ACC-AHA瓣膜性心脏病处理指南
美国心脏病学院／美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南
2014美国心脏病学院/美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南梁峰胡大一沈珠军方全一、瓣膜性心脏病（VHD）诊治总则1、疑似VHD患者的诊治评价VHD患者可能表现为心脏杂音、相关症状、或胸部影像学检查或无创性检查时偶然发现瓣膜异常。
无论临床表现如何，已知或疑似VHD的患者均应进行初始详细的病史采集和体格检查、以及X线-胸片和心电图检查。
应进行全面的二维和多普勒超声心动图（TTE）检查，证实最初临床评估得出的初步印象。
TTE同样可提供其他临床信息，如瓣膜病变对心腔和大血管的影响，以及评价同时合并的其他瓣膜病变。
可能需要其他辅助检查以确定VHD患者最佳的治疗选择，包括经食道超声心动图检查(TEE)、CT或心脏核磁共振（CMR）成像、负荷试验、评价血流动力学的心导管检查。
如果预期手术干预治疗，应对每一位患者可能的手术进行风险评估，以及其他影响因素如伴发病和虚弱的可能性和严重程度。
对这些患者的随访非常重要，对多数稳定患者应该坚持每年进行病史和体格检查；如果患者症状发生变化，对患者的评价可能需要更早而非每年。
某些瓣膜病变虽无症状，可能对左室产生无法预测的不良后果，需要更频繁的随访。
临床检查的重复次数如超声心动图，取决于瓣膜病变的严重性和对左右心室的影响，以及已知瓣膜病变的自然进展情况。
2、瓣膜病变严重程度的定义瓣膜病变严重程度的分类应该依据多种标准，包括体格检查最初发现，与超声检查结果相关。
手术治疗应主要针对符合文中其他标准的严重VHD患者。
该文提出VHD 4期的进展分类，与2013年美国心衰指南分期相似。
VHD手术的适应证依据：1）症状是否发生，2）VHD的严重程度，3）左室和/或右室对VHD导致容量和压力负荷过重的反应，4）对肺或体循环的影响，5）心脏节律的变化。
分期考虑所有这些因素（表1）。
每一具体瓣膜病变的分期标准文中详细叙述。
表1：VHD进展的分期瓣膜手术干预的目的是改善症状和/或延长寿命，以及使VHD相关的并发症降至最低，如：无症状不可逆左心室功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤（AF）。
ACC-AHA瓣膜性心脏病处理指南
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南I、导言I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。
II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
Ⅱ、总则A、主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、出现症状的重度AS患者。
Ⅰ2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
Ⅰ3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
Ⅰ4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ科手术的中度AS患者。
5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全Ⅱa对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa室性心动过速Ⅱb显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb瓣膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
Ⅲ成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症分类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa一种外科手术的过渡。
2、减轻患者严重的狭窄情况。
Ⅱb3、需紧急非心脏外科手术者。
Ⅱb4、替代AVR术。
ⅡbB、主动脉瓣关闭不全（AR）慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
Ⅰ3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
Ⅰ4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
Ⅰ5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ为改善血流动力学而长期治疗。
6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
Ⅲ7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ长期治疗。
2014+AHA+ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点
