孤立性肺结节的影像诊断

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodules, SPN)
影像诊断
1、定义和分类:
(1)SPN是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30mm的结节影。

(2)根据直径大小分为:微小结节(3~5mm),小结节(5~10mm),结节(≥10mm);
(3)根据HR CT上的密度分为:非实性(完全磨玻璃密度)SPN、部分实性(混合
磨玻璃密度)SPN、实性SPN。

2、形态学分析:
(1)大小:一般结节越小,良性可能性越大。

<5mm结节仅1%
为恶性,但5~10mm结节25%~30%为恶性。

(2)部位:结核球常见于上叶尖后段和下叶背段;转移结节常位于胸膜下。

(3)边缘:
①光滑锐利:多见于结核瘤、错构瘤、硬化性血管瘤、转移瘤。

②分叶征:指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或卵圆形,表面凹凸不平,呈锯齿状的可称为棘状突起,为肿瘤不规则生长所致。

分叶征多表明是恶性结节,但25%的良性结节边缘也呈分叶状,其病理基础为病灶内和周围结缔组织增生,疤痕收缩。

③毛刺征:表现为自结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影, 近结节端略粗。

毛刺征在恶性结节的发生率明显高于良性结节。

良性结节的边缘常光滑锐利,部分也可出现毛刺(9%~33%),见于炎性病变及结核瘤,主要是病
灶的增生、渗出及纤维化所致。

(4)内部密度:
①钙化和脂肪:良性钙化模式是指:钙化量占结节体积的10%;钙化方式为层状、弥散斑点状、中心巢状或爆米花状。

最常见于错构瘤和结核球。

肺癌的钙化形态为斑点状和斑片状,中心点状钙化见于较小的肺癌,偏心性斑点状钙化多见于较大肿瘤,为肺内原有的钙化包裹到瘤体内。

营养障碍性钙化见于较大的肿瘤,钙化为斑片状,密度较低。

周围型肺癌钙化发生率约为7%~10%,早期周围型肺癌钙化少见。

脂肪的CT值约为-50~-90HU。

结节内含有脂肪主要见于错构瘤,错构瘤的脂肪的发生率为30%~ 50%。

②空泡征:指病灶内<5mm的点状透亮影,位于结节的边缘或中央。

24%~48%的肺癌可见空泡征,其病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架,如肺泡、扩展扭曲的细支气管等;部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构,多见于细支气管肺泡癌和腺癌。

③支气管充气征:是指上下层连续、长条或分支状,与支气管相关或与血管伴行的小透亮影。

支气管充气征在良性结节的出现率
为5.9%,在肺癌为33%。

有学者将支气管充气征分为 4 型, 即突然截断(Ⅰ型)、开放而完好(Ⅱ型)、推移(Ⅲ型) 以及锥形狭窄(Ⅳ型)。

同时发现鳞癌最常呈现为Ⅰ型(45.8%),Ⅱ型是支气管肺泡癌最常见的类型(77.8%),亦可见于腺癌(34.8%),小细胞癌上述 4 型均可见到。

④空洞征:良性与恶性结节均可出现空洞,恶性结节的出现率可达22.0%。

空洞壁的厚度与病变的性质有关,95%的壁厚<5 mm 的结节是良性,壁厚>15 mm 的结节中有84%为恶性,且恶性结节的空洞多为中心性厚壁空洞,壁不规则,可有壁结节,而73%的空洞性结节(壁厚5~15 mm) 为不确定性病灶,良、恶性均可见到。

⑤磨玻璃样密度(ground-glass opacity, GGO):指整个瘤结节或结节的部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃状,它不掩盖肺血管纹理,病灶境界仍较清晰,其病理基础是肿瘤细胞沿肺泡间隔生长,肺泡壁增厚,但肺泡腔未完全闭塞,内可有少量黏液或脱落的肿瘤细胞(伏壁式生长)。

有学者统计,完全GGO中恶性病变占71.4%,混有GGO的结节影中恶性病变占93.3%。

研究表明,周围型肺癌GGO的比例与肺癌的分期、预后有关。

GGO>50%时,区域性淋巴结转移和血管侵犯的发生率明显小于GGO<10%者,同时,GGO>50%的腺癌其预后明显好于GGO<10%的腺癌;此外,所有<2 cm 且GGO>50%的腺癌,均无区域性淋巴结转移和血管侵犯,术后无复发。

(5)周边征象:
①与支气管的关系:研究将 SPN 与支气管的关系分为 5 型,即支气管被 SPN 截断(Ⅰ型);支气管进入SPN 锥形中断(Ⅱ型);支气管开放状长段进入SPN 内,并可进一步分叉(Ⅲ型);支气管管腔形态正常,紧贴SPN 边缘走行(Ⅳ型);紧贴SPN 边缘走行,管腔受压变扁(Ⅴ型)。

