口腔诊所年度校验申请表
医疗机构校验申请书(样表)
医疗机构校验申请书（样表）申请单位 XXXX医院（章）法定代表人（主要负责人）曾XX （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14－1填表说明1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14－2 医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。
3、附表14－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表14－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表14－2 服务对象填写要求同4。
6、附表14－2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写主要负责人姓名。
7、附表14－3 在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14－3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。
9、附表14－3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14－3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14－5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表14－5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。
14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况附表14-3 人员情况附表14-4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表14-5上一年度业务工作概况。
口腔诊所校验申请书模板
口腔诊所校验申请书模板尊敬的卫生行政部门：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我口腔诊所现向贵部门提出年度校验申请。
现将有关情况说明如下：一、诊所基本信息1. 医疗机构名称：XX口腔诊所2. 医疗机构地址：XX市XX区XX街道XX号3. 邮政编码：XXXXXX4. 联系电话：XXXXXXXXX5. 医疗机构类别：口腔诊所6. 所有制形式：私有7. 注册资金：XX万元8. 法定代表人：XXX9. 主要负责人：XXX10. 诊疗科目：口腔科二、校验申请资料1. 《医疗机构校验申请书》2. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件3. 年度业务开展情况、工作总结及安全医疗报告4. 医疗机构业务科室及从业人员一览表（包括口腔科医生、护士等）5. 卫生技术人员提供注册证书或备案材料复印件6. 口腔诊所设备清单（包括牙科椅、X光机、牙科治疗仪等）7. 财务审计报告（包括资产负债表、利润表等）三、校验标准本次校验标准将依据《医疗机构基本标准》、《医疗机构校验管理办法（试行）》以及相关卫生行政部门的要求进行。
我们将严格遵守各项规定，确保诊所的设备、技术力量、管理制度等方面符合标准。
四、校验期限根据相关规定，我们已于XX年XX月XX日前向贵部门提出校验申请。
请贵部门在XX年XX月XX日前对我们的申请进行审核，并给予校验结果。
五、承诺我们承诺，在本次校验过程中，如有任何不符合规定的情况，我们将及时进行整改，确保诊所的合法、合规经营。
同时，我们也将继续加强内部管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。
六、其他事项如在校验过程中有任何疑问或需要补充资料，我们愿意随时配合贵部门的工作，提供必要的协助。
敬请贵部门对我们的校验申请给予审核，我们将严格遵守各项规定，为患者提供优质的口腔医疗服务。
