近视调查问卷(word版)
关于医生近视情况的调查问卷
关于医生近视情况的调查问卷
背景信息
1. 调查者姓名：[请输入你的姓名]
2. 调查日期：[请输入日期]
个人信息
1. 医生姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 职称：
5. 从业年限：
6. 是否戴眼镜或隐形眼镜：
7. 最近一次验光日期：
近视情况
1. 是否患有近视：
2. 近视度数：
3. 近视方向（水平、垂直、斜角度数）：
4. 近视程度是否有逐渐加重的趋势：
5. 是否进行过近视手术或其他矫正手段：
6. 近视对工作产生的影响（例如阅读文献、手术操作等）：
7. 近视对日常生活的影响（例如看电视、开车等）：
生活惯
1. 工作时是否长时间面对电脑或手机屏幕：
2. 每天工作累计时间：
3. 是否有规律的休息眼睛的惯：
4. 是否经常户外活动：
职业环境
1. 工作场所的光照情况：
2. 工作场所的环境湿度：
3. 工作场所的噪音水平：
4. 工作场所是否有辐射源（如电磁辐射、X射线等）：
5. 工作场所是否有足够的空气流通：
健康状况
1. 是否有其他眼部疾病：
2. 是否有其他慢性疾病：
3. 是否有家族遗传性眼部疾病史：
4. 是否有定期进行身体检查的惯：
建议与意见
1. 对医生的眼睛健康有何建议：
2. 对改善工作环境的建议：
3. 对改善生活惯的建议：
4. 对近视问题的其他意见或建议：
谢谢您参与此次调查！您的回答将对我们的研究有所帮助，欢迎您在调查结果出来后与我们分享。
如果您还有其他补充或疑问，请在下面留言。
近视情况调查问卷
近视情况调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
2、你的近视属于_____? 【单选题】
○ A、先天
○ B、后天
3、你的父母近视吗？【单选题】
○ A、近视
○ B、不近视
4、你近视多少度？【单选题】
○ A、100°以下
○ B、100°~200°
○ C、200°~300°
○ D、300°~400°E、
○ E、500°~700°
○ F、700°以上（半个瞎子）
5、你近视多久了？【单选题】
○ A、3个月
○ B、半年~一年
○ C、一年~两年
○ D、两年以上
6、你平时有没有主动注意用眼？【单选题】
○ A、没有
○ B、很少几乎没有
○ C、有时会
○ D、经常或很在意眼睛的使用
7、你玩手机玩电脑的频率是？【单选题】
○ A、1小时
○ B、1到2小时
○ C、3小时以上
8、你每天学习（做作业或看书）的时间为？【单选题】
○ A、1小时
○ B、2小时
○ C、3小时
○ D、4小时以上
9、你了解一些保养眼镜的方法吗？【单选题】
○ A、不知道
○ B、懂一点点
○ C、注意眼镜的保养
10、你认为你近视的原因是？（多选）【多选题】
□ A、看书或做作业姿势不正确导致
□ B、玩手机玩电脑看电视过于频繁导致
□ C、因意外导致
□ D、经常熬夜看电视剧
□ E、其他。
近视因素调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解近视的成因，预防近视的发生，提高我国人民的视力健康水平，我们特设计此问卷。
本问卷旨在收集有关近视因素的相关信息，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。
请您根据自己的实际情况，如实填写以下问卷。
感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上二、生活习惯4. 您每天使用电子产品的时间（包括手机、电脑、平板等）：A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上5. 您的阅读习惯：A. 长时间阅读（如：学习、工作）B. 偶尔阅读C. 几乎不阅读6. 您的户外活动时间：A. 每天至少1小时B. 每周至少1小时C. 几乎没有户外活动7. 您的睡眠质量：A. 良好B. 一般C. 差8. 您的饮食习惯：A. 健康均衡B. 适量摄入高糖、高盐、高脂肪食物C. 偏食三、视力状况9. 您是否患有近视？A. 是B. 否10. 您的近视程度（近视度数）：A. 100度以下B. 100-300度C. 300度以上11. 您的近视发生时间：A. 小学B. 初中C. 高中D. 大学及以上12. 您的近视家族史：A. 有家族近视史B. 无家族近视史四、视力影响因素13. 您认为以下哪些因素与近视有关？（可多选）A. 遗传因素B. 使用电子产品时间过长C. 阅读姿势不正确D. 户外活动时间不足E. 睡眠不足F. 饮食习惯G. 其他（请说明：_________）14. 您是否了解近视的预防知识？A. 了解B. 不了解15. 您认为以下哪些措施有助于预防近视？（可多选）A. 控制电子产品使用时间B. 保持正确的阅读姿势C. 增加户外活动时间D. 保证充足的睡眠E. 健康饮食F. 定期进行视力检查G. 其他（请说明：_________）请您在完成问卷后，将问卷提交至我们的邮箱：_________。
