患者陪护风险告知书
陪护告知书3
尊敬的广大患者及陪护：
您好！
为最大限度地保障患者、陪护和医务人员共同的安全，根据国家及安徽省疫情防控相关要求，疫情期间，本院所有病区实行封闭式管理，请您主动配合做好以下工作：
1.住院期间确需陪护者原则上只允许有1名固定陪护，且需一陪到底，不得中途更换。
如确遇极其特殊情况需要增加或更换陪护者，请联系管床医生评估审核。
2.住院患者及陪护不得随意进出病区，确因外出检查等特殊原因离开病区，需经医护人员批准。
就餐可扫描床头订餐二维码在医院订餐，请勿自行下楼购买。
3.所有病区谢绝探视，提倡电话及微信视频、语音等方式进行慰问。
4.住院患者及陪护在院期间必须规范佩戴无呼吸阀口罩并在规定范围内活动，按规定配合进行核酸检测，禁止跨病区、跨病室走动、聚集聊天等。
5.住院患者及陪护入院后严禁私自离开医院，如因患者及陪护私自离院造成不良后果的，由患方自行承担所有责任，如触犯法律的，则负相应法律责任。
医院各项防控措施将根据疫情变化动态调整。
特殊时期，各项流程发生变化给您带来的不便，敬请谅解，感谢您的理解与配合。
科学战疫，需要大家共同努力！
患者或家属签字：护士签字: 日期。
2023病房患者及陪护人员告知书
2023病房患者及陪护人员告知书尊敬的患者及陪护人员：
感谢您选择本医院接受治疗和陪护服务。
为了确保您的安全和舒适，我们向您提供以下重要信息，请仔细阅读并遵守：
1. 安全注意事项：
- 请遵守医院的安全规定，包括但不限于禁止吸烟、禁止携带易燃、易爆物品进入病房。
- 在病房内保持整洁和安静，不要将食物、饮料或其他污染物带入病房。
- 如有任何疑问或需求，请及时向医护人员提出。
2. 感染控制：
- 为了您和他人的健康安全，请遵守医院的感染控制措施，包括但不限于洗手、消毒等。
- 如果您出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，请及时告知医护人员。
- 在病房内使用医疗设备时，请妥善使用并注意消毒。
3. 隐私保护：
- 医院将尽一切合理努力保护您的隐私，但可能根据相关法律规定需要收集和使用您的个人信息。
- 请不要在病房内随意展示他人的个人信息，以免侵犯他人隐私。
4. 家属及访客：
- 为了维护病房的秩序和安静，陪护人员请在合适的时间离开病房，不要过多干扰患者和医护人员的工作。
- 请陪护人员在病房内保持整洁，遵守医院的相关规定。
5. 退院安排：
- 在您即将出院时，请与医生和护士咨询您的后续康复和治疗计划，以及需要注意的事项。
以上是关于2023病房患者及陪护人员的重要告知，请您务必遵守。
如有任何疑问，可与医护人员沟通。
祝您早日康复！
医院名字
日期。
病人陪护及意外事件告知书
病人陪护及意外事件告知书
尊敬的患者及家属：
您的亲属在入住病区后，虽然我们已经采取了相应的安全防护，但由于以下原因:
□1．患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
□2．患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
□3．患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
□4．患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
□5．患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
□6．患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
□7．患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
□8．患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
□9．其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
因此，特告知家属，要求24小时陪护，以确保住院期间安全，希望加强陪护，并以签字为证，如家属不行使陪护之责，住院期间如有意外，后果自负。
特此告知
上述告知我已知晓且同意，病人（家属）签字：。
医院护理风险高危告知书
6、跌倒3高：跌倒发生率最高的时间是：夜间或清晨起床时。发生率最高的地点是：病旁、卫生间和走廊。发生率最高的活动时：上卫生间时和往返途中。入厕、洗漱、活动时陪护人员需在病人身旁协助。
2、服用助眠、镇静药物后及时上床休息，需要方便时请寻求帮助，不要轻易下床，以免引起头晕步态不稳而跌倒/坠床。当警觉到自己站立不稳时，可立即靠墙壁站立或缓慢坐于地面，以降低伤害。
3、患者上床后请及时拉起床栏，陪护人员不要与病人同睡一张床，以免病人坠床。
4、请将频繁使用的物品放于易取的地方，避免因卧位时伸手取物而发生坠床。
7、在患者病情尚未稳定期间，请家属24小时陪护。陪护人员应坐在病人经常活动的一侧，随时陪伴病人，更换人员时应做好交接。
▲我已知晓患者存在发生跌倒/坠床的风险，发生跌倒/坠床的高危因素和相关防治措施，护士已向我们告知，我们将积极配合医院，避免患者发生跌倒/坠床。
患者或家属签名告知护士告知日期
Ⅱ患者有发生压疮的风险
患者或家属签名告知护士告知日期
Ⅳ应用保护性约束具的告知
1、遵从医护人员指导正确使用约束具。
2、未经医护人员同意，不可随意松解约束具。
▲我已知晓患者可能存在拔除导管、撞伤、坠床等风险，需要采用保护性约束措施，我们对此表示理解，并将积极配合医院，避免患者发生以上事件。