此致敬礼！申请单位：（口腔诊所名称）法定代表人：（签名）申请日期：XX年XX月XX日。
医疗机构至申请校验报告表
医疗机构至年度申请校验报告表医疗机构名称（盖章）报告日期：年月日序号事项实际情况
1 诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况
2 校验期内接受卫生行政部门检查（包括行政处罚情况）、指导结果及整改情况
3 校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况
4 特殊医疗技术项目开展情况
5 医疗机构不良执业行为记分情况
备注：各事项请按实际发生情况填写，若无该事项可填写“无”。
填写不下可另附纸张。
联系人：手机：。
医疗机构校验申请书(诊所、村卫生室)
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制附表14 -1 -1填表说明1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表14-2服务对象；填写要求同4.6.附表14-2法定代理人：医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
口腔放射校验申请书模板
口腔放射校验申请书模板尊敬的医疗机构领导：我代表XXX口腔诊所，向贵机构提交口腔放射校验申请书。
为确保我们诊所的放射设备和安全措施符合国家规定，保证患者和工作人员的健康安全，我们特此申请进行口腔放射校验。
一、申请单位信息申请单位：XXX口腔诊所法定代表人：XXX登记号：XXXXXXXX医疗机构代码：XXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日二、校验内容本次校验主要针对我们的口腔放射设备和相关安全措施，包括但不限于：1. X射线发生器的性能和安全指标；2. X射线影像设备的成像质量和辐射剂量控制；3. 放射防护设施的有效性和符合性；4. 放射工作人员的资质和培训情况；5. 放射废片和废液的处理措施。
三、校验依据根据《医疗机构管理条例》、《放射卫生防护条例》等相关法规，口腔放射设备的使用和管理必须符合国家规定。
我们诊所一直致力于遵守这些规定，但为了确保我们的设备和安全措施始终保持在高标准，我们希望进行一次全面的校验。
四、校验期限我们希望在XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间进行校验。
在此期间，我们将积极配合贵机构的工作安排，确保校验的顺利进行。
五、申请理由1. 保障患者和工作人员的健康安全：口腔放射检查是口腔医疗的重要组成部分，但同时也会产生一定程度的辐射。
通过校验，可以确保我们的放射设备和安全措施能够有效控制辐射剂量，保护患者和工作人员的健康。
2. 提高医疗服务质量：校验可以帮助我们发现和解决潜在的问题，确保放射设备的正常运行和成像质量，从而提高我们的医疗服务质量。
3. 符合国家规定：根据相关法规，口腔放射设备的使用和管理必须符合国家规定。
进行校验可以确保我们的设备和管理措施符合国家标准，避免因违规操作而产生的法律责任。
六、承诺我们承诺在校验期间，积极配合贵机构的工作安排，提供所需的相关资料和信息，确保校验的顺利进行。
同时，我们将根据校验结果，及时进行整改和完善，确保我们的放射设备和安全措施始终符合国家规定。
口腔医疗机构校验申请书范本
口腔医疗机构校验申请书范本尊敬的卫生健康行政部门：口腔医疗机构（以下简称“本机构”），法定代表人为________，登记号为________，位于________，现向贵部门申请口腔医疗机构校验。
为确保本机构医疗行为的合法、安全、有效，本机构已认真学习了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法(试行)》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规及规定，并在执业期间郑重承诺如下：一、严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，依法执业。