近视相关调查问卷
近视相关调查问卷背景随着现代社会对电子产品的依赖程度增加，越来越多的人长时间盯着电子屏幕，日益增加了近视人群的比例。
为了更深入了解近视发展的相关情况，我们设计了这份近视相关调查问卷，希望能够了解更多相关信息。
调查问卷关于您的基本信息1.您的性别：–男–女2.您的年龄是：–小于18岁–18-30岁–31-45岁–46-60岁–大于60岁3.您的职业是：近视状况4.您是否患有近视？–是–否5.如果是，您患近视的年龄是多少岁？6.您的近视度数是多少（如-2.00D）？近视相关行为调查7.您每天使用电子设备（手机、电脑、平板电脑等）的时间是多少？–小于1小时–1-3小时–3-6小时–大于6小时8.您是否有进行定期眼保健操或眼保健操？–是–否9.您是否每隔一段时间远离屏幕，做眼部放松运动？–是–否近视对生活的影响10.患有近视后，您的日常生活受到了哪些影响？–阅读困难–看电视不清晰–需要佩戴眼镜或隐形眼镜–其他，请注明：11.您认为近视对您的健康影响有多大程度？•很大•较大•不大•没有感受其他问题12.您认为哪些因素会影响近视的发展？•遗传因素•长时间使用电子设备•环境因素•生活习惯•其他，请注明：13.您是否在医生的指导下进行近视治疗？•是•否总结感谢您参与本次近视相关调查问卷，您的信息将有助于我们更好地了解近视的情况，并提出相应的预防和改善建议。
如果您有任何想添加的建议或意见，请在下方备注栏中填写，谢谢！以上是近视相关调查问卷，如有任何问题或需要进一步了解，请联系我们。
关于视力调查问卷模板
一、前言视力是人们日常生活、学习和工作中不可或缺的重要能力。
为了了解我国中学生的视力状况，加强视力保护工作，我们特制定此视力调查问卷。
本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
二、调查对象本问卷适用于我国中学生。
三、问卷内容1. 基本信息（1）性别：男□ 女□（2）年龄：□岁（3）年级：□年级2. 视力状况（1）是否近视：是□ 否□（2）近视程度：□度以下□度以下□度以下（3）近视时间：□年以下□年以下□年以下3. 用眼习惯（1）每天看书时间：□小时以下□小时以下□小时以下（2）每天看电视时间：□小时以下□小时以下□小时以下（3）每天使用电脑时间：□小时以下□小时以下□小时以下（4）阅读距离：□厘米以下□厘米以下□厘米以下（5）书写姿势：正确□ 错误□4. 眼部保健（1）是否做过眼保健操：是□ 否□（2）是否定期检查视力：是□ 否□（3）是否了解视力保护知识：是□ 否□5. 家族视力状况（1）父母是否近视：父亲是□ 否□ 母亲是□ 否□（2）兄弟姐妹是否近视：是□ 否□6. 视力下降原因（1）长时间近距离用眼□（2）用眼姿势不正确□（3）照明条件不佳□（4）遗传因素□（5）其他：□四、结束语感谢您抽出宝贵时间填写本问卷。
您的意见和建议对我们了解中学生视力状况、加强视力保护工作具有重要意义。
请您放心填写，我们将严格保密您的个人信息。
祝您身体健康，视力良好！五、问卷填写说明1. 请根据您的实际情况填写问卷，如有疑问可向相关人员咨询。
2. 请在规定时间内完成问卷，并确保信息的真实性。
3. 问卷填写完毕后，请将问卷交至指定地点。
4. 我们将对问卷数据进行统计分析，并将结果反馈给您。
5. 如有需要，我们将根据统计分析结果，制定相应的视力保护措施。
近视人群现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国近视人群的现状，以便我们能够提供更有效的预防和治疗措施，特此开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 职业：A. 学生B. 事业单位员工C. 企业员工D. 自由职业者E. 其他二、近视情况5. 您是否近视？A. 是B. 否6. 您的近视度数是多少？A. 100度以下B. 100-200度C. 200-300度D. 300-400度E. 400-500度F. 500度以上7. 您近视的时间有多长？A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上8. 您的近视是先天遗传还是后天形成？A. 先天遗传B. 后天形成9. 您的近视是否稳定？如有变化，平均每年增长多少度？A. 稳定B. 逐年增长C. 逐年下降三、生活习惯10. 您每天使用电子产品的时间有多长？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上11. 您的阅读姿势正确吗？A. 正确B. 不正确12. 您的睡眠时间是否充足？A. 充足B. 不充足13. 您是否定期进行眼部检查？A. 是B. 否四、治疗方法14. 您是否佩戴眼镜？A. 是B. 否15. 您是否佩戴隐形眼镜？A. 是B. 否16. 您是否尝试过近视矫正手术？A. 是B. 否17. 您对近视矫正手术的态度是怎样的？A. 支持并愿意尝试B. 不支持，担心风险C. 不确定，需要了解更多信息五、其他18. 您认为近视对您的生活和工作有哪些影响？A. 很大B. 一般C. 很小19. 您认为以下哪些因素会导致近视？A. 遗传因素B. 不良生活习惯C. 学习压力D. 环境因素E. 其他20. 您对近视防控有何建议？请您在以上问题中选择最符合您情况的选项，并在必要时填写其他相关信息。
