血痹虚劳病脉证并治第六

而涩-气虚血行不畅。
症：精气清冷-肾阴阳亏损
[条文]（9）： [提要]阴阳两虚盗汗证。 虚微-阳气虚而不固
脉
男子平人 细弱-阴气虚而不自守。
喜盗汗也-阳虚不固，阴虚不守
病机：阳虚不固，阴虚不守。
三、虚劳病证治
（一）虚劳失精 [条文]（8）：
[提要]论述遗精的证治。
少腹弦急阴头寒：肾阴虚致
初则：阴虚火旺 证
[ 难点 ]
1、脉象推论血痹轻证病因病机。 2、虚劳的脉象有何特点。 3、小建中汤为何能治阴阳两虚、寒热错 杂证。 4、肾气丸为何曰“肾气丸”而不叫“温 肾丸”？ 5、大黄蛰虫丸“缓中补虚”治法的含义？
概说
一、血痹与虚劳的概念 因气虚血弱，外受风邪，致血行瘀滞 1．血痹： 而见身体局部麻木不仁为特征的一种 疾病。
[条文]（6）：
[提要]论述阴虚虚劳病及与季节的关系。 病 机 其脉浮大（无力）-阴虚阳浮。 ： 肾 劳之为病 手足烦-阴虚生内热。 阴 亏 阴寒精自出-肾气虚，精关不固。 虚 酸削不能行-精亏筋骨失养。 ， 阴 春夏剧-春夏木火炎盛，阳外浮阴愈伤。 虚 不 季节关系 能 秋冬瘥-秋冬金水相生，阳气内藏，阴 内 守 气生，故病减。 。
【辨治思路解析】
（1）病证辨析 辨为心肝血虚，阴虚内热之虚劳不寐。 （2）病因病机分析： 病机为思虑劳倦太过，伤及心脾，肝阴 心血不足，内生虚热，神魂不安。 （3）治法与方药： 治宜滋养阴血，清热安神；方用酸枣仁 汤加味。
酸枣仁15ｇ，茯苓18ｇ，知母9ｇ，川芎 6ｇ，生地15g，白芍9g，栀子6g，朱砂 1.5g，竹叶4.5g。6剂，水煎服。 6剂后，睡眠稍好，头晕痛亦减；又进9 剂，睡眠已正常。后用天王补心丹，每 晚2丸，调理善后。
【辨治思路解析】
（１）病证辨析： 病属虚劳失精 辨为虚劳失精之阴阳两虚证。 （２）病因病机分析： 病机为阴损及阳，阴阳两虚，精关不固。 （３）治法与方药： 治宜调补阴阳，固精止遗；方用桂枝加龙骨牡 蛎汤化裁。
桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各 30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山 萸肉10g， 五味子6g（杵），生姜2片， 大枣7枚（破）。10剂，水煎服。
【讨论】
（1）小建中汤体现了何种治法？有何意 义？
•《灵枢· 终始》篇：“阴阳俱不足，补阳则阴竭， 泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至 剂。” •《心典》：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中 气之立者，必以建中也。”
•本方偏于甘温，有热象者慎用。
（2）小建中汤可以治疗哪些疾病？应注意哪 些问题？ 用于脾胃虚弱的各类腹中疼痛证，如慢性虚弱 性胃肠疾患、过敏性结肠综合征、慢性胃炎、 十二指肠溃疡、非溃疡性消化不良，以及无腹 水的结核性腹膜炎轻症等，还可用于脾胃虚弱 合并心血不足诸症。此外尚可用于血液系统疾 病，如再生障碍性贫血、溶血性贫血、缺铁性 贫血等属本条病机者。
