临时心脏起搏术在澳门镜湖医院急诊科抢救危重病人中的应用

临时心脏起搏术在澳门镜湖医院急诊科抢救危重病人中的应用严重缓慢型心律失常，是急诊常见的急危重症之一，尤其伴有血流动力学不稳定、休克等情况时，需紧急抢救，以保证重要器官灌注。

这些患者往往对药物治疗效果差，此时实施紧急临时心脏起搏尤为重要。

既往临时心内膜起搏需于X 线透视下进行，患者需转送至导管室。

但危重患者转运时风险大，尤其患者出现室颤等需电除颤及CPR时，无法转运患者。

床旁应用漂浮电极导管临时心脏起搏不需X线引导，可于床边直接操作，不阻碍或延误其他抢救措施，是抢救严重缓慢心律失常患者的重要手段。

2009年3月至2011年2月，澳门镜湖医院急诊科利用床旁漂浮电极导管临时心脏起搏术抢救严重缓慢型心律失常患者15例，取得良好效果，成功率高，认为值得进一步推广，现分析报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料自2009年3月至2011年2月，澳门镜湖医院急诊科于抢救房对15例不同病因引致的严重缓慢型心律失常患者实施紧急临时心脏起搏术。

其中男性9例，（69.2±13.7）岁。

病因中重度房室传导阻滞10例（10/15），女性6例；年龄49～87岁，病窦1例（1/15），急性心肌梗死致重度心动过缓3例（3/15），重度头面部外伤伴窦性心动过缓，用以术中保护1例（1/15）。

15例起搏电极导管置入途径均为右颈内静脉。

文中术者均为急诊科专科医生，年资4年至16年。

其中年资为4年者操作例数11例，年资13～16年者操作例数4例。

详细资料见表1。

1.2 操作方法患者取平卧位，接床旁体表心电监护仪，以肢体Ⅱ导联监护。

步骤：（1）选取右颈内静脉，以生理盐水预冲鞘管，采用Seldinger法穿刺技术，置人6 F鞘管，于鞘管之侧孔回抽血液，确认鞘管位于右颈内静脉。

（2）用5 F漂浮电极导管，检查电极导管气囊有否漏气。

（3）将电极导管尾端正负极接头与临时心脏起搏器脉冲发生器（medtronic single chamber temporary pacemaker）正负极相连接。

（4）沿鞘管送入5 F漂浮电极导，当置入电极导管约20 cm后向球囊内注入1.25 ml空气。

（5）开启起搏脉冲发生器，起搏器参数预设定：VVI模式、起搏电压：5 mV、灵敏度：3 mV、起搏频率以60～80 次/min。

起搏频率设定为超过自身频率10～20 次/min，最低起搏频率不低于60 次/min。

（6）缓慢推送电极导管，并密切观察心电监护仪，至体表心电监护仪Ⅱ导联出现起搏信号并见宽大QRS 波形（心室起搏）后，气囊放气。

随即观察，若宽QRS波主波方向向上，则提示电极位于右心室流出道，可缓慢退出电极导管；若宽QRS主波向下，提示导管送达右心室尖，再缓慢送入电极导管1～2 cm，至心电监护显示稳定的心室起搏波形。

（7）固定鞘管、电极导管及心脏起搏器脉冲发生器。

（8）术后行床旁胸片确认电极位置，记录放置起搏导管所需时间。

观察装置紧急临时心内起搏器操作过程中有否出现相关并发症。

1.3 统计学方法计量数据以均数±标准差（x±s ）表示。

所用统计软件为SPSS 18.0。

2 结果14例紧急心内起搏成功，1例失败。

装置紧急临时心内起搏器时间（14.0±6.1）min。

成功起搏后患者症状迅速改善，神志状况好转，血流动力学转平稳。

经X线检查确认，14例患者导管位置合适。

1例因穿刺置管出现气胸并发症，电极置入右侧胸腔致起搏失败。

操作过程中无出现术区血肿、电极导管所致心律失常、心内膜穿孔、心包填塞、导管扭结等并发症。

3 讨论床边紧急临时心脏起搏是目前对严重缓慢型心律失常患者的主要抢救措施之一[1]。

严重缓慢型心律失常患者的猝死风险高，及时有效的人工心脏起搏是最可靠的治疗方法[1—2]。

紧急临时心脏起搏方法有多种，主要分为经皮起搏及心内膜起搏。

经皮起搏优点为：（1）设备易获得，目前多数双相除颤监护仪均配备此功能；（2）操作容易，无创伤，只需于体表贴上电极贴。

但其缺点为效果不确切，可因多种因素影响不能有效起搏[3]，且转运患者及行影像学检查（如胸部CT）时电极贴有脱落风险，若不及时发觉，将出现严重后果。

本院曾有1例患者行胸部CT检查时，电极贴被撕掉，造成患者心脏停搏。

相反，经静脉安装临时心脏起搏器行心内膜起搏效果最为确切[4—5]。

既往常用的是普通电极导管经静脉行心内膜起搏，一般需在导管室透视下进行操作，定位准确，起搏效果确切，但床边操作不易准确到位[5]。

床边紧急临时心脏起搏最适用于病情危重、不宜搬动而又需紧急起搏的患者。

在实际临床工作中，相当多的患者由于疾病危重或条件限制，或需辅以其他治疗，设备不能搬动，须迅速在床旁进行心脏临时起搏。

本组病例中2例于心肺复苏术过程实行临时起搏；3例为慢性肾衰并发高钾血症及急性左心衰患者，需于抢救室行紧急透析治疗；2例急性心肌梗死患者必须紧急起搏稳定心率，避免行介入治疗过程中出现心脏停搏。

