咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗进展_胡红

[摘要]　咳嗽变异性哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型哮喘，是成人慢性咳嗽的首位病因。CVA 的发病机制包括气道慢性炎症、气道高反应性、变应原致敏和气道重构等。CVA 的诊断标准为：慢性咳嗽(超过8周)，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或最大呼气峰流速日间变异率>20%或支气管舒张试验阳性；支气管扩张剂治疗有效。CVA 的治疗主要以吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂为主。早期诊断及治疗可以预防CVA 发展为典型哮喘。

[关键词]　咳嗽变异性哮喘；诊断；治疗

[中图分类号]　R441.5 [文献标志码]　A [文章编号]　0577-7402(2014)05-0361-04

[DOI]　10.11855/j.issn.0577-7402.2014.05.06

Cough variant asthma: progress in diagnosis and treatment

HU Hong

Department of Respiratory Diseases, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China

[Abstract]　Cough variant asthma (CVA) is a special phenotype of asthma with cough as the predominant or sole symptom. CVA is considered as the primary cause of chronic cough in adult. The pathogenesis of CVA includes chronic airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, allergen sensitization, and airway remodeling. The diagnostic criteria of CVA are as follows: 1) chronic cough (longer than 8 weeks), often accompanied by a nocturnal dry cough; 2) positive bronchial provocation test, or the diurnal variation of peak expiratory flow rate (PEFR) >20%, or positive bronchial relaxation test; 3) cough symptoms may be alleviated by treatment with bronchodilators. CVA should mainly be treated with a standard antiasthmatic regimen, such as inhalation of corticosteroids, bronchodilators, β2 receptor agonists, and leukotriene receptor antagonist. Early diagnosis and early treatment may prevent CVA from developing typical asthma.

[Key words]　cough variant asthma; diagnosis; treatment

咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗进展

胡红

胡红，解放军总医院呼吸科主任医师、教授、博士研究生导师。1983年毕业于中国医科大学

医疗系，1995年获日本东京医科大学医学博士学位，2003年赴美国斯坦福大学进行博士后研究，

2004年在美国芝加哥大学做访问学者。从事临床医疗、科研、教学工作30余年，在支气管哮喘、

慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、结节病、间质性肺疾病、肺癌及呼吸科疑难疾病等方面具有丰

富的临床经验。多次担任国家自然科学基金课题、国家科技部重大科学仪器设备开发专项项目、

全军“十五”和“十一五”课题的负责人。曾担任中华医学会慢性呼吸道疾病科研专项资金负责

人并参与美国国立卫生研究院(NIH)等多项国际课题研究。迄今发表中、英、日文论文50余篇，

出版专著9部。获国家科技进步二等奖和军队科技进步二等奖各1项，军队医疗成果二等奖2项，

军队医疗成果三等奖1项。

[作者单位]　100853　北京　解放军总医院呼吸科(胡红)

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma ，CVA)是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型哮喘，患者无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性且支气管扩张剂治疗有效。下面就近年来成人CVA 的发病机制、诊断标准和治疗进展进行概述。

1　概况及发病机制

1972年，Glauser 等[1]首次报道了CVA 。2010年Desai 等[2]报道，在非吸烟的成人哮喘中，CVA 可占慢性咳嗽病因构成的24%～29%。在日本，CVA 是慢性咳嗽的首位病因，占36%～42%[3-4]。在欧美，CVA 占慢性咳嗽病因构成的14%～29%[4]。在中国，文献报道CVA 占慢性咳嗽病因构成的14%～33%[5-6]。

CVA 常被认为是哮喘的一个亚型或典型哮喘的前期，也有人称之为隐匿性哮喘[3]。CVA 的发病机制与典型哮喘相似，是由免疫、遗传和环境等因素共同作用所引起气道慢性炎症、气道高反应性、变应原致敏和气道重构等[7-12]。其机制如下：①气道炎症。研究发现，CVA

的发病基础是以嗜酸性粒细胞浸润为主的

气道炎症，患者的痰、血及支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞明显增高，呼出气一氧化氮(FeNO)水平明显升高[3,7]。另外，免疫球蛋白(Ig)介导的变态反应以及由感觉神经末梢C类纤维分泌物质介导的气道炎症也参与CVA的发生。在临床表现上，CVA以咳嗽为主而无喘息，其原因可能与气道炎症的部位有关，CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道和中气道，这些部位受刺激后容易引起咳嗽，大、中气道有软骨环，平滑肌较少，因此呼吸道痉挛不明显而无喘息症状[13-14]。此外，慢性炎症导致支气管上皮受损，使暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气道收缩，因此没有喘息的症状和体征[13-15]。②气道高反应性。CVA患者气道高反应性的程度与典型哮喘患者相似或略低。与典型哮喘相比，在进行支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱的过程中，CVA主要表现为咳嗽，而喘息的发生率明显较低[16]。

