肺复张策略在全身麻醉术后患者的早期应用
06急性呼吸窘迫综合征诊治和争论(ARDS)08-10
性是低的。
为提高ARDS的诊断准确性，在应用 1994年标准时，建议注意以下几点：
①应该追查患者是否有ARDS的危险因素，危险 因素致发生ARDS的时间应在一周内；
②两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其
衍变过程，肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病，
如肺不张、严重肺炎、特发性肺间质纤维化等
相鉴别。
也提示最终可能需要不同的治疗，将来缩窄定义是
有用的，但现在尚无足够证据表明需要将
ALI/ARDS患者按其特殊的基础病因再细分为亚型。
10多年的基础研究和临床实践证明AECC 的
定义和诊断标准有其准确性和合理性的一面，但 也确实存在不少问题。 Moss 等已提出告诫：对于没有明确诱因的病 人，要应用这些标准来诊断，其阳性诊断的可靠
氧血症，并具有气压伤的潜在危险。
ARDS肺复张操作总结：
7．根据CT扫描进行的肺复张不产生肺的过度充气。 8．重要的是设臵一个高于去复张曲线高拐点水平的 PEEP以防止肺泡萎陷。 9．仅有RMs而没有加恰当的PEEP可导致肺泡的不稳定 和可能引起VILI。
其他争议
对“急性”没有什么时间规定，很显然ARDS应与 间质性肺疾病相鉴别,后者的发生常历时数周至数月。
Seattle对695例危重病的调查发现，Sepsis和创伤患
者在24小时内发生ARDS的分别为54%和29%；在
危险因素诊断的5天内，90%以上患者发生ARDS，
到7天时，所有患者均发生ARDS。
标准
始
mHg ( 不 管 PEEP 见两肺肺浸
水平)
或无左房高压的临床
迹象
新诊断标准与过去不同之处
ARDS可发生于任何年龄组，而不限于成人；
湖北省2020年医师定期考核题库新冠肺炎重症患者定点医院或新冠肺炎定点医院重症病区培训
新冠肺炎重症患者定点医院或新冠肺炎定点医院重症病区培训(单选)1未达到COVID-19重型诊断标准，亦按重型管理的情况包括：A.肺部影像学显示24-48h内病灶明显进展＞50%者B. 年龄＞60岁C. 合并严重慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、免疫抑制人群等D. 以上都是E. 以上都不是正确答案：D(单选)2诊断COVID-19重型，需要符合以下情况：A.呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/分B. 静息状态、无吸氧时SPO2≤93%C. PaO2/FiO2≤300mmHgD. 符合上述3条E. 符合上述任何一条正确答案：E(单选)3诊断COVID-19危重型，需要符合以下情况：A. 出现呼吸衰竭，且需要机械通气B. 出现休克C. 合并其他器官功能衰竭需收入ICU治疗D. 符合上述3条E. 符合上述任何一条正确答案：E(单选)4关于COVID-19的循环监测与支持，描述不正确的是A.以组织灌注为导向B. 选择简便、易维护管理的血流动力学检测技术C. 有条件可积极采取超声多普勒监测D. 液体负平衡E. 对没有组织低灌注的ARDS患者采用保守的液体管理策略正确答案：D(单选)5对于COVID-19血流动力学不稳定患者，治疗措施当中不正确的是：A.采用积极的液体复苏B. 努力保持满足组织灌注的最低容量复苏C. 给予血管活性药物，如去甲肾上腺素D. 仔细鉴别休克原因E. 积极处理严重心律失常正确答案：A(单选)6关于COVID-19液体治疗，错误的是：A.原则是在满足组织灌注基础上采用保守性液体管理策略B. 无异常液体丢失时，可按25-30ml/kg/d补液C. 一般无异常液体丢失时，补液量=非显性失水（700ml/d）+尿量D. 感染性休克时，3小时内采用等渗晶体液30ml/kg（成人）进行复苏E. 建议采用羟乙基淀粉或明胶作为第一小时的复苏液体正确答案：E(单选)7单纯ARDS的病理生理改变不包括：A.气体弥散受限B. 肺有效容积明显降低C. 肺顺应性明显降低D. 通气/血流比例失调E. 静水压增高引起肺水肿正确答案：E(单选)8ARDS的临床表现不包括：A.急性起病B. 常规吸氧容易纠正的低氧血症C. 肺部体征无特异性，急性期双肺可以闻及湿罗音或呼吸音减低D. 早期病变以间质改变为主，常规胸片可无明显变化E. 病情进展后可出现肺内实变正确答案：B(单选)9无创机械通气的禁忌症不包括：A.意识障碍B. 无力排痰C. 血流动力学不稳定D. 已经引流的气胸或纵膈气肿E. 不能配合无创机械通气正确答案：D(单选)10低血压休克时使用的血管活性药物所作用的受体，表述不正确的是：A.肾上腺素兼具α和β受体激动作用B. 去甲肾上腺素主要激动α受体C. 多巴胺兼具α受体、多巴胺受体和β受体激动作用D. 血管加压素是一种拟肾上腺素药，作用于平滑肌V1受体E. 异丙肾上腺素为合成拟交感胺，纯β受体激动剂正确答案：D(单选)11COVID-19常见的休克原因为：A.心源性休克B. 低血容量性休克C. 感染性休克D. ACP、气胸、纵膈气肿E. 以上都是正确答案：E(单选)12低血容量性休克治疗错误的说法是A.心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏B. 积极寻找病因C. 必须诊断明确后再治疗D. 先救治（抗休克治疗），后诊断E. 失血性休克时尽快控制活动性出血正确答案：C(单选)13关于成人COVID-19（重型）肾功能障碍患者CRRT指征,不包括：A.高钾血症B. 严重代谢性酸中毒C. 肺水肿或水负荷过重D. 多器官功能障碍时的液体管理E. 严重呼吸性酸中毒正确答案：E(单选)14分析血气结果，pH 7.08,PaO2 37mmHg,PaCO2 80mmHg,HCO3- 28mmol/L,BE +2mmol/L,正确的是:A.呼吸性酸中毒B. 代谢谢酸中毒C. 呼吸性碱中毒D. 代谢谢碱中毒E. 呼吸型TABD正确答案：A(单选)1545岁男性患者，5天前出现发热达39℃，并有明显的咳嗽、胸闷喘气、乏力、腹泻症状。
肺复张策略的临床应用
肺复张策略的临床应用肺复张操作属于保护性肺通气策略中的重要组成部分，因为其可以发挥开放肺泡的效果，其常应用在机械通气全身麻醉的手术患者中，但实施方法并未统一。
近些年来的肺复张操作措施包括：手法肺复张、呼气末正压递增法、压力控制性肺复张，不同类型的肺复张方法均能够复张萎陷的肺泡，获得一定临床效果，但不同类型的肺复张操作各有优势。
肺复张的操作类型：手法肺复张就是通过打开麻醉机，调节限压阀，挤压储气囊，做肺复张处理，该操作相对简单，容易操作；在肺保护性通气策略中，反复应用肺复张时采用手法肺复张，但该操作具有一定的缺陷，当操作结束以后，通过将通气模式转变为机械通气后，压力会快速降低，肺泡就会再次发生萎陷，该方法容易使血流动力学不稳，故近些年来关于呼气末正压递增法和压力控制性肺复张的应用较为广泛。
