近视调查问卷(word版)
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③基本不同意
④完全不同意
2
做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。
①完全同意
②基本同意
③基本不同意
④完全不同意
3
看书、写字时应该每隔多久休息一下。
①30分钟
②45分钟
③1小时
④不用刻意休息
4
看书、写字时，眼需要离书本的距离：
①20厘米以下
②20~24厘米
③25~29厘米
④30厘米以上
5
看电视时，与电视的距离应该：
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
12
做眼保健操时，我比一般同学都认真
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
13
我经常在光线柔和的地方看书、写字。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
14
我经常在走路或乘车时看书、玩手机。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
15
我经常躺着看书或阅读。
①太亮
②适中
③太暗
23
家里，我经常看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①太亮
②适中
③太暗
24
平均每天室外活动时间：
①没有
②小于1小时
③1-2小时
④约2小时以上
25
近一年来，每天平均睡眠时间：
①少于8小时
②8-9小时
③9-10小时
④多于10小时
26
上课时，老师经常使用幻灯片。
①完全符合
②基本符合
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
反面也有题目，请翻页
16
课间休息你最常做的事情是什么？
①到教室外活动
②在教室里放松
③在教室里继续看书、写字
17
平均每天完成学校布置作业所用时间
①小于1小时
②1-2小时
③2-3小时
④3小时以上
18
每周阅读课外书、报刊杂志的时间：
①无
②有，时间：大约_______小时
③基本不符合
④完全不符合
27
性别：①男 ②女
28
年级：_____________
29
我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
30
三年前我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
31
我的爸爸：
①有近视
②没有近视
源自文库32
我的妈妈：
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
9
玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑得很近。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
10
我平常看书、写字时，很注意每隔一段时间休息一会儿（如四、五十分钟）。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
11
我平常看电视、电脑时，很注意每隔一段时间休息一会（如四、五十分钟）。
杭州市小学生近视情况调查表
亲爱的同学，本调查目的在于了解杭州市小学生的视力情况。调查结果仅用作总体情况摸底，不做他用。所有调查表均是匿名的，请按照实际情况放心作答。
请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案前打“√”。
1
我觉得应该在太阳光下看书、写字
①完全同意
②基本同意
19
每周完成家长布置的课外学习任务所用时间（包括各类培训班）：
①无
②有，时间：大约_______小时
20
每周参加的培训类型(本题可以多重选择)
①语数外课外培训班
②音乐、书法、绘画类培训班
③运动类课外培训班
21
教室的课桌椅高矮适合吗？
①太高
②合适
③太矮
22
教室里，我看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①1米以下
②1~2米
③2~3米
④3米以上
6
玩电脑时，与电脑的距离应该：
①30厘米以下
②30~40厘米
③40~50厘米
④50厘米以上
7
我经常连续看电视或玩电脑或用手机超过1个小时。
①完全符合（几乎每天）
②基本符合（每周4~6次）
③基本不符合（每周1~3次）
④完全不符合（几乎不）
8
我平常很注意看书、写字时的坐姿。
①有近视
②没有近视
非常感谢您的配合！
④完全不同意
2
做完眼保健操，按的地方要有酸胀感。
①完全同意
②基本同意
③基本不同意
④完全不同意
3
看书、写字时应该每隔多久休息一下。
①30分钟
②45分钟
③1小时
④不用刻意休息
4
看书、写字时，眼需要离书本的距离：
①20厘米以下
②20~24厘米
③25~29厘米
④30厘米以上
5
看电视时，与电视的距离应该：
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
12
做眼保健操时，我比一般同学都认真
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
13
我经常在光线柔和的地方看书、写字。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
14
我经常在走路或乘车时看书、玩手机。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
15
我经常躺着看书或阅读。
①太亮
②适中
③太暗
23
家里，我经常看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①太亮
②适中
③太暗
24
平均每天室外活动时间：
①没有
②小于1小时
③1-2小时
④约2小时以上
25
近一年来，每天平均睡眠时间：
①少于8小时
②8-9小时
③9-10小时
④多于10小时
26
上课时，老师经常使用幻灯片。
①完全符合
②基本符合
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
反面也有题目，请翻页
16
课间休息你最常做的事情是什么？
①到教室外活动
②在教室里放松
③在教室里继续看书、写字
17
平均每天完成学校布置作业所用时间
①小于1小时
②1-2小时
③2-3小时
④3小时以上
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每周阅读课外书、报刊杂志的时间：
①无
②有，时间：大约_______小时
③基本不符合
④完全不符合
27
性别：①男 ②女
28
年级：_____________
29
我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
30
三年前我的近视眼镜度数为：
①没有近视
②50-200度
③250度-600度
④650度以上
31
我的爸爸：
①有近视
②没有近视
源自文库32
我的妈妈：
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
9
玩电脑、看电视、玩手机时，经常凑得很近。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
10
我平常看书、写字时，很注意每隔一段时间休息一会儿（如四、五十分钟）。
①完全符合
②基本符合
③基本不符合
④完全不符合
11
我平常看电视、电脑时，很注意每隔一段时间休息一会（如四、五十分钟）。
杭州市小学生近视情况调查表
亲爱的同学，本调查目的在于了解杭州市小学生的视力情况。调查结果仅用作总体情况摸底，不做他用。所有调查表均是匿名的，请按照实际情况放心作答。
请你根据自己体会，准确确定哪一种程度最符合你个人的情况，在你认为最适合的答案前打“√”。
1
我觉得应该在太阳光下看书、写字
①完全同意
②基本同意
19
每周完成家长布置的课外学习任务所用时间（包括各类培训班）：
①无
②有，时间：大约_______小时
20
每周参加的培训类型(本题可以多重选择)
①语数外课外培训班
②音乐、书法、绘画类培训班
③运动类课外培训班
21
教室的课桌椅高矮适合吗？
①太高
②合适
③太矮
22
教室里，我看书、写字的地方，照明情况（光线是否刺眼）：
①1米以下
②1~2米
③2~3米
④3米以上
6
玩电脑时，与电脑的距离应该：
①30厘米以下
②30~40厘米
③40~50厘米
④50厘米以上
7
我经常连续看电视或玩电脑或用手机超过1个小时。
①完全符合（几乎每天）
②基本符合（每周4~6次）
③基本不符合（每周1~3次）
④完全不符合（几乎不）
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我平常很注意看书、写字时的坐姿。
①有近视
②没有近视
非常感谢您的配合！