间歇置管注食法在鼻咽癌吞咽困难中的临床应用

吞咽功能障碍患者的明天
护士是唯一参与患者饮食起居的专业人员：
1、熟悉吞咽治疗的计划与措施 2、维持患者营养，协助团队重建患者经口进食的能力 3、具备吞咽障碍的知识，
在临床上能及早发现和判 断吞咽问题，并及时转给 吞咽治疗团队，提高护理 服务质量。
吞咽功能障碍患者的明天
吞咽障碍最好的营养供给方法—间歇管饲
咽障碍。
• 功能性吞咽障碍：由中枢神经系统及末梢神 经系统障碍、肌病引起，解剖结构没有问题 ，为运动异常引起的障碍。
鼻咽癌放疗后吞咽困难发生率
症状
常规放疗（5年） 强调放疗（5年）
口咽干燥 吞咽困难
纤维化 张口困难 构音障碍 肩颈部疼痛
100% 100% 89% 66% 60% 100%
100% 48% 60% 50% 70% 80%
食管的过程。 （0.8-1秒）
口腔准 备期
口腔期
咽
期
食团由食管 下行进入胃 的过程。 （6-10秒）
食管期
定义
病理
• 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽 喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全 有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和 水分的进食困难。
分类
• 器质性吞咽障碍：发生在口腔、咽、喉部的 恶性肿瘤手术后，是解剖结构异常引起的吞
（二）饲管选择：14─16号双 腔导尿管、胃管
间歇管饲的操作流程
（三）判断：1.饲管口腔内盘旋：轻轻转动 饲管或注入空气，阻力较大。 2.误入气管：出现胸憋、呼吸急促等不适，轻轻转
动饲管，立即出现刺激性咳嗽或水中试管呼气相有气 泡溢出；向饲管球囊内快速注入5-10ml气体或水，出 现胸憋、气促不适或窒息感。 3.排除以上情况可判定饲管插入安全。
天
经鼻十二指肠插入 法
胃十二指肠造瘘
鼻腔 口腔 插入 插入
胃十二 指肠造
瘘
经口食管插入法 经口胃管插入法
今
天
吞咽功能障碍患者的昨天
咽反射迟钝
鼻咽部溃疡
贲门肌肉 松弛
胃肠蠕动 减慢
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留置饲管的 危害
胃-食管 返流率高
肺部感染
食管及胃 粘膜糜烂
吞咽功能障碍患者的今天
间歇管饲指 : （intermittent oro-esophageal tube feeding IOE)
吞咽功能障碍患者的今天
1.间歇管饲可使上消化道保持正常的生理结构，促进
间
吞咽功能的恢复；可显著降低吸入性肺炎发病率
歇
管
2.经口管饲刺激舌根部，诱发吞咽反射，同时也符合
。饲
经口进食的生理规律，无鼻腔刺激，避免咽喉部肌肉 痉挛
的
优 点
3、患者不需要长期戴管，不影响外观形象，不影响 康复训练，提高患者的接受程度
是将饲管经口或鼻插入胃内或食管，食物经 饲管注入胃内，进食结束后拔除饲管的营养供给 法。
不留置 仅在需要时插入
（经口/经鼻）间歇置管与鼻饲 管胃造瘘位置区别
吞咽功能障碍患者的今天
特点：无创，间歇性
间
歇
管
1.置入胃体部（胃管）
。饲
优势：满足营养供给
的
优 点
2.置入食管中上段（扩张管） 优势：在满足供给的同时进行吞咽训练
我们的目标：关注吞咽困难患者
让患者安全、健康、愉快地生活
间歇管饲的操作流程
（一）准备：1.按饮食及营养需要将食物搅拌成糊 状， 温度为39~41℃备用。 2.进食体位：大于30°的半卧位或坐位。 （二）插管：1.带清洁手套，润滑饲管，缓慢经口腔或 鼻腔插入18-23cm；2.屈曲颈部，缓慢向食管部插入，同 时嘱患者做吞咽动作。
吞咽功能障碍患者的今天
间歇管饲禁忌症:
有出 血倾 向食 管病 变者
长期 使用 类固 醇激
素
既往 穿孔
史
颈部 变硬
出血 性障
碍
咽部 和颈 部畸
形
胸主 动脉
瘤
呼吸 窘迫 综合
症
吞咽功能障碍患者的今天
吞咽功能障碍诊断：吞咽照影检查
金标准
吞咽功能障碍患者的今天
间歇管饲的操作流程
（一）准备 （二）插管 （三）判断 （四）固定 （五）注食