呼气末正压递增法就是在压力控制的机械通气中，通过将呼气末正压逐渐提升，升高气道压力至正常状态下，并维持一段时间，该方法可以通过肺顺应性监测以及可视化监测，对最适合的复张压力、最适的呼气末正压进行确认，既可以满足复张萎陷肺泡的要求，又不会出现肺泡膨胀过度，从而促进炎症因子的释放，同时，还可防止出现肺复张引发的循环剧烈波动的副反应，但通过该方法做肺复张治疗，可能需要高水平的呼气末正压，并且该方法的操作繁琐，时间较长。
压力控制性肺复张就是通过压力控制进行机械通气，将压力控制水平以及呼气末正压逐渐增高至适当的气道压力，在适当时间内进行复张，该方法进行肺复张时，循环波动较小，并且无需应用较高水平的呼气末正压，即可得到良好的复张效果，故广泛应用于临床中。
肺复张操作在不同类型患者以及手术中的应用。
若患者的肺功能正常，低压力在短时间内的肺复张措施可能在复张肺泡时，会避免过度损伤肺泡，但临床工作中做全身麻醉的患者，其会出现肺不张加重反应，其相关因素包括：自身因素、手术因素、体位因素。
故在实际肺复张的治疗中，不同类型的患者应该采用针对性的肺复张治疗。
肺保护性通气策略在麻醉及围手术期中的应用
•专家论坛•肺保护性通气策略在麻醉及围手术期中的应用林纤依，周有发，陈钢doi:10.3969^.issn,1671-0800.2021.02.001【中图分类号】R614【文献标志码】C【文章编号】近年来随着快速康复外科理念(ERAS)在临床实践中的逐渐深入，人们对于肺保护性通气策略(LPVS)在麻醉与围手术期患者中的应用有了许多新的认识。
有关于LPVS的研究也逐渐从最初的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者氧合治疗拓展到各类手术及特殊患者的麻醉及围手术期应用，本文旨在对LPVS在麻醉及围手术期中的研究现状作一综述。
1LPVS发展历程LPVS是一种以保护和改善肺功能、减少肺部并发症、降低病死率为目的的呼吸支持策略，即在维持基础氧供的前提下，联合应用小潮气量(TVs)、呼气末正压通气(PEEP)、肺复张手法(LRM)、允许性高碳酸血症及低吸入氧浓度等通气方案，使萎陷肺泡开放的同时避免肺泡过度膨胀，防止气道压过高、减少肺泡活动产生的剪切力，从而保护肺泡表面活性物质，降低肺部乃至全身的炎症反应，以此预防或减轻肺组织损伤，最终起到肺保护的作用。
20世纪60年代，研究发现在全身麻醉机械通气期间，给予较高的潮气量可逆转低氧血症并有利于改善肺顺应性。
1969年有研究首次报道了对ARDS患者应用持续正压通气有益于疾病的转归，从而引入了PEEP的概念。
在此以后的30年里，临床一直遵循高于生理潮气量的通气方式，形成了10〜15ml/kg 潮气量的传统机械通气模式。
直到20世纪90年代，几项研究表明，与传统的通气模式相比，低潮气量、低气道压和允许性高碳酸血症的保护性通气模式可降作者单位：310000杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院通信作者：陈钢，博士，博士生导师，主任医师。
中华医学会麻醉学分会危重症学组委员，中国药理学会麻醉药理专业委员会委员，浙江省医师协会分娩镇痛专业委员会副主任委员，浙江省麻醉学分会委员，浙江省麻醉医师分会常务委员。
全麻苏醒期患者去氧饱和的防范策略研究进展
全麻苏醒期患者去氧饱和的防范策略研究进展王树欣1，韩文军2，薄禄龙1，张玲娟2Prevention strategies of oxygen desaturation in patients during emergence from general anesthesia ：a literature review WangShuxin ，Han Wenjun ，Bo Lulong ，Zhang Lingjuan摘要：综述全麻苏醒期患者去氧饱和的现状、监测方法、拔管后管理与镇痛技术等，认为患者发生去氧饱和的情况被严重低估，发生时段也相对集中，提出在苏醒期应用多种监测方式，规范气管导管拔除前后评估与护理、有效镇痛及早期使用采用肺复张技术，可帮助降低患者去氧饱和的发生率，保证患者全麻苏醒期安全。
关键词：全身麻醉；苏醒期；去氧饱和；现状；防范策略；综述文献中图分类号：Ｒ473．6文献标识码：ADOI ：10．3870/j．issn．1001-4152．2019．05．104作者单位：海军军医大学附属长海医院1．麻醉学部2．护理部（上海，200433）王树欣：女，硕士，护师通信作者：韩文军，1332472367@qq．com 科研项目：上海市优秀青年医学人才培养计划（2017YQ015）收稿：2018-09-27；修回：2018-11-23去氧饱和（Oxygen Desaturation ）又称减氧饱和，是指患者脉搏血氧饱和度（Pulse Oxygen Saturation ，SpO 2）下降［1］，临床麻醉监测专家共识指出，患者SpO 2＜0．95即为去氧饱和［2］。
在全麻苏醒期，患者因手术、麻醉等因素影响，呼吸功能常不稳定，容易出现去氧饱和，严重者可致低氧血症、再次气管插管甚至死亡。
研究显示，患者在麻醉后监测治疗室（Post Anesthesia Care Unit ，PACU ）内再次气管插管率可达0．09% 0．19%［3］。
2022年度好医生继续教育答题：急危重症有创呼吸机临床应用策略答题
急危重症有创呼吸机临床应用策略答题1.呼吸监测最直接的指标是:A: 血氧饱和度B: 动脉血氧饱和度C: 血气分析D: 呼吸频率E: 潮气量2.压力调节容量控制通气的英文缩写是:A: PEEPB: ASVC: PRVCD: VAPSE: APV3.呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式:A: VCVB: CMVC: PSVD: IMVE: SIMV4.关于IPPV下列错误的是:A: 呼气末气道压为0B: 易产生人机对抗C: FRC较用PEEP时小D: 多用于自主呼吸存在者E: 可采用容量控制或压力控制的通气方式5.对于准备撤除呼吸机的患者，以下哪种模式适合:A: PEEPB: CPAPC: SIMVD: IPPVE: IPPV+PEEP1.机械通气的适应症不包括:A: 未经引流的气胸B: 严重肺炎C: ARDSD: 急性肺水肿E: 肺挫伤2.机械通气的目的不包括:A: 维持通气量B: 改善换气功能C: 纠正缺氧和二氧化碳潴留D: 改善通气/血流比E: 减少氧消耗3.ARDS的诊断标准为氧合指数: A: ＜200mmHgB: ≥300mmHgC: ≥120mmHgD: ≥200mmHgE: ≥400mmHg4.经鼻气管插管留置时间一般不超过: A: 1天B: 3天C: 一周D: 2周E: 5天5.呼吸机相关性肺损伤不包括:A: 气压伤B: 容积伤C: 切割伤D: 生物伤E: 化学伤1.呼吸机相关性肺损伤不包括:A: 气压伤B: 容积伤C: 萎陷伤D: 生物伤E: 化学伤2.为预防气压伤应注意:A: 吸气压尤其是峰压值B: 呼吸频率C: 呼吸PaCO2D: 内源性PEEPE: 吸呼比3.应用呼吸机对ARDS患者治疗的最佳通气模式是: A: 持续气道内正压B: 压力支持C: 同步间歇指令通气D: 控制通气E: 双水平气道正压通气4.呼吸机使用的绝对禁忌症:A: 肺大泡B: 没有绝对禁忌症C: 气胸D: 心肌梗塞E: 低血容量性休克5.下列哪项是气胸最主要的临床表现:A: 剧烈咳嗽、胸痛B: 表情紧张，胸闷C: 突发剧烈胸痛，伴明显的呼吸困难D: 脉搏增快E: 发绀出冷汗1.使用PEEP不能使病人:A: 萎陷的肺泡重新扩张B: 改善通气C: 改善氧合D: 增加FRC和肺顺应性E: 增加肺内分流2.下列说法中错误的是:A: PEEP值越高越有利于改善氧合B: 肺复张动作应在ALI/ARDS早期实施C: 对于重症ARDS合并其他脏器功能不全的应慎重使用RMs D: 不同患者的肺需要不同的膨胀压力和保持肺开放的压力E: RMs进行过程中，氧合指数是最有价值的指标3.目前大部分学者认为PIP（）能够达到肺充分复张。
