外周神经阻滞并发症.

外周神经阻滞并发症

北京大学第四临床医学院

北京积水潭医院孙晓雄

外周神经阻滞并发症主要有三个方面:

1.神经阻滞导致的并发症:气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、硬膜外阻滞、全脊麻、局部血肿等。

2. 局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。

3. 穿剌操作、局麻药所致的神经损伤。

一、神经阻滞

(一)颈丛和臂丛阻滞

1. 气胸

易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞,

系穿剌针方向不正确,进针过深所致,

气胸发生慢,有时数小时才出现胸闷, 胸痛,呼吸困难症状。

X线检查可见肺压缩,

若在25%以内可严密观察;

若超过25%,需行胸腔穿剌抽气,必要时需作闭式引流。

2.喉返神经麻痹

针刺过深阻滞迷走神经所致,

表现:声音嘶哑或失音,重者呼吸困难。

3.出血及血肿

颈丛阻滞可穿破颈部血管,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管,腋部血管,而引起出血或血

肿。

穿剌中应强调回抽,一旦有血、气、液,须立即拔针,局部压迫,

改变方向后再穿剌。

避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。

意外穿破动脉时，应局部压迫5min。

采用连续法时，应使用短斜面针。

抗血小板治疗时，若无自发出血，不是NB的禁忌症。

4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻

主要见于颈丛阻滞或肌间沟臂丛阻滞。

穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。

多半与进针过深,进针方向与横突平行有关。

一旦发生,循环呼吸将抑制,需立即复苏处理。

5 对呼吸功能的影响

膈神经阻滞

膈神经主要来自颈2-3神经,同时接受颈4-5的神经.经前斜角肌前面下降。

颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经,出现胸

闷和呼吸困难。

有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹的发生率达100%，并伴有25%的肺功能下降。

锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为

40%~60%。

大多病人无自觉症状，一般无需处理。少数病人主诉气短,需吸氧。

6. “窃血”（steal）现象:

断指再植术后采用臂丛阻滞镇痛,若神经阻滞在手术之后才开始应用，可能发生再（移

）植指（趾）血管发生“窃血”现象。

即注药后再植指血流自正常水平降至几乎为零，而同时再植肢体正常指血

流显著增加。

这一现象的发生可能为：

局部血压下降；被植肢体血管收缩物质的释放，导致再植指血管收缩。

因而，为避免这一现象的发生，神经阻滞应在再植前即应用。

7. 持续肌间沟臂丛阻滞致下叶肺不张

52岁男性患者，既往有偶发原因不明的胸痛。

全麻与肌沟臂丛阻滞复合麻醉，术后以0.2％Rop维持镇痛。

术后第1d发生胸痛和呼吸困难。

Sardesai AM, etal. Reg Anesth Pain Med 2004, 29(1): 65-8

(二) 腰丛阻滞

1.硬膜外阻滞

Dalen 等发现小儿使用改良的Chayen

入路（L4-L5）腰丛阻滞，硬膜外阻滞的发生率

高（22/25例）。Farny 等报道，采用Winnie 法45例中有4例出现双侧阻滞

北京积水潭医院在一组105例后路腰丛阻滞中，出现4例硬膜外阻滞。该组穿刺点

距正中线4~4.5 cm，刺激电流阈值均≤0.2 mA。出现对侧阻滞的时间为5-10

min。

对侧阻滞的可能机制

穿刺针进入椎旁间隙。腰大肌内侧缘与正中矢状面的距离是2.73±0.6cm，若针刺过

于靠近内侧可能进入椎旁间隙出现双侧阻滞。

Bernard认为脊神经外膜与硬膜是连续的，局麻药可沿脊神经直接进入硬膜外间隙，

尤其大容量注射时，而非在椎旁间隙弥散。

2.全脊麻

可能原因:

操作时,穿刺针过于靠近中线,局麻药误入蛛网膜下腔

Gentili报道一例后路腰丛阻滞导致全脊麻。

Winnie氏法腰4间隙行神经阻滞，回吸无血和脑脊液，注入2%利多卡因和0.5%布比卡

因合剂3 ml。1 min后注入合剂27ml。

随之发生全脊麻，低血压，患者意识消失，行

气管插管、控制呼吸3h 30min。患者无不良后果。

因而，腰丛阻滞必须谨慎施行，

推荐缓慢、分次注药。

3.肾血肿

L3水平实施后路腰丛阻滞引起了肾被膜下血肿。作者认为，后路腰丛阻滞必须在L45水平穿刺，以避免肾损伤。Aida S, (1996)

二、药物中毒

药物中毒的原因:

系局麻药误入血管内。

用药量过大,多见于双侧注射。

颈部血运丰富,局麻药被迅速吸收,也可能是局麻药毒性反应的原因。

外周神经阻滞用药量大，药物中毒的机率高

(一)中枢神经毒性

一旦局麻药误入血管或使用大剂量吸收入血，均可致血药浓度骤然升高，引起一系列中枢中毒症状。

最严重的中枢中毒症状是：惊厥、昏迷、呼吸停止。

一般出现中毒症状,血内药物浓度多在4～6

ug/ml。但布比卡因2ug/ml即可能出现中

毒症状。

局麻药引起的惊厥为全身强直阵挛性惊厥,可导致呼吸困难或停止。

预防

严格操作

注药时需小心和多次回吸。

避免用力加压和快速注射局麻药。

行双侧阻滞时应当慎重，如手术需要，建议适当降低药物浓度。

注意常规用量。

大剂量和长效局麻药对老人和体弱病人应慎用。

处理

给氧

止痉:咪唑安定,硫喷妥钠

维持循环稳定

(二)心脏毒性反应

1.心脏毒性不如中枢神经系统发生率高