慢性心力衰竭的诊断治疗新进展

心力衰竭各阶段和防治措施
难治性终末期心衰阶段” 四．阶段D “难治性终末期心衰阶段” 阶段D 有进行性结构性心脏病，积极的内科治疗 后休息时仍有症状，需要特殊干预。 治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，特殊 干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉 滴注正性肌力药；如果肾功能不全可应用 超滤法或血液透析。
一．利尿剂
（二）临床应用 1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d， 呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。 体重每日减轻0.5～1.0 kg 。 2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量 不受限制。 3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体 重稳定）即以最小有效量长期维持。 4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和 调整利尿剂剂量的指标 。
二、观念的转变
心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高 生活质量，更重要的是针对心肌重构的机 制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降 低心衰的死亡率和住院率。 随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮 抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力 衰竭的关键。
NYHA(纽约心脏病协会 NYHA(纽约心脏病协会)心功能分级 纽约心脏病协会)
一．利尿剂
（四）不良反应 1．电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发 心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮 受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。 2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源 性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与 ACEI以及β受体阻滞剂联合应用。 3．低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能， 但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。 可以用多巴胺。
新指南中继续将β受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的 基础用药。 目前β受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观， 还存在很多问题，如适应证的处方率较低 （37%），用量不足，不长期应用等。 临床医生需深刻理解β受体阻滞剂在心衰治疗中不 可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患 者个体情况尽早、长期使用，达到有效的b1受体 阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多 的心衰患者带来其本应享有的获益。
三．β 三．β受体阻滞剂
（一）β受体阻滞剂应用要点 适用于所有NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者， 以及部分Ⅳ级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉 用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护 下由专科医师指导应用。 且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂 。 应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用β受体阻 滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受 体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。 所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHAⅠ～Ⅳ 各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有 禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：①应用的主要目的是减少死 亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显 著，仍可减少疾病进展。②早期可能出现一些不 良反应，一般不影响长期应用。
心力衰竭各阶段和防治措施
临床心衰阶段” 三．阶段C 阶段C “临床心衰阶段” （Clinical Failure） Heart Failure） 已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的 症状和（或）体征；相当于 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分 Ⅳ级。 治疗包括阶段 A、B 的措施，常规应用利尿剂、 ACEI /ARB 、β受体阻滞剂。可加用地高辛、醛 固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可应用于某些患者。 CRT、ICD可应用合适病例。
（二）ACEI的应用方法从极小剂量开始，每隔1～2 周剂量加倍。一旦达到目标剂量或最大耐受量即 可长期维持，需个体化。起始治疗后1～2周内应 监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果 肌酐增高＜30%，为预期反应，不需特殊处理， 但应加强监测。如果肌酐增高＞30%～50%，为 异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐， 或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI 应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾＞5.5 mmol/L，应停用ACEI。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
（三）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良 反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾 功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况： ①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著升 高[＞265.2mol/L(3 mg/dl)]。③高血钾症( ＞5.5 mmol/L)。④低血压(收缩压＜90 mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳 定后再决定是否应用ACEI。⑤左室流出道 梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心 肌病等。干咳发生率较高。
心功能不全的程度判断及疗效评估
1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗 后症状的变化。 2．6分钟步行试验：安全、简便、易行， 不但能评定病人的运动耐力，而且可预测 患者预后。 6分钟步行距离＜150m为重度 心衰；150～450m为中重度心衰；＞450m为 轻度心衰。6分钟步行距离＜300m, 提示预 后不良。可作为评估运动耐力的客观指标， 或评价药物治疗效果。
三．β 三．β受体阻滞剂
（三）禁忌证： （1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率 ＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非 已按装起搏器），均不能应用。 （2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利 尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干 体重后再开始应用。 不能应用于“抢救”急性左心衰。
三．β 三．β受体阻滞剂

一、概述
心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发 病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400 万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为 1.0%，女性高于男性（P<0.05） 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、 心律失常（13%）、猝死（13%）。
二、观念的转变
避免使用的药物
下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用： ①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂 ② 皮质激素。 ③Ⅰ类抗心律失常药物。 ④大多数CCB。 ⑤“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化 剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不 确定。
选择治疗方式
第一步：应用利尿剂，最早。 第二步：尽早加用ACEI或β受体阻滞剂 ， 早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体 化选择。 第三步： 联合应用ACEI或β受体阻滞剂 ， 经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。 第四步：加地高辛或螺内酯。 第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。
推荐药物对心衰的治疗效果
能够改善预后的药物 证据充分的:各种ACEI或β受体阻滞剂（琥 珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛） 有一定证据的:ARB（坎地沙坦、缬沙坦）、 醛固酮受体拮抗剂。 有待证实的：β受体阻滞剂：酒石酸美托洛 尔平片，其余的ARB和β受体阻滞剂。
推荐药物对心衰的治疗效果
能够改善症状的药物 证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞 米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。 有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如 多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农； 扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗 剂（二氢吡啶类）
二．血管紧张素转换酶抑制剂
(一)ACEI在心衰的应用要点 全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证 或不能耐受，ACEI需终身应用。 一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单 独应用，一般不需补钾。 合用β受体阻滞剂有协同作用。合用阿司 匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。
二．血管紧张素转换酶抑制剂
心力衰竭各阶段和防治措施
一.阶段A “前心衰阶段”（Pre-Heart 阶段A 前心衰阶段” Pre阶段 Failure） Failure） 包括心衰的高发危险人群（高血压病、冠心病、 糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ），无心脏的结构 或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。 可以预防的，积极治疗原发病：如控制血压、血 糖、血脂，戒烟限酒，有规律的运动，控制代谢 综合征及多重危险因素。 可应用ACEI、ARB。
三．β 三．β受体阻滞剂
（二)用法： 治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达 到目标剂量。必需从极低剂量开始，逐渐加量达到目标剂 量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率 55～60次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化。 起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干 体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。 如琥珀酸美托洛尔12.5～25 mg每日1次至200 mg每日1次， 酒石酸美托洛尔平片6．25 mg每日3次至50 mg每日3次， 比索洛尔1.25 mg每日1次至10 mg每日1次，或卡维地洛尔 3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。 如能耐受前一剂量，每隔2～4周加倍；如前一较低剂量出 现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。
一．利尿剂
（一）利尿剂应用要点 1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴 留的药物，是标准治疗中必不可少的组成 部分。 2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者， 均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不 用利尿剂。
一．利尿剂
3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状 最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而 ACEI、 β 受体阻滞剂需数周或数月。 4.利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用。 5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻 度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心 衰患者.
三．β 三．β受体阻滞剂
β受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制， 开辟了心衰治疗的新时代。 机制 :1.抑制心脏和血管重构 2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用 3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害 3. 4.上调心肌β受体 5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常， 降低心源性猝死的危险 6.部分β受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除 氧自由基
Ⅰ级，日常活动无心衰症状； Ⅱ级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、 乏力）； Ⅲ级，低于日常活动出现心衰症状； Ⅳ级，在休息时出现心衰症状。 反映左室收缩功能的LVEF与心功能分 级症状并非完全一致。