分型与细胞类型的关系为,Ⅰ型在鳞癌(58.5%)中较腺癌稍常见,Ⅱ型和Ⅲ型仅在腺癌中出现且概率相似(15.1%),Ⅳ型出现率在腺癌(28.3%)较鳞癌略高。

分型与良恶性 SPN 的关系为:恶性 SPN 中Ⅰ型最常见(58.5% ),Ⅳ型次之(26.4%),Ⅴ型罕见(1.9%);良性 SPN中Ⅴ型最常见(36.0%),Ⅲ型次之(20.0%),Ⅰ型较少 (16.0%),而Ⅱ型不出现于良性SPN;Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型在恶性SPN 更加常见,而Ⅴ型更常出现于良性结节中。

就Ⅳ型而言,良恶性间无统计学意义。

②血管集束征:肺内血管结构由于受到牵拉、侵犯而向结节方向聚拢。

血管集束征在周围型肺癌的发生率为65.1%,良性结节为20%,病理学上该征象为扩张的动脉或静脉。

亦有研究发现,肿瘤邻近的动脉管壁不规则(79.2%)和肿块末梢的静脉扩张(100%)仅在肺癌中出现,镜下动、静脉纤维增生既可见于肺癌亦可见于结核,而动脉侵蚀、静脉瘤栓只在肺癌中见到。

③晕轮征:指软组织密度结节的周围呈磨玻璃样密度改变。

研究发现,晕轮征主要是由于真菌感染引起的灶周出血,但也可出现于肿瘤中。

出血性肺结节,可见于曲菌病、念珠菌病、巨细胞病
毒、单纯疱疹病毒及球孢子菌病等;肉芽肿、转移性血管肉瘤或肉瘤等。

④胸膜凹陷征:表现为规则线条影自结节牵拉胸膜,胸膜凹入形成典型的喇叭口状,胸膜凹入处为液体,但连接于叶间裂时仅可见叶间裂凹入而无液体积聚。

大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌(63.3%~78.6 %)。

27%的良性结节中也可见到胸膜凹陷征,为炎性渗出及纤维组织牵拉所致。

⑤结核球常伴发卫星灶;纵隔肺门淋巴结增大常提示恶性。

3、动态分析:
(1)增强后结节密度的动态变化模式及强化特征:几种观点
①强化程度≤20 HU提示良性,20~60HU提示恶性,>60HU以炎性结节可能性大。

②以30 HU作为良恶性结节强化程度的鉴别阈值,敏感性为99%,特异性为54%。

③肺癌的时间-密度曲线(time attenuation curve, TAC)多呈“慢升慢降”型;炎性结节多呈“快升慢降”或“快升快降”型;结核球多呈低平曲线。

④肺癌多为不均匀强化,结核球为不强化或周边强化,炎性结节可为不均匀或均匀强化。

⑤一般小于3cm的肺癌多为均匀强化,而大于3cm的肺癌多为不均匀强化,也可因中心坏死而呈周围强化,且周围实体部分很不
规则。

边缘强化多提示结节为良性,无强化或包膜样强化多提示结核瘤。

(2)随访测量结节大小推算体积倍增时间(volume doubling time, VDT):
当首次检出的SPN不能定性时,在可接受的延误时间内重复CT 扫描以观察SPN的动态变化。

传统的方法是测量直径,认为直径增加25%代表肿瘤体积倍增。

由于肿瘤的无规则生长,因此直接测量体积较简单测量直径或面积更能准确反映结节的生长。

通常肺癌的VDT为3~6个月,但不同病理类型有差异,其中GGO肺泡癌约为(813±375)d。

以往,传统认为结节稳定2年以上考虑良性,现在看来,这种情况也见于VDT过长的恶性SPN。

4、SPN的处理原则:
(1)初步诊断:对于首次检出的SPN,首先要从形态学角度分析结节的轮廓边缘、密度及周边征象,并结合强化特点,尽量给出一个良恶性的参考意见。

(2)活检或手术定性:难以判别良恶性时,应根据肿瘤的大小给予指导性建议,即对于直径10mm及以上的结节,尽量采用细针活检、经胸腔镜或手术切除等方式取得组织学诊断,以利于选择适当的治疗方法。

(3)随访复查:对于10mm以下结节要密切随访观察,一般间隔3、6、12、18、24个月各复查1次,若无变化可不再复查,发现增大时应及时采取措施。