门诊病历模板33912
内科门诊病历模板
门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰,无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:85次/分，心律齐,无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及,心包摩擦音。
腹部平坦,无压疼。
❷上呼吸道感染主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞,流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清,无啰音。
，心率：85次/分,心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐,无呼吸困难。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎"史，无药物过敏史.体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好.❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:85次/分，心律齐，无心音分裂,无额外心音,未闻及杂音,肺部，双肺,呼吸音清。
❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼,无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物(具体药物不详)无效来诊。
体检心率:95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清,咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿)主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒。
门诊病历模板示范
门诊病历模板示范患者基本信息：姓名，XXX 性别，男年龄，35岁。
职业，教师。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐三天。
现病史：患者于三天前开始出现头痛、伴有恶心、呕吐症状，无明显诱因。
头痛为持续性钝痛，程度中等，无放射痛。
伴有恶心，呕吐物为食物残渣，次数约3次/天，呕吐后可暂时缓解头痛。
无发热、视物模糊、意识障碍等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，药物过敏史未发现。
个人史：患者平时作息规律，饮食健康，无不良嗜好，精神状态良好。
家族史：患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染。
生命体征，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。
头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
颈软，无抵抗，脑膜刺激征阴性。
肺部呼吸音清，心率齐，无杂音。
辅助检查：头颅CT示，脑实质未见明显异常，脑室系统对称，脑沟回形态正常。
诊断：1. 偏头痛。
2. 消化性溃疡。
治疗方案：1. 对症治疗，头痛时口服阿司匹林缓解疼痛。
2. 消化性溃疡治疗，口服奥美拉唑抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。
注意事项：1. 避免劳累，保持充足睡眠。
2. 饮食宜清淡，少食多餐，避免辛辣刺激性食物。
3. 定期复诊，观察病情变化。
随访计划：患者于1周后复诊，观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解情况。
医师签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上为患者XXX的门诊病历，仅供参考。
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊病历范文30份简短
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
简易门诊病历模板
简易门诊病历模板患者姓名：性别：年龄：住院号：主诉：患者主要来诊告知病情的原因，描述症状和就诊目的。
现病史：详细描述患者的病情发生始末，包括首发症状、起病时间、发展过程、主要症状及其持续时间等。
既往史：涵盖患者以往的疾病史、手术史、外伤史等，尤其是与目前病情相关的病史。