2014AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点这是自2008年来该指南的首次更新，内容囊括了各种类型的获得性成人瓣膜疾病，提供的建议含盖了疾病分期、诊断、药物治疗及介入（手术和微创）治疗。
此外，还包括人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎诊断和治疗以及妊娠、心脏和非心脏外科手术等特殊情况。
相关报道：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南发布指南全文：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南一、早期干预，关注瓣膜病全程联合主席、美国西雅图华盛顿大学的Catherine Otto博士表示，AHA/ACC指南反映了专项疾病早期干预的趋势，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心衰终末期），不如去了解更多关于瓣膜病发展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”二、瓣膜病分期与风险评估瓣膜病的分期包括风险期、进展期、无症状严重期和有症状严重期4期。
指南还推荐了危险评分系统。
过去所依赖的STS评分不适合非外科手术治疗患者的风险评估，包括微创经导管瓣膜置换术。
该评分在胸外科医师学会（STS）评分基础上增加了3个要素：体弱、主要器官损害术后未改善和操作相关障碍。
这意味着没有一个简单的风险评分可供医生使用，单纯的数字不会告诉我们一切。
我们强调个体化的评估和决策。
三、欧美指南的异同2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVR）为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVR是一个合理的替代方法（reasonable alternative），为Ⅱa级推荐。
两部指南均不推荐手术较低风险的患者使用TAVR。
Catherine Otto说，在中度手术风险的患者，手术仍然是“金标准”，指导我们获取经导管瓣膜置换术的长期获益数据，而目前我们还不清楚其长期耐受性。
去年获得FDA批准的经导管植入装置MitraClip，也在第一时间被纳入新指南。
2012年欧洲指南也推荐了MitraClip。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》(二)
美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)《美国高血压临床实践指南》（二）美国当地时间11月13日，由美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合多个学术机构共同制定的美国新版高血压指南正式颁布。
中国医师协会高血压专业委员会（CHC）组织专家进行了一次线上专家研讨会（查看解读一）。
全国各地的高委会专家第一时间研究了美国2017高血压临床实践指南的内容，并结合中国的高血压指南以及中国临床实践的实际情况进行了深入的探讨和交流。
本期评述专家为：名誉主委孙宁玲教授、副主委李玉明教授、副主委杨天伦教授、委员张新军教授，分别对指南进行了述评。
名誉主委孙宁玲教授诊断高血压指南的标准前移，即≥130/80 mmHg基于美国10年来（2007－2017年）高血压的患病人数增加13.7％，接受药物治疗的仅增加了1.9％（34.2％~36.2％/10年）这样一个特点，同时也基于一些重要的研究，例如SPRINT研究和JAMA的meta分析，鉴于美国患病人数与治疗人数之间存在的巨大差别。
诊断目标的前移，以及早期血压管理对美国改善高血压所导致的器官损害和疾病具有一定的意义。
药物治疗理念以10年风险＞10％+ 血压≥130/80 mmHg可以启动降压药物的治疗，而前面任何一种状况（仅10年风险＞10％或者血压≥130/80 mmHg且＜140/90 mmHg）都是以强化的生活方式干预为主的治疗，而不必强调药物治疗。
我们最关心的问题还是：美国指南的这种血压分级理念和治疗理念适合中国吗？以下几个问题需要思考：（1）要看中国目前有多少血压在≥130/80~140/90 mmHg的人群（2）在这样的人群中，10年心血管风险＞10％的有多少？（3）目前的我国的生话方式干预的结果可以使多少人达到血压下降5％~10％的效果（4）中国目前心血管危险因素（血压、血脂）和心脑血管疾病（冠心病、脑卒中）的直接线性关系是什么？血压高直接导致脑卒中的风险升高，血脂高直接导致冠心病的风险增高，这涉及到预防的重点在哪里？是单一重点预防还是联合治疗方案的（血压血脂管理）这些都涉及到防治策略的一系列调整。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
2017AHAACC瓣膜性心脏病患者管理指南更新
2017AHAACC瓣膜性心脏病患者管理指南更新医学界心血管频道废话不多说啦，直接看指南吧~来源丨转自《国际循环》鉴于心脏病患者的管理正在发生着快速变革，诊断影像学不断进步，基于导管的干预及外科干预手段的改进，近日AHA/ACC对2014版瓣膜性心脏病患者管理指南进行了更新。