正常：Ⅰ级，5秒内完成 可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级 异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级 饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽
造影检查的筛选标准。
认识吞咽功能障碍
吞咽障碍的原因
疾病
结构异常
药物影响
焦虑、抑郁
环境改变
认识吞咽功能障碍
进食时间 延长
营养不良
流涎 呛咳
吞咽功能障碍 的临床表现
吞咽功能障碍患者的今天
间歇管饲的适应症:
1
11.中.中枢枢神神经经西西他他疾疾病病导导致致吞吞咽咽障障碍碍者者 22头头颈颈部部肿肿瘤瘤放放疗疗或或手手术术前前后后吞吞咽咽困困难难者者 33.老.老年年人人器器官官衰衰退退相相关关的的吞吞咽咽困困难难
4.需长时间营养支持者 5.吞咽功能正常但摄入不足如烧伤、厌食症等 6.婴幼儿喂养困难
一般筛查：洼田饮水试验
• 由日本洼田俊夫在1982年提出 • 先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛
咳、饮水状况等，进行评价。 Ⅰ级（优）能顺利地1次将水咽下 Ⅱ级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 Ⅲ级（中）能1次咽下，但有呛咳 Ⅳ级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 Ⅴ级（差）频繁呛咳，不能全部咽下
化学治疗
综合治疗的 效果明显优 于单项治疗
手术
5%患者 治疗前出 现吞咽困 难
目录
认识吞咽功能障碍 吞咽功能障碍的危害 吞咽功能障碍患者的昨天、今天 吞咽功能障碍患者的明天
认识吞咽功能障碍
吞 咽 生 理 过 程
• 1吞咽反应开始 之前，食物在
• 口1 腔被咀嚼并
形成食团。
食团从口腔 进入咽的过程。 （少于1-1食.5秒团）从咽进入
（四）固定：始终保持饲管相对固定（确保水囊卡 在环咽肌下缘），避免脱出。
间歇管饲的操作流程
（五）灌食：1.缓慢注入20ml温水（确定无咳嗽、无 阻力，方可进入下一步骤）； 2.将备好的糊状食物，经饲管注入（每次管饲量300500ml或遵医嘱注食；速度50ml/min，每天4-6次）； 3.注食结束后，再注入20-30ml温水冲管； 4.封闭饲管外口，将球囊内抽注入的水抽尽，缓慢拔 出并帮助患者清理口腔分泌物或痰液，维持进食体位 30min以上。 5.记录管饲量，食物内容。
（3）营养不良是卒中后吞咽障碍的独立危险 因素，经口进食的量减少，导致脱水、电解 质紊乱及营养不良，增加患者的死亡率和不 良预后。
鼻咽癌患者营养不良发生率
• 治疗前后平均体重下降8.9KG，100%出现不同程度体重下降
1.肿瘤负荷重 2.疼痛、吞咽困 难、口腔干燥、 味觉改变 3.心理压力：焦 虑抑郁 4.乏力、恶心、 呕吐、厌食
食物返流
肺炎
口腔内食物 残渣
吞咽功能障碍的危害
吞咽障碍的主要危害： 误吸 肺炎 营养不良
吞咽功能障碍的危害
（1）误吸是指将口咽部内容物或返流的胃内 容物吸入声门以下呼吸道的情况。
（2）肺炎是指误吸的口咽部内容物或经过口 咽部的食物等带有病原菌，当病原菌在肺内 繁殖，最终导致的肺部混合性感染。
吞咽功能障碍的危害
间歇置管注食法在鼻咽癌吞咽障碍 的临床应用
广东省农垦中心医院 放疗三区
鼻咽癌的流行病学
• 鼻咽癌：是我国最常见的恶性肿瘤之一， 发病率是耳鼻咽喉科恶性肿瘤之首
• 在我国南方地区高发尤其高发于广东、广 西、福建和湖南，世界上约80%的鼻咽癌发 生在我国
• 华北西北各省少见
鼻咽癌主要治疗方法
放射治疗
半流质饮食 或流质饮食 减少，甚至 完全不进食 导致患者中 重度的体重 下降
免疫功能和造血下降， 感染等并发症增加，生 活质量下降
放疗摆位误差降低敏感性及暂 停放化放疗疗，摆位住误院差时见间底延敏感长性，医 疗费用增加增加复发或转移风 险
吞咽功能障碍患者的昨天、今天
吞咽障碍的进食方式
昨
经鼻食管插入法 经鼻胃管插入法