病案室安全检查记录
第二季度病案室安全检查记录
2013年第二季度病案室安全检查记录
检查内容
执行情况
存在问题及缺陷
整改措施
病案信息安全
病案信息安全执行优秀
无暂无Biblioteka 整改，继续执行制度回避与保护患者隐私规范
回避与保护患者隐私规范执行优秀
无
暂无需整改，继续执行制度
病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施
病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施良好，执行良好
病案库有一遮光窗帘陈旧破损
及时更换破损窗帘，定期检查，确保病案室资料安全
非法借阅
无非法借阅，执行优秀
无
暂无需整改，继续执行制度
病案室消防器械完善度
病案室消防器械完善，无过期现象，制度执行优秀
无
暂无需整改，继续执行制度
病案室安全检查记录表范本
病案室安全检查记录表范本病案室安全检查记录表日期：_______ 年 ____ 月 ____ 日检查人员：____________________________________ 检查项目是否合格备注1. 设施和装备检查- 门窗是否完好无损□ 合格□ 不合格- 电灯、照明是否正常□ 合格□ 不合格- 空调、通风系统是否正常运行□ 合格□ 不合格- 座椅、桌面是否稳固□ 合格□ 不合格- 文件柜、书架是否牢固□ 合格□ 不合格- 电源插座、电线是否安全□ 合格□ 不合格- 暖气、供暖设备是否正常□ 合格□ 不合格- 灭火器是否在规定期限内□ 合格□ 不合格2. 病案安全保密措施- 病案室门是否锁好□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有未经授权人员出入□ 合格□ 不合格- 病案是否妥善保存□ 合格□ 不合格- 病案是否按规定归档□ 合格□ 不合格- 病案室内是否存在危险品□ 合格□ 不合格- 病案室门上是否标示有保密要求□ 合格□ 不合格3. 病案室消防安全措施- 病案室是否存在明火□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有烧烤、煮饭等情况□ 合格□ 不合格- 病案室是否存在电器故障或线路短路□ 合格□ 不合格- 病案室内是否存在易燃物品□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有火灾逃生指示标识□ 合格□ 不合格- 病案室内是否有灭火器具□ 合格□ 不合格4. 其他安全问题- __________________________________□ 合格□ 不合格- __________________________________□ 合格□ 不合格注意事项：如出现不合格项需立即整改，并记录整改情况和时间。
检查人员签名：_________________________ 病案室负责人签名：_______________________。
医疗质量控制检查记录
医疗质量控制检查记录医疗质量控制的检查记录是通过对医疗过程和结果进行监测和评估而形成的记录。
这些记录可以包括医疗人员的行为、操作、卫生与感染控制、手术操作、药物使用、实验检查等方面的情况。
通过对这些记录进行定期检查和评估，可以发现潜在的问题和风险，及时采取措施解决问题。
医疗质量控制的检查记录具有以下几个特点。
首先，检查记录需要详尽地记录医疗过程中的各个环节，包括病历记录、手术记录、护理记录、药物使用记录等。
其次，检查记录需要准确完整，对医疗过程中可能存在的问题进行详细描述，如操作不规范、卫生措施不到位等。
再次，检查记录需要有明确的时间顺序，以便对医疗过程进行追溯和分析。
最后，检查记录要有可比性，通过对医疗过程的监测和比较，发现和评估医疗质量的改进情况。
医疗质量控制的检查记录对于提供安全、高质量的医疗服务具有重要的作用。
首先，检查记录可以发现医疗过程中存在的问题和风险，及时采取措施进行改进，减少不良事件的发生。
其次，检查记录可以帮助医疗机构评估和比较自身的绩效水平，识别自己的优势和不足之处，进一步改进医疗质量。
再次，检查记录可以为医疗机构提供法律保障，对医疗过程中可能出现的医疗纠纷提供证据支持。
最后，检查记录可以为患者提供参考和依据，让他们对医疗质量有更加准确的认识。
对于医疗机构来说，建立和完善医疗质量控制的检查记录是非常重要的。
首先，医疗机构需要明确检查记录的内容和标准，确保记录的完整和准确。
其次，医疗机构需要制定相关的政策和规定，要求医疗人员按照规定进行记录和检查。
再次，医疗机构需要定期对检查记录进行检查和评估，发现问题并及时改进。
最后，医疗机构还可以使用信息化技术，建立电子的检查记录系统，方便对医疗过程进行管理和分析。
医疗质量控制的检查记录是医疗质量管理的重要手段之一、通过对医疗过程和结果进行监测和评估，可以发现潜在的问题和风险，及时采取措施解决问题，提高医疗质量和安全。
因此，医疗机构应高度重视医疗质量控制的检查记录，建立和完善相应的制度和流程，实现医疗质量的持续改进。