患者或家属签名告知护士告知日期
患者或家属签名告知护士告知日期
Ⅲ患者有导管脱落阻塞的风险
1、遵从医护人员指导妥善固定好。
2、起床或改变体位前应检查并妥善固定好治疗性管路。
陪护告知书
陪护告知书尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1 患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2 患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3 患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4 患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5 患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6 患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7 患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8 患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
9 其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求1 人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事物。
2 时间要求：24小时不间断陪护，陪护人员吃住都在病房。
3 人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责1 负责患者的生活起居中的各项事务。
2 服从医院和病房的管理。
3 在病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾，不在病区内吸烟，保持病房清洁；不窜病房，不得自带行军床、躺椅等；不得大声喧哗，保持病房安静，按时作息。
家属陪护告知书(1)
1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不方便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理方面存在障碍。
3.患者由于病情危重或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮肋。
(四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，患方家属应当让陪护人员熟悉本陪护告知书“陪护人员的职
渍”的内容：并遵照执行。
患方意见
有关陪护的必要性和风险、陪护人员的职责要求及不尽陪护义务的责任承担，病房护士
已经向我详细告知，我决定：
家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号/病案号：
尊敬的患者/委托代理人/近亲属：
由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪护、现将有关事项告知如下：
（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求
1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协肋医院的治疗、护理工作，有能力帮肋患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
2020住院患者及陪护人员告知书
2020住院患者及陪护人员告知书XX县人民医院
住院患者及陪护人员告知书
尊敬的患者及陪护人员：
您们好！
为贯彻落实疫情常态化防控工作，防止交叉感染，根据XXX新冠肺炎疫情处置工作领导小组（指挥部）办公室《全面做好新冠肺炎疫情常态化防控工作方案》要求，结合医院实际，制定本告知书。
一、所有进入医院人员均需查验健康码、测量体温。
XXX患者和陪护人员均做核酸检测。
二、病区实行24小时封闭管理。
患者住院期间，不允许离开医院。
三、能自理住院患者不安排陪人，确需陪护的由主管医师及护士长评估后固定一名陪人；住院期间，原则上不更换陪人，特殊情况下更换的陪护人员应做核酸检测。
陪护人员一人一卡，无卡禁止进入病房。
对陪护人员每天进行体温检测，发热的由工作人员立即引导至发热门诊就诊。
四、疫情防控期间，住院患者一律不安排探视，提倡视频电话慰问。
五、如您有以下情形之一，请如实及时奉告（如故意隐瞒病情造成疫情传播或拒不履行防控步伐的，将依法追查相关法令责任）：
１、14天内有发热、咳嗽、胸闷等呼吸道症状。
２、14天内有国内中、高风险等疫区客居史或国内中、高风险等疫区回来人员接触史。
３、14天内有境外旅居史或境外回归人员接触史。
４、属于国家规定的其他重点人员。
感谢您的理解、支持与配合。
我已认真浏览奉告书，并郑重承诺以下情形失实。
若有故意隐瞒，愿承担相关法令责任。
1、有、无第五条中的任意一条。
（）
2、如果有，请写明您具有第五条中的第几条。
（）。
患者陪护风险告知书
《患者陪护风险告知书》
患者家属：
因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：
一、需要设立陪护的患者：
