压疮护理评估记录单

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Braden压疮风险评估护理单(修改版)

Braden压疮风险评估护理单
床号：姓名：性别：年龄：科室：诊断：
评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，＜9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估。

18分作为预测有
日期
项目
感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分
潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分
移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分
营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分
摩擦和剪切力
已有问题1分
有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
护士签名
患者及家属签字：护士长签字：
日期
措施
1、体位转换鼓励转动体位
协助变换体位，翻身、叩背每天下床坐椅子
2、减少摩擦力移动患者时要正确使用移动技巧
摩擦处粘贴保护膜
其他
责任护士签名。

压疮护理评估记录单

其他：口疼痛口石膏固定
二、压疮危险因素评估（Norton评分）
项目/分值
4
3
2
1
身体状态
很好
一般
较差
很糟
精神状态
灵敏
冷淡
混乱
昏迷
活动能力
可自由走动
步行需帮助
轮椅
卧床
灵活程度
不受限
轻微受限
非常受限
完全受限
失禁情况
没有
偶尔
经常尿失禁
大小便失禁
1、评分总分范围5-20分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。
2、评估分值：14-20分为低度危险，≤14分为中度危险,≤8分为高度危险,≤5分以下为极度危险。
3、评分结果≤5分需填写难免压疮上报表，24小时内上报护理部。
4、评分结果≤8分的患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，每日填写压疮评估护理记录单。
5、评分结果≤14分的患者在做好预防及护理措施的同时，床头悬挂预防压疮警示牌，严格交接皮肤情况，每周填写压疮评估护理记录单，长期住院病情稳定的患者在第二个月开始每月填写一次，病情变化随时记录。
三、动态评分
日
期
时
间
皮肤
情况
Norton 评分
压疮评估
护理措施
效果评价
护士签名
发生压疮部位
面积 cm2
分期
其他：口疼痛口石膏固定
二、压疮危险因素评估（Norton评分）
项目/分值
4
3
2
1
身体状态
很好
一般
较差
很糟
精神状态
灵敏
冷淡
混乱

压疮评估护理记录单

压疮评估护理记录单1 / 1压疮评估护理记录单科室床号姓名性别年龄住院号住院日期住院诊断出院日期一、患者一般情况神志：口清楚口嗜睡口昏迷营养：口一般口消瘦口肥胖口恶病质体位：口自如口被动口强迫饮食：口正常口食欲减退口限制饮食口禁食口鼻饲饮食四肢活动：口自如口阻挡口偏瘫口畸形其他：口难过口石膏固定二、压疮危险峻素评估（ Braden 评分）项目/分值 1 分2 分3 分4 分 1.感知能力完好受限大部受限轻度受限无损害 2.润湿程度连续润湿经常润湿有时润湿罕有润湿 3.活动能力卧床坐椅子有时步行经常步行 4.搬动能力不能够搬动特别受限略微受限不受限 5.营养摄取特别差可能不足充足丰富6.摩擦剪切力存在问题潜藏问题无问题1、总分范围 6-23 分 .2、评估值： ≤ 15-18 分轻度危险； ≤ 13-14 分中度危险；；≤ 10-12 分高度危险； ≤ 9 分极度危险。

3、患者 Braden 评分≤ 18 分及有压疮时，须填写此表。

4、患者 Braden 量表评分记录： 13-18 分，每隔 3 天记录 1 次；≤ 12 分，每天记录1 次。

病情发生变化随时评估。

5、患者（家属）签字：患者 Braden 评分≤ 18 分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家属）需签字，签字包括名字和日期。

日时皮肤 Braden 压疮评估收效护士期间情况评分发生压疮部位面积分期护理措施签字cm2议论采用的护理措施：1.每班检查皮肤情况2.激励患者合适活动3.恩赐准时翻身，减少组织压力4. 使用气垫床5.正确使用石膏夹板和绷带6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕7.促进局部血液循环8. 改进机体营养情况 9. 健康教育指导 10. 保持患者局部皮肤干净，干燥及床单元干净、平展、无皱褶、无渣屑 11.防备摩擦力和剪切力的作用 12.创面换药 13.收效议论： 1.痊愈 2.好转 3.无变化 4.面积扩大 5.其他部位新发压疮患者（家属）签字：。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指因长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和组织上，导致局部皮肤和组织缺血、缺氧，进而引发组织损伤的一种疾病。