主动接受卫生健康行政部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。
二、将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准悬挂在本机构内显著位置。
三、保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。
四、严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。
五、不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作（包括不使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动；不使用未取得医师执业资格证书、护士执业证书以及未经卫生健康行政部门注册的人员；不私自带徒从事诊疗活动；执业助理医师不单独执业）。
六、按照《处方管理办法》、《医疗机构口腔诊疗技术规范》等相关规定，规范口腔诊疗行为，确保医疗质量和患者安全。
七、建立健全医疗质量管理和医疗安全管理制度，定期对医务人员进行培训和考核，提高医疗服务水平。
八、加强医疗废物管理，严格按照国家有关规定处理医疗废物，防止环境污染和疾病传播。
九、积极参与卫生健康行政部门组织的各项活动和培训，不断提升本机构的医疗服务能力。
十、认真履行医疗服务合同，尊重患者意愿，保护患者隐私，为患者提供优质、高效的口腔医疗服务。
本机构郑重承诺，以上陈述真实、准确、完整，如有虚假陈述，本机构愿意承担相应的法律责任。
请卫生健康行政部门对本机构进行校验，给予本机构继续提供口腔医疗服务的许可。
医疗机构校验表格
校验年度（20xx）
医疗机构：
联系人：
联系电话：
填报时间：
医疗机构简况
医疗机构名称：
登记号：
地址：
法定代表人：
主要负责人：
医疗机构类别：
医疗机构性质：
床位数（牙椅）：
服务对象：
所有制形式：
注册资金：
诊疗科目：
医疗机构卫生技术人员情况
科室：其他：
注：表格不够，可另行加页
医疗机构校验年度情况报告
内容包括：医疗质量、医疗安全管理、传染病管理、消毒管理、制度建设、科室设置、医护人员注册、业务开展情况、医疗广告发布以及医疗纠纷处理等。
可附页
上级主管部门
意见
现
场
审
查
情
况
是否符合《医疗机构基本标准》
诊疗科目是否符合要求
人员资格是否符合要求
规章制度技术规范是否健全
4、 聘用非卫生技术人员
5、 限期改正期间
6、 停业整顿期间
7、 发布虚假违法医疗广告
8、 出租、承包科室
9、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷
校验机关（盖章）
经办人（签字）：
年月日
有无出租、承包科室现象
有无聘用非卫生技术人员
有无超登记范围执业
消毒是否符合要求
医疗废物处置是否符合要求
有无其他违反国家法律法规行为
审
查
意
见
及
建
议
审查人员签字：
年 月 日
校验结论：年度
校验结果： □合格 □暂缓（暂缓至 年 月 日）
暂缓原因:
1、 不符合《医疗机构基本标准》
医疗机构校验申请表
医疗机构校验申请表一、申请人基本信息：姓名：性别：年龄：职务：申请机构名称：机构类型：（公立医院/私立医院/诊所等）地址：二、申请表背景请简要说明您为什么需要进行医疗机构校验以及校验的目的和意义。
三、机构管理情况1.请简要描述您的医疗机构的经营范围以及提供的医疗服务。
2.您的医疗机构是否具有法定资质？请提供相关证明文件。
3.请详细列出贵机构的各类人员的数量和专业背景，包括医生、护士、技术人员等。
4.您的医疗机构是否具备相应的医疗设备和设施？请列出设备的名称、型号和数量，并提供相关证明文件。
四、机构质量管理体系1.您的医疗机构是否实施了合理的质量管理体系？请简要描述具体内容。
2.您的医疗机构是否有相关质量管理人员？请列出质量管理人员的姓名、职务及职责。
3.您的医疗机构是否建立了合理的医疗文件管理制度？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
4.您的医疗机构是否进行过医疗事件的评估和总结？请简要描述具体情况，并提供相关文件。