病案室安全管理制度范文（二篇）
病案室安全管理制度范文病案室作为医院重要的管理部门之一，负责医疗纪录管理和病案资料的存档工作，对医院的安全管理具有重要意义。
为了确保病案室工作的安全性和保密性，制定和完善病案室安全管理制度是至关重要的。
本文将从病案室的安全风险评估、病案资料的安全存储、人员权限管理、安全事件处理等方面，提出一套病案室安全管理制度范文。
一、病案室安全风险评估为了识别和评估病案室的安全风险，需要进行全面的风险评估工作。
具体包括以下几个步骤：1. 风险识别：对病案室工作中可能存在的安全风险进行识别，主要包括文件丢失、信息泄露、数据篡改等。
2. 风险分析：对识别出的各项安全风险进行分析，并根据其可能对病案室工作造成的影响进行评估。
3. 风险评估：根据风险分析结果，对各项风险进行评估，确定风险的级别和优先级。
4. 风险控制：根据风险评估结果，制定相应的控制措施，针对性地进行安全管理工作。
二、病案资料的安全存储病案资料是医院重要的信息资源，对其安全存储进行管理是保护病人隐私和医院利益的重要环节。
具体的安全存储措施包括：1. 数据备份：对病案资料进行定期备份，并将备份数据存储在安全可靠的介质上，以防止数据丢失。
2. 存储介质保护：对备份介质进行密封管理，确保不被非法获取或篡改。
3. 存储空间安全：病案室应设立专门的存储空间，并采用门禁系统、视频监控等设施，确保只有经授权的人员能够进入存储区域。
4. 访问权限控制：对病案室的存储区域进行权限管理，确保只有经授权的工作人员才能接触和处理病案资料。
三、人员权限管理为了保证病案室工作的安全性和保密性，对病案室工作人员进行权限管理是必要的。
具体措施包括：1. 岗位职责明确：对病案室工作人员的职责进行明确划分，确保各项工作有专人负责，避免职责交叉或职责不清。
2. 人员培训和考核：对病案室工作人员进行相关安全知识的培训，并定期进行考核，确保工作人员具备相关的专业知识和工作能力。
3. 人员权限控制：根据岗位职责和工作需求，对病案室工作人员的权限进行控制和管理，确保只有具备相应权限的人员才能进行相关操作。
2021病案室质量评价分析
病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。
保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。
认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，努力提高病案质量管理，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，医务科对一季度病案科质量督导检查，现将检查结果反馈如下：通过上述图可以看出，主要问题是科室人员对病案室相关制度、流程掌握不熟练，相关内容落实不到位，导致的各项工作开展，未按要求落实工作。
一、原因分析1、医院、科室领导重视不够。
2、病案室人员不足、素质不一、水平不齐，对病历管理规范理解有偏差。
3、培训教育方法单一。
4、配套政策不落实，造成检查效果不理想。
5、科室人员责任心不够，科主任管理不到位。
6、人员配置不齐，工作分工不合理。
二、改进措施（1）重点监控科室人员和重点环节。
（2）加大培训力度，针对不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式，建立人员档案。
（3）完善院科两级管理质控管理体系（4）改变奖惩机制。
（5）立足工作实际、突出医院特色，确定标准时，要充分结合本医院的实际情况确定标准。
（6）加强科室人员责任心的培养工作，加大科室管理力度，相关职能部门给予高度重视，提高管理质量。
（7）加大质控力度，对于存在的问题，进行分析，整改，解决实际问题，保证病历的质量管理。
（8）做好日常工作的落实情况，学会运用质量管理工具，体现持续改进工作。
病案室质量分析评价为进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。
保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。
认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作，努力提高病案质量管理，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，医务科对二季度病案科质量督导检查，现将检查结果反馈如下：主要检查内容：病案室规章制度及规章流程的落实，病案保管及提供相应服务检查方法：提问病案室分管组长及工作人员1.根据病案室工作制度及流程进行检查，病案保管及提供相应服务对病案室全体工作人员就规章制度及流程进行检查，对制度.流程理解.落实均到位；余莉.曹林华.申燕红对制度知晓.熟悉，但实际工作中存在患者复印病历时对身份核对（身份证.户口册.委托书）要求不严格，易造成安全隐患，致患者信息外流。
病案室工作制度