近视原因问卷调查
生活习惯，护眼知识的了解，视觉环境的污染——噪光污染。绿化有利于眼睛的维护和修养。
二、怎样保护我们的眼睛
（一）、坚持锻炼身体、做眼保健操
每天坚持1~2小时的锻炼有利于大脑神经的放松，进而缓解疲劳，做眼保健操按摩眼睛四周的穴位以增强眼眶血液循环，改善神经营养，消除眼内的过度充血，也可以达到缓解眼疲劳的目的
（1）调节学说：绝大多数近视是在青少年时代出现，由于青少年眼的调节力特别强，对近距离工作学习有高度适应性，所以看近也不易疲劳。但是睫状肌长时间过度紧张，睫状肌会发生疲劳甚至痉挛而出现调节性近视，不及时消除持续发展则可成为不可逆转的真性近视。或通过其他途径影响到眼球轴的延长。
（2）辐辏学说：近距离工作使用调节时，也需要两眼同时内转的辐辏功能加强，由此可以导致眼肌对眼球加压，而引起眼球轴的延长。
A、是B、否C、有时
6、你是否天天做眼保健操？(单选题)
A、是B、否C、偶尔
7、你是否端正地看书？(单选题)
A、是B、否C、偶尔
8、如果你近视,有无戴眼镜的习惯？(单选题)
A、有B、无C、偶尔
9、你是否已经有好的方法预防近视？(单选题)
A、是B、否C、没想过
10、你近视的原因？(单选题)
A、先天性B、后天性C、其他
研究方法
抽样调查、上网调查、收集资料。
备用课题
1.中小学生为何无法有效防止近视的调查研究
2.眼镜对近视中小学生的作用的调查研究
研究阶段
在收集资料当中，即将进入调查。
所需时间
一个月
预期成果
按时完成研究。
指导教师
建议和意见
关于中小学生近视成因的论文
高二（20）班吴春虹、符鲁幸
内容摘要：据新华网调查统计，目前我国中小学生的视力不良率为60%，其中：小学生为28%；初中生为60%；高中生为80%，并呈继续上升之势。中山学生正处于长身体长知识的时期，由于学习文化知识、生活娱乐的需要，长期进行着近距离用眼的工作，如教室采光照明不良；用眼时间过长等，均可照成近视的发生和发展，学校应该重视学生的学习环境。
关于眼睛近视的调查问卷
关于眼睛近视的调查问卷
1、你近视吗？【单选题】
○ 是
○ 否
2、近视多少年了？【单选题】
○ 1~2年
○ 3~5年
○ 6~10年
3、目前近视多少度？【单选题】
○ 200度以下
○ 200~400度
○ 400~600度
○ 600度以上
4、你认为你近视的原因是【单选题】
○ 遗传
○ 后天
○ 两者都有
5、你认为近视对你的生活影响如何？【单选题】
○ 影响很大
○ 一般
○ 影响较小
6、当初是怎样戴上眼镜的？【单选题】
○ 感觉眼睛模糊
○ 看周围的人戴
○ 其他
7、当初配眼镜时有咨询过专业人士吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
8、你对现在自己戴眼镜有何看法？【单选题】
○ 觉得后悔
○ 觉得有个性
○ 无所谓
○ 其他
9、有试过视力矫正吗？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、是否做到“三个一（眼离书本一尺，胸离桌子一拳，手离笔尖一寸。
)"? 【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
11、课余时间是否做课外活动？【单选题】
○ 经常
○ 偶尔
○ 从不
12、你认为怎样做才能防止近视？【填空题】
________________________。
青少年近视问卷调查表
青少年近视问卷调查表请回答以下问题：
1. 你是男生还是女生？
- 男生
- 女生
2. 你的年龄是多少？
- 10岁以下
- 11-13岁
- 14-16岁
- 17岁以上
3. 你是否近视？
- 是
- 否
4. 你的视力问题是何时开始的？
- 很小的时候
- 几年前
- 最近
5. 你每天使用电子设备的时间大约有多长？- 不使用
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
6. 你每天在户外活动的时间大约有多长？
- 不在户外活动
- 少于1小时
- 1-3小时
- 3-5小时
- 5小时以上
7. 你是否坐在离电视或电脑屏幕很近的位置？
- 是
- 否
8. 你是否在学习或看书时常常感到眼睛疲劳或不适？- 是
- 否
9. 你的家人中是否有人有近视？
- 是
- 否
10. 你是否每年都进行眼睛检查？
- 是
- 否