小儿围术期肺不张影响因素及预防措施的应用研究进展
小儿围术期肺不张影响因素及预防措施的应用研究进展王升华，李思源，江来上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科，上海 200092摘要：肺不张是小儿围术期常见的肺部并发症之一，其发生主要原因是肺泡和末端细支气管扩张不完全导致肺单位的不完全通气，从而引起不同程度的呼吸力学损伤和气体交换障碍。
小儿围术期肺不张的影响因素主要有麻醉相关因素、患儿自身因素以及手术相关因素。
麻醉过程中，阿片类药物及肌松药物的应用均会导致患儿呼吸抑制、功能残气量降低从而引起肺不张；患儿自身基础情况、合并上呼吸道感染及支气管哮喘等是肺不张的影响因素；术中体位的不同、侧卧位时通气和血流重新分配、腹腔镜手术时腹内压增高、心胸外科手术时肺部炎性损伤也是小儿围术期发生肺不张的因素。
小儿围术期肺不张的预防主要聚焦于术中及术后时期。
术中可以通过肺保护性通气策略，即给予患儿一定的呼气末正压防止其远端小气道和肺泡塌陷并结合小潮气量通气，可有效降低肺不张的发生；设置合适的吸入氧浓度，可以防止氧浓度过高导致“吸收性肺不张”；应用肺复张的方式，可有效改善手术麻醉引起的患儿功能残气量的减少和肺氧合障碍。
术后需给予患儿良好的镇痛促进呼吸功能加速恢复，鼓励患儿积极咳嗽排痰预防肺不张；无创正压通气和经鼻高流量氧疗逐渐应用于围术期肺不张的预防中，也可以减少肺不张的发生。
关键词：围术期肺不张；肺部并发症；肌松药；手术体位；呼气末正压通气；肺复张；无创正压通气；经鼻高流量氧疗doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.06.025中图分类号：R72 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）06-0101-04肺不张是小儿围术期常见的肺部并发症之一，临床表现与肺不张范围和严重程度相关，从无明显症状到胸闷、气短、气急，甚至会发生严重的低氧血症。
如不及时处理，还可能引起严重的肺部并发症，如肺部感染、胸腔积液、呼吸衰竭等。
小儿围术期肺不张发生的影响因素为麻醉药物和麻醉方式等麻醉相关因素、患儿自身基础状况、手术方式、手术体位等，预防措施通常可以通过改善术中通气策略、提供良好镇痛、促进患儿呼吸功能早期恢复等方式实现。
ERAS理念下肺保护通气策略在全麻手术中的应用
ERAS-围术期管理措施
▪ 2018年食管切除手术ERAS提到，无论是双肺通气或单肺通气都 应采取相关的肺保护性通气策略。
▪ 无论是过高的压力，还是过高的容量，引起肺损伤的原因都是肺 泡的过度扩张。
ERAS-围术期管理措施
低潮气量
PEEP
▪ 一项干预组为12 cmH2O+RM，对照组为2 cmH2O（不加RM） ▪ 高PEEP+RM没有降低术后肺部并发症，增加了低血压风险和血
管活性药物的使用。此项研究对PEEP的使用提出了指引，PEEP的 使用要评估风险与收益。
PEEP
PEEP
▪ 一项回顾性研究告诉我们，中等的PEEP效果最好。 ▪ 加PEEP的目的为维持小气道开放，减轻肺不张。通过PEEP平衡肺
降低吸氧浓度、容许性高碳酸血症
低潮气量
▪ 高潮气量会造成容量伤和压力伤，低潮气量显著降低OLV术中和 术后肺水指标。
▪ 低潮气量在心脏手术中应用获益，并可显著降低围手术期肺部并 发症危险。
低潮气量
低潮气量
▪ 如果加上PEEP和RM，小潮气量非常有效。 ▪ 单独小潮气量容易造成肺不张伤 ▪ 小潮气量势必要加PEEP，不加PEEP会比较危险。
肺பைடு நூலகம்张
▪ 90%的全麻患者发生肺不张 ▪ 肺不张的面积占总肺面积的20% ▪ 术后肺损伤（需要满足ARDS Birlin标准）的发生率： ▪ Abdominal surgery 3.4%，Thoracic surgery 4.3%
肺不张
相关危险因素： ▪ 年龄 ▪ 术中血运 ▪ 肺炎患病率 ▪ 高潮气量 ▪ PEEP。
不张和肺过度膨胀。
肺复张工具与肺保护
1
主要内容
01
肺不张与麻醉
02
肺复张工具介绍
03 肺复张与肺保护
2
全身麻醉后的肺不张
历史
1964年BendixenD等人提出“麻醉中肺不张”的假 说
80年代通过CT明确全麻术后出现肺不张 近些年发现全麻中肺不张面积与分流程度相关
原因
气道关闭后肺泡内气体被吸收
Canadian Journal of Anesthesia, 2004, 51-1; 723-727
17
如何评价肺复张的效果？
CT
超声
EIT FRC
需要特殊设备，临床开展受限
麻醉呼吸产品多用Cdyn和Vt等监测参数来判断肺复张的效果: 顺应性Cdyn：用于判断肺泡的塌陷压力，一般认为Cdyn开始下降的点为肺泡塌 陷的压力；
03 肺复张与肺保护
8
9
肺不张
肺部感染
ALI
10
哪种肺复张手法 最好？
11
三种肺复张手法
肺复张持续多久 有效？
肺复张后是否应 用peep？
如何评估肺复张 效果？来自12肺保护策略之—肺复张
肺活量法 采用手动方式挤 压手动皮囊
多周期高水平压力控制法 又被称为VCM法；压力提 高到40cmH2O，运行10 个周期。
肥胖、高氧、单肺通气、腹腔镜手术是肺不张的高危因素； 肺复张可有效改善肺不张，改善氧合； 以往的手动复张效果较差； 单纯的肺复张应用并不能有效肺保护； 有效的肺保护包括：小潮气量通气、适度的peep及定期肺复张；
26
谢
谢
聆
听
THANKS
2 7
27
LC手术围术期间合理的肺复张策略的肺功能保护效果
LC手术围术期间合理的肺复张策略的肺功能保护效果摘要：目的：探讨在腹腔镜胆囊切除术(LC）患者干预中，采取围术期间合理的肺复张策略的临床效果。
方法：选取LC手术患者52例，随机分为对照组与观察组，分别实施容量控制通气、肺复张策略，对比患者基本指标与术后并发症。
结果：观察组VD/VT低于对照组（P<0.05）；观察组术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。
结论：围术期间合理的肺复张策略更利于LC患者肺功能保护。
关键词：腹腔镜胆囊切除术；肺复张策略；肺功能保护根据相关研究成果了解到，无论采取何种麻醉方式，90%的患者均存在不同程度的肺不张情况，且术后会持续数日[1]。
肺不张可使得患者在围术期呈现出低氧血症、肺气体交换障碍等情况，极不利于患者的安全和恢复。
为此，临床针对手术患者均积极采取麻醉期间肺复张策略来帮助肺泡重开，调节氧合[2-3]。
但针对术前无呼吸基础疾病的患者实施腹腔镜胆囊切除术(LC）患者，肺复张策略是否能够转变其术后24h肺不张问题，改善肺功能，仍然值得探讨。
现结合我院接诊的LC手术患者，对围术期肺复张策略的实施方法与效果做如下总结。