压疮的发生对患者的身体健康和生活质量产生了严重影响，因此，对于压疮的护理评估十分重要。

本文将介绍压疮护理评估记录单的标准格式，以便护理人员能够准确记录和评估患者的压疮情况。

二、压疮护理评估记录单的标准格式压疮护理评估记录单是用于记录和评估患者压疮情况的工具，其标准格式包括以下几个部分：1. 患者信息在压疮护理评估记录单的顶部，应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。

这些信息有助于唯一标识患者，方便后续的跟踪和对比分析。

2. 评估日期和时间在患者信息下方，应标注评估的日期和时间。

评估日期和时间的记录有助于护理人员了解患者的压疮情况是否有变化，以及评估的时效性。

3. 压疮风险评估在压疮护理评估记录单的第一部分，应进行压疮风险评估。

风险评估工具可以根据临床实际情况选择，常用的有Braden评分法、Norton评分法等。

护理人员根据患者的状况，对各项评分进行记录，以评估患者的压疮风险等级。

4. 压疮评估在压疮护理评估记录单的第二部分，应进行压疮评估。

压疮评估应包括以下内容：(1) 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如躯干、臀部、下肢等。

(2) 压疮分期：根据压疮的严重程度，进行分期评估。

常用的分期工具有NPUAP分期法、EPUAP分期法等。

(3) 压疮大小：记录压疮的大小，可以使用压疮面积测量工具进行测量，如压疮面积计。

(4) 压疮深度：记录压疮的深度，可以使用压疮深度测量工具进行测量，如棉签测深法。

(5) 压疮边缘：描述压疮边缘的情况，如是否有坏死组织、红肿等。

(6) 压疮底部：描述压疮底部的情况，如是否有坏死组织、渗液等。

(7) 压疮周围皮肤：描述压疮周围皮肤的情况，如是否有红肿、渗液等。

(8) 压疮疼痛评估：评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评分工具进行评估，如VAS评分法。

压疮评估护理记录单

压疮评估护理记录单1. 评估日期：2022年1月1日2. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：65岁- 性别：男性- 住院号：123456- 入院日期：2021年12月28日3. 压疮评估：- 评估时间：上午9点- 评估部位：骶部- 压疮分级：I级- 压疮描述：骶部皮肤出现红斑，没有破溃或溃疡形成，皮肤温度正常，无疼痛或瘙痒感。

- 压疮大小：直径约2厘米- 压疮边界：边界清晰，无渗液或坏死组织- 压疮颜色：红色- 压疮深度：浅表- 压疮感染：无4. 护理措施：- 保持皮肤清洁干燥，每日进行皮肤清洁，避免摩擦和剪刀状刺激。

