急性肺栓塞治疗进展

急性肺栓塞治疗进展

摘要

急性肺栓塞具有较高的发病率，是危重症患者死亡率的主要原因，需要及时评估、诊断和治疗。目前，在肺栓塞不影响血流动力学的患者中，应用低分子肝素或非维生素K口服抗凝剂抗凝已成为主要的治疗方法，但在大面积肺栓塞和休克患者中，溶栓治疗是必要的。这就提出了一个问题：超声引导下的导管溶栓是否优于全身给药。这个综述文章旨在回顾最近文献，以帮助更好地了解导管导向治疗效用。

肺栓塞是静脉血栓栓塞的一种形式，这是常见的，有时是致命的，尽管在诊断和治疗方面取得了进展。PE的症状和体征往往是非特异性的，这使得诊断非常困难。临床表现从休克或持续低血压到轻度呼吸困难。有时它甚至可能是无症状的，并被诊断为有其他目的的影像学检查。根据临床表现和患者特征，急性肺栓塞的结果随病死率在60%到1%之间。仅美国一个州，每年就有10万人死于PE不同的陈述和令人担忧的结果，了解不同的PE亚组，表现，危险因素，以及治疗方式。例如，血流动力学不稳定患者的死亡通常发生在最初的2小时内，并且在出现后的72小时内风险仍然升高。根据表现的时间模式（急性、亚急性或慢性）、是否存在血流动力学不稳定（大量PE、次块状PE或低风险PE）、解剖位置（鞍、叶、节段或亚节段）以及是否存在症状，PE可分为不同的亚组。

本文将讨论溶栓治疗在不同PE亚组中的应用，这些PE亚组是由是否存在血液动力学不稳定所确定的。美国心脏协会对PE的不同亚组的定义如下：大块、次大块和低风险。大量PE是指持续低血压的急性PE（收缩压<90mm Hg至少持续15分钟或需要循环支持，这不是由于心律失常、低血容量、脓毒症等其他疾病引起的，或左心室[左室]功能不全、无脉搏或持续性严重心动过缓（心率<40 bpm，伴有休克症状或体征）。次大块PE是一种急性PE，无全身性低血压（收缩压90mm Hg），但伴有右心室（RV）功能障碍或心肌坏死。低风险PE 是一种急性PE，缺乏定义大规模或次大规模PE的不良预后临床指标。

这篇评论文章的重点是PE治疗方式的演变（尤其是次大块状PE），以及由于不同治疗引起的潜在并发症方式。流行病学，易感因素，自然史，和PE的病理生理学在其他地方有更广泛的描述。

肺栓塞的不同治疗方式

血流动力学和呼吸支持对可疑PE患者的初步治疗应侧重于非稳定患者，同时临床评估和诊断测试正在进行中，因为右心室功能衰竭和低系统输出量是导致大量PE患者死亡的主要原因。复苏和药物治疗在其他抗凝治疗中也有描述，急性PE抗凝或全身溶栓治疗或联合抗凝治疗有两种主要的治疗方式，抗凝仍然是急性肺栓塞的一线治疗方法。美国胸科医师学会循证临床实践指南（第8版）和美国心脏协会建议，确诊无抗凝禁忌症的PE患者应立即接受皮下（SC）低分子肝素（LMWH）抗凝治疗，监测静脉注射或SC普通肝素（UFH）、未监测体重的SC UFH或SC磺达肝素（所有1A级建议）。在等待诊断测试结果（1C级）的同时，有中或高预测试概率出现PE患者应接受抗凝剂治疗。疑似或确诊为肝素诱导血小板减少症的患者，应使用非肝素抗凝剂，如达那帕罗伊德、Lepirudin、Argatroban或Bivalirudin。抗凝治疗的选择和持续时间将在其他地方进行回顾。

溶栓

虽然抗凝剂仍然是治疗PE的第一道防线，但是一些如果患者能够满足要求，他们可能会受益于额外的治疗，如纤溶治疗这两个标准之一：（A）循环系统存在或发展的证据或呼吸功能不全；或（B）有中度至重度右心室的证据心室损伤。循环衰竭定义为低血压或持续性休克指数>1的患者。呼吸衰竭的定义可能包括低氧血症，定义为当患者呼吸周围空气时脉搏血氧饱和度读数<95%，临床判断患者似乎处于呼吸窘迫状态。

比较全身溶栓加肝素和肝素单独使用的最流行的随机对照试验是2014年发表的PEITHO试验。PEITHO试验研究人员从13个欧洲国家的76个地点招募了1006名有中度危险的亚重度PE患者，他们有右心室劳损和心肌损伤的证据，并随机进行了全剂量全身注射替奈普酶（TNKase）加肝素与单用肝素的双盲试验。1005名患者被纳入意

向治疗分析。主要结局为死亡或血流动力学失代偿（或衰竭），主要安全结局为随机分组后7天内的颅内大出血和缺血性或出血性卒中。全身溶栓使死亡或血流动力学衰竭的患者人数减半（肝素组为5.6%，TNKase组为2.6%），但出血性卒中（肝素组为0.2%，TNKase组为2.0%）主要在75岁患者中增加10倍。发生颅外出血（TNKase组为6.3%，肝素组为1.2%）。TNKase组发生脑卒中12例（2.4%），出血10例；安慰剂组发生脑卒中1例（0.2%），出血1例。这个结果引起了太多问题。例如，TNKase的剂量是不是太高了？会的，减少剂量，消除不良后果，维持疗效？由于老年患者出血并发症的发生率较高，老年人是否应该接受较小剂量的溶栓治疗？使用低剂量的导管导向治疗，溶栓药维持疗效但减少出血并发症？一般来说，溶栓治疗与抗凝治疗相比，无论剂量大小，其全因死亡率、PE相关死亡率和PE复发率较低，但大出血、致命出血或颅内出血的风险增加（图）。

导管导向治疗 (CDT)

急性肺栓塞溶栓治疗后大出血，需要具体评估患者风险的常见并发症在确定合适的溶栓候选方案之前的因素治疗。对于被认为有大出血高风险的患者，应考虑将风险降至最低的策略，包括重量调整的溶栓剂量或导管导向治疗。有3种主要的导管导向干预方法用于肺栓塞清除和血栓负担减轻：（A）吸入性血栓切除术，（B）血栓破裂术和（C）流变性血栓切除术。为了治疗有溶栓禁忌症、溶栓治疗失败或在维持溶栓治疗有效性的同时减少全身出血并发症的患者，进行了4项有或无超声的导管导向治疗试验。试验内容如下：ULTIMA（超声加速肺栓塞溶栓）、SEATTLE II、PERFECT（肺栓塞对碎裂、栓子切除和导管溶栓的反应）和OPTALYSE PE（急性中危肺栓塞声学脉冲溶栓程序的最佳剂量和持续时间）。这些试验将根据导管导向治疗治疗PE的结果、疗效和效用进行单独评估，并与已建立的抗凝和全身溶栓的主要治疗模式进行比较。

ULTIMA试验调查了标准化固定剂量

超声辅助导管导向溶栓（USAT）方案，在24小时内逆转中危PE 患者RV扩张的疗效优于单纯抗凝治疗。这项多中心随机对照试验