1资料与方法1.1一般资料选取我院接诊2021年1月-2021年12月LC手术患者52例为研究对象。
（1）纳入标准：患者年龄>18岁；根据美国麻醉医师协会（ASA）标准评价，结果为I-II级；安排患者接受择期LC术。
（2）排除标准：术前检查合并有肝肾功能、电解质异常；术中检查任一区域肺超声评分>2分；术前有肺部疾病等。
根据患者入组顺序将其分为两组，即对照组患者26例，女性11例，男性15例，年龄为（50.70±10.45）岁；观察组患者26例，女性13例，男性12例，年龄为（52.16±10.62）岁。
两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法（1）麻醉准备：入室后建立静脉通路，常规心电图、无创血压、脉氧饱和度和心率监测。
全麻期间肺保护性通气策略的应用及前景
"综述"全麻期间肺保护性通气策略的应用及前景赵茹，王斌，张野（安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科，安徽合肥230601）［摘要］术后肺部并发症（PPC）是导致围手术期高风险的主要因素。
其主要预防措施包括术前合并症的优化、戒烟及呼吸功能锻炼、贫血的纠正、术中肺保护性通气策略（LPVS）和适当的肌松药管理等，肺保护性通气的应用极为重要％因此，需要更多行之有效的LPVS来减少患者PPC的发生，提高治愈率、改善预后、缩短住院时间、减轻经济负担。
近年来有许多的LPVS应用于临床，但关于小潮气量通气（LTV）、呼气末正压（PEEP）通气、肺复张策略#RM）、吸入氧浓度#FiO,）、允许性高碳酸血症等通气模式的应用尚无定论％本文将对全麻期间LPVS进行综述。
［关键词］肺保护性通气；术后肺部并发症；机械通气；全身麻醉；综述DOI：10.3969/j.issn.2096-2681.2021.01.013Application and prospect of lung protective vertilation strategy during gererai anesthesiaZHAORu，WANG Bin，ZHANGYeDepaotmentooAnesthesiaand PeoiopeoatieeMedicine，TheSecond HospitaeooAnhuiMedicaeUnieeosity，Heoei230601，China Corresponding author：ZHANG Ye，E-mail:***********************[Abstract]Postoperative pulonae complications(PPC)a re the main factors leading to the high risk of suryery.The major preventive measures of PPC include optimization of preopxative complications，smoking cessation and respOatoe function exercise，correction of anemia，inteopeetive lung protective ventilaWon$110x10-(LPVS)，and appropriate neuromuscular blocker management，etc.Among these measures，the application of lung protective ventilation is the most important one.Therefore，more effective LPVS are required to reduce th4incid4nc4ooPPC，soastoimpooe4th4cuo4oat，impooe4th4poognosis，shootn th4ength oohospitaestay，and oduc4th44conomic burden.Many LPVS have been applied in clinical practice in ecent years，but there is still an open question on the application of ventilation modes such as low-tidal-volume ventilation(LTV)，positive-end-expietoe pressure ventilation(PEEP)，recruOnent maneuvers (RM)，fraction of inspired oxyyen(FiO,)，permissive hypercapnia and so on.This article will review LPVS during general anesthesia. [Key wort]lung protective ventilation；postoperative pulmonae complications；mechanical ventilation；general anesthesia；review全麻过程中，多种有创或无创操作及麻醉药物等因素的影响使、循环系统等发生一系变，从而导致一些术后并发症的发生，其中术后肺部并发症（postoperative pulmonwi complication，PPC）发生率很髙，是围手术期死亡的重要因素之一％肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategy，LPVS）的提出及应用有效地减少了PPC的发生［1"2］o1全麻患者PPCPPC是一种常见的、严重影响预后的并发症,其定义尚未统一。
全身麻醉与围术期肺部并发症
全身麻醉与围术期肺部并发症全身麻醉手术需要进行机械通气，术中机械通气与术后肺部并发症具有相关性。
相关文献报道，全麻术后肺部并发症的发生率为5~44%。
术后肺部并发症主要包括术后肺损伤，术后肺炎，肺不张，ARDS，胸腔积液，慢性肺病的急性加重，这些肺部并发疾病共同导致患者术后低氧血症，伤口愈合延迟，康复速度减缓，住院费用增加，死亡率增加。
围手术期需要及早识别术后肺部并发症，联合外科一起共同做好围术期工作，改善患者的临床预后。
肺部并发症高危因素：麻醉患者大部分肺脏较为健康，肺通气功能和肺换气功能处于正常水平，肺泡氧合充分，全身氧供充足。
由于大多数手术时间较短，并且近些年手术微创化，肺部并发症并不显著从而使麻醉医生忽略围术期肺部并发症的监护。
然而对于高危患者和高风险手术，术后肺部并发症发生率成倍增加，因此还是有必要进行相关知识的阐述。
国内外相关指南已经推荐在围手术期进行积极干预，增强手术的耐受性，加强术中肺保护，强化术后肺脏康复，降低围术期并发症发生率。
围术期肺部并发症形成原因复杂，年龄，慢性阻塞性肺病等基础肺病，长期大量吸烟，围术期戒烟不当，酗酒，膈肌功能异常，睡眠呼吸暂停综合征，充血性心衰病史，独立行为能力，ASA分级均与术后肺部并发症的发生相关。
胸部、腹部、神经外科、头颈部和心血管等高危手术，手术时间长和急诊手术肺部并发症风险增加。
