脑动脉瘤手术同意书

脑动脉瘤手术同意书

姓名：性别：年龄：专业: 脑外科住院号：

术前诊断:

拟行手术名称:

拟行麻醉方式：气管插管全麻

拟行手术日期：

现将术中、术后可能出现的一些并发症及不良后果告知如下: 1.脑动脉瘤术前、术中、术后均随时可能发生动脉瘤破裂，引起

大出血，无法控制可能危及生命；病情严重者术中、术后随时可能发生死亡。

2.术中动脉瘤破裂，被迫行载瘤动脉阻断后可致脑组织缺血，并

发脑梗塞；蛛网膜下腔出血可并发脑血管痉挛、脑梗塞、脑积水等，致神经功能障碍者需再次手术。

3.术中可能因动脉瘤瘤颈过宽，动脉瘤不规则，无法夹闭或夹闭

不全，需行动脉瘤包裹、孤立手术。

4.术中可能损伤脑干穿支血管，致术后脑干梗塞，危及生命。

5.术中可能因动脉瘤暴露困难无法完成手术，需考虑行血管内介

入治疗。

6.术后可能出现脑水肿，再发颅内出血或其他情况需再行手术

（包括去骨瓣减压）。

7.因病情严重，脑动脉瘤破裂大出血可出现偏瘫、失明、听力丧

失、失认、癫痫、失语、精神异常、高热、尿崩、水电解质及酸碱平衡失衡、脑性盐耗综合症、应激性溃疡、消化道大出血、肺炎、泌尿系感染、DIC等并发症

8.术中可能需使用动脉瘤夹、生物硬脑膜、钛夹、颅骨锁、生物

胶等医保报销受限的医用材料。

9.手术或麻醉可能诱发患者某些隐匿性疾患突发危及生命，或出

现其他难以预料危及生命或致残的意外。

患者因患____疾病，需要手术治疗。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）告知了患者病情并说明了可行的治疗方案及优、缺点。经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面

表明意愿并签字。

本人系患者（代理人），（患者）因患____ 疾病，在贵院治疗。经医师向我说明治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及上述共____条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。因系本人意愿，目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名:

患者近亲属签名:

与患者的关系: 年月日时分

本人系患者（代理人），（患者）因患____ 疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案及替代方案的优、缺点后，我已充分理解以上说明及上述讲解的共____条告知内容，并充分理解拒绝手术的风险，仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名:

患者近亲属签名:

与患者的关系: 年月日时分