1例为重度头面部外伤伴严重窦性心动过缓患者，放置临时心脏起搏器以术中保护。

近年有学者建议应用漂浮电极导管在床旁置入[6]，因其与普通电极导管相比，漂浮电极导管无需等待放射科准备和配合X线透视指导，明显缩短了术前准备等待时间，具有省时、迅速、简单易行的优点[7]。

经静脉放置电极导管主要有三个途径，颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉[8]。

右颈内静脉经无名静脉、上腔静脉、和右心房几乎成一直线，没有弯曲，因而到达右心室的距离最短。

漂浮电极导管置入静脉后，气囊可以顺血流方向漂浮运动，一般不会误入其他静脉，电极较容易到达右心室。

除右颈内静脉，可选择经股静脉或锁骨下静脉置入，但由于股静脉距离心脏远，沿途血管分支多，较难在没有X线透视的配合下将电极置入右心室，且易引起下肢静脉血栓形成和局部感染。

而锁骨下静脉穿刺出现气胸和出血等并发症的风险较高[9]，有时锁骨和第一肋骨之间隙过窄，鞘管难以通过；有时鞘管过深，临时起搏电极不向心脏方向，而向颈内静脉方向。

基于患者置管途径的解剖特征和结合作者经验最丰富的技能特点，本文的病例均选择右颈内静脉置入起搏电极导管。

置入电极导管深度为：（31.14 ±3.74）cm，1例扩张型心肌病患者因心室明显扩张，置管深度达38 cm。

在体表心电监护下置入电极，识别心腔内心电标记是电极到位成功的关键。

作者选取肢体导联Ⅱ导联，当监护见起搏信号后出现宽大QRS波形，即为心室起搏波。

此时若宽QRS主波向上，提示电极位于右心室流出道，可缓慢退出电极导管；若宽QRS主波向下，提示导管已送达右心室尖，再缓慢送入电极导管1～2 cm，至心电监护显稳定心室起搏波形即可。

本文病例均是通过确认QRS波形特征初步判断导管位置及起搏是否成功。

故只要经适当培训，熟悉心室起搏波形，注意QRS波的主波方向，则操作过程简单易行。

疗效及安全性，本组病例中有2例死亡。

1例为急性心肌梗死并心源性休克死亡；另1例为心肺复苏术后并多器官功能衰竭死亡；4例病因分别为心肺复苏术后、慢性缺血性心脏病、急性心肌梗死及慢性肾衰伴高钾血症患者，随后需放置永久性心脏起搏器；其余9例患者经治疗原发病后，均可拔除临时起搏器，康复出院。

人员要求，根据我国卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》，行心血管疾病介入诊疗技术人员需有3年以上的心血管内科或心外科的临床诊疗工作经验，并具有主治医师以上专业技术职务任职资格。

但此规范不包括以抢救为目的的临时起搏术[10]。

本文中术者为工作4年或以上之急诊专科医生。

急诊工作中有较多深静脉置管操作机会，工作达4年或以上之急诊专科医生一般已对深静脉穿刺置管十分熟练，于这基础上经适当培训后即能有效行床旁紧急临时起搏器置入。

笔者经过此24个月的实行，成功率高。

认为可更进一步的推广训练。

心肺复苏术、气管插管、深静脉穿刺、胸腔闭式引流等是急诊科医生必须掌握的技能。

随着医疗技术的发展，文献报道床旁紧急心脏起搏治疗严重缓慢心律失常伴血流动力学不稳患者疗效肯定[11—12]。

故作者认为现今急诊科医生应掌握床旁紧急置入临时心脏起搏术，以满足抢救危重患者的需求。

本文中第1例患者因穿刺过程中出现气胸未能及时发现，电极导管置入右侧胸腔，起搏失败，后经X线检查确认。

分析失败原因为置入鞘管后未于鞘管之侧孔回抽血液，确认鞘管位于右颈内静脉，电极导管置入胸腔内，监护上虽可见起搏讯号，但无心室起搏波形（宽QRS波）。

其后患者转至导管室于透视下置入临时心脏起搏器，气胸则经保守治疗后完全吸收。

目前，应用漂浮电极导管行床旁紧急心脏临时起搏已成为急诊科医生抢救危重患者必不可少的医疗技术[13]。

其操作过程创伤小，无需X线透视引导，对设备条件要求简单，不需搬动危重患者，急诊科医生经培训后可一个人完成全部操作。

实施过程时间短，起搏迅速、疗效肯定。

只要严格执行操作规程，并发症发生率低，适用于临床严重缓慢心律失常的现场抢救、转运治疗，亦可用于合并缓慢心律失常外科手术患者的术中保护[14]。

经过2年的临床应用经验，笔者认为经右颈内静脉放置漂浮电极临时心脏起搏器是最佳的选择，建议应对急诊科医生作为常规技术培训，以及在急诊科推广应用。

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