不恰当的术后管理、不合理使用鼻胃管则被可能导致术后肺部并发症的发生。
在2010年ARISCAT评分的提出根据年龄分层，术前SPO2，呼衰病史，术前贫血，手术部位，手术时长，急诊手术等风险行评分和加合，通过危险程度分层将患者分为低、中、高风险1，该法临床实用性较强并受到文献的广泛引用。
于是对于中、高风险患者给与必要的肺保护措施可能快速术后康复并减少术后肺部并发症。
围术期肺损伤的生理机制：机械通气作为一项独立因素能够加重肺脏损伤称为机械通气相关肺损伤，其产生原因可能包含以下方面：（1）肺组织过度膨胀称容积伤；（2）小气道反复开放-闭合所致不张伤；（3）跨肺压力升高所致压力伤；（4）表面活性物质聚集、转化、失活增加肺泡张力；（5）释放炎症介质到局部和循环系统为生物伤4。
肺复张
扶廷赣
目录
• 定义及原理 • 临床应用 • 小儿肺复张
目录
• 定义及原理 • 临床应用 • 小儿肺复张
定义
• 肺复张手法(recruitment maneuver，RM)是 指在有创正压通气(IPPV)过程中通过短暂给 予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以 增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方 法
操作时机
4.RM前PEEP水平
• Villagra等发现PEEP设置过高时再进行RM， PaO2/FiO2改善程度有限，且RM前PEEP诱导 的肺泡复张程度与RM引起的氧合改善呈负 相关
• RM实施前所用的PEEP水平较低，可复张的 肺泡数量就较多，复张效果越明显
——Villagra A, Ochagavia A, Vatua S, et al. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome
原理
• RM通过复张萎陷肺泡，减少肺内分流，改 善V/Q比例，从而改善氧合状况
• 通过大幅增加跨肺压，促进反复开闭区域 的肺泡持续开放，避免肺泡反复开闭所致 剪切伤的发生，并有望减轻开放区域与实 变区域之间牵拉所致的剪切伤，从而减轻 呼吸机相关肺损伤(VILI)
——Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome ——Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy
超声指导下肺复张对全麻腹腔镜胃癌根治术的临床研究
超声指导下肺复张对全麻腹腔镜胃癌根治术的临床研究发布时间：2023-01-04T07:03:02.940Z 来源：《医师在线》2022年28期作者：樊菊[导读] 目的：本研究旨在观察超声（lung ultrasound, LUS）指导肺复张策略用于腹腔镜胃癌根治术患者的临床效果樊菊九江市第一人民医院，江西九江 332000摘要目的：本研究旨在观察超声（lung ultrasound, LUS）指导肺复张策略用于腹腔镜胃癌根治术患者的临床效果，为保障患者的术后安全以及腹腔镜胃癌根治术的肺复张策略的实施提供一定的理论依据。
方法：选择在2022年1月~2022年6月于我院接受腹腔镜胃癌根治术治疗的60例患者作为研究对象，采用随机数字表法将所有研究对象随机分为两组，每组30例：实验组（P组）与对照组（C组），所有患者在围手术期使用相同的麻醉诱导及维持方案、生命体征、术中液体管理及术后镇痛方法，手术结束后转入麻醉恢复室。
P组在手术结束时在超声指导下采用手法肺复张策略，C组不实施肺复张策略。
收集两组患者的一般临床资料年龄、性别、BMI、组织分化类型、肿瘤大小、TNM分期、术中液体出入量，抽取动脉血气分析,记录动脉氧分压、吸入氧浓度。
同时记录患者肺不张、术后肺部并发症和术后低氧血症情况。
结果：（1）两组患者之间的年龄、性别、BMI、组织分化类型、肿瘤大小、TNM分期、术中液体出入量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
（2）两组患者在术的MAP与HR差异比较均无统计学意义（P＞0.05）。
（3）与C组相比，P组患者在术中的肺不张、术后低氧血症及术后肺部并发症的发生率低于C组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
结论：超声指导肺复张策略可应用于患者胃癌根治术中。
用肺复张策略的患者可有效降低肺不张，减少术后低氧血症，安全有效，值得临床推广与应用。
关键词：超声、肺复张、腹腔镜、胃癌根治术腹腔镜手术需要建立二氧化碳人工气腹，手术中的气腹增加了压迫性肺不张的发生风险，加上胃癌根治术手术时间较长，严重影响患者的呼吸循环系统，因而对围术期麻醉管理提出了更高的要求[1,2]。
胸科手术麻醉管理的十二个要点
胸科手术麻醉管理的十二个要点胸科手术是一种复杂而又风险较高的手术，对于麻醉管理的要求尤为严格。
以下是胸科手术麻醉管理的十二个要点。
1. 术前评估：在手术前，麻醉师应详细评估患者的病史、体格检查和相关实验室检查结果。
特别需要注意的是患者的呼吸系统状况、心血管系统功能和肺功能。
2. 全麻与局麻选择：胸科手术可选用全身麻醉或局部麻醉。
选择麻醉方式应根据手术类型、患者病情和个体差异等因素进行综合考虑。
3. 麻醉诱导与维持：麻醉诱导需遵循快速、平稳的原则，以减少手术刺激对患者的不良影响。
维持期间应密切监测患者的生命体征，并及时调整药物剂量。
4. 气管插管技术：在进行气管插管时，应注意减少插管刺激和损伤，确保气道通畅。
必要时可通过纤维支气管镜或使用双腔管进行气道管理。
5. 一氧化氮治疗：对于需要进行一氧化氮治疗的胸科手术患者，应密切监测一氧化氮浓度，控制在安全范围内，以防止一氧化氮的毒性作用。
6. 肺保护策略：胸科手术过程中，应采取肺保护策略，包括控制呼气末正压、进行肺复张和促进痰液排出等措施，以减少术后肺并发症的发生。
7. 血流动力学管理：胸科手术对患者心血管系统的负荷较大，麻醉师应密切监测患者的血压、心率和心律，并及时调整药物以维持稳定的血流动力学状态。
8. 镇痛管理：胸科手术后常伴有较强烈的疼痛，麻醉师应根据患者的疼痛程度和个体差异，采用合适的镇痛方法，确保患者的术后舒适度。
9. 液体管理：在胸科手术期间应注意患者的液体管理，避免出现液体负荷过重或过低的情况，以维持正常的循环容量和血液稳定度。
10. 抗生素应用：胸科手术患者常需要术后应用抗生素预防感染，麻醉师应了解患者的药物过敏史，并按照相关指南和医生嘱托正确使用抗生素。
11. 围手术期监测：胸科手术患者的围手术期监测应包括动脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、心电图和中心静脉压等指标，以及必要时的肺功能检查。
12. 术后康复管理：胸科手术后的康复管理应包括合理的镇痛控制、及时的肺功能锻炼和康复训练，以及术后并发症的预防和处理等综合措施。
侧俯卧位结合床头抬高对重型颅脑损伤患者颅内压的影响研究
率。
在早期对萎陷肺进行复张时,如果达到一定的压力水平，是能达到完全的复张效果的冈。
肺复张实施中或实施后会对血流动力学及其他系统产生一定影响。
有研究表明，肺复张可引起心脏指数下降，对全身循环系统有轻微抑制，因此建议逐步/短暂使用以避免并发症。