11. 你认为导致近视的原因是什么？（可多选）
- 频繁使用电子设备
- 缺乏户外活动
- 长时间注视近距离物体
- 遗传因素
- 其他原因（请注明）
12. 你是否尝试过使用任何方法来预防近视？- 是
- 否
感谢您的参与！。
近视眼调查问卷
近视眼调查问卷一、您的一般情况表：（将选中项字体加上红色或填数字）1、性别：男女2、出生日期：年月或年龄：岁3、您的最高学历：小学初中高中或中专大专本科研究生4、您的职业：技术类行政管理类市场营销类其他5、您的婚姻状况：未婚已婚离婚6、您从何时开始近视：小学初中高中或中专大学7、视力裸眼：右眼左眼戴镜：右眼左眼8、验光度数：右眼左眼以下问题都是指在配戴眼镜或其他助视镜后的状态二、视功能调查量表：（视功能：包括远近视力、明暗适应力、色觉、立体觉等）下面是关于您视功能的问题，在最合适您实际情况的数字上加上红色。
很难比较难有点难一点都不难1．您看清路对面的人有多大困难 1 2 3 4 2．您看清细小的东西（如钟表或药瓶上 1 2 3 4 的标签）有多大困难3．当您一个人向前走路时发现路边的东 1 2 3 4 西有多大困难4．当一种东西和其它许多东西混在一起时： 1 2 3 4 您找出它有多大困难? （如从饭碗里找到某种您想吃的食物）5．您辨认颜色有多大困难 1 2 3 4 6．当您想拿某样东西（如玻璃杯）时：由于 1 2 3 4 它比您感觉到的要远或近一些，您要拿到它有多大困难7．您从亮处来到暗处时：适应暗的环境有多大困难 1 2 3 4 8．您从暗处来到亮处时：适应亮的环境有多大困难 1 2 3 4三、生存质量量表：下面是关于视力对您的各个领域的影响程度，在最合适您实际情况的数字上加上红色。
一）生理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、眼部不适（如干痒、眼红、眼眵多） 1 2 3 42、眼睛容易疲劳的程度（与正常视力者比较） 1 2 3 43、影响您的睡眠与休息吗 1 2 3 4 二）心理领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您因为佩戴眼镜原因而受到歧视吗 1 2 3 42、因为近视您会情绪低落、缺乏信心吗 1 2 3 43、您担心近视会遗传吗 1 2 3 4 三）独立生活领域：特别严重比较严重稍有一点无1、您的工作受到的影响程度 1 2 3 42、离开眼镜后您行为能力受到的影响程度 1 2 3 43、您的日常行为（如运动、理发、洗澡、 1 2 3 4起居、户外活动等）受到的影响程度四）社会关系与环境领域：特别严重比较严重稍有一点无1、近视影响您的经济支出吗 1 2 3 42、近视影响您的社交活动，如交友、 1 2 3 4升学求职及专业的选择吗3、近视是否给您带来某些安全隐患 1 2 3 4如眼镜被撞、交通判断力等五）近视给您的总体感觉是：特别多比较多稍有一点无1、近视给您带来的麻烦 1 2 3 42、您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗 1 2 3 43、您认为近视对您健康的影响 1 2 3 4四、中医辨证分型（请在证型前加上红色）：凡具备2个主症，1个眼部症状及1个舌脉症状，即可确诊为某个证型。
近视调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国近视现状，提高近视防控意识，我们特此开展此次近视调查。
本问卷旨在收集您的基本信息、近视情况、生活习惯及视力保护措施等相关数据，以便为我们提供科学的近视防控策略。
您的参与对我们非常重要，感谢您的支持与配合！以下为问卷内容，请您认真填写。
一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否有近视？（）有（）无5. 您的近视度数：（）低于-0.50D（）-0.50D至-1.00D（）-1.00D至-1.50D（）-1.50D至-2.00D（）-2.00D至-2.50D（）-2.50D至-3.00D（）-3.00D以上6. 您近视的类型：（）近视（）远视（）散光（）混合近视/远视/散光7. 您的近视是在何时发现的？（）童年时期（）青少年时期（）成年后8. 您近视的进展情况：（）稳定（）进展较快（）进展较慢三、生活习惯9. 您每天使用电子产品的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上10. 您每天户外活动时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上11. 您每天阅读书籍的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上12. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食四、视力保护措施13. 您是否佩戴眼镜？（）是（）否14. 您是否定期进行视力检查？（）是（）否15. 您是否使用视力保护软件？（）是（）否16. 您是否了解近视防控知识？（）是（）否17. 您认为以下哪些因素对近视有影响？（）遗传因素（）环境因素（）生活习惯（）其他（请说明）感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！您的意见对我们非常重要，我们将对问卷结果进行统计分析，为我国近视防控工作提供有益参考。
