队列研究的设计、实施及方法学问题

【摘要】队列研究在循证医学的证据等级中为ⅱ级证据，仅次于随机对照试验，是临床医疗防治措施评价的重要证据来源之一。近年来开始在传统医学疗法评价中得到应用。本文较为系统地介绍了队列研究的基本概念、原理、设计类型、实施步骤以及在中医药领域运用的关键方法学问题，旨在为中医药的临床研究拓宽思路，为新方法的引用提供借鉴。

【关键词】队列研究; 循证医学; 评价研究

1 队列研究的历史和概念

队列（cohort）是指具有共同经历、暴露或特征的一群人或研究组。该词起源于拉丁文cohors，字面意思是指封闭的场所中的人群，古罗马时期列队的士兵单位即构成一个队列。队列研究（cohort study）最早用于研究与疾病发生相关的病因或危险因素，将一群研究对象按是否暴露于某因素分成暴露组和非暴露组，随访适当长的时间，比较两组之间所研究疾病或结局发生率的差异，以研究这个（些）暴露因素与疾病或结局之间的关系。暴露是一个流行病学概念，是指人群处于某一场景之中接近或接触致病因子，致使其对人体产生有害影响；暴露因素既包括危险因素和致病因素，如吸烟等不良生活习惯，也同时包括保护性因素，如疫苗接种。暴露的概念已经从传统意义上的外界因素，扩大到机体内在的某种特征。队列研究中的暴露通常是指当前的暴露状态、既往暴露、将来可能的暴露或不暴露以及暴露程度不同的暴露。

20世纪80年代，人们开始将队列研究用于研究医疗防治措施，此时，暴露指具有预防保健或治疗作用的医疗措施，暴露因素成为有益的保护因素，研究的目的也从疾病发生转为治疗结局的评价。治疗性队列研究是将特定患病人群根据其是否接受某种（类）治疗措施或接受不同类别的治疗措施分为不同的亚组，然后追踪观察一定时间，比较治疗组和对照组结局事件的发生率（如病死率）或治愈率的差异。队列研究也可用于预防性措施或方案的评价。因此，近年来队列研究在国家级中医药防治效果评价研究中开始受到重视并得到采用。

2 队列研究的方法学原理

队列研究属于流行病学观察性研究，其基本原理是基于事物的因果关联，即假设疾病的发生必定有其原因，而这种原因可以是病因，也可以是增加疾病发生概率的危险因素。队列研究是由因到果的研究，大多是前瞻性的。它与回顾性研究的最大区别是“因”在前，而“果”在后。

在开展前瞻性队列研究前，所研究的暴露因素已经存在，研究者知道每个研究对象的暴露情况，必须随访一段足够的时间（通常为数年），观察疾病发生或结局的出现。而在开始回顾性队列研究前，暴露因素和结果都已经发生，研究目的是比较结果在暴露和非暴露两组人群的发生概率，如对癌症病例的调查就可以采用回顾性队列研究。

由于治疗与结局之间也属于因果关联的一种类型，因此，人们也把队列研究用于治疗措施的效果评价。此时，暴露是指接受的治疗措施，而结局是观察评价的效果。

2.1 队列研究的应用范畴

2.1.1 研究综合防治措施或方案的作用

由于传统医学防治疾病的模式与西方医学的对抗模式有很大不同，主要体现在整体调节和辨证论治，传统医学往往采用包括药物与非药物在内的多种治疗措施，因此，它起效的作用决不是单一措施的作用，获得的效果也是综合的总体疗效。采用经典的随机对照试验评价则面临方法学和伦理学的挑战，比如，肿瘤的中医药辅助治疗。

由于受到医学伦理学的限制，在不能使用随机对照试验的情况下，可以用队列研究来评估干预措施的疗效。例如在严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, sars）（中国称为非典型肺炎）暴发期间，不可能使用随机对照试验评估中药对此急性传染病的预防效果，因此有研究运用前瞻性队列研究在香港的11所医院对中药预防sars的效果进行了观察。预防组1 063名医护工作者服用中药2周，对照组36 111名医护工作者未服用中

