急性脑梗死临床规范化治疗[1]

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（二）、缺血瀑布理论 ）、缺血瀑布理论 脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍 能量代谢障碍→ 脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍→兴 奋性神经介质释放→ 自由基反应→ 奋性神经介质释放 → 自由基反应 → 钙过量 内流→ 细胞死亡。 内流 → 细胞死亡 。 这一系列缺血性连锁反 应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之 是导致缺血性脑损害的中心环节， 缺血瀑布。 为缺血瀑布。
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（一）、根据病程分类： ）、根据病程分类： 根据病程分类
把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。 把急性脑梗死分为稳定型和进展型二型。但这类分型缺 乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊， 乏确定性，同一病人在病程不同时间就诊，就可以定为 不同型。 不同型。 ）、根据梗死灶大小分类 根据梗死灶大小分类： （二）、根据梗死灶大小分类： 大梗死： 5cm或累及 或累及2 1、大梗死：d> 5cm或累及2个以上脑叶 中梗塞： 32、中梗塞：d 3-5cm 小梗死： 1.53、小梗死：d 1.5-3cm 腔隙性梗死（ 1.5cm） 4、腔隙性梗死（≤1.5cm） 这种分型不适用急性期，因发病早期CT MRI尚不能充分 CT、 这种分型不适用急性期，因发病早期CT、MRI尚不能充分 显示梗死灶大小。 显示梗死灶大小。
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据此， TACI和少数较重的PACI、POCI是需 和少数较重的PACI 据此， TACI和少数较重的PACI、POCI是需 紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、 紧急溶栓的亚型。这对指导治疗、评估预后有 重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后， CT排除脑出血后 重要价值。建议急诊病人CT排除脑出血后，采 用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。 用此种分型，按亚型决定采用治疗措施。 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上， 我国腔隙性脑梗死占缺性脑卒中的半数以上， 一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理， 一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理，不必 盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。 盲目使用昂贵复杂的特殊治疗，预后良好。
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此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查， 此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查，根 据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状） 据临床表现（全脑症状和局灶脑损害症状）可 迅速分类， 迅速分类，并同时能提示闭塞血管和梗死灶的 大小及部位： TACI：多为MCA近段主干， MCA近段主干 大小及部位：1）TACI：多为MCA近段主干，少 数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死； 数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死； MCA远段主干 各级分支或ACA 远段主干、 ACA及分 2）PACI ：MCA远段主干、各级分支或ACA及分 支闭塞引起的大小不等的梗死； 支闭塞引起的大小不等的梗死；3）POCI ：脑 小脑梗死； ）、LACI 干、小脑梗死；4）、LACI ：基底节或脑桥小 穿通支病变引起的小腔隙灶。 穿通支病变引起的小腔隙灶。
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2、半暗带 （Penumbra） Penumbra） 急性脑梗死的早期血流并未完全中断， 急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶 中心区周围存在一个缺血边缘区， 中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内 神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。如果血 神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。 半暗带 流马上恢复，功能可恢复正常； 流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细 胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。 胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分。
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（三）、OCSP分型： ）、OCSP分型： OCSP分型
1.全前循环梗死（TACI） 表现为三联征， 1.全前循环梗死（TACI）：TACI 表现为三联征，即完全 全前循环梗死 大脑中动脉闭塞的表现：（ ：（1 大脑中动脉闭塞的表现：（1）大脑较高级神经活动障碍 （意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2） 意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2 ）；（ 同向偏盲；（ ；（3 对侧三个部位（ 上与下肢） 同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动 或感觉障碍。 和/或感觉障碍。 2.部分前循环梗死（PACI） 有以上三联征两个， 2.部分前循环梗死（PACI）：PACI 有以上三联征两个， 部分前循环梗死 或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较 或只有高级神经活动障碍（失语），或感觉运动缺损较 ）， TACI局限 局限。 TACI局限。
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一、急性脑梗死治疗理论的进展 绝大多数脑梗死是由于血栓堵塞脑供血动脉引 起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞， 起的，而脑细胞是人体最娇嫩的细胞，血流一 旦完全阻断，持续8 10分钟 分钟神经元就发生不可 旦完全阻断，持续8-10分钟神经元就发生不可 逆损害。大量研究证明， 逆损害。大量研究证明，要挽救脑组织就必须 在不可逆损害发生前的短短时间内恢复血流供 应。
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迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的 前提和基础， 前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应连 则是治疗成功的基本保证， 则是治疗成功的基本保证，两个治疗环节相辅 相成，缺一不可。 相成，缺一不可。 没有溶栓复流， 没有溶栓复流，即使用最有效的脑保护 方法和药物， 方法和药物，最终也不能挽救持续缺血的脑组 而单靠溶栓复流， 织；而单靠溶栓复流，没有针对缺血各个不同 时间、不同机制的可靠脑保护， 时间、不同机制的可靠脑保护，无法扩大复流 治疗时间窗， 治疗时间窗，也不可能对抗缺血造成的多种代 谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。 谢紊乱和再灌流损伤，真正挽救脑组织。