请您放心，您的个人信息将严格保密。
近视问卷调查
近视眼的调查问卷
1、你的视力情况：左眼视力：右眼视力：
2、造成你近视的原因是：。
A、遗传因素 B用眼过度 C眼部外伤 D不注意用眼卫生
3、除了学校组织的眼保健操，你还采取过其他预防措施吗？
A、有
B、没有
4、你是否经常长时间看电视或玩电脑？
A、是
B、不是
5你完成作业所需的时间是
A、1小时左右
B、2小时左右
C、3小时左右
6、你有躺着看书的习惯吗？
A、有
B、没有
7看书时你的眼睛离书本大约是多少厘米？
A、20厘米
B、30厘米
8你是否在学习或看电视后到室外进行适度的活动？
A、是
B、不是
9当你发现自己视力不好时是否及时检查和配戴眼镜？
A、是
B、不是
10你认为在教室和家里学习时光线怎样？
A、太强
B、合适 C太弱。
近视眼调查问卷电子版模板
尊敬的参与者：您好！为了解我国近视眼的现状，研究近视眼的成因及预防措施，我们特开展本次调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自身实际情况填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）硕士及以上二、视力状况4. 您目前的近视度数：（）未近视（）100度以下（）100-200度（）200-300度（）300-400度（）400度以上5. 您是否佩戴眼镜或隐形眼镜？（）是（）否6. 您佩戴眼镜或隐形眼镜的时间：（）每天（）偶尔（）只在特定场合佩戴7. 您是否有近视家族史？（）有（）无三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上9. 您每天户外活动的时间：（）少于1小时（）1-3小时（）3-5小时（）5小时以上10. 您的睡眠时间：（）少于6小时（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上11. 您的饮食习惯：（）均衡饮食（）偏食（）挑食四、学习工作环境12. 您的工作性质：（）室内工作（）室外工作（）两者都有13. 您的学习环境：（）光线充足（）光线不足（）室内有强光刺激14. 您的学习时间：（）每天学习时间少于3小时（）每天学习时间3-6小时（）每天学习时间6小时以上五、其他15. 您是否接受过近视矫正手术？（）是（）否16. 您对近视眼预防措施的知晓程度：（）非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）完全不了解17. 您认为近视眼的主要原因是什么？（）遗传因素（）不良生活习惯（）学习工作环境（）其他（请注明）18. 您对近视眼预防措施的认同程度：（）非常认同（）比较认同（）一般（）不太认同（）完全不认同19. 您认为近视眼对您生活的影响程度：（）非常大（）比较大（）一般（）比较小（）非常小感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
学生近视人数调查问卷模板
尊敬的学生朋友们：您好！为了了解我国学生近视现状，分析近视原因，并为预防和控制近视提供科学依据，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年级：（）一年级（）二年级（）三年级（）四年级（）五年级（）六年级（）七年级（）八年级（）九年级（）高中一年级（）高中二年级（）高中三年级3. 您所在的城市：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（）是（）否5. 您近视的度数是多少？（请填写具体数值）（）度6. 您的近视是在什么年龄开始的？（）3岁及以下（）4-6岁（）7-9岁（）10-12岁（）13-15岁（）16岁及以上7. 您认为您的近视是由于以下哪些原因造成的？（可多选）（）长时间看书、写字（）长时间使用电子产品（）户外活动时间不足（）睡眠不足（）遗传因素（）其他（请说明：__________）三、生活习惯8. 您每天使用电子产品的时间大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上9. 您每天进行户外活动的时间大约是多少？（请填写具体时间）（）1小时以内（）1-2小时（）2-3小时（）3小时以上10. 您每天睡眠时间大约是多少？（请填写具体时间）（）6小时以内（）6-8小时（）8小时以上四、预防措施11. 您知道哪些预防近视的方法？（可多选）（）保持正确的读写姿势（）定期做眼保健操（）增加户外活动时间（）减少电子产品使用时间（）保持充足的睡眠（）定期进行视力检查（）其他（请说明：__________）12. 您认为学校和家庭在预防近视方面应该采取哪些措施？（可多选）（）加强近视防控教育（）改善教室照明条件（）增加户外活动时间（）定期组织视力检查（）限制电子产品使用时间（）加强家长监督（）其他（请说明：__________）感谢您参与本次调查！请您在填写完毕后，将问卷交给班主任或学校相关人员。