1、精神病患者。
2、间歇性精神病患者。
3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。
4、未成年病人。
5、老弱病残等需要帮助的患者。
6、医院认为应当设立陪护的患者。
二、陪护人员的条件：
1、身体健康，没有传染病。
2、有陪护能力和相关经验。
三、陪护要求：
1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。
2、尽可能不让患离开视线范围内。
3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。
四、责任
因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。
患者及患者家属：
陪护人员：
年月日
2。
绵竹市安康医院精神分裂症的陪护告知书
绵竹市安康医院精神分裂症的陪护告知书
尊敬的-----------病友（或家属）：
为了患者在我院住院期间得到优质的护理服务，保证治疗顺利进行及自身安全的防护。
希望得到家属的支持与配合。
现向您做以下的告知。
1精神分裂症的患者在住院期间可能在精神症状还未得到控制时（如；幻听，幻视等症状的支配下）做出伤人，自伤自杀等行为必要时我们将进行保护性约束。
避免对患者或他人造成伤害。
2多数患者认为自己没有病，缺乏自知力。
不安心住院。
甚至在住院期间不配合治疗。
拒绝服药。
我们将严密观察病员的服药情况及治疗情况，如：采取张口检查服药情况等措施。
3患者在服用抗精神病药物期间，可能会出现唾液分泌增多，便秘，口干，乏力，急性肌张力增高，静坐不能，类帕金森症，迟发性运动障碍等药物副反应。
我们会尽量给予对症处理。
4患者在住院期间或家属来探视时严禁携带危险物品。
如（刀，剪，绳，玻璃制品和电话）
5陪护人员在陪护的过程中一旦发现患者有异常现象及行为时，必须立即通知你身边的工作人员。
告知护士：告知时间：年月日患者签名：告知时间：年月日患者家属签名：告知时间：年月日。
医院就诊患者及陪护人员告知书
医院就诊患者及陪护人员告知书尊敬的患者及家属，您好：感谢您选择来我院就医，我们将竭诚为您提供优质的医疗护理服务，为保障您在住院期间的安全，使您的治疗能够顺利进行，请您理解并自觉遵守、配合我们做好以下工作：1为保障您住院期间的安全，保证您得到及时正确的治疗，请您在住院期间不得离院外出，若患者及家属自行离院,患者在离院期间发生的一切不良后果由患者及家属自行承担。
2.请您在住院期间24小时留家属陪护，陪护者应给予患者日常生活照顾、负责患者安全，不得擅自离开患者。
尤其对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和患有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病患者（监护室除外），陪护者应注意各种警示标识，加强陪护。
3、为保证您的财产安全，住院期间尽量不要携带贵重物品，以防丢失；为了您和他人的健康和安全，请勿在医院内吸烟；为防止烫伤，请将热水瓶放置在指定位置；为预防火灾的发生，请勿私自使用电器，手机充电器用后及时取下;为了您和他人有良好的就医环境，请保持病房清洁、整齐、安静，不得饮酒、高声交谈，不得乱扔垃圾，探视人员不得过多。
4、您入院后，护理人员将给您佩戴腕带，以便在诊疗操作过程中正确识别您的身份，请勿擅自摘除。
请您（患者或家属）如实告知患者的既往病史，尤其是精神疾病史、传染病史、糖尿病史、自杀史、跌倒史、药物过敏史和目前正在使用的药物等，以便您的疾病得到及时、正确的诊疗。
5、请您严格根据医嘱进食，凡是需要禁食的患者，切勿经口进水和进食其它任何食物，以免造成严重后果；如需空腹进行特殊检查，医护人员将会提前通知您，请您配合。
6、静脉输液、输血期间，护理人员会按病情需要或医嘱调节滴速，请勿擅自调节，如滴速出现异常或有其它不适,请及时向医护人员反映，请勿擅自处理；请不要随意使用热水袋等给病人取暖或热敷点滴药物，以免引起烫伤及影响药物效果。
7、各类仪器、设备的使用有助于病情观察和各种治疗的顺利进行，请勿擅自调节或摘除；为保证用氧安全，请不要随意调节氧流量，严禁吸烟、使用明火。
陪护告知记录
4.患者输液过程中陪员不得擅自离开患者，患者上卫生间必须陪同。
家属（或）授权委托人陪员签字：联系电话：
年月日时分
门诊输液患者家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄岁
科室：
门诊号：
1.儿童、急重症病人、行动不便的、老年人、过敏体质及有精神疾患者，输液时必须有家属或监护人陪同。
4.患者输液过程中陪员不得擅自离开患者，患者上时分
门诊输液患者家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄岁
科室：
门诊号：
1.儿童、急重症病人、行动不便的、老年人、过敏体质及有精神疾患者，输液时必须有家属或监护人陪同。
2.输液过程中，护士会根据会根据患者的年龄病情及药物性质及时调整输液速度，患者及陪员不可自作主张，自行调节滴速。
肃州镇中心卫生院
门诊输液患者家属陪护告知书
患者姓名：
性别：
年龄岁
科室：
门诊号：
1.儿童、急重症病人、行动不便的、老年人、过敏体质及有精神疾患者，输液时必须有家属或监护人陪同。
2.输液过程中，护士会根据会根据患者的年龄病情及药物性质及时调整输液速度，患者及陪员不可自作主张，自行调节滴速。
3.患者输液过程中出现发冷寒战、高热、头疼、恶心等不适。陪员及时告知医护人员。