新指南在抗生素预防感染性心内膜炎（IE）的适应证、合并心房颤动的心脏瓣膜病患者直接口服抗凝药物（DOACs）应用、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）适应证、原发性及继发性二尖瓣反流（MR）患者的手术治疗以及心脏瓣膜修复术患者的管理等方面做了一些改变。
具体更新要点如下：1、IE预防推荐接受经导管人工瓣膜治疗的患者以及在瓣膜修复时植入人造材料的患者在接受牙科手术前行抗生素治疗预防IE[Ⅱa类推荐，证据等级（LOE）C-LD]。
2、心房颤动抗凝治疗★推荐伴有风湿性二尖瓣狭窄的心房颤动患者仍可采用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（I类推荐，LOE B-NR）。
★推荐伴有自体主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或MR的心房颤动患者若CHA2DS2 -VASc评分≥2行抗凝治疗（Ⅰ类推荐，LOE C-LD）。
★认为伴有自体主动脉瓣疾病、三尖瓣疾病或MR的心房颤动患者若CHA2DS2 -VASc评分≥2时应用DOAC是合理的（Ⅱa类推荐，LOE C-LD）。
3、主动脉瓣狭窄（AS）★将有症状的严重AS高危患者应由心脏瓣膜团队决定选择SAVR 还是TAVR的推荐等级由Ⅱa改为Ⅰ类。
★推荐对于有症状的严重AS手术中危患者，在心脏瓣膜团队评估后选择TAVR替代SAVR是合理的（Ⅱa类推荐，LOE B-R）。
4、原发性MR推荐左室收缩功能保留（LVEF>60%，左室收缩末径<40 mm）的、有症状的严重MR患者若出现左室增大及LVEF下降的影像学表现可选择二尖瓣外科手术治疗。
5、继发性MR★推荐严重继发性MR采用与严重原发性MR相同的定义（有效反流面积≥0.4 cm2，反流体积≥60 ml，反流分数≥50%）。
心脏瓣膜病诊疗指南解读
急性重度二尖瓣反流内科治疗
➢ 急性重度MR，内科治疗作用有限，主要目的是稳定血流动 力学为手术准备
➢ 非手术治疗目标是减少MR反流量、增加前向血流及减轻肺 充血，对于血压正常的患者硝普纳可以有效的达到以上三个 目标。
➢ 对于因前向输出量严重降低所致的低血压患者，不应单独给 予硝普纳，硝普纳联合多巴胺等正性肌力药物是有益的
➢ 干预应当仅在临床明显MS（瓣口面积<1.5cm2，特殊 的小于1.7-1.8cm2的大体重病人）
➢ 干预应是针对有症状的患者（在欧洲，目前MS手术 主要是MVR）
➢ 无症状MS很少考虑手术
➢ PMC禁忌患者，外科手术是唯一选择
➢ MVR术中纠正AF仅在有选择的病人实施，其益处仍 需进一步证实
特别情况
二尖瓣狭窄内科治疗
MS伴AF：抗凝、控制心室率
➢ 急性快速房颤：肝素抗凝及控制心率。 ➢ 控制心室率：静脉应用洋地黄、钙通道阻滞剂及-
BLOCKER、可达龙 ➢ 反复或持续房颤：地高辛有用，钙通道阻滞剂及-
BLOCKER更有效，华法林抗凝是必须的。
经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术(PMBV)指征
I类指征(强适应症)：
心脏瓣膜病诊疗指南解读
概述
• 1998年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease（美国）
• 2000年: 中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》
• 2006年: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease （美国）
心脏瓣膜病治疗指南2006
心脏瓣膜病治疗指南2006心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。
近年来，心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步。
ACC和AHA于2006年8月发表《心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。
一、一般原则（一）超声心动图检查的强适应证1. 舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。
2. 有心力衰竭、心肌缺血和（或）梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病临床表现的心脏杂音患者。
3. ≥3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。
（二）心内膜炎预防治疗的强适应证1. 人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。
2. 复杂性发绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。
3. 外科手术建立体循环-肺特环分流的患者。
4. 先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。
5. 做过瓣膜修复术的患者。