- 使用合适的床垫，如气垫床或泡沫床垫，以减少压力。

- 每2小时翻身，减少长时间压迫同一部位。

- 避免使用热水袋或电热毯等加热设备，以防止皮肤烫伤。

- 保持患者皮肤的适当湿润，使用保湿剂或润肤霜。

- 饮食均衡，增加蛋白质和维生素的摄入，促进伤口愈合。

- 监测患者体温，避免过热或过冷。

5. 护理观察：- 每日观察压疮的大小、颜色、深度和边界情况。

- 观察压疮是否有渗液、坏死组织或感染迹象。

- 监测患者的疼痛程度和瘙痒感。

- 记录患者的体温、血压、脉搏和呼吸频率。

- 观察患者的一般情况，包括饮食摄入情况和排尿排便情况。

6. 护理效果评估：- 每周对压疮进行重新评估，记录压疮的变化情况。

- 观察压疮是否愈合、减小或加重。

- 根据评估结果调整护理措施，如增加翻身次数或更换床垫。

- 如有必要，及时向医生报告压疮的变化情况和护理效果。

7. 医嘱：- 继续执行护理措施，并定期记录压疮评估和护理观察结果。

- 如压疮状况加重或出现感染迹象，及时通知医生进行进一步治疗。

以上是对压疮评估护理记录单的详细描述。

根据患者的具体情况，护理人员需要进行全面的评估，并制定相应的护理措施。

通过持续观察和评估，及时调整护理措施，可以有效预防和治疗压疮，提高患者的生活质量。

护理人员应密切与医生和其他医护人员的沟通合作，共同为患者提供优质的护理服务。

压疮高风险评估及护理记录单

总分
护理措施
1.体位
转换
鼓励变换体位
帮助变换体位
其他：
2.减少摩擦力和剪切力
移动患者时正确使用移动技巧
摩擦点处使用保护敷料
半卧位时，床头摇起≤30°，特殊情况例外
侧卧位时≤30°，特殊情况例外
其他：
3.使用减压用具
海绵垫
气垫床
翻身枕
骨突处使用减压敷料
小腿下垫软枕，使足跟抬离床面
其他：
4.皮肤
护理
每班定时翻身，检查皮肤情况，特别是受压部位
**医院
压疮高风险评估及护理记录单
科室：______床号：______姓名：_________年龄：______病案号：________入院日期：
诊断：________________________________压疮部位：
日期
时间
Braden评分
1.感受
完全丧失1分，严重丧失2分，轻度丧失3分，不受损坏4分
帮助做好个人卫生
皮肤弄脏时及时清洁使用纸尿裤
`
使用尿套
留置导尿管
其他：
5.营养
支持
合适的热量和蛋白质摄入
请营养师会诊
肠内营养
静脉高营养
其他：
6.其他
效果评价
有无压疮发生：1.无2.有①不可避免②可避免
护士签名：
患者或家属知晓并签名：
注：1.braden评分适用于感觉障碍、活动障碍、长期卧床、身体局部组织长期受压、大手术后、意识不清、病危病重伴营养不良的患者等。2.评估频率：总评分分值越少发生压疮的危险性越高，入院后由责任护士评估，总分≤12分者每日评估1次，13-14分者每3天评估1次，15-16分者每周评估1次。3.总分≤12分属高危患者，应积极采用相应的护理措施。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于组织长时间受到持续性压力或摩擦力而引起的皮肤和/或组织损伤。

压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症，严重影响患者的生活质量。

为了及时评估和记录患者的压疮情况，提供有效的护理干预，制定了压疮护理评估记录单。

二、评估记录单内容1. 患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住院号/病历号：[患者住院号/病历号]- 入院日期：[患者入院日期]- 评估日期：[评估记录日期]2. 压疮评估- 压疮分期：根据压疮分期标准，评估压疮的严重程度，分为I期、II期、III 期和IV期。

- 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如骨盆、脊椎、坐骨、脚跟等。

- 压疮大小：评估压疮的直径和深度，如直径为2cm，深度为0.5cm。

- 压疮颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等。

- 压疮边界：评估压疮边界的清晰度，如清晰、模糊等。

- 压疮渗液：评估压疮渗液的性质和量，如清澈、黄色、大量渗液等。

- 压疮疼痛：评估患者对压疮疼痛的主观感受，如轻度、中度、重度等。

- 压疮感染：评估压疮是否存在感染迹象，如红肿、温热、脓液等。

- 压疮床垫：评估患者使用的床垫类型，如气垫床、泡沫床垫等。

3. 护理措施- 压力分散：记录使用的压力分散装置，如压力分散垫、气垫床等。

- 换位：记录患者换位的频率和方法，如每2小时左右换一个侧卧位。

- 清洁护理：记录每日的清洁护理措施，如使用生理盐水清洗压疮。

- 敷料更换：记录敷料更换的频率和方法，如每天更换一次敷料。

- 营养支持：记录患者的营养情况和营养支持措施，如高蛋白饮食、静脉营养等。

- 水平抬高：记录患者是否抬高下肢，减少下肢的压力。

4. 护理效果评估- 压疮愈合情况：记录压疮的愈合程度，如愈合时间、愈合率等。

- 疼痛缓解：记录患者疼痛的缓解情况，如疼痛评分的变化。

- 渗液减少：记录压疮渗液的减少情况，如渗液量的变化。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指长时间压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。

压疮的预防和治疗非常重要，而护理评估记录单是评估和记录患者压疮状况的重要工具。

本文将详细介绍压疮护理评估记录单的标准格式和相关内容。

二、压疮护理评估记录单的标准格式压疮护理评估记录单应包含以下几个部分：1. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