个人史：描述患者的生活习惯和生活环境，包括吸烟、饮酒、职业暴露、饮食习惯等。
家族史：描述患者的亲属中是否有相关疾病，特别是遗传性疾病。
体格检查：对患者进行全面而系统的体格检查，包括常规体格检查和专科检查，根据患者症状进行重点检查。
辅助检查：根据患者的病情，有选择性地进行实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等辅助检查。
初步诊断：根据患者症状、体查和辅助检查结果，拟出初步诊断。
治疗方案：根据初步诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
随访计划：安排患者进行随访，根据患者的病情和治疗效果，制定随访计划。
注意事项：对患者在就诊期间需要注意的事项进行说明。
备注：对患者的其他需要特别说明的事项进行备注。
示例：患者姓名：张三性别：男年龄：50岁住院号：20181234主诉：患者主要来诊告知腹部疼痛及恶心呕吐，希望找寻病因并进行治疗。
现病史：患者于一周前出现腹部不适感，主要表现为腹痛并伴随恶心呕吐。
起初为间断性腹痛，后逐渐加重，并逐渐演变为持续性腹痛。
腹痛疼痛剧烈，程度不一，伴随着恶心呕吐，呕吐物为食物残渣和苦胆汁。
疼痛常在进食后加剧，伴随着消化不良症状。
既往史：患者无过去相关疾病史，无手术史。
个人史：患者平时无喝酒及吸烟习惯，饮食清淡，有时会进食辛辣食物。
工作为一名写字楼职员。
家族史：患者的父亲曾有类似疾病，但具体疾病因未知。
体格检查：患者一般状况良好，腹部轻度鼓胀，压痛明显，肌紧张对称性加重。
辅助检查：患者进行全血细胞计数、肝功能和胆囊超声检查。
全血计数示白细胞计数属正常范围内，肝功能正常，胆囊超声检查显示胆囊内有间壁增厚及局部囊内结石。
门诊病历
牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭18.5mm，反复冲洗，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
三、主诉：牙复诊检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封CP+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
四主诉：牙复诊检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），冷（-）。
X线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
中龋主诉：右上后牙酸痛10天现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，要求治疗。
针灸门诊病历范文10份
针灸门诊病历范文10份病历一：姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
主诉：肩颈疼痛1个月。
现病史：大爷说这1个月来啊，就感觉肩颈那块儿跟被啥东西揪住似的，疼得慌。
尤其是早上起来或者扭头的时候，那疼就更明显了。
问他咋弄的，他说可能是之前帮着儿子搬东西的时候闪着了，也没太在意，结果就越来越疼。
既往史：有高血压病史，一直吃着降压药呢，控制得还可以。
体格检查：肩颈部肌肉紧张，压痛明显，尤其是右侧斜方肌那里，活动受限，向左向右转头都不能转大弯儿。
诊断：肩颈部软组织损伤。
针灸治疗：取肩井、大椎、风池、天柱等穴位。
进针的时候，大爷还挺紧张，我就跟他说：“大爷，您就放心，这就跟小蚂蚁咬一下似的。
”扎完针后，让大爷在那儿休息了一会儿，他说感觉肩颈那块儿热乎乎的，好像松快了点。
病历二：姓名：小王。
性别：女。
年龄：28岁。
主诉：痛经多年，每次月经来都疼得死去活来。
现病史：小王那表情可痛苦了，说从十几岁来月经就开始痛经。
每次月经前一天就开始肚子疼，腰也酸得直不起来，就像有个小恶魔在肚子里折腾。
吃止痛药有时候都不管用，还得请假在家躺着。
既往史：无特殊重大疾病史。
体格检查：腹部压痛，尤其是下腹部，腰部肌肉也有点紧张。
诊断：原发性痛经。
针灸治疗：选了关元、气海、三阴交、血海这些穴位。
我一边扎针一边跟小王说：“这针啊，就像给你身体里的小混乱来个大整顿。
”扎完针后，小王说肚子好像没那么疼了，感觉身体里暖暖的，像有一股小暖流在游走。
病历三：姓名：张先生。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：头痛1周，主要是两侧太阳穴附近疼。
现病史：张先生说这一周可被这头疼折磨惨了。
工作压力大，天天对着电脑，突然就开始头疼了。
两边太阳穴那地方，就像有人拿小锤子一下一下敲似的，尤其是下午的时候疼得更厉害，眼睛也跟着难受。
既往史：有轻微的近视，无其他疾病。
体格检查：太阳穴处压痛明显，眼眶周围肌肉紧张。