6. 肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。
7. 二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜反流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。
（三）风湿热二级预防的强适应证风湿热伴或不伴风湿性心肌炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。
二、特殊心瓣膜损害（一）主动脉瓣狭窄1. 超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应证（1）诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。
（2）评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。
（3）再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。
（4）评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学异常的严重程度和左心室功能。
（5）应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次。
中度主动脉瓣狭窄每1～2年一次。
心脏瓣膜病治疗指南PPT课件
解读
1．慢性二尖瓣返流用血管扩张剂的效益 上缺乏足够证据。 2．手术时机存在不同意见EF<50%，左 室舒张末内径>45mm是条件。 3．急性二尖瓣返流用血管扩张剂有益， 但手术治疗是原则。
三、主动脉瓣狭窄
1．超声检查（成像、频谱和彩色多普勒） （1）诊断或评估主动脉瓣狭窄及其程度 （2）评估左室厚度，心腔大小，心脏功能。 （3）随诊无症状的主动脉瓣狭窄。诊断或评 估主动脉瓣狭窄及其程度
2．心导管检查的适应症 （1）主动脉瓣返流无创检查不能做 结论或与临床表现不相符者，可行主 动脉（根部）造影及测压，以评估主 动脉根部的大小，返流量及左心功能。 （2）由冠心病可能者。
3．药物治疗的适应症 主动脉瓣返流严重并有症状或心功 能不全，但因心脏因素或非心脏因素 而不能行外科手术时可服血管扩张剂。
（一）经胸超声心动图检查的适应症 1．怀疑存在二尖瓣返流 2．评估二尖瓣返流的具体情况 3．评估瓣环及心功能
（二）二尖瓣返流手术室应症
1．有症状的急性二尖瓣返流 2．慢性严重的二尖瓣返流，心功能III-IV级， 没有严重左心室功能不全（EF<30%，左室收缩 末内径>55mm）。 3．没有症状的二尖瓣返流严重，心功能轻、 中度不全（EF30%-60%，左室舒张末内径 ≧40mm） 4．有条件者行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置 换术。
2．经皮二尖瓣求囊瓣膜成形术
强适应症：（1）有症状的中重度二尖 瓣狭窄，无心房血栓；无二尖瓣重度返 流，心功能II、III、IV级； 无症状中重度二尖瓣狭窄，瓣膜形态 适合，肺动脉高压（静息压>50mmHg）
3．二尖瓣狭窄外科手术强适应症
有症状心功能III、IV级中重度狭窄有下 列情况者行手术治疗 （1）无条件行求囊成形术者 （2）虽经抗凝治疗但仍有左房内血栓或 二尖瓣中重度返流者 （3）瓣膜形态不适合求囊扩张术者 （4）中重度二尖瓣返流且有症状的二尖 瓣中重度狭窄
解读ACCAHA 心衰指南
A阶段：有心衰高危因素〔如高血压、冠心病、糖尿病 等〕，但无结构性心脏病或心衰病症。治疗重点在于积极 干预危险因素。 B阶段：有结构性心脏病〔包括左室肥厚、左室重构和 心室扩张等〕，但无心衰病症或体征。治疗重点在于阻断 或延缓心肌重构。 C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰病症。治 疗重点在于改善心衰病症，提高生活质量，降低心衰住院 率和死亡率。 D阶段：终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗根底 上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗。
C期治疗：改善心衰转归
患者在标准抗心衰治疗根底上，加用缬沙坦可降低 复合终点事件〔全因死亡及发病〕发生率13.2％， 且心衰住院风险也显著降低了27.5％。 总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙 能为心衰患者提供全面有效的保护〔图3〕，尤其 对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙 坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预 防心衰发生，是2021年版指南中唯一拥有心衰A、 B、C三期治疗指征的ARB。
新知·开展 指南建议与时俱进-3