关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）
关于小学生近视问题调查问卷（五篇材料）第一篇：关于小学生近视问题调查问卷关于小学生近视问题调查问卷班级姓名1、你现在的视力是多少？（）A.5.0或以上B.4.5至4.9C.4.4及以下2、你近视吗？带眼镜吗？（）A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C.都不是3、你从几岁开始近视？（）A.6岁及以下B.7岁至9岁C.10岁及以上4、你的近视是什么原因造成的？（）A.经常玩电脑、看电视B.看书时间长C.姿势不正确D.其他5、你是否经常做眼保健操？（）A.经常B.偶尔C.很少做D.从来不做6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗？（）A.很大影响B.影响一般C.影响不大D.毫无影响7.晚上在家写作业的时候，经常会（）A、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开C、只开房间里的白炽灯8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待（）A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限9.知道自己的眼睛近视后，你会（）。
D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有（）B、没有（）第二篇：近视问题调查问卷临桂中学近视问题调查报告问卷“纵逢情景如看雾，朦胧雾上一重纱”近视眼是一类以视力下降为临床表现的综合症。
我国是近视眼大国，近视眼已有3亿人左右。
“近代人士”多近视，随着经济的发展及人民生活水平的提高，近视眼的发病率也在逐年增加。
本文旨在通过实际的调查，来了解当前中学生当中近视的实际情况，并分析近视产生的原因，调查中学生对近视知识的了解情况，以及他们在日常生活中的实际行动。
通过中学生对近视的看法的调查，来了解近视对中学生的影响等。
并给出一些具体的建议，希望更多的人能了解我们的眼睛，减少近视的近视率。
一．调查对象：在校中学生被调查者年龄大都在16到18岁之间二．调查方法：不记名式问卷调查，访谈法，观察法，归纳法，总结法三．调查目的：通过本次调查，了解在校中学生的近视率及产生近视的原因，以及近视的预防措施，增强中学生保护眼睛的意识，预防和减少近视的发生四．调查时间：2014年3月20日---2014年4月20日五．调查内容：A．查阅资料，调查整理，了解近视原因B.咨询眼科医生，了解近视的成因及防治措施“预防近视，珍爱光明“调查问卷1.你知道全国爱眼日是哪一天吗？A．3月6日B.6月6日 C.8月6日 D.不知道2.你是否近视（选B请直接跳至第8题）A是 B否3.你的眼镜度数是多少左眼———右眼————4.您大概从什么时候发现自己近视的————6.您近视是什么原因造成的A看电视B看书C玩游戏D父母遗传E其他———7.您经常戴的眼镜是A隐形眼镜 B框架眼镜C.两个都戴 D.不戴眼镜8.你选择佩戴隐形眼镜的主要原因是A．方便，戴上舒服B.可以矫正视力C.不喜欢框架眼镜，太笨重，而且不好看D.生活工作需要E.其他——9.你的近视知识来源于哪里？A电视B广播C报纸杂志D网络E父母F朋友G其他10.您觉得下列哪些项目对您的视力有不利影响（多选）A长时间用电脑B躺着看书或长时间看书C昏暗或强光下看书D 睡眠不足E精神不振，压抑F不合理饮食G不注意眼镜卫生，揉眼H 其他---11.您觉得下列哪些项对你的视力有益（多选）A常看绿色B佩戴眼镜C多运动，增强体质D经常做眼保健操E 滴眼药水F保持眼球卫生G合理膳食H其他---12.以上的选项您日常生活是否注意呢 A.是B.否13.您如何看待近视A.近视是一种病，对人的工作生活学习都会造成不利影响B.既然已经近视了，目前也没有十分有效的方法治愈，没必要太在意C.听说现在已经可以做手术治好近视了。
