急性心肌梗死48小时后SCD的一级预防

急性心肌梗死48小时后SCD的一级预防

心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）是全球成人主要死亡原因。我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD。大多数SCD 患者的基础疾病为冠心病，包括急性冠脉综合征和慢性心肌缺血综合征。

近年来，冠心病一级和二级预防措施的积极推广使其病死率呈逐年下降的趋势，但是SCD的发病率并未下降。对于急性心肌梗死，即使全面采用指南建议的二级预防措施、最佳药物治疗和完全血运重建，仍有不少患者在病程的不同阶段出现心衰和室性心律失常。SCD为这类患者的主要死亡方式。一项研究显示，2804例接受直接PCI治疗的STEMI患者，在平均随访4.7年期间，SCD发生率高达15％。因此，在急性心肌梗死患者的长期管理中，我们应当重视心脏性猝死的预防。2017年我国颁布了《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》。

一、急性心肌梗死后SCD的危险分层

急性心肌梗死患者应进行早期心脏性猝死的危险分层，积极有效的早期干预：

①出院前所有患者均应测量LVEF（I类推荐，C级证据）；

②对未做血运重建者心梗后40d复查LVEF，对已完成血运重建者（PCI 或CABG）90d后复查LVEF，左心室功能严重障碍（LVEF≤35％）患者，ICD作为SCD一级预防的适应症（I类推荐，B级证据）；

③出院前做24h动态心电图检查，检测室性心律失常（非持续性VT、频发室性早搏），并评估室性心律失常的类型（单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数，Ⅱa类推荐，C级证据）；

④对35％

⑤在AMI后早期，不推荐使用无创性检查（如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图）用于危险分层（Ⅲ类推荐，B级证据）。

二、区别对待心肌梗死后ICD一级预防

心肌梗死后SCD风险评估和ICD植入时机是关键。DINAMIT研究共纳入674例急性心肌梗死且LVEF≤35％的患者，ICD治疗组于心肌梗死

后6－40天内植入ICD，平均随访30月，同药物治疗组比较，两组全因死亡率并无差异。之后的IRIS研究同样以失败告终。该研究纳入898例急性心肌梗死合并LVEF＜40％的患者，ICD治疗组于心肌梗死后5－31天内植入ICD，随访37月，同药物治疗组比较，两组全因死亡率无差异。CABG－Patch研究中纳入900名EF≤35％且SAECG异常的患者，随访32个月。结果发现，ICD可将心律失常死亡（AD）降低45％，但对非心律失常死亡（NAD）的降低并不显著。由于71％的死亡均为NAD，因此总死亡率降低并不显著。这一结果说明，在早期冠脉搭桥手术中，ICD并不能给患者带来获益。DINAMIT、IRIS及CABG－Patch研究的阴性结果，证明AMI早期激进的ICD植入进行SCD一级预防不能获益。

基于上述研究的结果，2017年冠心病血运重建术后心脏性猝死的预防中国专家共识推荐：心肌梗死后至少40天，或血运重建术后90天，LVEF ≤35％心功能II－III级的人群植入ICD进行SCD一级预防（I类推荐，A 级证据）；心肌梗死后至少40天，或血运重建术后90天，LVEF≤30％心功能I级的人群植入ICD进行SCD一级预防（I类推荐，A级证据）。

多个研究表明ICD一级预防临床试验中降低死亡率的作用等于或优于二级预防的临床试验。MADIT－II研究共纳入1232例心肌梗死且LVEF ≤30％的患者，平均随访20月，同传统治疗组比较，ICD组患者死亡率方面有显著下降。MUTTI研究共纳入704例冠心病合并LVEF≤40％，且

存在可诱发可持续性室速患者，平均随访39月，结果提示ICD植入降低SCD和全因死亡。

另外，对于心梗后40d或血运重建后90d内SCD高危患者，可考虑可穿戴式心脏复律除颤器WCD（Ⅱb类推荐，C级证据）。一项美国研究共纳入4958例近期急性心梗后LVEF≤35％的患者，平均随访3.2年，结果显示WCD能显著降低全因死亡风险。

在临床试验中，由于受患者入选和排除条件的限制，研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。为解决这一临床实际问题，也有相应地专家共识详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下，如何考虑使用ICD预防SCD。由于缺乏临床试验的证据，这个共识采用“推荐“、“不推荐”和“可能有用”、“也许有用”这样的述语来表述在不同情况下对ICD使用的立场：

①心梗后40d或血运重建90d之内LVEF≤35％，因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器，预测40d之后LVEF难以恢复到＞35％或不能确定，推荐植入ICD。如果植入了起搏器，在心梗40d之后，如果LVEF≤35％，则可能需要更换为ICD；

②心梗后40d或血运重建90d之内，发生晕厥，推测可能与严重室性

心律失常有关（如心电图记录到非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT或VF），植入ICD可能有用；

③若心梗前已植入ICD，心梗后40d或血运重建90d之内ICD电池耗竭，如果患者临床状况许可，推荐更换ICD；

④心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件，在心梗40d之后，血运重建90d之内，预测LVEF恢复到＞35％的可能性不大，植入ICD 可能有用；

⑤心梗40天或血运重建90天之内，患者在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间，植入ICD可能有用。

对于预期存活期<1年、无休止的VT或VF、合并严重精神疾病，明显影响ICD植入手术过程和以后ICD的随访、严重心衰晚期(心功能IV级)，药物治疗无效，同时也不适合心脏移植或植入CRT－D等患者则不适合植入ICD（Ⅲ类推荐，C级证据）。

综上所述，AMI后SCD一级预防的流程为：急性心梗后行血运重建+冠心病二级预防治疗的患者出院前查LVEF及动态心电图，若LVEF≤35％，可考虑WCD。而未血运重建者40天或血运重建者90天后复查LVEF,若