对于接受最正确药物治疗后，LVEF≤35％、 NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级且时常 依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗 〔Ⅱa/C〕。 认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和〔或〕 合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或 冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、 感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控 制的依从性不良〔Ⅰ/C〕。 对于或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急 性心衰患者，尤其是存在体循环灌注缺乏的病症 和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建 治疗，或能延长患者的生存时间〔Ⅱa/C〕。
《心脏瓣膜病诊疗指南》
《心脏瓣膜病诊疗指南》张宝仁主审梅举于伟勇赵仙先王志农编译序言美国心脏病学会和美国心脏协会共同组成的专家委员会，由Bonow主持和11位作者参加写成的《心脏瓣膜病诊疗指南》，全文于《美国心脏病学会杂志》1998年32卷第5期发表。
这本指南收集了大量的专业文献，包括心脏瓣膜病诊断的新技术；内科介入治疗新方法；病变自然病程的转归；以及外科治疗方法进展和适应证的选择，都作了较为客观和全面的叙述。
对有关学科各级医师都有重要的参考意义。
我国心脏瓣膜病是常见的心脏病，近50年来，在诊断与内、外科治疗等方面，已经取得了很大的进展，特别是各心血管治疗中心，发表了大组的治疗经验，在临床研究方面也积累了宝贵的资料。
在此基础上如能总结出类似的准则，以指导与提高心脏瓣膜病的诊断准确性与治疗效果，有重要性的意义。
有鉴于此，中华医学会胸心血管外科学会委托张宝仁教授组织有关专业人员，以上述美国出版的《心脏瓣膜病诊疗指南》为基础，收集我国公开发表的有关文献，结合我国心脏瓣膜病的实际情况，特别是风湿性心脏瓣膜病的发病率较高，联合瓣膜病与危重患者较多等特点，编辑成这本《心脏瓣膜病诊疗指南》。
初稿完成后又征询了国内著名专家的意见。
于以付印发表。
衷心希望读者批评指正。
朱晓东前言心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病，在我国风湿性心脏瓣膜病虽然已明显下降，但现在仍然是最常见的心脏瓣膜病。
近年来，由于超声心动图的普遍应用，二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜返流的病例逐渐增多，此外，随着人口寿命的延长，钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。
近20年来，对心脏瓣膜病的诊断技术有了很大的进展，其自然病程也较清楚，内外科的治疗方法已有很大发展。
我国心脏瓣膜病的外科治疗，从50年代的二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，已发展到直视瓣膜成形术；人造瓣膜替换术；联合瓣膜病外科手术；以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗；都已不断的推广与普及；近年来又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣膜狭窄性病变，获得了良好的效果。
AHAACCHRS+心脏病管理更新+翻译版
AHAACCHRS+心脏病管理更新+翻译版引言本文档旨在介绍美国心脏协会 (AHA) 和美国心脏病学会 (ACC) 最新发布的心脏病管理指南，并提供中文翻译版。
该指南为医生、研究人员和其他医疗保健专业人员提供了关于心脏病管理的最新信息和建议。
AHA/ACC 心脏病管理指南简介AHA/ACC 在2019年共同发布了最新的心脏病管理指南，该指南基于最新的临床研究和专家共识，涵盖了多个心脏病领域。
本文仅提供了一个简要概述，并不详细讨论每一个疾病或治疗。
主要内容1. 高血压管理：指南强调了临床诊断和治疗高血压的重要性，详细介绍了血压控制的目标和方法。
2. 冠心病管理：指南提供了关于冠心病的诊断、治疗和预防的最新建议，包括药物治疗、手术和介入治疗。
3. 心力衰竭管理：指南介绍了心力衰竭的诊断标准和治疗原则，包括利尿剂、血管扩张剂和心脏移植等治疗方法。
4. 心律失常管理：指南详细介绍了心律失常的分类、诊断和治疗方法，包括药物治疗、心脏起搏器和心脏射频消融治疗。
5. 瓣膜病管理：指南提供了瓣膜病的诊断和治疗策略，包括经皮瓣膜置换手术和传统开胸手术等治疗方法。
6. 医疗和手术风险评估：指南介绍了评估患者在医疗和手术中心脏事件和并发症的风险的方法，以指导决策和改善预后。
7. 心脏康复：指南强调了心脏康复在心脏病管理中的重要性，包括体育锻炼、心理支持和饮食改善等方面。
结论本文概述了AHA/ACC发布的最新心脏病管理指南，并提供了中文翻译版。
这些指南为医疗保健专业人员提供了关于心脏病管理的最新信息和建议，帮助他们提供更好的患者护理和治疗。
请注意，该文概述仅提供了一般信息，具体的医疗决策需基于临床情况和专业判断。
建议医疗保健专业人员参考原始指南以获得更详细和准确的信息。
AHAACC心脏瓣膜病管理指南解读(全文)