五、医患关系管理1.您的医疗机构是否建立了合理的医患投诉处理机制？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
2.您的医疗机构是否建立了合理的医患沟通机制？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
六、医疗安全管理1.您的医疗机构是否建立了医疗安全管理制度？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
2.您的医疗机构是否制定了医疗事故的应急预案？请简要描述具体内容，并提供相关文件样本。
七、机构财务管理1.您的医疗机构是否具备健全的财务管理体系？请简要描述具体情况。
2.您的医疗机构的财务状况如何？请提供近期的财务报表。
八、其他补充信息您是否有其他需要补充的信息，如医疗机构的重大事件、荣誉证书等？请简要描述相关情况。
以上为医疗机构校验申请表，申请人需如实填写以上信息，并提供相关证明文件。
本申请的内容将作为医疗机构校验的依据，请务必提供真实准确的信息。
感谢您的配合和支持！。
医疗机构校验申请书(个体诊所)【范本模板】
电话
传真
法
定
代
表
人
姓名 性别□男□女
主
要
负
责
人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地面积
建筑面积
建筑面积中
业务用房面积 m2
资金总计 Байду номын сангаас元
固定资金 万元
流动资金 万元
诊疗科目：
床位数
牙科诊椅数
主要设备：
常用药品：
人员情况（姓名、执业范围、职称等）
附件2：
医疗机构校验申请书（个体诊所）
申请单位 （章)
法定代表人
（主要负责人） （章)
登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申 请 日 期 年 月 日
包头市卫生局制
表1 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
主管单位名称
医疗机构地址
注册资金(资本）:
职工人数:
服务对象：
服务方式：
占地面积：m2
建筑面积：m2
诊疗科目：
床位数：
牙椅数：
其他项目:
校准药品种类：
备注:
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请
校验
提交
的文
件、
证件
上级主管
部门（旗县区卫生局）
意 见
年 月 日 （章）
市卫生局意见
年 月 日
核准校验事项
执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
诊所校验申请书
诊所校验申请书
申请人信息
•申请人姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
诊所基本信息
•诊所名称：
•诊所地址：
•诊所电话：
•诊所负责人姓名：
•诊所负责人身份证号码：
•诊所负责人联系电话：
申请校验的诊所信息
•诊所名称：
•诊所地址：
•诊所电话：
申请校验的内容
•诊所设施设备是否符合相关标准要求；
•诊所医疗卫生管理是否符合相关标准要求；
•诊所医疗卫生人员是否符合相关标准要求；
•诊所医疗卫生服务质量是否符合相关标准要求。
申请理由
请在此简要说明申请校验的原因和必要性。
申请材料清单
请在此列出申请校验所需的材料清单。
申请人声明
本人承诺所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名
•签名：
•日期：。
口腔诊所年度校验申请表
口腔诊所年度校验申请表口腔诊所年度校验申请表口腔诊所年度校验申请报告单位法人/负责人：###联系方式：###-#######地址：###################################单位公章：（本单位对申请材料的真实性负责，并承担由此造成的一切后果及法律责任。
）20__年在市委、市政府的正确领导下，在市卫生局的精心指导下，我院全面贯彻“三个代表”重要思想及十六届四中全会精神，加强执政能力建设，以创建群众满意诊所为目标，树立和落实科学的发展观，推动了我诊所物质文明、精神文明、政治文明的协调发展。
