输尿管结石PPT..

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输尿管镜碎石
操作方法：
患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检查，找到输尿 管开口后，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜， 输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。输尿管口是否需要扩张， 取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果进入输尿管口困难，可应 用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和壁间段进行扩张。目 前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜 的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为F3～F8不等，长度150cm，膨胀 后的气囊长度为4～10cm，最大直径为F 12～F30。在应用时，可以根据 输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前应 用现代的半硬性输尿管镜(F6～F8)，通过监视器在直视下直接进入输尿管， 一般多不需要进行输尿管口的扩张。 半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过程中，利用注射器或者液体灌注 泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段 结石或者UPJ处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或 者应用阻拦结石上移的辅助设备如：Ntrap、stone cone等阻拦结石后再 进行碎石，以防止结石滑落回肾盂或者肾盏内。
以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手 术，影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输 尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜 等微创治疗方法，因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下 段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。 需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，应用影像学分段方法， 方能准确定位输尿管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。
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输尿管镜碎石( URL)
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输尿管镜碎石
1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL 后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间 长的嵌顿性结石而SWL困难。 2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控 制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困 难。 3）术前准备：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备x线透视和B超设备。 4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉。
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一、输尿管结石的分类
2.影像学分段
为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三段，其分 段标志为骶髂关节。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节 的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即 下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。
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5.高尿酸尿症 6.胱氨酸尿症 7.低枸橼酸尿症 8.低镁尿症 （二）局部病因 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素， 梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者 会加重梗阻与感染的程度。临床上容易引起尿路结石形成的梗阻性疾 病包括机械性梗阻和动力性梗阻两大类。其中，肾盂输尿管连接部狭 窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、 肾盏憩室和马蹄肾等是常见的机械梗阻性疾病。此外，肾内型肾盂及 肾盏颈狭窄可以引起尿液滞留，从而诱发肾结石的形成。神经源性膀 胱和先天性巨输尿管则属于动力梗阻性疾病，后两者同样可以造成尿 液的滞留，促进结石的形成。
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二、输尿管结石的诊断
2.尿路平片（KUB）90%以上的输尿管结石可以 在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结 石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片 上的密度，可以初步判定结石的成分。KUB上的 高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化 影例如肠系膜淋巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴 结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU。
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3.高钙尿症：原发性高钙尿症分3型：吸收性高钙尿症、肾性高钙尿 症和重吸收性高钙尿症。此外，一些病因明确的代谢性疾病也能引起 继发性高钙尿症及尿路含钙结石的形成，例如远端肾小管性酸中毒、 结节病、长期卧床、骨Paget病、糖皮质激素过多、甲状腺功能亢进 和维生素Ｄ中毒等。其中，大约0.5％～3%的尿路含钙结石患者伴有 远端肾小管性酸中毒的存在。 4.高草酸尿症：原发性高草酸尿症[Ⅰ型为乙醇酸尿症 (glycolicaciduria)，Ⅱ型为甘油酸尿症（glycericaciduria）]很少见。 继发性高草酸尿症的原因包括VitC的过量摄入、饮食中草酸及其前体 物质的过量摄入、饮食中钙的摄入减少、肠源性高草酸尿症和VitB6 缺乏等。尿草酸增加的常见原因是肠源性草酸及其前体物的吸收增加。 另一方面，小肠切除或短路手术后、脂肪痢或Crohn病时也可以出现 与胆酸代谢紊乱和水分丢失过多有关的高草酸尿症。此外，有人认为 高草酸尿症患者的肠道内嗜草酸杆菌（O. formigenes）数量减少。
输尿管结石
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结石形成的危险因素
影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、 环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体 的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结 石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成 和复发。 （一） 代谢异常 1.尿液酸碱度 2.高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能 亢进、乳-碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、 恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤， 肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢 复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。
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二、输尿管结石的诊断
输尿管结石的诊断方法 ㈠影像学诊断方法 1.B超 B超检查简便、经济、无创 伤，可以发现2mm以上的输 尿管结石（包括阴性结石）， 了解结石的位置和大小、集 合系统的扩张程度、肾皮质 厚度等，为治疗方法的选择 提供参考，因此可以作为输 尿管结石的常规检查方法。 对肾绞痛、碘造影剂过敏、 妊娠合并结石、无尿、慢性 肾功能不全等不能行静脉尿 路造影或CT尿路造影者，可 首选B超检查。