近视防控调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国儿童青少年近视防控的现状和需求，提高近视防控工作的针对性和有效性，我们特此开展本次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地开展相关工作。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）6-10岁（）11-15岁（）16-20岁（）21-30岁3. 您所在的地区：（）城市（）农村二、近视情况4. 您是否患有近视？（）是（）否5. 您的近视程度（请根据以下选项选择最符合您的情况）：（）轻度近视（-3.00D以下）（）中度近视（-3.00D至-6.00D）（）高度近视（-6.00D以上）6. 您的近视是如何发现的？（）学校视力检查（）家庭发现（）其他7. 您的近视程度是否有逐年加深的趋势？（）有（）没有（）不清楚三、近视防控措施8. 您是否采取过以下近视防控措施？（）佩戴眼镜（）控制近距离用眼时间（）增加户外活动时间（）改善用眼环境（）其他（请说明）9. 您认为以下近视防控措施中，哪些对您有帮助？（）佩戴眼镜（）控制近距离用眼时间（）增加户外活动时间（）改善用眼环境（）其他（请说明）10. 您是否接受过关于近视防控的健康教育？（）是（）否11. 您认为以下哪些因素对近视防控工作有帮助？（）家庭支持（）学校教育（）社会宣传（）其他（请说明）四、对近视防控工作的建议12. 您认为我国近视防控工作存在哪些问题？（）宣传教育力度不够（）防控措施不够有效（）资源配置不合理（）其他（请说明）13. 您对我国近视防控工作有哪些建议？（）加强宣传教育，提高公众意识（）完善防控措施，提高防控效果（）优化资源配置，提高服务能力（）其他（请说明）感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！（问卷结束）注：本问卷共13题，预计填写时间为5-10分钟。
请您根据自身实际情况认真填写，如有疑问，可随时与我们联系。
防治近视调查问卷
防治近视调查问卷
背景介绍
随着现代社会的高度信息化和智能化，人们长时间盯着电子屏幕，近距离阅读，导致近视患病率逐年上升。
为了解近视患者的生活习惯、教育环境等因素，以便有效防治近视，本问卷旨在深入了解近视患者的病因和防治需要。
调查问卷
个人信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.教育程度：
近视情况
6.近视度数（左眼）：
7.近视度数（右眼）：
8.发现近视的年龄：
9.是否有家族近视史？（是/否）
用眼习惯
10.日均使用电子产品时长（小时）：
11.每天使用电子产品的时间分布（早/午/晚）：
12.每天用眼时间分布（学习/工作/娱乐）：
防治意识
13.您是否了解近视的危害？（是/否）
14.您是否有过避免近视的相关行为经验？（是/否）
15.对于近视防治，您更愿意选择哪种方式？（眼保健操/室外活动/用眼
休息）
其他注意事项
16.您认为在日常生活中还可以做哪些措施来防治近视？
结语
通过本调查问卷收集的数据，我们将更好地了解近视患者的生活习惯和防治意识，为近视的有效防治提供科学依据。
希望大家积极参与，共同关注眼健康，预防近视！。
近视分析调查问卷
近视分析调查问卷背景随着近视现象在全球范围内日益普遍，对近视进行深入了解和分析变得尤为重要。
为了更好地了解近视的发展情况及影响因素，我们开展了近视分析调查问卷。
通过问卷调查，希望能够深入了解近视患者的特点、近视发展的规律以及各种因素对近视的影响，以便进一步制定有效的近视预防和控制策略。
调查内容1.基本信息–性别：–年龄：–职业：–教育程度：2.近视情况–是否患有近视？（是/否）–近视度数：–近视发展年限：–是否有家族遗传近视史？（是/否）3.生活习惯–每天户外活动时长：–使用电子产品时长：–睡眠时间：–饮食习惯：4.眼保健–是否定期进行眼保健操？（是/否）–是否戴眼镜或隐形眼镜？（是/否）–是否定期进行眼部保健？（是/否）5.其他因素–是否有长期接触近视风险因素的工作或学习环境？（是/否）–是否有看电子屏幕时出现视觉疲劳的情况？（是/否）–是否有近视恶化的症状？（是/否）调查方法本次调查采用问卷调查的方式进行，通过面对面、网络等多种形式向受访者发放调查问卷，收集数据并进行整理分析。
调查目的1.了解近视在不同人群中的普遍情况，掌握近视患者的基本特点。
2.分析近视发展的规律，探讨可能的影响因素。
3.帮助近视患者更好地了解和管理自己的视力问题，提高眼部健康意识。
4.为相关部门和研究机构提供数据支持，制定更科学有效的近视预防控制措施。
调查结果分析待调查数据收集完毕后，我们将对数据进行详细分析，得出各项指标的统计结果，包括近视患病率、近视发展趋势、影响因素等方面的结论。
通过数据分析，我们将得出对应的结论和建议，并着手制定相关的应对措施。
结语通过本次近视分析调查问卷，我们将更深入地了解目前近视情况的普遍性以及其发展规律，为近视预防和控制工作提供有力的数据支持。
希望通过这一调查，能够引起社会各界对近视问题的重视，并促进相关部门采取有效措施降低近视发病率，保护人民群众的眼健康。