病案室工作制度一、总则病案室是医院重要的业务部门，负责全院出院病案的收集、整理、归档和管理工作。
为规范病案室工作，提高病案管理水平，确保病案资料的完整性、准确性和安全性，根据国家中医药管理局《中医病案规范》、卫生部《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本制度。
二、组织架构与职责1. 病案室设主任一名，负责病案室的整体工作。
设工作人员若干名，负责病案的收集、整理、归档和管理工作。
2. 病案室工作人员职责：（1）认真执行病案管理相关规定，确保病案资料的完整性、准确性和安全性。
（2）负责病案的收集、整理、归档和保管工作，保证病案资料的及时、完整、规范。
（3）负责病案借阅、查询、复制等工作，为临床、教学、科研提供服务。
（4）参与病案质量控制工作，对病案质量进行定期检查，提出改进措施。
（5）定期对病案进行统计分析，为医院管理提供数据支持。
（6）参加业务培训，提高病案管理水平和业务能力。
三、病案管理1. 病案收集（1）临床科室在患者出院时，将出院病案整理好后送交病案室。
（2）病案室工作人员对收到病案进行审查，确保病案资料的完整性。
（3）病案室工作人员对病案进行编号、登记，确保病案资料的安全性。
2. 病案整理（1）病案室工作人员按照病案管理规定，对病案进行整理、归档。
（2）病案应保持整洁、排列有序、符合要求，确保病案资料的准确性。
（3）病案室工作人员对病案进行审核，确保病案资料的完整性、准确性和安全性。
3. 病案保管（1）病案室应保证病案库房的安全，防止病案丢失、毁损、泄露。
（2）病案室工作人员定期对病案进行清点、检查，确保病案资料的完整性、准确性和安全性。
（3）病案室应建立病案借阅、查询、复制等制度，防止病案资料的滥用。
4. 病案借阅、查询、复制（1）病案室应设立病案借阅室，供临床、教学、科研等人员查阅病案。
（2）病案借阅、查询、复制应按照相关规定进行，确保病案资料的保密性。
（3）病案室工作人员应热情接待借阅、查询、复制人员，提供优质服务。
病案室岗位廉洁风险点及防控措施
病案室岗位廉洁风险点及防控措施一、病案室岗位廉洁风险点分析1.1、医疗资源浪费风险点病案室管理医院的病历资料，其中包括患者的住院记录、检查报告、诊断证明等重要信息。
如果在这些信息的管理过程中出现问题，就会导致医疗资源的浪费。
比如，为了获得更高的报销额度，有些医生可能会故意增加患者的住院天数或者开出不必要的检查项目。
1.2、贿赂行为风险点由于病案室是医院内部管理部门，与外界联系相对较少，因此有些人可能会利用这一点进行贿赂行为。
比如，有些企业可能会通过行贿手段获取患者信息或者影响医院内部决策。
1.3、数据泄露风险点随着互联网技术的发展和应用，越来越多的医院开始将病历资料电子化管理。
但是，在这个过程中存在着数据泄露的风险。
如果没有严格控制访问权限或者没有采用安全可靠的技术手段进行保护，就有可能导致患者个人隐私泄露。
1.4、违规操作风险点病案室是医院内部管理部门，负责管理患者的病历资料。
如果工作人员在处理这些资料时出现违规操作，就会导致医疗安全风险。
比如，有些工作人员可能会篡改患者的病历记录或者删除重要信息。
二、防控措施2.1、建立健全制度针对上述风险点，病案室应建立健全相应的制度和流程。
比如，在医疗资源浪费方面，可以建立严格的住院天数和检查项目审批机制；在贿赂行为方面，可以加强对外部企业和个人的监管；在数据泄露方面，可以加强访问权限控制和数据加密保护；在违规操作方面，可以建立严格的操作流程和审查机制。
2.2、加强培训教育为了提高工作人员的廉洁意识和法律意识，在入职培训中应特别注重相关知识的传授。
同时，在日常工作中也要不断加强培训教育，提高工作人员的职业素养和工作能力。
2.3、加强内部监管为了防范风险，病案室应加强对工作人员的内部监管。
比如，可以采用定期巡查、随机抽查等方式对工作人员进行检查；同时，还可以建立举报机制，鼓励员工举报违规行为。
2.4、加强信息安全保护在电子化管理病历资料时，病案室应加强信息安全保护。
病案室安全检查记录
病案室安全检查记录病案室是医院管理的一个重要部门，病案室的安全工作也是重中之重，病案室的安全工作直接关系到医院的安全。
那么在此之前对病案室进行检查的目的是什么呢？下面就由我为大家带来一份病案室安全检查记录，希望大家对此有所了解。
下面就是本次检查情景经过了：根据文件要求进行病案管理及工作流程：病房管理、医疗文书、医嘱书写、药事管理、病案管理、病历质量管理等内容。
检查人员发现本单位病案室制度健全而且落实到位但部分区域还存在有物品堆放、物品摆放不整齐等问题。
检查人员提出了整改意见并要求立即整改到位。
1、按照“三查四定”的要求，查对病区资料，确保专柜专用。
定期检查档案管理人员是否具有一定的医学知识、质量保证意识、查对能力和质量意识水平，并建立档案专柜。
（详见我科室制定的“三查四定”规章制度）一查资料的数量，做到资料齐全、质量合格。
二查病历的名称、内容是否准确，签名、日期、批注等是否正确齐备，有无涂改、修改痕迹，有无涂改痕迹，填写齐全。