回顾一年，主要做了以下几个方面的工作：一．一、工作重心〃创建满意诊所，信得过诊所1．健全机构：虽然在过去的一年里，我诊所在全体员工的努力下，已经取得了一些成绩。
比如我们是芜湖市少有的全联网诊所，我们的所有烤瓷牙拥有好牙网的证书，还有我们的消毒也基本符合了卫生机构的要求，做到了一人一机一消毒，做到了全部使用一次性器械盘等等。
但是本着逐步健全机构的思路在张来友医生的带领下我们还在近年内更加完善我们的诊所，和大医院和大诊所找差距，相信我们会为芜湖建成一个高档，卫生，信得过的诊所！2.保证医疗质量今年来口腔诊所的医疗纠纷很多，大部分都是群众对医疗质量的投诉，可见广大人民群众急切需要一个大医院以外的医疗质量优异的口腔诊所！我诊所一向本着医术胜过一切的原则。
多年来，曾多次送医生去华西去南医进行进修！张医生提出对病患牙齿的根管化，烤瓷化！对烤瓷牙的无镍化，无毒无害化！都是当前国家卫生机构所希望我们能尽力达到，也是广大人民群众所欢迎的！3医疗安全是第一位因为是一家私人的盈利性的机构，很多人可能会认为钱，盈利才是诊所的第一位！如果没有了病人的安全，没有了良好的口碑又怎么会有诊所的未来？所以我们会为每一位拔牙病人量血压，即使是声称自己很健康不愿意费事的人，我们问清每一位病人的病史，过敏史等等，目的只是希望我们的每一个病人安全，健康，同时也需要给长期支持我们的卫生机构交一份满意的答卷！4执业人员的变动和考核情况今年的人员变动基本没有，考核情况在卫生机构的监督下也全部合格！5广泛宣传，营造氛围！在诊所得分大门口，我们贴着“烤瓷专科，正畸专科”同时把诊所用知名度较高的“张来友”的名字命名！同时我们还组织爱牙日的社区义诊，义送，半价洗牙活动！对一些比较信任的老病号，我们也给他们送名片，希望他们介绍新的病员！同时我们张医生也很关心口腔医疗的动态，对一些病员有误解的新闻信息，他不但在报纸上发表文章帮助人们正确认识，而且在平时的工作中也花费大量时间进行解说和引导！6积极参见继续再教育，参见执业培训！虽然诊所人员的学历参差不齐，但是张医生希望我们每天进步一点点！本着这一思想，诊所上下除积极参加卫生机构组织的继续再教育以及执业培训外，还报考成人高考，报考计算机，参加很多展会，以及重要的讲座，目的只有一个就是提高自己！当然也感谢卫生机构的组织的一些有用的培训使我们在消毒，用药方面学到了很多！7：人员化名册：口腔主治医师一名：###口腔执业医师三名：###，###，###口腔助理医师一名：###口腔护士三名：###，###，###申请单位（人）：（章）年月日扩展阅读：口腔诊所20__年度执业情况报告口腔诊所20__年度执业情况报告一年来，本诊所在县卫生局和有关部门的领导和支持下，本诊所始终坚持以病人为中心，以积极的工作态度，为每一位前来就诊的患者提供热情服务，赢得了广泛的赞誉，现将主要工作总结如下：一、接诊诊疗患者情况。
医疗机构校验申请表
机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□Array备注：同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、副）本；（2）法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。
医疗机构校验申请表附件五：2006年度医疗机构校验名单一、市级医疗机构及延伸机构绍兴市人民医院绍兴市第六人民医院绍兴市人民医院鉴湖分院绍兴市第七人民医院市人民医院鉴湖分院城南诊所绍兴市七院快阁苑社区卫生服务站市医鉴湖分院快阁苑社区卫生服务站绍兴市七院社会福利中心医务室绍市医鉴湖分院托普医务室绍兴文理学院医学院附属医院绍兴一中袍江分校医务室医学院附属医院八字桥社区卫生服务站绍兴市妇保院绍兴博爱医院绍兴市中医院绍兴市咸亨医院绍兴市中医院鲁迅路门诊部绍兴市牙防院绍兴市疾病预防控制中心门诊部二、马山辖区医疗机构绍兴市马山人民医院马山镇储墅村卫生室马山镇豆姜社区卫生服务站马山镇宋家娄村卫生室马山镇东方都市社区卫生服务站马山镇丁墟村卫生室马山镇海塘社区卫生服务站马山镇恂南村卫生室马山镇美安居社区卫生服务站马山镇储墅二村卫生室马山镇车家弄社区卫生服务站马山镇姚家埭村卫生室马山镇东安社区卫生服务站马山镇永兴村卫生室马山镇王家埭社区卫生服务站马山镇车二村卫生室马山镇陆家埭社