历节-疼痛为主。
治则：补气行血，温阳行痹。 方药：黄芪桂枝五物汤。
药理：
黄芪-补气行血 桂枝-通阳活络 芍药-和血济阴 生姜-辛散祛邪 补气行血，温阳行痹
和营卫
大枣-健脾补血
【典型病案】
沈某，女，35岁。产后半个月，先觉上 肢麻木，后觉下肢麻木，有时酸楚。现 有症状：上下肢常觉麻木不仁、酸楚、 恶风怕冷、时已初夏、棉衣着而不能脱、 多汗、面无华色、精神疲倦、头眩心慌、 舌淡苔白、脉象虚大。
二、辨证
（一）虚劳病总的脉象。 [条文]（3）： [提要]虚劳病总的脉象。
大（浮大无力）为劳-阴虚阳浮。
脉
极虚（浮大无根）亦为劳-精气内损，脉气不充。
（二）阴虚 [条文]（4）：
[提要]论述阴血不足的虚劳脉证。
渴-阴虚内热灼津。 主 亡血-阴虚内热，热迫血出。 男子面色薄 卒 悸-血不养心。 喘-肾不纳气。
外因：重因疲劳汗出 加被微风-感受风邪 卧不时动摇 病因病机：体虚感受风邪，阳气痹阻，血脉凝滞。 二、证治 [条文]（1）下段：“但以脉自微涩……令脉和紧 去则愈。” [提要 ]论述血痹轻证的脉象和治法。 遂得之-血痹
微-阳气不足 寸口 血凝肌肤
脉
涩-血行不畅
关上小紧-外受风寒
麻痹不仁
治法：宜针引阳气-引导阳气，通调营卫。
【辨治思路解析】
（1）病证辨析： 病属血痹 辨为气血不足，风寒痹阻之血痹病。 （2）病因病机分析： 患者产后半月，正值机体气血亏虚之 时，易感受风冷，形成血痹病。
【辨治思路解析】
（3）治法与方药分析： 治宜益气养血，祛风散寒，调和营卫. 方用黄芪桂枝五物汤加减。 黄芪12g，芍药10g，桂枝10g，生姜3片，大 枣3枚，当归10g，川芎5g。10剂，水煎服。 服药10剂后，肢体麻木、酸楚诸症乃除，说明 风寒得祛，气血和调，遂告痊愈。
2．虚劳：是由于多种原因导致脏腑虚衰，阴阳 气血亏损的慢性衰弱疾患的总称。临 床表现复杂，总以病势缠绵，诸虚不 足为特征。 均因虚而患。 二、合篇意义：
原文讲解
血 痹
一、病因病机 [条文]（1）上段：“问曰：血痹 病从何得之？……遂得之。” [提要]论述血痹的成因。
内因：夫尊荣人，骨弱肌肤盛-营卫虚弱
手足烦热
阴虚生内热 咽干口燥 衄 里急 虚劳 阳虚生内寒
腹中痛
心失所养-心悸。
气血不足 阳虚阴不内守-梦遗失精。
四肢失养-四肢酸痛。
治则：甘温补中。
方药：小建中汤。
药理：
桂枝-温阳散寒
辛以通阳 生姜 调和营卫 大枣 饴糖-补中缓急 甘以缓急 甘草-调中益气 酸甘化阴 阴阳双补。 辛甘助阳
芍药-和营敛阴- 酸以敛阴
脉和 邪去则脉自和
令
紧去
则愈
脉缓而不紧
[条文]（2）：
[提要]论述血痹重证的证治。
内因：阴阳俱微-营卫气血不足。 血痹 寸口关上微-阳虚。 脉 尺中小紧-邪气侵入，阴血凝滞。
证状：外证身体不仁-阴血凝滞，阳气 痹阻。
病因病机：营卫虚弱，外邪侵入，经脉凝滞不行。
鉴别：
风痹-顽麻疼痛。
如风痹状 血痹-顽麻而无疼痛
【讨论】
（1）黄芪桂枝五物汤证的辨证要点是什么？ 临床可见局部肌肤麻木不仁，伴轻微疼痛。 （2）现代运用黄芪桂枝五物汤可治疗哪些疾 病？ 尚可治疗脑血管意外后遗症、多发性神经炎、 低血钾性周期性麻痹、面神经麻痹、末梢神经 炎等多种疾病，但其病机须为气血不足，风寒 之邪侵袭经络所致。