2.输液过程中，护士会根据会根据患者的年龄病情及药物性质及时调整输液速度，患者及陪员不可自作主张，自行调节滴速。
3.患者输液过程中出现发冷寒战、高热、头疼、恶心等不适。陪员及时告知医护人员。
4.患者输液过程中陪员不得擅自离开患者，患者上卫生间必须陪同。
家属（或）授权委托人陪员签字：联系电话：
年月日时分
医院住院患者陪护及探视管理告知书(2021)
疫情防控常态化管理期间住院部患者陪护及探视管理告知书尊敬的住院患者及亲朋好友：您们好！为了进一步做好疫情防控常态化管理，保障患者和陪护人员的健康安全，避免发生院内交叉感染，确保医疗护理安全。
根据四川省应对新型冠状病毒肺炎疫情应急指挥部办公室下发的“关于印发《普通病区管理制度》等3个制度的紧急通知”和四川省卫健委下发的《关于进一步做好医疗机构院感防控相关工作的通知》要求，特对住院患者及陪护探视管理做如下告知：一、住院患者及陪护在入院前取得核酸检测阴性报告后再住院：1、非急诊入院的患者及陪护在入院前应完成核酸检测，核酸检测报告效期为7天。
2、凡持核酸检测阴性报告的患者及陪护，按正常流程入住住院部病房。
3、凡没有取得核酸检测阴性的急诊患者及陪护，通过专用通道入住住院部“过渡病房”，待取得核酸检测阴性报告后再转入“普通病房”，“过渡病房”的患者及陪护在警戒线内活动。
二、住院患者及陪护管理1、一个患者最多一个陪护一个探视人员，要求人员固定，不允许轮流陪护，故请在入院前确定好固定的陪护人员。
2、患者及陪护进入病区要配合工作人员进行体温监测和流调，如实填写行程及接触史，如隐瞒行程或接触史，将承担法律责任。
3、陪护人员出具身份证在护士站由护士为其办理陪护证，特殊情况确需更换陪护证的，新陪护人员必须持核酸检测阴性报告，原陪护证交护士站后再办理新陪护证。
4、病区实行陪护登记管理，陪护人员每日测量体温三次。
三、病区管理1、病人住院期间请不要随意离开病区，严禁串病房、聚集，做好个人防护，在病区必须全程戴口罩、勤洗手，保持人与人之间距离1米以上。
2、病区实行24小时门禁管理，禁止无陪护证及其他探视人员进入病区。
如家人有食物或物品需送至病房，请陪护持陪护证到门口收取食品或物品后返回病房，其家人不进入院区。
3、在疫情防控的特殊时期，建议患者家人采用电话、视频、微信等方式对住院患者进行慰问。
我已将本院《疫情防控常态化管理期间住院患者陪护及探视管理告知书》上述内容逐条向住院患者及家属予以告知。
2023急诊患者及陪护人员告知书
2023急诊患者及陪护人员告知书尊敬的患者及陪护人员，欢迎来到我们的急诊部门。
为了更好地为您提供服务，请您仔细阅读以下内容：快速诊疗流程1. 您将被导诊员引领到急诊候诊区，请耐心等候。
2. 医生将尽快对您进行诊断和初步治疗，您需要提供详细的病史和症状描述。
3. 根据严重程度，您可能会被转移到急危重症监护室进行进一步处理。
4. 我们的护士会提供紧急医疗护理，如输液、缝合伤口等。
5. 最终，您将被医生或护士告知病情和治疗计划，并帮助您安排后续的治疗和转院事宜。
伴随规定1. 为了确保医疗环境的卫生和安全，请您遵守急诊部门的相关规定和指引。
2. 受到传染病风险的患者和陪护人员需要佩戴口罩，并遵循手卫生和咳嗽礼仪。
3. 在等候期间，请保持安静，尊重他人的隐私。
4. 请按大厅指示标明的顺序进行登记和缴费。
需要注意的事项1. 请提供准确和完整的个人信息，以便我们更好地为您服务。
2. 如果您正在服用药物，请告知医生，包括药物名称、剂量和用法。
3. 如果您对任何药物过敏，请务必告知医生或护士。
4. 在治疗过程中，您可能需要进行相关检查和实验室检验，请积极配合。
5. 请记住医生的嘱咐并遵守治疗计划，如需复诊或转诊，及时咨询相关医务人员。
告知书有效期此份告知书仅在您到访急诊部门期间有效，并在离开急诊后失效。
感谢您对我们医院的信任和支持。
我们将竭尽所能为您提供高质量的医疗服务。
如有任何疑问或需要进一步帮助，请随时咨询我们的工作人员。
祝您早日康复！急诊部门敬上---注意：此文档的内容仅供参考，具体规定以实际情况为准。
关于病房内陪护制度的告知书
关于病房内陪护制度的告知书
尊敬的患者及家属:
为加强新型冠状病毒感染肺炎疫情防控工作，有效防止疫情传播，给住院患者营造更安全的就医环境，告知如下:
1.各病房一律谢绝探视。
实行24小时封闭式管理。
每名患者限留一名陪护；陪护人员发放陪护证（无身份证者必须附照片），同时陪护人员出示身份证或其他有效证件；进出病区请主动出示陪护证、身份证；陪护人员必须为无发热、无疫区旅行史、居住史及接触史人员。
住院期间患者不得回家；患者及陪护不得随意进入其他病房，不得扎堆聚集聊天。
2.若有发热、咳嗽及其他感冒症状者，禁止到医院陪护患者。
3.就诊患者及家属请自备口罩并全程正确佩戴，主动接受体温检测。
4.为防止交叉感染，请患者及家属做到勤洗手，不随地吐痰，注意咳嗽礼仪(咳嗽时用纸巾、手绢或肘部捂住口鼻)
5.前来就诊的患者及家属均不得隐瞒病情和接触史。
6.患者在院期间，无特殊情况不得更换陪人；若有更换，及时与您的主治医师和责任护士联系并登记。
因特殊情况确需增加或更换陪护人员的需经院方审核同意，并上报疫情防控专班办公室备案登记。
需要家人送饭的人员不得进入病房楼，陪人可以持陪护证到楼下提取。
请各位患者及家属务必无条件严格遵守，谢谢您的支持、理解和配合! 患者或家属签字：护士签字: 日期。
完整版患者陪护风险告知书
完整版患者陪护风险告知书《患者陪护风险告知书》患者家属：（你们）更好配合我院对患者为使你因该患者入院时属以下特珠病人，救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者：1 、精神病患者。