药，结果显示服用中药组中无一人患sars，未服中药组有0.4%的医护工作者患此病［1］。

2.1.2 探索疾病病因，研究干预或与干预相关的不良作用例如，一项探讨乙肝病毒感染与针灸师是否是乙肝病毒携带者的关系的研究采用了回顾性队列研究设计。该研究发现乙肝病毒的感染与针灸师携带乙肝病毒有关，虽然传播途径不明，但建议针灸师应注射乙肝疫苗进行免疫接种［2］。

2.1.3 评价医疗服务提供方式和管理模式的效果

由于管理者不愿将服务或管理纳入试验研究等原因，故需要应用队列研究来评价这类问题。例如，加拿大温哥华将中医诊疗服务纳入初级医疗保健体系中，采用队列研究对引入中医服务的诊疗中心和没有采纳中医服务的诊疗中心进行跟踪随访，了解患者利用医疗服务的程度、满意度以及患者西医就诊次数等相关信息［3］。

2.1.4 探索疾病预后

例如一项包括中药在内的多因素对急性心肌梗死远期预后影响的研究应用了回顾性队列研究设计。该研究连续收集了就诊于1996年1月～2002年4月的162例急性心肌梗死患者的病历资料，并随访观察。通过分析认为早期服用中药对急性心肌梗死的远期预后有保护作用［4］。

2.2 队列研究的优点

队列研究有以下几个优点［5］。

2.2.1 循证医学的证据级别仅次于随机对照试验

队列研究使用前瞻性研究设计。如果是现在进行的队列研究，研究者可以提前决定纳入标准、测量指标及如何最佳测量等问题；可以观察到由暴露（治疗）引起的结果。收集资料可以采用客观、统一的方式（如数据库），这有利于正确收集资料，也是回顾性研究通常不易做到的。

2.2.2 可以计算事件发生率

可以从队列研究结果中计算疾病、结局或药物不良反应的发生率，精确评估疾病、干预效果或药物不良反应发生的危险程度。队列研究是评价药物不良反应的最佳设计，可对多种药物不良反应结果进行研究，预测从暴露到事件发生的时间。

2.2.3 结果相对可靠

虽然观察性方法有其局限性，但队列研究对个体及其暴露（治疗）情况进行了长期的随访，并获得客观结局的发生信息。在控制选择性偏倚和减低失访的前提下，队列研究结果具有较高的信度，常常成为医疗卫生服务、政策制定和诊疗措施评价的重要证据来源。队列研究的结果还可以进行meta分析，获得大样本、不同人群观察结果的汇总效应。

2.2.4 相对容易完成

队列研究的数据可以来自常规收集的数据，也可以是专门为研究而收集的数据，或二者的结合，相对容易完成。成本较随机对照临床试验低。如对疾病预后的研究可以从患者历年的住院病历中获得，也可以从长期随访的数据库中获取。

总之，队列研究资料由观察得来，对常规医疗实践没有人为干预，其研究结果更加符合实际，推广运用的价值较随机对照试验大；可直接估计观察对象的发病率或病死率；可以比较不同地区人群；可直接估计暴露（治疗措施）与结局的关联程度，推断因果关联，直接计算相对危险度（relative risk, rr）或绝对危险度；较适于研究常见病；观察同期进行，可严格控制沾染与干扰，可使潜在的混淆因素减小到最低限度。

2.3 队列研究的局限性

队列研究同样也存在局限性［5］。队列研究需要较多的人力、物力、财力；研究少见疾病或罕见结局需要的样本量大；得出结果需较长时间，随访时间长、对象容易失访；改变暴露因素后易产生偏倚。不同群体的队列研究会因为群体不同，而难以保证除干预措施以外的