2. 评估日期和时间：记录评估压疮的具体日期和时间，以便追踪和比较。

3. 压疮分级：根据压疮的程度，使用标准的分级系统对压疮进行评估，如Braden分级系统或Norton分级系统。

4. 压疮部位：记录压疮出现的具体部位，如头部、背部、臀部、腿部等。

5. 压疮描述：详细描述压疮的特征，包括形状、颜色、大小、渗出液等。

6. 压疮测量：使用标尺或测量工具测量压疮的长度、宽度和深度，并记录在评估记录单中。

7. 压疮边界：描述压疮与周围皮肤的边界情况，如清晰、模糊、硬化等。

8. 压疮疼痛评估：使用疼痛评估工具，记录患者压疮相关的疼痛程度和特征。

9. 压疮风险因素评估：评估患者的压疮风险因素，如年龄、体重、活动能力、营养状况等。

10. 护理措施：记录已经采取的或正在进行的护理措施，如定时翻身、保持皮肤清洁、使用特殊的床垫等。

11. 医嘱和药物治疗：记录医生的治疗医嘱和相关药物治疗情况。

12. 护理观察和记录：记录护理人员对患者压疮情况的观察和记录，如渗出液的颜色和量、皮肤的变化等。

13. 护理评估结果：综合评估患者的压疮情况，如压疮的进展、愈合情况等。

三、示例内容以下是一个示例的压疮护理评估记录单，用于帮助理解标准格式和相关内容：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日评估日期和时间：2022年1月5日 10:00 AM压疮分级：Braden分级系统分级结果：中度风险压疮部位：臀部压疮描述：压疮呈圆形，直径约2cm，颜色为红色，表面有少量渗出液。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，导致局部组织缺血、缺氧和坏死的一种创伤。

压疮是医疗机构和长期护理机构中常见的并发症之一，对患者的康复和生活质量产生了重要影响。

二、目的和范围本文档的目的是为了规范压疮护理评估的过程和记录，确保护理工作的准确性和连续性。

本文档适用于医疗机构和长期护理机构中的护理人员使用。

三、评估内容1. 患者信息：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2. 压疮分级：根据压疮分级标准，对患者的压疮进行分级评估。