诊断：紧张性头痛。
针灸治疗：针刺太阳、率谷、风池、合谷等穴位。
中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：杨××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
门诊病历模板范文
门诊病历模板范文# 门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这脑袋啊，就跟被孙悟空念了紧箍咒似的，疼得嗡嗡的，都好几天啦。
”（患者捂着脑袋，皱着眉说道）三、现病史。
患者自述头疼大概有[X]天了。
一开始呢，是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是没睡好觉。
可是啊，这两天疼得越来越厉害了，就像有个小锤子在脑袋里面敲一样。
头疼的部位主要是在额头这儿（患者手指着额头），有时候会牵连到太阳穴周围。
疼痛没有啥明显的规律，也不是说某个动作或者啥特殊情况就会加重或者减轻，就那么一直疼着。
这几天吃饭也不香了，睡觉更是睡不好，感觉整个人都没精神，干啥都不得劲儿。
四、既往史。
“大夫，我以前身体还挺好的呢，就是有点小毛病。
像我有那个慢性胃炎，吃点凉的、辣的胃就不舒服。
还有啊，我这颈椎也不太好，经常感觉脖子酸酸的。
”五、过敏史。
“我对青霉素过敏，上次打青霉素，身上起了好多红疙瘩，可吓人了。
”六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
2. 头部检查。
头颅外观无畸形，头发分布正常。
触诊额头及太阳穴周围，未发现明显肿物或压痛加剧点。
3. 眼部检查。
双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。
4. 颈部检查。
颈椎活动度稍受限，颈部肌肉紧张，有压痛，未引出上肢放射性疼痛。
七、辅助检查。
1. 血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L，中性粒细胞比例[X]%，淋巴细胞比例[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10⁹/L。
（大致正常，可根据实际情况有小幅度波动，此处为示例）2. 头颅CT：未见明显异常。
八、初步诊断。
1. 紧张性头痛。
2. 慢性胃炎。
3. 颈椎劳损。
门诊病历示例
辅查：血RT：WBC 8.3×109/L N：0.73 L；0.27。胸透：心肺无异常
诊断：上呼吸道感染
处理：1、银翘维36片3片T.i.d
2、草珊瑚含片24片2片T.i.d
3、荆防败毒散加减二付，水煎服一日一剂每日二次。
xxx
2004.6.28呼吸内科
经6月25日处理后，头痛，流涕，咽痛减轻，但出现脓涕，咳嗽，咳少量粘液痰。
查体：鼻腔见脓性鼻涕，粘膜充血。咽部充血。
辅查：血RT：WBC 11.4×109/L N：0.83
诊断：上呼吸道感染
处理：阿莫西林胶囊0.5
银翘维C片3﹟
T.i.d×3d
咳平片20mg
xxx
姓名：×××
xx（初诊）呼吸内科
头痛、鼻塞3天，伴咽痛2天。
3日前因洗澡受凉后出现头痛，伴轻度鼻塞流涕，无发热。曾自服“板兰根冲剂一天，每次2
包，每日三次”无明显好转。近2日又感咽痛，无咳嗽，饮食及二便正常。
既往身体健康，无慢性病史。
查体：T：38.5℃，P：92次/min, BP：100/70mmHg，一般情况好，咽部充血，扁桃体不肿大，
门诊病历书写范文
门诊病历书写范文一、患者信息患者姓名：李先生性别：男年龄：45岁职业：自由职业者就诊日期：2022年8月10日就诊科室：内科主治医生：王医生二、主诉患者主诉头痛、发热、咳嗽、乏力已有一周。
三、现病史患者近期头痛、发热、乏力的症状，最初开始于一周前，伴随着咳嗽，无明显咳痰，有时伴有鼻塞、流涕。
患者自发病以来体温波动于38-39摄氏度之间，头痛可伴有胀痛感，咳嗽较为频繁，且夜间咳嗽加重。
患者感到体力明显下降，出现乏力、倦怠感。
患者未接触过传染病患者，未输液或注射药物。
四、既往史患者过去无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。
五、个人史患者不抽烟，饮酒社交饮酒。
饮食方面无特殊要求。
六、家族史患者无家族遗传性疾病史，父母健在，无类似症状。
七、生活史患者居住环境良好，没有存在潜在的环境污染因素。
目前没有外出旅游或接触过野生动物的经历。
八、体格检查一般情况：患者意识清醒，神志良好，呼吸自如，面色稍有苍白，体位自如。
神经系统检查：生理反应正常，无明显异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈部无抵抗感，无颈强直现象。