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（三）药物相关因素 药物引起的肾结石占所有结石的1%～2%，分为2 大类：一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药 物，包括氨苯蝶啶（triamterene）、治疗HIV感 染的药物（如茚地那韦indinavir）、硅酸镁和磺 胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。另 一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺， VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过 程中导致了其他成分结石的形成。
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临床表现
疼痛
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结石活动或引起输尿管完全梗阻时可引起肾绞痛，典型表现 为突发性疼痛，剧烈难忍，多在深夜至凌晨发作，持续数分 钟至数小时不等。疼痛位于腰部或上腹部，沿输尿管放射至 同侧下腹和会阴部，可至大腿内侧。疼痛性质为刀割样阵发 性绞痛，发作时病人精神恐惧，坐卧不安，面色苍白、冷汗， 甚至休克，可伴恶心、呕吐。结石位于输尿管膀胱壁段和输 尿管口，可伴有膀胱刺激征及尿道和阴茎头部放射痛。
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三、输尿管结石的治疗
治疗原则： 目前治疗输尿管结石的方法有SWL(1980年德国开始)、 输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和 药物治疗。绝大部分输尿管结石通过SWL和输尿管肾 镜碎石术治疗均可取得满意的疗效（PCNL于1976年 瑞典首次采用，我国输尿管硬镜及软镜发展于20世纪 80年代）。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取 石。腹腔镜手术是微创的，可作为开放手术的替代方 法，这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌 时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。
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二、输尿管结石的诊断
3.静脉尿路造影（IVU）IVU一般应结合KUB进行， 此项检查可以了解尿路的解剖结构，进一步明 确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻 情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以 发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔 内的钙化影相鉴别。
输尿管结石的分类
输尿管结石的诊断 输尿管结石的治疗
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一、输尿管结石的分类
㈠输尿管的分段
确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位， 从而指导选择最佳的治疗方法。临床上常用的 输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中 的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种 分段为影像学分段，以骶髂关节为界，也将输 尿管分为三段，下面分别介绍。
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一、输尿管结石的分类
㈡输尿管结石的大小
目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标 准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重 要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类， 并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达 到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。参考国 外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、输 尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症，将 输尿管结石分为三类：2014泌尿外科指南直径 ≤5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径 >10mm的结石。 在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石 的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连和梗阻 的情况。
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血尿
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病人常有肉眼或镜下血尿，后者常见。有些病人活动后 出现镜下血尿是其唯一表现。
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恶心、呕吐： 输尿管结石引起尿路梗阻时，使输 尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺 血。由于输尿管与肠共同的神经支配而导致恶心、 呕吐，常与肾绞痛伴发。 膀胱刺激症状：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结 石时，可有尿频、尿急、尿痛。
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二、输尿管结石的诊断
4. CT扫描 螺旋CT平扫诊断尿路结石的敏感性为97%，特异 性为96%，准确率为97%。 5.逆行肾盂造影（RGP） 属于有创检查且不能了解肾功能情 况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影 不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以 显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的 尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。 6.磁共振尿路成像（MRU） 7.放射性核素
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并发症表现： 结石并发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、 畏寒、脓尿、肾区压痛。结石引起肾积水时，可 在上腹部触及增大的肾脏，双侧上尿路完全梗阻 或孤立肾上尿路完全性梗阻时可导致无尿，甚至
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出现尿毒症。小儿上尿路结石以尿路感染为重要
的表现，应予重视。
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结石形成的危险因素
影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、 环境因素、饮食习惯和职业对结石的形成影响很大。身体 的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结 石形成的常见病因。重视这些问题，能够减少结石的形成 和复发。 （一） 代谢异常 1.尿液酸碱度 2.高钙血症：引起高钙血症的常见疾病包括甲状旁腺机能 亢进、乳-碱综合征、结节病或类肉瘤病、维生素D中毒、 恶性肿瘤、皮质醇增多、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤， 肾上腺功能不全、服用噻嗪类利尿剂、急性肾小管坏死恢 复期、多发性骨髓瘤、甲状腺功能低下和维生素A中毒等。
1.解剖学分段 输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗 细不均，有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿 管的移行处，直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿 管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀 胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依 此三个狭窄，可将输尿管分为上、中、下三段，称 为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处， 到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱 段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。