),三查保存记录，是否妥善保管病历档案，并做好病案管理记录，及时归档，无遗失或者损毁现象发生，记录齐全、清晰、规范、准确，并及时归档备查。
四查档案管理人员是否掌握病情变化等情况及有无与病人相关的危险情况说明等信息资料，并进行查对、修改完善，特别是要对病情变化比较快的病人档案进行查对、修改。
通过本次检查提高了个人安全意识。
2、各楼层要及时清理临床各类药品和物品。
应摆放整齐，不得堆放在墙角、走廊或其他易燃易爆物品旁，防止发生火灾及爆炸事故。
每班班前应检查值班护士是否在岗等情况，发现有可疑情况或异常现象应及时向有关领导汇报，并进行现场检查与处理，在检查过程中发现问题或异常现象时要进行现场检查。
对可疑人员应进行及时的教育与制止，避免危害的发生。
对处理后的药品、物品应及时清点并做好记录，对过期药品应立即通知相关人员回收处理，并做好记录，确保在规定时间内没有发生药品、物品的遗失、损坏等情况。
病案室安全隐患排查记录表
病案库房安全管理制度
一、总则为了确保病案库房的安全，保障病案资料的完整与安全，维护医院正常医疗秩序，根据《中华人民共和国档案法》及国家相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病案库房及其相关人员。
三、病案库房基本要求1. 病案库房布局：病案库房应设有库房及办公室，平均每万份住院病案用房面积约为4.0～4.5平方米，库房密闭性要好。
2. 温湿度控制：库房内应配备温湿度计，温度控制在14-24℃之间，湿度控制在45-60%之间，自然通风。
3. 防护措施：病案库房应具备防火、防水、防尘、防潮、防虫蛀、防虫咬等防护措施，确保病案的完整与安全。
4. 病案存放：病案应放入专用病案文件柜保存，并做好分类存放、标号有序、排列整齐。
四、病案库房安全检查制度1. 病案室工作人员负责管理档案库房，其他人员未经允许，不得进入。
2. 病案室的档案资料应分类存放，标号有序，排列整齐。
3. 禁止在病案室进食和堆放杂物。
4. 严禁携带易燃易爆物品进入病案室，禁止吸烟、动火和使用电炉、酒精炉，严禁乱拉乱接电源线。
5. 病案室人员做好日常安全检查，具体内容包括：（1）每日检查灭火器，确保其有效性和完好性；（2）每日白班下班前要切断电源，锁好门；（3）每月对库房内部、周边环境进行检查，确保地面、出入通道干净整洁。
6. 病案室人员发现各种安全隐患时，须立即报告医务部。
五、病案库房管理制度1. 库房保管员须持健康证上岗，按照食品从业人员卫生要求，做好保持良好卫生习惯。
2. 库房建立好食品原料入、出库账簿，坚持入、出库验收登记制度。
未经验收的不符合食品卫生标准要求的食品原料严禁入库储存。
3. 食品原料分类、分架、隔墙（15厘米）、离地（20厘米）安全储存，标识明显。
4. 食品出库坚持先进先出，缩短储存时间，避免食品原料变质腐烂。
5. 建立库存食品定期检查、报告制度，经批准及时处理过期、腐烂变质食品原料。
6. 库房环境做到防火、防盗、防毒（包括防投毒）、防蝇、防尘、防鼠，确保食品原料卫生安全。
医务科专项检查记录
4、有些医患沟通记录或知情同意书虽然有患者签字，但是访问患者或家属时发现，患者或家属并不十分了解相关情况，说明沟通工作并没有充分做到位。
5.患者不知晓相关疾病康复指导情况
6.住院病室未做到男、女患者分开；重症医学科为重患者在更换衣服、翻身时未做到隐私保护；
5、随访工作落实情况。4.5.5.1
检查结果及问题缺陷原因
通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。
随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们发现存在一些问题：
1.部分医务人员对鼓励患者参与医疗安全的重要性认识不足，不能主动与患者及家属建立合作伙伴关系，未能对患者（家属）提供相关的健康知识教育。患者（家属）主动参与医疗安全的积极性不高。
6.加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》力度；科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容；加强医生对操作规范及诊疗指南的学习；要求各科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；做到熟练掌握操作规范和诊疗指南。
医务科专项检查记录
月份
检查时间
检查科室
检查人员
3、会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写；会诊后对会诊医师意见没有加以分析；会诊医嘱下达不规范，只写“会诊”，未写明请哪个科室会诊；会诊申请单会诊目的书写不明确；4.随访不及时,随访病人不完全,随访信息漏填,随访方式单一,随访内容简单.