3. 压疮部位：记录压疮发生的具体部位，如骨盆、腰部、臀部等。

4. 压疮面积：使用测量工具测量压疮的面积，并记录在评估记录单上。

5. 压疮深度：评估压疮的深度，包括浅表性压疮、深部组织损伤和深部压疮。

6. 压疮边缘：观察压疮边缘的情况，包括红肿、坏死、渗液等。

7. 压疮底部：观察压疮底部的情况，包括坏死组织、肉芽组织、渗液等。

8. 压疮辅助检查：记录压疮相关的辅助检查结果，如细菌培养、组织活检等。

9. 压疮疼痛评估：评估患者的压疮疼痛程度，使用疼痛评估工具进行评估。

10. 压疮风险因素：评估患者的压疮风险因素，包括年龄、体重、活动能力等。

11. 护理措施：记录护理人员采取的压疮预防和治疗措施，如翻身、保持皮肤清洁等。

12. 护理效果评估：评估护理措施的效果，包括压疮面积的变化、疼痛程度的改善等。

13. 护理建议：根据评估结果，提出相应的护理建议，包括药物治疗、营养支持等。

四、评估方法和流程1. 收集患者信息：护理人员在患者入院时收集患者的基本信息，并记录在评估记录单上。

2. 进行压疮评估：护理人员根据评估内容，对患者进行压疮评估，并记录评估结果。

3. 分析评估结果：护理人员根据评估结果，分析患者的压疮情况，并制定相应的护理计划。

4. 实施护理措施：护理人员根据护理计划，实施相应的护理措施，并记录在评估记录单上。

压疮评估护理记录单

压疮评估护理记录单引言概述：压疮是指因长时间的持续压力而引起的皮肤和组织损伤。

对于压疮的评估和护理记录非常重要，可以帮助护士和医生了解患者的压疮情况，制定相应的护理计划和治疗方案。

本文将详细介绍压疮评估护理记录单的内容和格式。

一、患者信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保记录单与患者一一对应。

1.2 诊断信息：记录患者的主要诊断和相关病史，以便了解患者的整体情况。

1.3 入院时间：记录患者入院的具体日期和时间，以便对比压疮的发生和发展情况。

二、压疮评估2.1 压疮分期：根据压疮的程度，将其分为不同的分期，常用的是Bradenn压疮风险评估工具。

2.2 压疮部位：详细记录压疮的具体部位，可以使用人体图示或标注具体部位的方式。

2.3 压疮特征：描述压疮的形态特征，包括大小、形状、颜色、渗出物等，以便观察其变化和判断治疗效果。

三、压疮护理3.1 个人护理：包括定期翻身、保持皮肤清洁、避免摩擦和剪刀等因素的刺激，以及使用合适的护理用品，如减压垫、保护垫等。

3.2 伤口护理：根据压疮的分期和特征，选择合适的伤口护理方法，如清创、敷药、湿敷等，并记录护理过程和效果。

3.3 营养支持：提供充足的营养，包括蛋白质、维生素等，以促进伤口愈合和预防压疮的发生。

四、压疮预防4.1 风险评估：定期进行压疮风险评估，及时发现高风险患者并采取相应的预防措施。

4.2 压力分散：使用合适的减压垫、床垫等设备，减少对皮肤的持续压力。

4.3 体位转换：定期翻身，改变患者的体位，避免长时间处于同一位置。

五、记录与评估5.1 记录频率：根据患者的病情和需要，确定评估和记录的频率，一般建议每日至少评估一次。

5.2 评估标准：制定明确的评估标准，包括压疮的分期、特征和愈合情况等，以便进行准确的记录和比较。

5.3 评估结果：根据评估的结果，及时调整护理措施和治疗方案，并记录患者的反应和效果。

结论：压疮评估护理记录单是评估和护理压疮患者的重要工具，通过详细记录患者的信息、评估结果和护理过程，可以及时发现和处理压疮，并提供有效的护理措施和预防措施，以促进患者的康复和减少并发症的发生。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍：压疮是指因体位不当、持续压迫导致皮肤和/或组织缺血坏死的损伤。

压疮的发生对患者的健康和生活质量产生了负面影响，因此，对于患者进行压疮护理评估十分重要。

本文将介绍压疮护理评估记录单的标准格式及其内容要求。

二、压疮护理评估记录单的标准格式：1. 标题：压疮护理评估记录单2. 页眉：包括医疗机构名称、科室名称、记录单名称和页码等信息。

3. 页脚：包括制表日期、制表人员和审核人员等信息。

4. 表格：按照以下内容要求进行填写。

三、压疮护理评估记录单的内容要求：1. 患者基本信息：- 姓名：患者的姓名。

- 年龄：患者的年龄。

- 性别：患者的性别。

- 住院号：患者的住院号。

- 入院日期：患者的入院日期。

- 评估日期：进行评估的日期。

2. 压疮风险因素评估：- 评估工具：选择合适的压疮风险评估工具，例如Braden评分表或Norton评分表。

- 评估结果：根据评估工具的分值，判断患者的压疮风险等级。

3. 压疮评估：- 评估部位：记录压疮发生的具体部位，例如骨盆区、脊柱区等。

- 压疮分期：根据压疮的严重程度，分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期等。

- 压疮面积：测量压疮的最大长度和宽度，计算压疮面积。

- 压疮深度：测量压疮的深度，例如表浅、浅表、深表或深部。

- 压疮边界：观察压疮的边界情况，例如清晰、模糊或不规则。

- 压疮底部：观察压疮的底部情况，例如红色、黄色、黑色或坏死等。

- 压疮渗液：观察压疮是否有渗液，例如无渗液、少量渗液或大量渗液。

- 压疮疼痛：评估患者的压疮疼痛程度，例如轻度、中度或重度。

- 压疮感染：观察压疮是否有感染迹象，例如红肿、温热或脓液等。

4. 压疮处理：- 清洁处理：记录清洁压疮的方法和频率，例如使用生理盐水清洗，每天清洗一次。

- 敷料更换：记录敷料更换的方法和频率，例如使用透明敷料，每三天更换一次。

- 药物应用：记录使用的药物名称、剂量和频率，例如使用抗菌药物，每天一次。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单引言：压疮是指由于长时间的压迫、摩擦或剪切力导致皮肤和组织损伤的一种常见并发症。