基于上述研究参考,本研究对腹腔镜宫颈癌根治术患者在气腹形成即刻，术中不同时间点，拔管前间断逐步的进行了肺复张。
同时选择控制性肺膨胀法进行肺复张，其优势在 于可使萎陷的肺泡充分复张，增加肺泡的稳定性和机体氧合，增加肺容积和功能残气量/同时不同于以往的研究对肺进行持续充气使气道压力达到40cmH&0并维持30~60s,我们选择维持气道压在30~35cmH&O,持续15s,在一定程度上避免诱发气压伤和容积伤，影响循环的稳定。
本文结果中所有患者均常规拮抗肌松剂的作用,排除了肌力不足对结果的可能影响。
研究结果显示，患者术中及术后的氧合功能得到了改善,低氧血症发生率降低/本研究的对象选择一般情况良好的患者，初步说明小潮气量,PEEP联合控制性肺复张 能够给予肺损伤相对低危患者全麻后更好的肺功能及全身恢复。
本研究选择的病种较为单一，对术中血流动力改变的关注较少,后期可进一步研究。
综上所述，全身麻醉的腹腔镜宫颈癌根治术术中及拔管前行控制性肺复张，可有效减少PACU内低氧血症的发生，降低术后并发症的发生率,加速患者的快速康复，为临床实践工作中围术期肺功能的管理提供一定参考。
参考文献[1] Brandao JC,Lessa MA,Motta-Ribeiro G,et al.Global and regional respiratory mechanics during roboticassisted laparoscopic surgery:a randomized study[J].Anesth Analg,2019,129(6)：1564.[2]Kamine TH,Elmadhun NY,Kasper EM,et al.Abdominal insufflation for laparoscopy increases intracranial and intrathoracic pressure in human subjects[J].Surg Endosc,2016,30(9)：4029.[3]Wirtl S, Biesemann A,Spaeth J, et al.Pneumoperitoneum deteriorates intratidal respiratory system mechanics:an observational study in lung healthy patients[J].Surg Endosc,2017,31(2): 753-760.[4] Acosta CM,Sara T,Carpinella M,et al.Lung recruitment prevents collapse during laparoscopy in children：a randomised controlled trial[J].Eur J Anaesthesiol,2018,35(8)：573.[5] Desai MM,Stein RJ,Rao P,et al.E-Notes(enbryonic natural orifice surgery)for advanced reconstruction.Initial experience[J].Urology, 2009,73(1)-182-187.[6]周雁楠，沈启英,王义桥，等•小潮气量及呼气末正压联合手法肺复张对老年患者肺功能的影响[J]・临床肺科杂志,2018,23(5)：806-809.[7]王洁茹，路志红•全麻拔管前肺复张对腹腔镜妇科手术患者恢复室内肺部并发症的影响[J/CD].中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(1)：96-97.[D]杨柠,潘道波•全身麻醉期间肺保护通气策略研究进展[J]•国际麻醉学与复苏杂志,2017,38(7):637-641.(收稿日期：2020-06-11)侧俯卧位结合床头抬高对重型颅脑损伤患者颅内压的影响研究吴志萍吴丹任江艳尉小聪重型颅脑损伤是常见的一种颅脑损伤疾病［格拉斯哥昏迷评分(GCS)!8分者］，是各种外伤中最严重的损伤，具有高致残率和高死亡率［1］&重型颅脑损伤患者多伴有颅内血肿以及脑出血等，以开颅手术治疗为主［2］，术后可导致患者颅内压(ICP)、平均动脉压(MAP)以及灌注压(CPP)值发生改变，影响治疗及预后效果［3］*ICP监测是一种通过颅内压测量仪或传感器测量患者颅内压力的方法，对评估患者颅内伤情,进而有效开展颅脑损伤治疗具有重要意义［4］*临床颅内压增高患者通常采取头高足低位，将床头抬高30。
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)
胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)围手术期肺保护的概念最早在2009年的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》中提出。
该共识指出，肺是唯一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器。
由于肺是开放的器官，肺泡与外界相通，因此容易受到内源性和外源性的各种有害因素的损伤。
围手术期的危险因素和诊疗措施也可能对肺造成损伤，引发各种肺部并发症，甚至威胁患者生命安全。
围手术期肺保护的目的是预防和治疗各种肺部损伤，防止肺部并发症的发生，维护患者肺功能，促进早日康复。
2围手术期肺保护的重要性肺部并发症（尤其是肺部感染）是胸外科患者术后住院时间延长和死亡的主要原因。
围手术期肺保护是加速康复外科的重要组成部分，加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生，降低死亡风险。
因此，围手术期肺保护应该成为临床实践的重要内容。
3围手术期肺保护的措施围手术期肺保护的措施包括预防和治疗两个方面。
预防方面，应该避免各种危险因素的影响，如避免吸烟、控制呼吸道感染、预防误吸等。
治疗方面，应该及时发现和治疗各种肺部损伤和并发症，如肺不张、肺炎、肺栓塞等。
同时，还应该加强术后康复护理，促进患者早日康复。
4围手术期肺保护的实践意义围手术期肺保护不仅是加速康复外科的重要组成部分，也是多学科模式下的重要内容。
通过加强围手术期肺保护，可以显著降低肺部并发症的发生，减少死亡风险，提高患者的生活质量。
因此，围手术期肺保护的实践意义非常重要，应该在临床实践中得到广泛应用。
XXX alveoli。
respiratory tract。
and lung interstitium。
Alveoli are the sites where gas exchange occurs een the body and the external environment。
and XXX。
such as surgical trauma。
stress response。
肺复张
• The responder group had been ventilated for a shorter period of time with less hemodynamic impairment than the nonresponder group.