一、病因 1．先天方面： 2．后天方面：
干地黄、山萸肉、牡丹皮-滋补肾阴
山药、茯苓、泽泻-健脾利水 滋阴助阳
化气利水
桂枝、附子-温阳补肾
（四）虚烦不寐
[条文]（17）： [提要]虚劳虚烦、失眠的证治。 虚烦-肝阴虚，虚热内扰心神。 虚劳 不得眠-肝阴虚，肝不藏魂。 病机：肝阴不足，心血亏虚。 治则：养阴清热，宁心安神。 方药：酸枣仁汤。
连服10剂，遗精明显好转，后以原方小 其制，调治月余获愈。
【讨论】
（1）桂枝加龙骨牡蛎汤证的辨证要点是什么？ 辨证要点为经常梦遗滑精或梦交、头昏、目眩、 发落、少腹弦急不舒、外阴寒冷。 （2）《伤寒论》中桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎 汤证中桂枝汤有何不同？应如何理解？ 徐忠可《金匮要略论注》 ：“桂枝汤，外证得 之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。
（3）桂枝加龙骨牡蛎汤证、小建中汤证 均为虚劳阴阳两虚证，二者如何鉴别？
桂枝加龙骨牡蛎汤与小建中汤证比较
类别 桂枝加龙骨牡蛎汤 病机 病位 小建中汤
阴阳两虚，偏于阳虚
阴虚及阳
偏于肾
阳虚及阴
偏于脾胃
失精梦交，少腹弦 里急腹痛，梦交失精，心 证状 急，外阴寒冷，目 悸衄血，四肢酸疼，手足 烦热，咽干口燥。 眩发落。 调和阴阳， 甘温建中 治则 潜镇摄纳 。
【讨论】
（1）虚劳阴虚失眠如何辨证论治？ 虚劳阴虚失眠证的主症是：“虚烦不得 眠”。所谓虚烦者，《医学统旨》称 “心中扰乱，郁郁而不宁也”，由肝阴 亏虚，心血不足，阴虚内热，心神不安 引起。常伴潮热、惊悸、盗汗、口疮、 眩晕、舌红、脉细数等。治宜养阴清热， 安神宁心。
（2）酸枣仁汤体现了张仲景何种治疗法 则？试举例说明。 酸枣仁汤体现了张仲景治疗肝虚证“酸 补、苦助、甘调”的治疗法则。 《脏腑 经络先后病》篇中云：“补用酸，助用 焦苦，益用甘味之药调之”.
药理： 酸枣仁-养血安神 川芎-调血疏肝 茯苓-宁心安神 甘草-缓急调中 知母-清热除烦 养阴清热，宁心安神。
【典型病案】
李某，男，24岁，学生。患失眠多年， 西医曾诊断为神经衰弱，服用安定、利 眠宁等镇静药，时有小效。近因毕业考 试，思虑过度，劳伤阴血，病证加重， 昼则头晕头疼，昏昏欲睡，神思恍惚； 夜则清清不寐，往事联翩，思绪不断， 痛苦非常，口苦，心烦，小便赤，舌红， 苔薄黄，脉弦细而数。
（三）阳虚
[条文]（11）： [提要]论述脾肾阳气虚衰的脉证。 沉-主里，阴盛。 脉 小迟-阳气虚寒 疾行则喘喝-肾不纳气
症 手足逆寒-脾肾阳虚，阳不达四肢。
腹满，甚则溏泄，食不消化也-脾阳虚弱。 病机：脾肾阳气虚衰。
（四）阴阳两虚
[条文]（5）： [提要]论述阴阳两虚的虚劳脉证。 虚-阴血不足，脉道不充。 男子脉 沉弦-阳不足。 阴阳失守，孤阳无根。
△鉴别：
本条精亏生内热而引水自救。
（1）口渴
实热证：烦渴引饮。
虚劳病：稍惊动即心悸气喘，待休息渐缓。 （2）卒喘悸 痰饮实证：喘息引肩，胸满咳嗽，发时重， 缓时轻，持续存在。 水气凌心：喘悸多无间断。 浮而无力，病在里：精血亏虚，阳浮于上。 （3）脉浮 表证：浮紧、浮数。