③变应原致敏。Ⅰ型变态反应在CVA的发病中起着重要作用，与典型哮喘比较，CVA的咳嗽大多有明显的季节性，以春秋季较多。CVA患者中过敏性疾病患病率达40%~80%，提示CVA具有特应症体质或过敏特征。然而，CVA患者的总IgE水平以及对尘螨、狗皮屑及真菌等致敏变应原的种类均低于典型哮喘[17]。④咳嗽受体敏感性。CVA的炎症主要发生于大气道且以呼吸道上皮水肿为主，可刺激黏膜下咳嗽受体而引起反射性咳嗽，当上皮下的神经末梢裸露时，咳嗽受体更容易受刺激诱发咳嗽，可能导致咳嗽受体敏感性增加[14]，但也有人认为CVA咳嗽受体的敏感性在正常范围[3]。⑤气道重构。有学者通过支气管黏膜活检发现CVA同样存在与典型哮喘相似的气道重构，表现为上皮下层增厚，但是CVA气道重构的严重程度较典型哮喘轻[7,9,10]。

2　临床表现及实验室检查

临床表现：CVA发病女性多于男性。主要表现为刺激性干咳，咳嗽时间>8周，以夜间或清晨咳嗽为重，无喘息和气促，查体两肺听诊无哮鸣音[18-19]。感冒、冷空气、灰尘、油烟、吸烟或被动吸烟、饲养宠物、空气污染、运动、饮酒、阴雨天气及精神紧张等容易诱发或加重咳嗽[3,18,19]，患者常伴有个人过敏性疾病史或家族过敏史[17]。

肺功能检查：气道高反应性是CVA最重要的生理学改变及诊断的重要指标[3]。对疑诊CVA的患者，应先行肺通气功能检查，如果一秒用力呼气容积(FEV

1

)占预计值百分比≥70%，应通过支气管激发试验评价是否存在气道高反应性，如果支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性则有助于诊断。CVA气道高反

应性的程度与典型哮喘患者相比相似或略低。CVA的FEV

1

和最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)略低

于正常人，但大多数仍在正常范围内，少数患者可有FEV

1和FEV

1

/FVC下降及小气道功能下降[19]。气道高

反应性阳性不一定就是CVA，但气道高反应性阴性基本上可以排除CVA。嗜酸粒细胞性气道炎症是CVA的重要特征[7]，患者的痰、血、支气管黏膜及BALF中的嗜酸粒细胞增高，且与病情严重程度呈正相关[3,19]。此外，FeNO水平升高对于CVA的诊断可能具有一定辅助价值[3,20]。

大多数CVA患者对多种变应原呈过敏反应，血清总IgE和抗原特异性IgE水平增高。胸部X线片检查结果通常正常。

3　诊断标准及鉴别诊断

CVA的诊断原则应综合考虑临床表现，即慢性咳嗽而无明显喘息，对抗感冒及抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，针对哮喘的特异性治疗可有效缓解咳嗽症状，排除其他原因的慢性咳嗽患者可考虑诊断。

我国CVA的诊断标准[18]包括：①慢性咳嗽(超过8周)，常伴明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管扩张剂治疗有效。此外，还应排除其他原因诱发的慢性咳嗽。

美国咳嗽指南[15]没有提出CVA的具体诊断标准，但支气管激发试验阳性被认为是诊断CVA的关键指标，但该指南同时强调抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断为CVA。相比较而言，日本指南描述的更加全面。在日本咳嗽指南[19]中，CVA的诊断标准为以下7条(必须满足所有7条)：①咳嗽持续8周以上，无喘息，胸部听诊无哮鸣音；②既往无喘息或气促等症状；③既往8周内无上呼吸道感染史；④气道高反应性；⑤支气管扩张剂治疗有效；⑥咳嗽敏感性无增高；⑦胸部X线检查无异常。日本CVA简化诊断标准为：①咳嗽至少持续8周，不伴有喘息症状，胸部听诊无哮鸣音；②支气管扩张剂治疗有效；③气道高反应性；④痰和血的嗜酸粒细胞增高。以上简化标准中必须满足前两条①和②，而③和④作为辅助检查有助于诊断[19]。