压疮的发生给患者的身体健康和生活质量带来了很大的影响。

为了及时发现和评估压疮的状况，护理评估记录单成为了必不可少的工具。

本文将介绍压疮护理评估记录单的内容和使用方法。

正文：1. 压疮护理评估记录单的基本信息1.1 患者个人信息在压疮护理评估记录单中，首先需要填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。

这些信息有助于医护人员对患者进行准确的评估和记录。

1.2 压疮的发生部位和程度在记录单中，需要详细描述压疮的发生部位和程度。

发生部位可以通过图示或文字来标注，程度可以根据压疮的分级标准进行评估，如分为I~IV级。

1.3 压疮的形态特征记录单中还需要描述压疮的形态特征，如溃疡面积、深度、边缘情况、渗液状况等。

这些信息有助于判断压疮的严重程度和愈合情况。

2. 压疮护理评估记录单的护理措施2.1 压力分布评估在压疮护理评估记录单中，需要对患者的压力分布进行评估。

通过使用压力分布仪等工具，可以了解患者身体各部位的压力分布情况，从而采取相应的预防措施。

2.2 皮肤护理在记录单中，需要详细记录患者的皮肤护理情况。

包括每天的清洁、保湿、按摩等护理措施，以及使用的护肤品和药物等。

2.3 压疮的治疗措施记录单中还需要详细记录患者接受的压疮治疗措施，如局部清创、药物敷料、手术治疗等。

这些信息有助于评估治疗效果和调整治疗方案。

3. 压疮护理评估记录单的护理观察3.1 压疮的疼痛评估在记录单中，需要对患者压疮相关疼痛进行评估。

可以使用疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或面部表情评分法（FPS）等。

3.2 压疮的感染观察记录单中还需要观察和记录压疮是否存在感染的迹象，如红肿、渗液、发热等。

这些信息有助于及时发现和处理压疮感染。

3.3 压疮的愈合观察在记录单中，需要定期观察和记录压疮的愈合情况。

包括溃疡面积的变化、边缘的愈合情况、渗液的减少等。

压疮评估护理记录单

v1.0 可编写可改正压疮评估护理记录单科室床号姓名性别年龄住院号住院日期住院诊疗出院日期一、患者一般状况神志：口清楚口嗜睡口昏倒营养：口一般口消瘦口肥胖口恶病质体位：口自如口被动口逼迫饮食：口正常口食欲减退口限制饮食口禁食口鼻饲饮食四肢活动：口自如口阻碍口偏瘫口畸形其余：口痛苦口石膏固定二、压疮危险要素评估（Braden 评分）项目/分值 1 分 2 分 3 分 4 分1.感知能力完整受限大部受限轻度受限无伤害2.湿润程度连续湿润常常湿润有时湿润稀有湿润3.活动能力卧床坐椅子有时步行常常步行4.挪动能力不可以挪动特别受限稍微受限不受限5.营养摄入特别差可能不足充分丰富6.摩擦剪切力存在问题潜伏问题无问题1、总分范围6-23 分 .2、评估值：≤ 15-18分轻度危险；≤ 13-14分中度危险；；≤ 10-12分高度危险；≤ 9分极度危险。

3、患者 Braden 评分≤ 18 分及有压疮时，须填写此表。

4、患者 Braden 量表评分记录：13-18 分，每隔 3 天记录 1 次；≤ 12 分，每日记录 1 次。

病情发生变化随时评估。

5、患者（家眷）署名：患者Braden 评分≤ 18 分、发生压疮及患者出院、转科、压疮有变化时，患者（家眷）需署名，署名包括名字和日期。

日时皮肤Braden压疮评估成效护士期间状况评分发生压疮部位面积分期护理举措cm2评论署名v1.0可编写可改正采纳的护理举措：1. 每班检查皮肤状况2. 鼓舞患者适合活动3. 赐予准时翻身，减少组织压力4.使用气垫床5. 正确使用石膏夹板和绷带 6. 在骨隆突出处和身体缝隙处垫软枕7. 促使局部血液循环8.改良机体营养状况9.健康教育指导10.保持患者局部皮肤洁净，干燥及床单元洁净、平坦、无皱褶、无渣屑11. 防止摩擦力和剪切力的作用12. 创面换药 13.成效评论： 1. 康复 2. 好转 3. 无变化 4. 面积扩大 5.其余部位新发压疮患者（家眷）署名：。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单压疮是一种常见的皮肤损伤，主要发生在长期卧床的患者身上。