区卫生服务站马山镇红江村卫生室绍兴市高级中学医务室马山镇恂北村卫生室三、斗门辖区医疗机构绍兴市斗门镇人民医院斗门镇人民医院袍渎诊所斗门镇老街社区卫生服务站斗门镇人民医院洋江诊所斗门镇人民医院三江诊所斗门镇三江村卫生室斗门镇富陵社区卫生服务站斗门镇荷湖村卫生室斗门镇上窑村社区卫生服务站斗门镇朱家潭村卫生室斗门镇鸿通金都社区卫生服务站斗门镇盐仓娄村卫生室斗门镇袍谷社区卫生服务站斗门镇富陵村卫生室斗门镇医院天然集团医务室斗门镇褚家村卫生室斗门镇马海社区卫生服务站四、东浦辖区医疗机构绍兴市东浦镇人民医院东浦镇王家村卫生室东浦镇后社社区卫生服务站东浦镇爱国社区卫生服务站东浦镇金家村卫生室东浦镇鲁西村卫生室东浦镇鉴湖社区卫生服务站东浦镇合心村卫生室东浦镇壶觞社区卫生服务站东浦镇杨港村卫生室东浦镇鲁东社区卫生服务站东浦镇鲁东村卫生室东浦镇大葛村卫生室东浦镇清水闸村卫生室东浦镇舜豪村卫生室五、灵芝辖区医疗机构灵芝镇人民医院灵芝镇曲屯村卫生室灵芝镇后渚社区卫生服务站灵芝镇全心村卫生室灵芝镇钢材市场社区卫生服务站灵芝镇西蚌坛村卫生室灵芝镇梅东社区卫生服务站灵芝镇灵芝村卫生室灵芝镇曲屯社区卫生服务站灵芝镇洋渎村卫生室灵芝镇小观社区卫生服务站灵芝镇张市村卫生室灵芝镇前王社区卫生服务站灵芝镇大庆寺村卫生室灵芝镇加会社区卫生服务站灵芝镇七里江村卫生室灵芝镇犭央犭茶湖社区卫生服务站灵芝镇潞阳村卫生室灵芝镇梅山社区卫生服务站灵芝镇蛟里村卫生室浙江工业职业技术学医院医务室灵芝镇林头村卫生室灵芝镇五峰村卫生室灵芝镇大树江村卫生室灵芝镇青云村卫生室灵芝镇前王村卫生室六、稽山辖区医疗机构绍兴市稽山人民医院稽山街道鹤池苑社区卫生服务站稽山街道西畈社区卫生服务站稽山街道永丰社区卫生服务站稽山街道秀水苑社区卫生服务站稽山街道浪港社区卫生服务站稽山街道墩煌新村社区卫生服务站浙江纵横轻纺集团有限公司医务室稽山街道越新社区卫生服务站七、社会医疗机构绍兴预备役团门诊部绍兴云磊集团有限公司医务室绍兴军分区干休所卫生所绍兴军分区卫生所浙江越宫钢业有限公司医务室李松杨屠海妮中医针灸伤科诊所绍兴市残疾人康复门诊部绍兴市公安局安康医院中国平安寿险绍兴支公司医务室漓铁集团阮江综合门诊部漓铁集团绍兴小火车站家属区诊所绍兴市工商银行医务室绍兴国际大酒店有限公司医务室韩淑琴诊所绍兴市康复门诊部陈君娟口腔诊所绍兴咸亨食品有限公司医务室绍兴市计划生育宣传技术指导站绍兴海港大酒店有限公司医务室绍兴王宝和酒厂医务室绍兴用电管理所医务室中国农业银行绍兴市分行医务室绍兴市广播电视局医务室中共绍兴市委党校卫生站绍兴电力局医务室绍兴市中级人民法院医务室绍兴市邮电技工学校医务室浙江绍兴贸易经济学校医务室绍兴龙山氨纶有限公司医务室绍兴市劳动教养管理所卫生所绍兴新华印刷厂医务室中国银行绍兴市分行医务室绍兴市水联环境建设有限公司医务室绍兴市老三瑞药店中医坐堂诊所绍兴新民热电有限公司医务室浙江车灯有限公司医务室省水电建筑基础工程公司医务室市第一建工集团有限公司医务室浙江京东方真空电子公司医务室绍兴市商贸发展有限公司医务室太极集团浙江东方制药公司医务室绍兴市公路客运中心医务室绍兴日报社医务室平水铜矿医务室绍兴市汽运集团有限公司卫生所浙江震元制药有限公司医务室市汽运集团有限公司东站医务室浙江化纤联合集团有限公司医务室绍兴创业资产管理公司医务室绍兴兴虹化纤工业有限公司医务室绍兴市绍钦织造印染公司医务室绍兴市元培中学医务室绍兴市人民政府机关医务室绍兴市房地产管理处医务室绍兴市公共交通总公司医务室绍兴良运汽车零部件有限公司医务室中国建设银行绍兴市分行医务室绍兴市建龙钢铁有限公司医务室绍兴饮食服务有限公司医务室绍兴通力机床有限公司医务室绍兴一中初中部医务室绍兴市公安局医务室绍兴市中等专业学校医务室绍兴文理学院医务室浙江富利达丝绸印染有限公司医务室浙江震元股份有限公司医务室绍兴市树人中学医务室绍兴市第三中学卫生站绍兴市电机有限公司医务室绍兴市职业技术教育中心医务室省电信绍兴市有限公司医务室绍兴市大众棉织有限公司医务室中国绍兴黄酒集团公司医务室绍兴市委老干部局医务室绍兴雪峰集团有限公司医务室绍兴市文澜中学医务室绍兴市建功中学医务室浙江省第四地质大队医务室绍兴市第一中学医务室绍兴市震元堂中医馆绍兴市稽山中学医务室绍兴市力博投资有限公司医务室绍兴市退休干部管理处医务室绍兴饭店医务室华越微电子有限公司医务室绍兴市昌安实验学校医务室绍兴市热电有限公司医务室绍兴市商业银行医务室绍兴市文理学院附属中学医务室浙江医药股份有限公司维生素厂医务室绍兴市邮政局医务室绍兴市三越药业技术开发有限公司医务室绍兴越秀外国语职业学院医务室绍兴市梦星家具有限公司医务室绍兴市光裕堂中医坐堂诊所绍兴艺术学校医务室绍兴市昌安药店中医坐堂诊所绍兴汇同蓄电池有限公司医务室绍兴县供销大厦有限公司医务室绍兴市劳动和社会保障局医务室如有你有帮助，请购买下载，谢谢！