、间歇性精神病患者。
2 、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。
3 、未成年病人。
4 、老弱病残等需要帮助的患者。
56、医院认为应当设立陪护的患者。
二、陪护人员的条件：1、身体健康，没有传染病。
2、有陪护能力和相关经验。
三、陪护要求：、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。
12、尽可能不让患离开视线范围内。
、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。
3 四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。
患者陪护人员：日月年．患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感谢您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
患者家属陪护告知书
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临海市第二人民医院患者家属陪护告知书
尊敬的患者及家属：
根据患者身心状况，为最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，需要患者家
属配合进行专人陪护。
陪护要求：
1、人员要求：陪护人员必须身心健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
4、陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任。
谢谢您
的合作，祝您早日康复！
患者家属签名：_________________ 宣教者签名：________________
年月日
临海市第二人民医院患者家属陪护告知书
尊敬的患者及家属：
根据患者身心状况，为最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复，需要患者家属配合进行专人陪护。
陪护要求：
1、人员要求：陪护人员必须身心健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2、时间要求：24小时不间断陪护。
3、人数要求：一般情况有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
4、陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任。
谢谢您
的合作，祝您早日康复！
患者家属签名：_________________ 宣教者签名：________________
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2023心理患者及陪护人员告知书
2023心理患者及陪护人员告知书尊敬的心理患者及陪护人员，
欢迎来到我们的心理健康中心。
在为您提供专业的心理咨询和治疗服务之前，请您仔细阅读以下告知事项：
1. 保密性：我们承诺绝对保护您的个人隐私和资料。
所有与您相关的信息将被严格保密，并按照现行法律法规进行处理。
2. 诊疗目的：我们的心理咨询和治疗旨在帮助您更好地理解和应对心理健康问题。
我们的专业团队将根据您的情况制定个性化的治疗计划。
3. 学术研究：为了提供更好的服务和改进我们的治疗方法，我们可能会在匿名的基础上使用个案资料进行学术研究。
但绝不会泄露您的个人身份和隐私信息。
4. 合作与沟通：为了达到更好的康复效果，我们鼓励您积极参与治疗过程，并与我们的团队保持密切的沟通。
请及时向我们汇报您的治疗情况和任何需要关注的问题。
5. 自愿参加：您参加心理咨询和治疗是基于自愿原则。
您有权选择是否接受治疗，以及在治疗过程中决定是否继续接受。
6. 风险和利益：心理咨询和治疗可能对您的心理状态产生积极影响，但也不能完全排除可能的风险和不适感。
我们的专业团队将竭尽全力减少不利影响的发生，但无法保证治疗结果。
7. 紧急情况：如果您在治疗过程中出现紧急情况，请立即告知工作人员。
我们将尽力提供适当的支持和帮助。
请您在开始治疗前签字确认已阅读并理解上述告知事项。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时咨询我们的工作人员。
再次感谢您选择我们的心理健康中心，我们将竭诚为您提供最专业的服务！
祝您健康愉快！心理健康中心敬上。
医院住院陪护告知书
xxxx医院住院陪护告知书
尊敬的患者及家属：
新型冠状病毒疫情严重威胁人民健康，“防”胜于“治工按照《传染病防治法》和X指办发(202X) 169号文件要求，为了减少交叉感染，避免疫情扩散，我院已从各个环节加强预防、监控工作。
在此基础之上，医院对陪护人员作如下告知：
1、严格病人陪护和探视管控，实行病房24小时门禁管理，患者住院期间原则上不得离开病区，不得串访其他病房, 减少不必要的走动。
2、固定陪护人员，须持有48小时内核酸检测阴性结果方可办理陪护证。
原则上患者出院前不更换陪护，如确需更换的，需持48小时内核酸检测阴性结果，医务人员应参照密切接触者判定标准对其进行全面排查。
一人一证，无证(陪护证)禁止出入病区。
3、疫情防控期间住院患者和陪护人员不安排探视、探望，提倡电话或微信慰问。