由于长时间不活动，压迫在一定部位，导致皮肤血液循环不畅，缺血坏死最终形成压疮。

压疮严重影响患者的生活质量，对于患者的护理工作非常重要。

姓名：年龄：性别：就诊号：日期：评估项目：1.压疮分期：分期是衡量压疮严重程度的重要指标，可以根据压疮伤口面积、深度以及周边组织受损情况等因素进行判断。

2.伤口位置：压疮可以发生在身体的不同部位，评估时需标明具体位置，如：骶部、脊椎、肩背等。

3.伤口面积：测量压疮伤口的面积是评估压疮护理效果的重要指标，可以采用测量工具如软尺或计算工具等进行。

4.伤口深度：伤口深度是评估压疮程度的重要指标，可根据伤口深度分为分浅、中度和深度等，分别对应不同的治疗方法。

5.周边组织颜色：周边组织颜色可以反映伤口愈合情况，如：红色表示健康组织，灰色、黑色表示坏死组织等。

6.伤口分泌物：评估伤口分泌物的颜色、气味、量等，可以判断伤口的愈合情况和感染程度。

7.触觉感觉：轻触伤口周边肌肤和伤口本身，观察患者的反应，可以评估患者对压疮的感觉，并及时采取措施。

8.压痛：用手指轻轻按压伤口周边，观察患者的反应，可以判断压痛区域以及伤口感染情况。

9.患者自理能力：评估患者的自理能力、卧床时间等因素，制定个性化的护理方案。

10.护理措施：记录患者的护理措施，如：换药频率、保持皮肤清洁、按摩等，以及患者对护理的接受情况。

评估结果：(根据上述评估项目，对患者的护理效果进行评估，并给出相应的分数或评级)备注：(如评估过程中发现的异常情况，或需要特别关注的问题等)以上是一份压疮护理评估记录单的示例，可以根据具体情况进行修改。

在实际护理中，评估是一个重复进行的过程，需要定期进行评估，及时调整护理方案，以保证患者的康复。

压疮评估护理记录单

压疮评估护理记录单
引言概述：
压疮是医疗机构中常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和康复进程。

为了及时发现和有效管理压疮，护理记录单成为评估和监测压疮的重要工具。

本文将介绍压疮评估护理记录单的内容和重要性。

一、患者基本信息
1.1 患者姓名、年龄、性别等基本信息记录在记录单上
1.2 患者住院号、床号等标识信息应清晰可见
1.3 患者过敏史、病史等重要信息也应在记录单中详细记录
二、压疮风险评估
2.1 根据患者的病情和生活习惯，对其进行压疮风险评估
2.2 记录患者的压疮风险等级，以便采取相应的预防措施
2.3 定期更新患者的压疮风险评估，根据情况调整护理计划
三、压疮评估内容
3.1 记录压疮的部位、大小、深度等详细信息
3.2 描述压疮的形态、颜色、渗液情况等特征
3.3 评估压疮的疼痛程度、感染风险等相关因素
四、护理措施记录
4.1 记录每次对压疮的护理措施，包括清洁、换药、按摩等
4.2 记录患者的压疮护理反应和效果
4.3 根据患者的实际情况，及时调整护理措施并记录在护理记录单上
五、医嘱和签名
5.1 记录医生的治疗医嘱和护理建议
5.2 护士应在每次对患者进行压疮评估和护理时签名确认
5.3 确保护理记录单的完整性和准确性，便于医护人员之间的沟通和协作
结论：
压疮评估护理记录单是医护人员评估、监测和管理压疮的重要工具，通过记录患者的基本信息、压疮风险评估、压疮评估内容、护理措施和医嘱签名等信息，有助于提高护理质量和患者康复效果。

