糖尿病病人个案调查表

糖尿病病人个案调查表

标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况

1.1姓名：

1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日

1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）

1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族

（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口

1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口

2.身高： cm

3.体重： kg

4.血压： mmHg

5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口

6.首次确诊时间：年月日

7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年

7.3是否戒烟（1）否（2）是口

7.4戒烟年限：年

8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年

8.2是否戒酒（1）否（2）是口

8.3戒酒年限：年

9.请回忆过去5-10年的饮食情况

9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口

（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类

（7）蔬菜（8）水果（9）其他

10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物

10.2高脂血症，患病年，服用药物

10.3冠心病，患病年，服用药物

10.4脑梗死，患病年，服用药物

10.5其他疾病，患病年，服用药物

11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口

（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛

（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻

12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口

（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口

若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁

14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口

15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口

16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口

17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口

18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口

19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口

（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药

（6）链霉素（7）烟酸药

20.是否服降糖药（1）否（2）是口

21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便

（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口

22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口

23. 对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口

24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口

25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口

26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动

（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟

（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：

调查者单位：调查者：

审查者：调查时间：年月日

及时进行评估和对方案进行修正。