Methods of Alveolar Recruitment 2
-肺复张术对家兔急性肺损伤早期肺脏病生理的影响 胡振宇 王广发
RM 组 对照组
1.58±0.58 0.5±0.32
正常
RM
肺复张可能的危害
总结
RM可以改善ARDS的氧合和病理生理
有反应者可减少上机时间，减少呼吸机相关性肺损
伤 可能改善肺脏损伤的病理过程
存在潜在风险——正常肺脏的损伤 是否改善患者预后？
• 可以使用短效的镇静剂，无需麻醉肌松
Methods of Alveolar Recruitment 1
High CPAP Levels
• After 2 mins：
Grasso
• CPAP 40 cm H2O for 40 secs. 20±3% increase in PaO2/FIO2 in the nonresponder 175± 23% increase in the responder
肺复张手法在ARDS 中的临床应用
为什么要进行肺复张
小潮气量不能保证有效通气和氧合 小潮气量、高浓度吸氧、反复吸痰会导 致进行性吸收性肺不张
早期ARDS患者存在多区域的不张，最 常见于下垂部位肺区，充气肺容量减少
肺泡复张手法（recruitment maneuver,RM）
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征中肺复张的利弊
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征中肺复张的利弊在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者中，以低潮气量为特征的保护性机械通气策略与死亡率降低有关。
然而，这种策略可能导致肺泡塌陷，导致不扩张肺泡和远端气道的周期性打开和关闭。
因此，肺复张操作（RM）已被用于打开塌陷的肺，而适当的呼气末正压（PEEP）水平可以抵消低潮气量通气期间肺泡的再塌陷，改善呼吸功能并最大限度地减少呼吸机相关的肺损伤。
然而，RM的适当性仍存在相当大的不确定性。
最常用的RM是与呼吸和心血管副作用相关的常规持续充气，可通过新提出的策略将其降至最低：延长或增加PEEP升高；采用固定PEEP和增加驱动压的压力控制通气；采用不断增加的PEEP和恒定驱动压的压力控制通气；以及压力的长而缓慢的增加。
RM的效率可能受到不同因素的影响，包括肺损伤的性质和程度、增加吸气跨肺压的能力、患者的位置和心脏前负荷。
目前的证据表明，RM可以在设置PEEP之前、呼吸机回路断开后使用，或作为克服严重低氧血症的抢救性措施；然而，目前看来，它们的常规使用似乎并不十分合理。
有必要开发对肺部具有较少血流动力学和生物学影响的新的肺部补充策略，以及分析RM对急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征患者发病率和死亡率影响的随机临床试验。
关键词：肺泡塌陷压力-容积曲线俯卧位跨肺压关键问题1、在急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，复张操作（RM）的成功/失败可能与：肺损伤的性质和程度；RM期间达到的跨肺压力；体位（仰卧与俯卧）；和容量状态有关。
2、RM在晚期ALI/ARDS和以肺组织普遍实变为特征的肺ALI/ARDS中的疗效低于肺外ALI/ARDS，其中肺泡塌陷和间质水肿占主导地位。
3、最常用的RM是持续性充气，这可能与重要的呼吸和心血管副作用有关。
为了最大限度地减少这种副作用，已经提出了许多新的肺复张策略，以实现肺容量扩张，同时考虑以下参数：复张压力的水平、这种压力的持续时间以及施加这种压力以实现复张的模式/频率。
全身麻醉期间如何对肺进行通气保护？
全身麻醉期间如何对肺进行通气保护？目前，机械通气是保证全身麻醉患者呼吸以及气体交换的主要手段，但是也存在一定的风险，可能会导致相关性肺损伤（VILL），通过医学界对VILL发病机制的研究不断深入，逐步形成了相应的肺部保护性通气手段，对于全身麻醉患者具有十分重要的意义。
文章主要就全身麻醉期间如何对肺进行保护通气进行详细的阐述。
关于患者全身麻醉期间进行保护通气简单来讲主要需要注意这几方面，其一是控制潮气量，亦或是限制平台压，尽量避免容积伤以及气压伤；通过呼气末正压通气（PEEP positive end expiratory preesure）尽量使患者肺泡保持开放的状态，避免肺不张；其三是行肺复张策略（recruiting maneuvers RM），主要是控制局部性肺不张，提升患者肺的顺应性；其四是合理控制FiO2以免出现氧化应激损伤。
上述四方面内容就是患者在全身麻醉期间主要采用的肺保护性通气手段，下面进行具体的阐述。
（1）保持低潮气量在大量的临床研究中发现，保持低潮气量（潮气量控制在6~8ml/kg）可以取得比较好的效果，保持气道压相对较低，控制机械通气所造成的VILL，对患者的肺起到一定的保护作用。
在患者全身麻醉期间，保持低潮气量与保持高潮气量相比，保持低潮气量可以有效控制机械通气对患者肺部造成的损伤，降低术后患者肺腑发生感染的几率。
在相关研究中发现，在缓和全身麻醉期间保持低潮气量可以有效控制患者术后肺部的并发症持续时间，患者在ICU的时间也会缩短。
目前，在需要进行全身麻醉的手术过程中，只要患者不存在相关的肺部疾病，基本都会保持低潮气量，其作用在大量的临床当中已经得到了验证，基本形成了共识。
（2）低潮气量结合合理的PEEP近年来，随着对于全身麻醉期间肺保护性通气策略的不断研究，发现保持低潮气量并结合合理的PEEP相较于单纯保持低潮气量或者结合相对较低的PEEP，对于患者肺保护作用更加明显。
保持低潮气量并结合合理的PEEP可以控制患者肺部炎症或者炎症介质集聚，改善肺顺应性，对患者的肺起到一定的保护作用。
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DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2014.01.003基金项目：2012年天津市教委科研基金（20120121）作者单位：天津医科大学总医院重症医学科通信作者：彭民，Email：pengmin2000@ ·论著·肺复张策略在全身麻醉术后患者的早期应用彭民吴荷宁张加艳张祯宋涛王志强【摘要】目的探讨肺复张策略（LRM）在全身麻醉术后患者早期应用的效果。
方法选取2012年1月至12月入住天津医科大学总医院重症医学科的非开胸手术的全身麻醉患者356例作为研究对象，在全身麻醉术后早期实施LRM。
对患者LRM前后的氧合指数、肺顺应性及收缩压情况进行比较，并根据年龄（＜35岁，35~65岁，＞65岁）及麻醉时间（＜3h，3~6h，＞6h）分别对患者进行分组，以研究其对LRM前后氧合指数差值的影响。
结果LRM前后患者的氧合指数、肺顺应性及收缩压之间的比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。
不同麻醉时间的患者，LRM 前后氧合指数差值比较差异均有统计学意义（P均＜0.05），而不同年龄的患者，仅在年龄＜35岁组与年龄35~65岁组和年龄＞65岁组之间比较，差异有统计学意义（P均＜0.05）。
结论LRM在全身麻醉术后患者的早期应用可以提高患者的肺顺应性和氧合指数，且中老年患者及麻醉时间长的患者更应给予LRM。