5.各临床科室没有制定科内临床诊疗指南及规范,临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》；科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺指南定期评价；抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练。
安全风险识别：病案室安全总结
安全风险识别：病案室安全总结。
我们需要认识到，病案室安全风险主要来源于哪些方面。
一方面，是因为病案室里存储着大量患者的隐私信息，如姓名、身份证号、病情、治疗方案等等，如果这些信息泄露出去，就会带来很大的损失。
另一方面，还有可能因为病案室的管理存在漏洞，导致患者的信息受到其他人的恶意攻击或者误用，这也是一种安全风险。
我们需要对这些安全隐患进行更加具体的分类和分析。
首先是物理环境安全。
比如，病案室的门禁控制不到位，容易被非法人员进入，这样会导致患者的隐私得不到保护。
其次是信息安全问题。
病案室里存储的大量信息如果没有得到很好的保护，就会被黑客攻击或者内部人员泄露，破坏社会的良好秩序和患者的个人隐私。
人员安全管理也是很重要的一个方面。
病案室中的工作人员如果受到利用，或者内部人员有恶意，也会引起很大的安全隐患。
我们需要对病案室安全管理进行总结和思考。
在病案室管理过程中，我们可以采取多种方式来降低安全风险。
比如加强门岗执勤，加大监控力度，定期进行安全检查和演练等等。
此外，我们还需要增强员工的安全意识和技能，让他们知晓安全风险和遵守安全规定的重要性，这是很重要的一个方面。
病案室的安全风险是一个很重要的社会问题，我们需要采取一系列措施来保障患者和医生的安全。
我们需要从多方面入手，加强对安
全风险的认识和分，寻找安全漏洞并加以改进。
只有这样，才能更好地维护患者和医生的安全。
医院病案室消防管理制度
一、目的与依据为加强医院病案室的消防安全管理，预防火灾事故的发生，保障病案室资料的安全，依据《中华人民共和国消防法》、《医疗机构消防安全管理规定》等相关法律法规，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院病案室消防安全管理，包括病案室、档案库、资料室等相关场所。
三、消防责任1. 病案室消防安全责任人由病案室负责人担任，全面负责病案室消防安全管理工作。
2. 病案室全体工作人员应严格遵守消防安全管理制度，共同维护病案室消防安全。
四、消防安全措施1. 病案室应设置明显的消防安全标志，确保疏散通道、安全出口畅通。
2. 病案室内禁止使用明火，禁止存放易燃易爆物品。
3. 病案室内的电气线路、设备应定期检查、维护，确保安全可靠。
4. 病案室应配备足够的消防设施，包括灭火器、消火栓、防烟面具等，并确保设施完好、有效。
5. 病案室工作人员应熟悉消防设施的使用方法，定期进行消防演练。
6. 病案室内禁止堆放杂物，保持室内清洁，防止火灾事故的发生。
五、消防安全检查1. 病案室负责人每月至少组织一次消防安全检查，对病案室内的消防设施、电气线路、设备等进行全面检查。
2. 发现火灾隐患，应及时整改，无法立即整改的，应制定整改措施，并报上级部门备案。
3. 对检查中发现的问题，应做好记录，并及时向消防安全责任人报告。
六、消防安全培训1. 病案室工作人员应参加消防安全培训，提高消防安全意识和自救互救能力。
2. 新员工上岗前，应进行消防安全培训，考核合格后方可上岗。
3. 定期组织消防安全知识竞赛、消防演练等活动，提高病案室工作人员的消防安全素质。
七、奖惩1. 对认真履行消防安全职责、成绩显著的单位和个人，给予表彰和奖励。
2. 对违反消防安全规定的单位和个人，视情节轻重，给予批评教育、经济处罚或行政处分。
八、附则1. 本制度由病案室负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
病案室安全检查制度
病案室安全检查制度病案室安全检查制度一、日常管理(一)病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
(二)凡出院病案，应于病人出院后24小时内全部回收到病案室。
(三)按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
二、病案保管制度(一)严格执行病案院内交接制度。
(二)住院病案不外借。
(三)使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(四)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(五)严守病案资料保密制度。
(六)住院病案原则上要永久保存。
三、病案供应制度(一)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。