护理人员应严格按照护理记录单的要求进行操作，确保患者得到及时有效的护理和管理。

压疮护理评估记录单

压疮护理评估记录单一、背景介绍压疮是指由于长时间的压力或摩擦导致皮肤和组织损伤的情况，常见于长期卧床、行动不便的患者。

为了及时评估和记录患者的压疮情况，制定了压疮护理评估记录单。

二、评估内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 压疮风险评估：根据患者的病情、活动能力、营养状况等因素，评估患者是否存在压疮风险。

常用的评估工具有Braden评分表、Waterlow评分表等。

3. 压疮部位：记录患者压疮的具体部位，如头部、背部、臀部等。

4. 压疮分级：根据压疮的深度和组织损伤程度，将压疮分为不同的等级。

常用的压疮分级标准有NPUAP（国际压疮顾问委员会）的分级标准。

5. 压疮大小：记录压疮的大小，可以使用尺子或测量工具进行测量。

6. 压疮边缘：描述压疮边缘的情况，如红肿、渗液等。

7. 压疮底部：描述压疮底部的情况，如坏死组织、肉芽组织等。

8. 压疮疼痛评估：评估患者的压疮疼痛程度，可以使用疼痛评估工具，如VAS（视觉模拟评分法）等。

9. 压疮处理措施：记录对患者压疮的处理措施，如清创、敷药等。

10. 压疮预防措施：记录对患者进行的压疮预防措施，如定时翻身、使用床垫等。

11. 护理措施评估：评估并记录护理措施的效果，如压疮的愈合情况、疼痛缓解情况等。

三、数据示例以下是一个压疮护理评估记录单的数据示例：姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456压疮风险评估：Braden评分为15分，属于低风险。

压疮部位：臀部压疮分级：NPUAP分级为2级压疮大小：长10cm，宽5cm压疮边缘：边缘红肿，渗液少压疮底部：有坏死组织，未见肉芽组织压疮疼痛评估：VAS评分为3分，轻度疼痛压疮处理措施：清创后，敷药物A压疮预防措施：每2小时翻身一次，使用抗压床垫护理措施评估：经过3天的处理和预防措施，压疮边缘红肿减轻，渗液明显减少，疼痛感明显缓解。

四、总结压疮护理评估记录单是对患者压疮情况进行评估和记录的重要工具。

压疮护理评估记录单

项目/分值
4
3
2
1
身体状态
很好
一般
较差
很糟
精神状态
灵敏
冷淡
混乱
昏迷
活动能力
可自由走动
步行需帮助
轮椅
卧床
灵活程度
不受限
轻微受限
非常受限
完全受限
失禁情况
没有
偶尔
经常尿失禁
大小便失禁
1、评分总分范围5-20分，分值越少，病人器官功能越差，发生压疮的危险性越大。
2、评估分值：14-20分为低度危险，≤14分为中度危险,≤8分为高度危险,≤5分以下为极度危险。
三、动态评分
日
期
时
间
皮肤
情况
Norton评分
压疮评估
护理措施
效果评价
护士签名
发生压疮部位
面积cm2
分期
采取的护理措施：
1.每班检查皮肤情况2.鼓励患者适当活动3.给予定时翻身，减少组织压力4.使用气垫床5.正确使用石膏夹板和绷带6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕7.促进局部血液循环8.改善机体营养状况9.健康教育指导10.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元清洁、平整、无皱褶、无渣屑11.避免摩擦力和剪切力的作用12.创面换药13.
效果评价：1.痊愈2.好转3.无变化4.面积扩大5.其他部位新发压疮
三、动态评分
日
期
时
间
皮肤
情况
Norton评分
压疮评估
护理措施
效果评价
护士签名
发生压疮部位
面积cm2
分期
采取的护理措施：
2.每班检查皮肤情况2.鼓励患者适当活动3.给予定时翻身，减少组织压力4.使用气垫床5.正确使用石膏夹板和绷带6.在骨隆突出处和身体空隙处垫软枕7.促进局部血液循环8.改善机体营养状况9.健康教育指导10.保持患者局部皮肤清洁，干燥及床单元清洁、平整、无皱褶、无渣屑11.避免摩擦力和剪切力的作用12.创面换药13.