4、所有来院人员必须加强个人防护，勤洗手、佩戴口罩、不聚集等，并配合医务人员对患者及陪护人员进行的日常健康检测，若出现发热等情况，请服从医务人员安排。
5、敬请患者和家属务必主动如实告知疫情接触相关情况，如若隐瞒必须负法律责任，移交公安机关处理!。
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患者家属：因该患者入院时属以下特珠病人，为使你（你们）更好配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，现善意告知如下：一、需要设立陪护的患者：1、精神病患者。
2、间歇性精神病患者。
3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。
4、未成年病人。
5、老弱病残等需要帮助的患者。
6、医院认为应当设立陪护的患者。
二、陪护人员的条件：1、身体健康，没有传染病。
2、有陪护能力和相关经验。
三、陪护要求：1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。
2、尽可能不让患离开视线围。
3、禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。
四、责任因患者家属和陪护人员的疏乎，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者自负。
患者陪护人员：年月日患者护理安全告知书尊敬的患者（家属）________您好：感您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、留观察期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、留观察期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。
感患者及家属对我们工作的理解和配合，合作住院患者护理安全告知书尊敬的患者（家属），您好：感您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出，确因需要须向医生提出，经医生书面同意后可有效。
归院后应及时告知医护人员。
3、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
4、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、重症、全身营养不良、长期卧床的患者，在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。
7、热水器开启时请勿贴近；辨清冷热水开关，以防烫伤，勿使用私人电器。
8、为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
9、为防止患者滑跌（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）年老体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫；（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
10、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；11、对于年幼、高龄、行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者和具有老年痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
12、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。
如您对以上告知表示理解，请您在下面签名科室_________床号_________患者/家属（委托人）签名__________年月日妇产科住院患者护理安全告知书尊敬的患者（家属），您好：感您对我们的信任，选择了我们医院。
为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合：1、患者和家属须如实告知病情和用药情况，以利于医护人员的诊断和治疗。
2、住院期间，请勿私自外出。
3、住院期间，各类仪器、设备的使用有助于医护人员对病情的观察和患者生命的维持，故请勿擅自调节。
4、静脉输液期间，护士会按照病情或医嘱调节滴速，患者和家属切勿随意调节，出现异常请及时联系护士。
5、护理人员将根据病情和治疗要求给患者佩带识别身份的手腕带，请患者和家属切勿擅自摘除。
6、高龄、妊高症、全身营养不良的孕产妇为防止坠床，医护人员会使用床护栏、约束带等安全保护措施。
7、打热水时防烫伤，病室勿使用私人电器。
8、为防止患者滑、跌倒（1）请勿穿拖鞋行走，勿在拖地后湿滑处行走；（2）体弱、行动不便、有头晕、服用特殊药物后（安眠药、降糖药、降压药等）的患者，请勿行走，有事请按铃呼叫（3）椅子、床头柜使用后请按固定位置放置，保持通道通畅。
9、请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；10、对于行动不便、意识不清、躁动不安、生活不能自理的患者；有痴呆、精神病史、跌倒史及特殊疾病的患者必须有家属陪护，陪护者不得擅自离开，以给予患者日常生活照顾，负责患者日常生活安全。
11、为使患者和医护人员避免接受烟草危害，请患者和家属在医院不要吸烟。