(二)提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(三)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(四)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。
1、尸体解剖。
2、核对标本。
3、医疗纠份(经院长批准后，可提供复印材料)。
四、编目工作制度(一)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD—10编码。
(二)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
病案归档制度1、各科室出院病历，由病案室以住院工作日志为回收各科病历依据，每天派专人到各科室回收病历，并做好回收情况的登记工作。
个别医生或科室因工作原因未能按期回收者，应主动在规定时间内送病案室。
2、病人出院（或死亡）后，病历允许在病区停留三个工作日（不包括出院日）。
在此期间，病房各级经管医生、主任应做好病历的整理及签名工作。
3、出院病历实行三级质量管理制度，科主任负责病历质量控制，按照《河南省病历书写规范》的有关规定，整理、检查、修改住院医生完成的病历，并由科主任作最后的审阅。
4、病历回收到病案室后，若发现问题，24小时之内书面通知科室。
在三个工作日内（包括通知日），相应科室须到病案室修改，或办理借出手续，并在此期限内归还，否则按未及时归档处理。
5、未能及时张贴的化验单应在出院后5个工作日内到病案室补张贴。
6、病案回收到病案室后，须一周内整理好，归档上架。
医务科对病案室管理督导检查内容
医务科对病案室管理督导检查内容
1、病案室环境：
（1）病案室干净、整洁，病案架至少高于地面10cm,架子上无灰尘（2）病案室附近放置灭火器，且在有效期内。
2、住院病案的装订、归档、保存：
（1）装订的档案内容及格式完整，排序正确，装订整齐，无纸张脱落。
（2）出院病历装订后按照患者病案号顺序进行摆放。
3、制度和流程：
病案管理、使用等方面的制度、规范、流程：内容至少包括病案管理制度、病历封存、病历复印、病历借阅、病历回收等方面。
4、住院患者建立并保存病案：
（1）每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
（2）有唯一识别病案资料的病案号。
（3）有为患者及时调取病案具体时间規定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
5、封存病历的保管：
（1）按医院要求管理封存病历，封存病历保管在安全位置（带锁）（2）需办理借阅时及时向部门负责人报告，部门负责人与医务部联系，确认可以借阅方可办理借阅手续。
（3）借阅有登记记录。
病案室相关制度
病案室管理流程病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务处（科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。
为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。
一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。
主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。
病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。
二级管理：病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。
病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。
三级管理：医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。
对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。
及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。
建立相应的病案质量评查、奖惩制度。
对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。
医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。
建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。
对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。
上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。
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