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
2019accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读-精选文档
起搏预防心动过速患者 永久性心脏起搏器植入指征
• I类 无论是否合并QT间期延长的停搏依赖性VT患者。 （LOE：C） • IIa类 先天性长QT间期综合征的高危患者。（LOE：C） • IIb类 合并SND的症状性、药物无效的反复发作房颤患者。 （LOE：B）
肥厚型心肌病患者 永久性心脏起搏器植入指征
成人获得性AVB患者永久性 心脏起搏器的推荐
•
IIa类
（1）无症状且没有心脏扩大的持续III度AVB患者，伴 随逸搏心率>40bpm。（LOE：C） （2）电生理检查证实的His术内或束下的无症状II度 AVB患者。（LOE：B）
（3）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的I 度或II度AVB患者。（LOE：B）
心肌梗死急性期后患者永久性 起搏器植入指征
• I类
（1）ST段抬高心肌梗死后发生His-Purkinje系统交替 束支传导阻滞的持续II度AVB，或His-Purkinje系统 内或之下发生的III度AVB患者。（LOE：B） （2）一过性的房室结下高II或III度AVB患者，合并相 关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电 生理检查。（LOE：B） （3）持续性、症状性的II或III度AVB患者。（LOE： C）
成人获得性AVB患者永久性 心脏起搏器的推荐
• I类 （3）任何解剖部位的III度和高II度无症状的窦律 AVB患者，在清醒状态下记录到停搏≥3秒，或任何 <40bpm的逸搏心律，或出现房室结以下的逸搏节律。 （LOE：C） （4）任何解剖部位的III度和高II度无症状的房颤 AVB患者，清醒状态下出现≥1次至少5秒钟的心动过 缓。（LOE：C）
• IIa类 （1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率 <40bpm的SND。（LOE：C）
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ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南I、导言I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。
II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
Ⅱ、总则A、主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、出现症状的重度AS患者。
Ⅰ2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
Ⅰ3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
Ⅰ4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ科手术的中度AS患者。
5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全Ⅱa对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa室性心动过速Ⅱb显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb瓣膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
Ⅲ成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症分类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa一种外科手术的过渡。
2、减轻患者严重的狭窄情况。
Ⅱb3、需紧急非心脏外科手术者。
Ⅱb4、替代AVR术。
ⅡbB、主动脉瓣关闭不全（AR）慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
Ⅰ3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
Ⅰ4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
Ⅰ5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ为改善血流动力学而长期治疗。
6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
Ⅲ7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ长期治疗。
8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且Ⅲ具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。
慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的患者和维持的左室收缩功能在Ⅰ休息时射血分数正常（EF≥50%）2、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅰ（休息时EF≥50%），但伴有进行性左室扩大或在休息时射血分数下降或运动耐量下降。
3、加拿大心脏学会心功能分级Ⅱ级和伴或不伴冠心病的严重心Ⅰ绞痛患者。
4、轻、中度休息时左室功能不全（EF值25%~49%）患者有或Ⅰ无临床症状。
5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。
Ⅰ6、NYHA心功能分级Ⅱ级有症状的患者和维持的左室收缩功能Ⅱa（休息时EF≥50%），但伴有稳定的左室大小及收缩功能和稳定的运动耐量。
7、左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但伴有严重Ⅱa 的左室扩大（舒张末内径>75mm或收缩末内径>55mm）。
8、有严重的左室功能不全（EF值<25%）。
Ⅱb9、无症状患者休息时左室收缩功能正常（EF>50%）和进行性Ⅱb 左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径70-75mm，收缩末内径50-55mm）。
10、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者，但在Ⅲ以下情况射血分数下降：A、运动放射核素造影ⅡbB、负荷超声心动图Ⅲ11、休息时左室收缩功能正常（EF≥50%）的无症状患者和左室Ⅲ扩大程度不严重（舒张末内径<75mm，收缩末内径<50mm）。
C、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄抗凝治疗的建议适应症分类1、阵发性或慢性房颤患者。
Ⅰ2、原先栓塞事件发生的患者。
Ⅰ3、严重二尖瓣狭窄患者和通过超声心动图检查左房直径≥55mm。
Ⅱb4、所有其它的二尖瓣狭窄患者。
Ⅲ经皮二尖瓣球囊成形术的建议适应症类别1、有症状的(NYHA)心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
2、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，有肺动脉高压(休息时肺动脉收缩压>50mmHg或运动时60mmHg)但无左房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。
3、有症状(NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣面积≤1.5cm2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。
4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2),无左房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术，但患者有新的房颤发作。
5、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积≤1.5cm2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。
6、轻度二尖瓣狭窄患者。
ⅠⅡa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅲ二尖瓣狭窄行二尖瓣修复术的建议适应症类别1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)的患者，若不能行经皮球囊成形术而瓣膜形态有利于修复术。
2、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)有症状的患者，若尽管抗凝仍存在左房血栓而瓣膜形态有利于修复术。
3、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)有症状患者，存在非柔软或钙化瓣膜在手术时决定行修复或置换术。
4、NYHA心功能分级Ⅰ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)，瓣膜形态有利于修复术，但在充分抗凝的情况下目前有血栓事件发生。
5、NYHA心功能分级Ⅰ- Ⅳ级伴轻度二尖瓣狭窄的有症状患者。
ⅠⅠⅠⅡb Ⅲ二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术的建议适应症类别1、NYHA心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.5cm2)的患者，其未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。