病机：肾阴阳两虚。
药理： 桂枝汤-调和营卫 调和阴阳，镇潜摄精。 龙骨、牡蛎-镇潜摄纳 外感：解肌发表，调和营卫 △桂枝汤
内伤：通气血以和调阴阳而补不虚。
△龙骨、牡蛎-潜阳入阴，交通心肾，
收敛浮越之阳，固涩走泄之阴。
【典型病案】
徐某，男，48岁，干部。患遗精滑泄， 延近二十年。频频遗泄，每三至五夜或 二至三夜，即遗精一次，或一夜两次， 有梦或无梦，手足心热，易汗出，汗出 畏寒，少腹拘急，口不渴。舌质淡红苔 白，脉弦而大，按之似觉中空。迭进滋 补肾阴、固精止遗之方，达百余剂之多， 未见效机。
（3）桂枝加龙骨牡蛎汤临床如何运用？ 现代临床常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗甲 状腺机能低下、小儿心脏疾病、遗尿、 遗精、阳痿、心律失常、自汗、盗汗等 多种疾病。对于上述疾病其病机属于阴 阳两虚者均可使用。
（二）虚劳腹痛
[条文]（13）： [提要]论述阴阳两虚的虚劳腹痛证治。 病 机 ： 阴 阳 两 虚 ， 脾 胃 虚 弱 。
无寒热-无表证。 短气-上焦阳虚。 里急-中焦阳气虚。 小便不利-下焦阳气虚，气化失常。 少腹满-肾阳虚。 阳虚
面色白-阴血不足。
时目瞑-肝血虚。
衄-阴虚生内热。
阴虚
此为劳使之然-劳损而致阴阳两虚的结果。
[条文]（7）： [提要]论述肾阴阳亏损无子的脉证。 浮弱（浮而无力）-阴虚阳浮。
脉
男子
无子（不育）
（3）酸枣仁汤证与栀子豉汤证均有“虚 烦不得眠”的症状，其病机与治法有何 不同？
[条文]（14）： [提要]继续论述阴阳两虚虚劳腹痛的证治。
里急-里气虚寒，腹中拘急引痛。
诸不足-应包括（13）条小建中汤证候。
治则：益气补中。
方药：黄芪建中汤。
（即于小建中汤方中加黄芪一两半。）
（三）虚劳腰痛 [条文]（15）： [提要 ]论述肾阳不足的虚劳证治。 虚劳腰痛-腰为肾之府，肾虚则腰痛。 少腹拘急，小便不利-肾阳虚不能化气利水。 病机：肾阳虚弱。 治则：滋阴助阳，化气利水。 方药：八味肾气丸。
血痹虚劳病脉证并治第六
林昌松
广州中医药大学《金匮》教研室
[ 目的要求 ]
【掌握】血痹、虚劳病的辨证论治。 【熟悉】血痹、虚劳病的病因、病机及 其辨证。 【了解】血痹与虚劳病的概念及合篇意 义。 【背诵】条文： 2、3、8、13、15、16、 17、18。
[重点]
1、血痹病证治。 2、虚劳的脉象纲要。 3、虚劳失精、虚劳腹痛的治法方药。 4、八味肾气丸、炙甘草汤的证治及 临床应用。 5、酸枣仁汤、薯蓣丸、大黄虫丸 的证治及临床应用。
失精家
肾阳虚。
目眩发落：精血衰少。
久则：阴损及阳
极虚：虚劳主脉 可 清谷
脉 芤：多主失精血 见 亡血
迟：阳虚 于 失精
芤：亡血失精 属阳
动：阴阳搏结
脉
阳失阴的涵养，
气血亏虚 浮而不敛； 失精
微：气虚
属阴
阴阳俱乖 阴失阳的固摄，梦交
走而不守。 治则：调和阴阳，镇潜摄精。 方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。
紧：内寒