12、新生儿请由监护人或直系亲属照看，勿交于其他陪人或陌生人照看。
如您对以上告知表示理解，请您在下面签名：患者家属（委托人）签名：年月日医院劝阻住院患者外出告知书患者姓名______ 性别___年龄____ 科别______ 床号____ 住院号______尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：1. 患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。
2. 由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。
3. 患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。
4. 患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5. 患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。
患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险以及其他不可预知的风险以及不良后果，但我仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患者签名：签名日期年月日联系：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的家属（或法定监护人）在此签名：患者授权家属签名与患者关系联系：签名日期：年月日时分身份证号：医护人员述：我已将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名：签名日期年月日时分。
住院病人离院责任书姓名：住院号：目前主要诊断：患者于年月日入住林甸县中医院____科_____ 床。
现处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复。
值班医护人员已向患者和家属告知医院有关住院病人应遵守的制度，强调了离院后可能发生的后果，包括但不仅限于以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。
2、患者体留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。
3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。
4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。
上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与________科及医院无关。
特签字为凭。
病员签字：联系：家属及其监护人签字：与病员的关系：年月日时家属陪护告知同意书住院号/ 门诊号：______________患者姓名___________性别_______年龄_______科室_____________床号___________尊敬的患者及家属：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要24小时不间断留人陪床、护理，现将有关事项告知如下：（一）家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能约束患者人身自由，也不能承担患者的监护人职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间患者出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的伤害，以利于患者疾病的康复。
以下情况中有的属于您的患者存在的风险，存在以下情形的患者，其家属都有义务设立专人陪护：1.患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人经常帮助，尤其是夜间上厕所，极不便。
2.患者年幼未成年，对事物不具有完全辨认能力，在生活自理、配合医院的诊断、治疗和护理面存在障碍。
3.患者由于病情危重，或者特殊，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。
4.患者有智力发育障碍，或者患者因年岁已高，出现了智力障碍。
5.患者存在精神疾病，精神疾病患者往往不配合医院的诊断、治疗和护理。
6.患者在住院期间突发精神异常，这种情况可能影响患者配合医院的诊断、治疗和护理。
7.患者治疗期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者出现了自杀倾向，有可能危及患者的生命安全。
8.患者因情绪不稳定，行为冲动，有自伤、自杀、伤人、毁物的倾向。
9.其他需要家属陪护配合医院的诊断、治疗和护理的情形。
（二）陪护要求1.人员要求：配合人员必须身体健康，没有传染疾病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医疗的治疗、护理工作，有能力帮助患者生活起居事务。
2.时间要求：24小时不间断陪护，陪床人员吃住都在病房。
3.人数要求：一般情况下有1人陪护即可，特殊情况需要多人陪护。
（三）陪护人员的职责1.负责患者的生活起居中的各项事务。
2.服从医院和病房的管理。