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3.后循环梗死（POCI） 3.后循环梗死（POCI）：POCI 表现为各种程 后循环梗死 度的椎基动脉综合征： 度的椎基动脉综合征：1）同侧脑神经瘫痪及 对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（ ）；（2 对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双 侧感觉运动障碍；（ ；（3 侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑 功能障碍，无长束征或视野缺损。 功能障碍，无长束征或视野缺损。 4.腔隙性梗死 LACI） 腔隙性梗死（ 4.腔隙性梗死（LACI）：LACI 表现为各种腔 隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、 隙综合征。常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、 手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。 手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫。 另有一部分无临床表现，仅在CT MRI诊断 CT或 诊断。 另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断。
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（一）、缺血阈与半暗带 ）、缺血阈与半暗带
1、缺血阈 脑血流量为50ml/100g/分 50ml/100g/ 脑血流量为50ml/100g/分↑ — 正常 30ml/100g/分↓—临床症状 30ml/100g/分 临床症状 ml/100g/ 20ml/100g/ ml/100g/分 电衰竭（ 20ml/100g/分↓—电衰竭（神经元电活动竭， 电衰竭 神经元电活动竭， 传导功能丧失） 传导功能丧失） 15ml/100g/分 膜衰竭（ 15ml/100g/分↓— 膜衰竭（神经细胞膜离子 泵衰竭，进入不可逆损害） 泵衰竭，进入不可逆损害） 10ml/100g/分 细胞进入死亡 10ml/100g/分↓— 细胞进入死亡
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（三）、再灌流综合征 ）、再灌流综合征
再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通， 1、再灌流损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑 梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁， 梗塞的炎症反应使白细胞黏附于血管壁 ， 阻塞微 循环；有的白细胞甚至游出血管外， 循环 ； 有的白细胞甚至游出血管外 ， 直接损伤脑 组织。 组织。 出血性梗死：血管再通后， 2、出血性梗死：血管再通后，梗塞血管通透性增 加甚至坏死，血液渗出血管外， 加甚至坏死，血液渗出血管外，这种情况特别容 易发生在治疗时间窗后血管再通。 易发生在治疗时间窗后血管再通。 鉴于再灌流损伤和出血性梗死皆易发生在治 疗时间窗后血管再通， 疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治 疗时间窗。 疗时间窗。
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二、急性脑梗死分型治疗
大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病， 大量临床病理研究证明急性脑梗死不是单一疾病，而是 一组包括不同的病因、严重程度、 一组包括不同的病因、严重程度、临床转归的疾病的总 称。决定病情轻重和预后的决定因素是闭塞血管引起的 脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死） 脑梗死灶的大小和位置。轻者（如腔隙性脑梗死）可在 数小时、 天内不治而愈；重者（ 数小时、1-2天内不治而愈；重者（如大脑中动脉主干闭 塞引起的大片梗死）一发病即昏迷，用尽各种治疗办法 塞引起的大片梗死）一发病即昏迷， 也难以挽救。 也难以挽救。开始治疗前分型的目的是区分病人的轻重 缓急，以便实施针对性治疗。但截止目前， 缓急，以便实施针对性治疗。但截止目前，急性脑梗死 尚无统一的分类： 尚无统一的分类：
急性脑梗死临床规范化治疗
山东大学齐鲁医院神经内科 徐广润
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脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、 脑梗死是脑部血流血液循环障碍，缺血、缺氧 所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、 所致的局限性脑组织的坏死或软化，血管壁病变、血 流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 流成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 脑梗死的发病率为110/10 110/10万 脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的 60%-80%。 60%-80%。 近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用， 近年来，由于医学影像学等技术的发明和应用， 急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。 急性脑梗死的诊断已经取得了革命性的进展。虽然新 疗法不断问世，新药物不断涌现， 疗法不断问世，新药物不断涌现，但治疗方面还没有 重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来， 重大突破，至今尚无显著疗效的治疗方法。近来，根 据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是： 据循证医学的研究，认为有疗效的治疗方法是：ASA, Unit. r-tPA, Stro带理论为早期溶栓复流治疗急性 脑梗死带来希望， 脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半 暗带。目前认为迅速溶解血栓， 暗带。目前认为迅速溶解血栓，恢复血流是最 基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明： 基本、最有希望的治疗方法。大量的研究证明： 血管闭塞3 个小时内恢复血流 内恢复血流， 血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可 能挽救，超过这段时间后恢复血流， 能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于 挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤， 挽救脑细胞，还可能引起再灌流损伤，继发出 脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗 血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗 （Time window）。 window）。