呼吸系统检查：双肺呼吸音清晰，无干啰音或湿罗音，叩诊呈清音。
心血管系统检查：心率80次/分，心律齐，无明显病理性杂音。
消化系统检查：腹部无压痛，肝脏和脾脏未触及，肠鸣音正常。
其他系统检查：无明显异常。
九、初步诊断结合患者主诉、现病史、体格检查及实验室检查结果，初步诊断为：1. 上呼吸道感染：患者出现头痛、鼻塞、流涕等症状，伴有低热和乏力，病情符合上呼吸道感染的特点。
2. 急性咳嗽：患者出现咳嗽症状，伴有胸闷、咳嗽加重等表现，初步诊断为急性咳嗽。
十、治疗计划1. 对症治疗：给予抗感染治疗，目前病情尚属轻度，建议口服抗生素，每日3次，持续5天。
2. 对症支持治疗：休息卧床，多饮水，适当加强营养，提高免疫力。
3. 注意休息：避免过度劳累，保持良好的作息习惯。
4. 观察病情：定期随访，观察病情变化。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板1. 病历基本信息
- 姓名：[姓名]
- 性别：[性别]
- 年龄：[年龄]
- 就诊日期：[日期]
- 就诊科室：[科室]
- 就诊医生：[医生姓名]
2. 主诉
[患者的主诉]
3. 现病史
[患者的现病史描述]
4. 既往史
- 个人史：[个人史信息]
- 家族史：[家族史信息]
- 过敏史：[过敏史信息]
- 既往疾病史：[既往疾病史信息] 5. 体格检查
- 一般情况：[患者一般情况描述]
- 体温：[体温]
- 脉搏：[脉搏]
- 呼吸：[呼吸频率]
- 血压：[血压]
- 心肺听诊：[心肺听诊结果]
- 腹部触诊：[腹部触诊结果]
- 神经系统检查：[神经系统检查结果] 6. 辅助检查
- 实验室检查：[实验室检查结果]
- 影像学检查：[影像学检查结果] 7. 初步诊断
[初步诊断]
8. 治疗方案
- 药物治疗：[药物治疗方案]
- 非药物治疗：[非药物治疗方案] 9. 随访计划
- 随访时间：[随访时间]
- 随访内容：[随访内容]
10. 注意事项
[注意事项]
以上为门诊病历书写模板，根据具体病情和医生的判断，可以进行适当的调整和补充信息。
请注意，此文档仅为模板，具体病历书写需根据实际情况进行填写，遵循相关法律法规和医疗纪律。
门诊病历书写模板
门诊病历书写模板患者基本信息：姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁职业，XXX 住址，XXX。
主诉：患者XXX因XXX原因，XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，就诊于我院门诊。
现病史：患者XXX天前出现XXX症状，XXX天前出现XXX症状，伴XXX表现，就诊于我院门诊。
病情逐渐加重，XXX症状逐渐加重，XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无输血史，无特殊药物过敏史。
个人史：患者无吸烟、酗酒等不良嗜好，无特殊接触史，无特殊饮食史。
家族史：患者无家族遗传性疾病史。
体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征，生命体征平稳，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，体温XXX℃。
头颅，头颅无畸形，无外伤，无头痛、头晕等不适。
眼科，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显异常。
口腔，口唇无紫绀，口腔无溃疡、出血等情况。
心肺，心率齐，无明显心音增强或减弱，呼吸音清晰，未闻及明显异常杂音。
腹部，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未触及包块，肝、脾未及下缘。
四肢，肢体无浮肿，无感觉异常，无明显畸形。
辅助检查：XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
XXX检查，XXX结果正常/异常。
初步诊断：根据患者主诉、现病史及体格检查，结合辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 对症治疗，XXX药物治疗，XXX剂量，XXX频次，XXX途径。
2. 营养支持，合理膳食，补充营养。
3. 心理护理，XXX心理疏导，XXX心理支持。
随访计划：患者需于XXX时间复诊，XXX检查复查。
医生签名，XXX 日期，XXX。
以上为患者XXX的门诊病历，详细情况请查阅。
（以上内容仅供参考，具体情况需结合实际情况进行调整）。
门诊初诊病历记录范文
门诊初诊病历记录范文# 门诊初诊病历记录。
日期：[具体年月日]姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：大夫啊，我这嗓子就跟被砂纸磨了似的，疼得不行，都好几天了，还老咳嗽，感觉肺都要咳出来了。