2、NYHA心功能分级Ⅰ-Ⅱ级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积≤1.0cm2)的患者，伴严重肺动脉高压(肺动脉收缩压>60~80mmHg)且未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。
ⅠⅡaD、二尖瓣脱垂(MVP)二尖瓣脱垂(MVP)患者服用阿司匹林和抗凝剂的建议适应症类别1、阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作。
2、年龄≥65岁的房颤患者若伴有高血压，MR杂音或心衰历史用华令治疗。
3、年龄≤65岁的房颤患者若MR杂音、无高血压或心衰历史用阿司匹林治疗。
4、华法令治疗中风后的患者。
5、尽管阿司匹林治疗却短暂性脑缺血发作者用华法令治疗。
6、阿司匹林治疗对抗凝剂有禁忌症的患者。
7、阿司匹林治疗窦性心律伴高危MVP超声心动图证据的患者。
ⅠⅠⅠⅠⅡa Ⅱa ⅡbE、二尖瓣关闭不全(MR)非缺血严重二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣外科手术的建议适应症分类1、急性有症状的MR且修复是可能者。
Ⅰ2、NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级有症状的患者，且左室功能Ⅰ正常，其定义为射血分数>60%和收缩末内径<45mm。
3、轻度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为Ⅰ 50%-60%和收缩末内径为45-50mm。
4、中度左室功能不全的有症状或无症状患者，其射血分数为Ⅰ 30%-50%和/或收缩末内径为50-55mm。
5、左室功能维持正常的心房颤动患者无症状者。
Ⅱa6、左室功能维持正常的肺动脉高压患者（肺动脉收缩压在Ⅱa休息时>50mmHg或运动时>60mmHg）7、射血分数为50%-60%和收缩末内径<45mm的无症状患者，及Ⅱa射血分数>60%和收缩末内径为45-50mm的无症状患者。
8、严重左室功能不全（射血分数<30%和/或收缩末内径>45mm）Ⅱa患者腱索的保护有高度可能性。
9、左室功能维持正常的慢性MR无症状患者，其二尖瓣修复有Ⅱb很大的可能者。
10、左室功能维持正常的二尖瓣脱垂患者尽管药物治疗目前仍Ⅱb有室性心律失常者。
11、左室功能维持正常的无症状患者，其修复的可能性存在怀Ⅲ疑者。
F、联合瓣膜疾病G、三尖瓣疾病三尖瓣关闭不全（TR）患者行外科手术的建议适应症分类1、严重TR和肺动脉高压患者伴二尖瓣疾病需要二尖瓣手术者Ⅰ行瓣环成形术。
2、继发于疾病或异常三尖瓣瓣叶的严重TR不愿行瓣环成形术Ⅱa或修复者行三尖瓣置换术。
3、出现症状且平均肺动脉高压<60mmHg的严重TR患者行瓣膜Ⅱa置换或瓣环成形术。
4、轻度TR伴继发于二尖瓣疾病的肺动脉高压患者因二尖瓣疾Ⅱb病需要手术者行瓣环成形术。
5、TR伴肺动脉收缩压<60mmHg的正常二尖瓣患者，无症状患者，Ⅲ有症状却未用利尿剂试验治疗者，行瓣膜置换或瓣环成形术。
H、瓣膜性心脏病与食欲抑制药已经应用食欲抑制药物患者的建议适应症类别1、食欲抑制药的停止。
Ⅰ2、心脏体检。
Ⅰ3、出现症状、有心脏杂音的患者行超声心动图检查。
Ⅰ4、心脏听诊不能充分进行的患者行多普勒超声心动图检查。
Ⅰ5、那些没有心脏杂音者每6-8个月重复体格检查。
Ⅱa6、无症状、无心脏杂音的所有患者在牙科操作前行超声心动图检查。
Ⅱb7、无心脏杂音的所有患者行超声心动图检查。
ⅢIV、感染性心内膜炎的评估和处理A、抗微生物治疗B、细菌培养阴性的心内膜炎C、抗HIV血清阳性的感染性心内膜炎D、超声心动图在感染性心内膜炎中的适应症E、活动性感染性心内膜炎外科手术的适应症自体瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议适应症分类1、伴心衰的急性AR或MR。
Ⅰ2、伴心动过速和二尖瓣早期关闭的急性AR。
Ⅰ3、真菌性心内膜炎。
Ⅰ4、瓣环或主动脉脓肿、主动脉窦或主动脉真性或假性Ⅰ动脉瘤的证据5、在没有非心脏原因的感染情况下，在合适的抗生素Ⅰ治疗延长期间（7-10天）后出现瓣膜功能不全或持续感染的证据，如发热存在，白细胞增多和菌血症。
6、在合适的抗生素治疗后栓塞复发。
Ⅱa7、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患Ⅱa者伴瓣膜功能不全。
8、活动的赘生物>10mm。
Ⅱb9、二尖瓣可能被修复的早期感染。
Ⅲ10、血培养阴性的持续发热和白细胞增多。
Ⅲ人工瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议适应症分类1、早期的人工瓣膜感染性心内膜炎（术后两月内）。
Ⅰ2、心力衰竭伴人工瓣膜功能不全。
Ⅰ3、真菌性心内膜炎。
Ⅰ4、对抗生素治疗反应不佳的葡萄球菌性心内膜炎。
Ⅰ5、瓣周漏，瓣环或主动脉脓肿，主动脉窦或主动脉Ⅰ真性或假性动脉瘤，瘘管形成或新出现的传导障碍。
6、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患Ⅰ者伴瓣膜功能不全。
7、没有非心脏原因的菌血症者在合适的抗生素治疗延Ⅱa长期（7-10天）后出现持续菌血症。
8、尽管治疗外周栓塞复发。
Ⅱa9、在人工瓣上或接近人工瓣任何大小的赘生物。