【关键词】肺复张策略；麻醉，全身Early application of lung recruitment maneuver in patients after general anesthesia Peng Min,Wu Hening,Zhang Jiayan,Zhang Zhen,Song Tao,Wang Zhiqiang.Department of Intensive Care Unit,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin300052,ChinaCorresponding author:Peng Min,Email:pengmin2000@【Abstract】Objective To investigate the effect of early application of lung recruitment maneuver(LRM)on patients after general anesthesia.Methods A total of356patients with non-thoracotomy from January to December,2012hospitalized in the intensive care unit,Tianjin Medical University General Hospital were enrolled in the study.All the cases received LRM in the early after general anesthesia.The oxygenation index,pulmonary compliance and systolic pressure were measured before and after the LRM.Then the patients were further divided into three groups according to age(younger than35years,35-65years old,older than65years) and anesthesia time(＜3h,3-6h,＞6h),respectively,and the oxygenation index differences among the three groups were compared.Results The oxygenation index,pulmonary compliance were higher,and the systolic pressure was lower after the LRM(all P＜0.05).Meanwhile,the oxygenation index difference before and after the LRM in patients with different anesthesia time all had significant differences(all P＜0.05),and statistically significant differences were observed only in the younger than35years old group compared with the35-65years old group and older than65years old group(all P＜0.05).Conclusion Early application of LRM in patients after general anesthesia can improve the patient's pulmonary compliance and oxygenation index, especially in the elder patients and patients with a long duration of anesthesia.肺复张策略（lung recruitment maneuver，LRM）经常被用于成人呼吸窘迫综合症（adult respiratory distress syndrome，ARDS）的治疗[1-2]，使塌陷的肺泡膨胀，从而改善患者的氧合状况，已被公认为是一种治疗ARDS的有效机械通气技术手段。
有学者研究发现在全身麻醉手术后约90％的患者会出现肺不张[3]，约有15%~20%体积的肺组织会在手术期间发生肺不张，肺不张会在术后几天内持续存在，这可能导致患者在术后出现低氧血症和肺感染。
在重症监护室（intensive care unit，ICU）发生感染的患者中，肺感染的发生率最高[4]。
对于全身麻醉术后的患者早期应用LRM可以在围手术期预防并治疗肺不张，从而可能减少患者肺部感染和呼吸衰竭的发病率[5]。
1资料与方法1.1病例资料选取2012年1月1日至2012年12月31日入住重症医学科的非开胸手术的全身麻醉患者356例作为研究对象。
纳入标准：全身麻醉术后尚未恢复自主呼吸；患者年龄≥18岁；循环稳定，收缩压≥90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；无支气管胸膜瘘；无肺大疱。
排除标准：入室收缩压＜90mmHg，考虑血氧饱和度≤90％或收缩压≤90mmHg不能耐受肺复张者。
1.2操作方法患者手术后转入ICU应用机械通气，呼吸机均应用瑞士哈美顿公司的RAPHAEL拉斐尔XTC型呼吸机，初始参数设置为：同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式，吸入氧浓度（fraction of inspired oxygen，FiO2）40％，潮气量8ml/kg，呼吸频率14次/min，呼吸末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）0cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），通气10min后做血气分析化验。
抽血化验后将机械通气参数设置为：双水平正压通气模式，Phigh 30cmH2O，PEEP15cmH2O，持续通气3min，然后将机械通气参数设置为：SIMV模式，FiO240％，潮气量8ml/kg，呼吸频率14次/min，PEEP5cmH2O。
通气30min待患者指脉氧饱和度监测指标达到稳态后做血气分析化验。
1.3监测记录指标记录患者的性别、年龄、手术种类和麻醉时间；记录肺复张前后规定时段的血气分析结果，并计算氧合指数（PO2/FiO2）；同时记录患者肺复张前后呼吸机肺顺应性参数；记录肺复张前收缩压和肺复张过程中最低收缩压。
1.4统计学方法应用SPSS19.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x軃±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，多个样本均数比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1基本情况入组的356例患者中，男性189例，女性167例；平均年龄（63±13）岁；平均麻醉时间（5.6±2.5）h；行普外科手术221例，行妇科手术56例，行产科手术36例，行泌尿外科手术25例，行骨科手术18例。
2.2肺复张前后氧合指数、肺顺应性和收缩压的变化患者肺复张后氧合指数、肺顺应性均高于复张前，差异有统计学意义（P均＜0.05），患者肺复张过程中的收缩压低于肺复张前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.3麻醉时间与肺复张前后氧合指数差值的关系患者麻醉时间＜3h组，麻醉时间3~6h组和麻醉时间＞6h组的复张前后氧合指数差值比较，差异有统计学意义（F=81.92，P＜0.05）。
进一步两两比较，各组间差异均有统计学意义（P均＜0.05），见表2。
2.4年龄与肺复张前后氧合指数差值的关系患者年龄＜35岁组与年龄35~65岁组和年龄＞65岁组患者的复张前后氧合指数差值比较，差异有统计学意义（F=4.31，P＜0.05），进一步两两比较，年龄35~65岁组和年龄＞65岁组患者间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表1全身麻醉术后患者肺复张前后氧合指数、肺顺应性和收缩压的变化（x軃±s）氧合指数（mmHg）肺顺应性（ml/cmH2O）收缩压（mmHg）229±5643±10152±26291±6356±14132±3213.9713.728.86＜0.05＜0.05＜0.05注：1mmHg=0.133kPa；1cmH2O=0.098kPa时间例数肺复张前356肺复张后356t值P值【Key words】Lung recruitment maneuver;Anesthesia,General表2全身麻醉时间与肺复张前后氧合指数差值的关系（mmHg，x軃±s）麻醉时间例数氧合指数差值＜3h4140±173~6h23253±27＞6h8397±39F值81.92P值＜0.05注：1mmHg=0.133kPa3讨论麻醉诱导、维持期间需应用高浓度氧和肌松药物，二者的同时应用使患者肌张力消失、肺功能残气量下降，这是导致患者全身麻醉术后肺不张的主要原因，它是吸收性的肺不张。