附件三：市直医疗机构（延伸机构）从业人员登记表单位（盖章）：年月日备注：1、人员性质为在编或临聘；2、持何种执业证为医师（或助理医师）、护士执业证书等；3、执业地点为本院或延伸机构（注明延伸机构名称）；4、执业范围、执业证编码以证书为准；5、未取得执业证书者在备注栏说明是否独立上岗；6、此表打印上报。
医疗机构校验申请表样表
批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位泰兴市卫生院(诊所) （章）法定代表人（主要负责人）（章）登申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、附表14－2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、附表14－2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、附表14－2服务对象；填写要求同4。
6、附表14－2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、附表14－3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。
8、附表14－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14－3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表14－4在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表14－4－l职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表14－4－l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
口腔诊所医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书
申请单位：（盖章）
法定代表人（签名）
主要负责人（签名）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日
福田区卫生监督所印制
一、医疗机构基本情况
二、核准诊疗科目及主要医用设备（含牙椅）变更情况
三、校验期内接受卫生行政部门检查结果及整改情况、违法执业行为整改及医疗赔偿的处理情况
四、卫生技术人员情况（（主要执业地点为本机构，此页不够可另附页）
医师情况表
护士情况表
医技人员
五、本校验期执业总结（包括医疗质量、管理、人员执业注册、医疗广告发布、业务开展情况及按核定的经营性质执业的运营情况，本栏不够可另附页）
确认以上内容真实有效，否则后果自负。
负责人签名：。
口腔诊所验收申请范文
口腔诊所验收申请范文尊敬的[验收部门名称]：您好！我是[口腔诊所名称]的负责人[你的名字]，今天怀着既兴奋又有点小紧张的心情，向您递交我们口腔诊所的验收申请。
为啥兴奋呢？您想啊，我们这就像精心打造了一个口腔健康的小城堡，就盼着能早日开门，为大家的牙齿健康保驾护航呢。
小紧张嘛，就像学生等着老师检查作业一样，怕有啥没做到位的地方。
咱们这个口腔诊所，那可是花费了不少心血。
从选址开始，就像找对象似的，挑了又挑。
这个地方交通方便，周围居民也多，大家来这儿看牙，不用在路上折腾老半天。
再说说诊所的内部装修。
我们的装修风格主打一个舒适、干净、专业。
走进诊所，就像走进了一个牙齿的温馨小窝。
治疗室里的设备那都是精挑细选的，就像给战士选武器一样慎重。
那些牙椅啊，灯光啊，各种器械，可都是崭新的，而且都是按照行业标准来配备的。