以上为近视分析调查问卷相关内容，希望通过此问卷可以更全面地了解近视患者的特点和影响因素，为进一步预防和控制近视提供有益参考。
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②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
12
做眼保健操时，我比一般同学都认真
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
13
我经常在光线柔和的地方看书、写字。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
14
我经常在走路或乘车时看书、玩手机。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
15
我经常躺着看书或阅读。
③基本不同意
④完全不同意
2
做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。
①完全同意
②基本同意
③基本不同意
④完全不同意
3
看书、写字时应该每隔多久休息一下。
①30分钟
②45分钟
③1小时
④不用刻意休息
4
看书、写字时，眼需要离书本的距离：
①20厘米以下
②20~24厘米
③25~29厘米
④30厘米以上
5
看电视时，与电视的距离应该：
杭州市小学生近视情况调查表
亲爱的同学，本调查目的在于了解杭州市小学生的视力情况。调查结果仅用作总体情况摸底，不做他用。所有调查表均是匿名的，请按照实际情况放心作答。
请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案前打“√”。
1
我觉得应该在太阳光下看书、写字
①完全同意
②基本同意
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
反面也有题目，请翻页
16
课间休息你最常做的事情是什么？
①到教室外活动
②在教室里放松
③在教室里继续看书、写字
17
平均每天完成学校布置作业所用时间
①小于1小时
②1-2小时
③2-3小时
④3小时以上
18
每周阅读课外书、报刊杂志的时间：
①无
②有，时间：大约_______小时
③基本不符合
④完全不符合
27
性别：①男 ②女
28
年级：_____________
29
我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
30
三年前我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
31
我的爸爸：
①有近视
②没有近视
32
我的妈妈：
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
9
玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑得很近。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
10
我平常看书、写字时，很注意每隔一段时间休息一会儿（如四、五十分钟）。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
11
我平常看电视、电脑时，很注意每隔一段时间休息一会（如四、五十分钟）。
①太亮
②适中
③太暗
23
家里，我经常看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①太亮
②适中
③太暗
24
平均每天室外活动时间：
①没有
②小于1小时
③1-2小时
④约2小时以上
25
近一年来，每天平均睡眠时间：
①少于8小时
②8-9小时
③9-10小时
④多于10小时
26
上课时，老师经常使用幻灯片。
①完全符合
②基本符合
19
每周完成家长布置的课外学习任务所用时间（包括各类培训班）：
①无
②有，时间：大约_______小时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ20
每周参加的培训类型(本题可以多重选择)
①语数外课外培训班
②音乐、书法、绘画类培训班
③运动类课外培训班
21
教室的课桌椅高矮适合吗？
①太高
②合适
③太矮
22
教室里，我看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①有近视
②没有近视
非常感谢您的配合！
①1米以下
②1~2米
③2~3米
④3米以上
6
玩电脑时，与电脑的距离应该：
①30厘米以下
②30~40厘米
③40~50厘米
④50厘米以上
7
我经常连续看电视或玩电脑或用手机超过1个小时。
①完全符合（几乎每天）
②基本符合（每周4~6次）
③基本不符合（每周1~3次）
④完全不符合（几乎不）
8
我平常很注意看书、写字时的坐姿。