就像有只小猫在喉咙里挠啊挠的，可难受了。
现病史：大概从三天前开始的，刚开始就是有点痒痒，我没当回事儿。
谁知道后来越来越严重，现在是咽口唾沫都跟吞刀片似的。
这咳嗽也没个停，白天咳得我都没法好好上班，同事看我的眼神就像看个“咳嗽制造机”一样。
晚上更惨，我那媳妇都要把我赶到客厅去睡了，说我吵得她没法睡觉。
我自己感觉没着凉啊，也没吃啥特别的东西，就是突然就变成这样了。
既往史：过敏史：对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，我就得离那些花远远的，不然就会打喷嚏、流鼻涕，眼睛也痒痒的，像被无数小蚂蚁在里面爬一样，可难受了。
体格检查：体温：37.5℃，有点低热，感觉自己就像个小火炉，但是又没到那种烧得迷迷糊糊的程度。
咽喉部：这嗓子看起来红红的，就像被火烤过一样。
扁桃体也有点肿大，就像两个小卫士发了炎，变得又红又肿，还带着一些白色的分泌物，就像它们身上披了一层白霜似的。
肺部：听了听，呼吸音有点粗，感觉就像风吹过不太通畅的管道一样，不过还没有听到那种呼噜呼噜的啰音，应该还没发展到肺部感染的地步，这也算是不幸中的万幸吧。
初步诊断：急性扁桃体炎。
这嗓子和扁桃体的表现，再加上低热和咳嗽，都很符合这个病。
就像是身体里进了几个小坏蛋，在扁桃体这个地方捣乱，然后引起了这一系列的症状。
处理意见：开药：阿莫西林胶囊，这就像是给身体派去的小战士，去和那些引起炎症的细菌战斗。
还有那个金嗓子喉片，含在嘴里凉丝丝的，希望能给我这火烧火燎的嗓子降降温。
嘱咐：多喝水啊，我就像嘱咐个不听话的小孩一样。
就像给嗓子洗个澡，把那些脏东西都冲走。
这几天别吃那些辛辣刺激的东西了，什么辣椒啊、大蒜啊，都得先放一边儿。
那些东西就像往火上浇油一样，会让嗓子更难受的。
多休息，最好就像个懒猫一样躺着，让身体有足够的精力去对抗疾病。
门诊病历模板33912
望诊/闻诊/切诊:(舌、脉象。)
辅助检查结果：〔符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。〕
中医诊断：(中医诊断无证候否决为丙级病历)
西医诊断：〔★无诊断单项否决为丙级病历;主次诊断均应列出，排列恰当;中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历)
南宁市第七人民医院门诊病历
医疗机构：南宁市第七人民医院
科别：针灸五科
就诊时间：2021 年03月 16日
初诊日期:2021 年03月 16日
姓名:
性别:
年龄:
联系:
医保证号:Βιβλιοθήκη 住址:婚姻:联系人:
过敏史:
主诉：〔★无主诉单项否决为丙级病历〕
现病史：
既往史：〔复诊病人不需要再次书写〕(女性病人记录月经史)
处理：
〔★无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历〕
〔应记录门诊处方用药〕
〔★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级〕
〔病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名〕
医师签名：〔★无签名单项否决为丙级病历〕
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望诊/闻诊/切诊：（舌、脉象。）
辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）
中医诊断：（中医诊断无证候否决为丙级病历）
西医诊断：（★无诊断单项否决为丙级病历；主次诊断均应列出，排列恰当；中医诊断或西医诊断缺一项否决为丙级病历）
处理：
（★无任何处理意见又未说明原因的，单项否ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ为丙级病历）
（应记录门诊处方用药）
（★门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）
（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）
医师签名：（★无签名单项否决为丙级病历）
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南宁市第七人民医院门诊病历
医疗机构： 南宁市第七人民医院科别：针灸五科 就诊时间：2015年03月16日 初诊日期：2015年03月16日
姓名：性别：年龄：联系电话：
医保证号：
住址：婚姻：联系人：
过敏史：
主诉：（★无主诉单项否决为丙级病历）
现病史：
既往史：（复诊病人不需要再次书写）（女性病人记录月经史）