说到设备，我们可不含糊。
每一台设备都像是我们的得力助手。
比如那台先进的口腔扫描仪，就像一个牙齿的魔法镜，能快速又准确地把牙齿的情况看得一清二楚。
还有消毒设备，那更是重中之重。
我们对待消毒就像对待病菌的“严打”行动一样，所有的器械都要经过严格的消毒程序，保证每一位患者使用的都是干净卫生的器械，绝对不会让病菌有可乘之机。
人员方面呢，我们的医生和护士那都是精兵强将。
医生们都有着丰富的口腔治疗经验，就像牙齿界的老中医一样，不管是简单的补牙，还是复杂的正畸、种植，都能稳稳拿捏。
护士们也是细心又专业，对待患者就像春天般温暖。
在诊所的管理制度上，我们也下了大功夫。
从患者预约、挂号，到治疗后的随访，每一个环节都安排得井井有条。
就像齿轮一样，每个环节都紧密配合，确保患者在我们这儿能得到高效又优质的服务。
我们非常希望能够通过这次验收，这样我们就能正式开启为大家服务的旅程了。
我们也知道，验收是对我们的一次严格考验，但我们有信心，我们的口腔诊所就像一个准备充分的考生，一定能交上一份满意的答卷。
再次感谢您抽出时间来审阅我们的申请，期待您能早日来验收我们的口腔诊所。
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5广泛宣传，营造氛围！
在诊所得分大门口，我们贴着“烤瓷专科，正畸专科”同时把诊所用 知名度较高的“张来友”的名字命名！同时我们还组织爱牙日的社区 义诊，义送，半价洗牙活动！对一些比较信任的老病号，我们也 给他们送名片，希望他们介绍新的病员！
今年来口腔诊所的医疗纠纷很多，大部分都是群众对医疗质量的 投诉，可见广大人民群众急切需要一个大医院以外的医疗质量优 异的口腔诊所！我诊所一向本着医术胜过一切的原则。多年来， 曾多次送医生去华西去南医进行进修！张医生提出对病患牙齿的 根管化，烤瓷化！对烤瓷牙的无镍化，无毒无害化！都是当前国 家卫生机构所希望我们能尽力达到，也是广大人民群众所欢迎的！3医疗安全是第一位
1.健全机构：
虽然在过去的一年里，我诊所在全体员工的努力下，已经取得了 一些成绩。比如我们是芜湖市少有的全联网诊所，我们的所有烤 瓷牙拥有好牙网的证书，还有我们的消毒也基本符合了卫生机构 的要求，做到了一人一机一消毒，做到了全部使用一次性器械盘 等等。但是本着逐步健全机构的思路在张来友医生的带领下我们 还在近年内更加完善我们的诊所，和大医院和大诊所找差距，相 信我们会为芜湖建成一个高档，卫生，信得过的诊所！2•保证医疗质量
口腔诊所年度校验申请报告
单位法人
地址：
单位公章：
（本单位对申请材料的真实性Fra bibliotek责，并承担由此造成的一切后
果及法律责任。）
2008年在市委、市政府的正确领导下，在市卫生局的精心指导 下，我院全面贯彻“三个代表”重要思想及十六届四中全会精神，加 强执政能力建设，以创建群众满意诊所为目标，树立和落实科学 的发展观，推动了我诊所物质文明、精神文明、政治文明的协调 发展。回顾一年，主要做了以下几个方面的工作： 一.一、工作重心•创建满意诊所，信得过诊所
学到了很多！
7:人员化名册：
口腔主治医师一名：###
口腔执业医师三名：###,###,###
口腔助理医师一名：###
口 腔护士三名：###，###，###
同时我们张医生也很关心口腔医疗的动态，对一些病员有误解的 新闻信息，他不但在报纸上发表文章帮助人们正确认识，而且在 平时的工作中也花费大量时间进行解说和引导！
6积极参见继续再教育，参见执业培训！
虽然诊所人员的学历参差不齐，但是张医生希望我们每天进步一 点点！本着这一思想，诊所上下除积极参加卫生机构组织的继续 再教育以及执业培训外，还报考成人高考，报考计算机，参加很 多展会，以及重要的讲座，目的只有一个就是提高自己！当然也 感谢卫生机构的组织的一些有用的培训使我们在消毒，用药方面
因为是一家私人的盈利性的机构，很多人可能会认为钱，盈利才 是诊所的第一位！如果没有了病人的安全，没有了良好的口碑又 怎么会有诊所的未来？所以我们会为每一位拔牙病人量血压，即 使是声称自己很健康不愿意费事的人，我们问清每一位病人的病 史，过敏史等等，目的只是希望我们的每一个病人安全，健康， 同时也需要给长期支持我们的卫生机构交一份满意的答卷！4执业人员的变动和考核情况