XXXXXX乡镇卫生院中医馆建设单位申报表
中医诊所申请表
中医诊所备案信息表- 1 -注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
- 2 -说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
- 3 -（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
设置医疗机构申报表
年月日
备注：
表5
设置医疗机构批准书
批准文号定核字（）第号
：
经核准同意按照下列事项设置医疗机构：
类别：
名称：
选址：
床位（牙椅）：
服务对象：
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
本批准书有效期至20年月日止。
医政科意见：
签字：
年月日
卫生局意见：
签字：
年月日
设置医疗机构申报表
申请单位(人)：（盖章）
年月日
表1
设置医疗机构申请书
设置单位（人）：
地址：
电话：
申
请
核
定
项
目
类别：
名称：
选址：
所有制形式：
床位（牙椅）：
服务对象：社会
诊疗科目：
投资总额：
注册资金（资本）：
其他：
设置单位（人）：（章）
年月日
表2-1
设置医疗机构可行性研究报告
一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码
一、选址的依据
二、选址所在地区的环境和公用设施情况
表3—2
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位和布局的关系
四、平面图、占地和建筑面积
表4
医疗机构选址及房屋条件审查意见表
申请人：
电话：
选址：
建筑面积：
是否独立通道：
周围300米内是否有其他医疗机构：
医政科审查人员
意见
签字：
年月日
卫生局审查意见
二、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径
表2—2
三、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
xxx镇卫生院中医药工作汇报材料
健康团 队在基 层指导
三、中医药工作实施情况
村卫生室每年开展中医药健康讲座4场，中医药健康教育宣 传栏每年不少于3期。通过这些宣传，使得全镇居民中医药 保健知晓率及满意度得到不断提升。
三、中医药工作实施情况
三、中医药工作实施情况
三、中医药工作实施情况
感谢各位领导和专家莅临指导
对照上级要求，我院中医药工作还存在不足之处，我院将 继续努力，进一步提升我院中医药服务能力，强化中医药服 务 的内涵建设，把我镇中医 药事业推上一个新的台阶， 促进中医药与卫生事业协 调发展，为社区居民健康 作出贡献！
三、中医药工作实施情况
2015年1-6月份全院门诊量为28262人次，其中 中医门诊量为13065人次，占全院总门诊量的46% ，中药饮片处方占比达6%，中医非药物疗法占比 达9%，全院药品收入123万元，其中中药（含中成 药）收入44.7万元，占全院药品总收入的36.3%， 较上年同期上升35.8%，总出院人次598人次，其 中中医出院56人次，西医住院病人中医会诊率在 95%以上，中医科中医药使用率达85%。
三、中医药工作实施情况
（四）中医药服务 加强全院中医药目标管理与考核工作，每年将中医药工作 纳入绩效考核，院部制订具体的年度中医药工作考核方案， 分管理人员考核和工作人员考核两类，严格与绩效工资挂钩 ，注重在分配政策上积极向中医药工作方面倾斜，建立了完 整的激励奖惩机制。目前我院开展中医药技术方法达 10项 ，村卫生室开展4项以上中医药技术方法。
提升中医药服务能力 加快中医药事业发展
镇卫生院
尊敬的各位领导：
大家好，今天各位不辞劳苦，亲临检查指导工作，这是对 我院的关心和支持，是我们无上的光荣，我谨代表我院全体职 工对各位专家和领导的到来表示热烈的欢迎和衷心的感谢！ 为切实加强我院中医药服务能力建设，提升我镇辖区内医 务人员的中医药服务能力，按照上级的要求，我院认真组织， 高度重视，多次召开全体职工及全体乡医中医药知识及中医药
中医馆申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的审批部门：您好！随着我国中医药事业的蓬勃发展，中医药在人民群众健康保障中的作用日益凸显。
为了更好地传承和发扬中医药文化，为广大患者提供优质的医疗服务，我们特向贵部门申请设立中医馆。
现将有关事项汇报如下：一、申请单位基本情况1. 单位名称：______中医馆2. 单位性质：民办非企业单位3. 单位地址：______市______区______路______号4. 联系人：______（姓名）5. 联系电话：______6. 电子邮箱：______二、设立中医馆的必要性1. 响应国家政策，传承中医药文化。
近年来，国家高度重视中医药事业发展，出台了一系列政策措施，鼓励社会力量参与中医药服务。
设立中医馆，有利于传承和发扬中医药文化，满足人民群众日益增长的中医药服务需求。
2. 满足人民群众健康需求。
随着生活水平的提高，人们对健康的需求日益增长，中医药作为一种绿色、安全、有效的治疗方式，越来越受到人们的青睐。
设立中医馆，可以为患者提供全方位的中医药服务，满足人民群众的健康需求。
3. 优化医疗资源配置。
设立中医馆，有利于整合医疗资源，提高中医药服务效率，降低医疗成本，缓解当前医疗资源紧张的现状。
三、中医馆的基本情况1. 设备设施：中医馆将配备先进的诊疗设备，如中医四诊仪、针灸治疗仪、推拿按摩床等，为患者提供优质的诊疗服务。
2. 人员配置：中医馆将聘请具有丰富临床经验的中医师、针灸师、推拿师等专业技术人员，确保患者得到专业、贴心的服务。
3. 服务项目：中医馆将开展中医内科、中医外科、针灸、推拿、拔罐、刮痧、火罐等中医药服务项目，满足不同患者的需求。
4. 服务理念：中医馆将秉承“以人为本、以患者为中心”的服务理念，全心全意为患者提供优质、高效的中医药服务。
四、中医馆的发展规划1. 短期目标：在短期内，中医馆将重点开展以下工作：（1）完善内部管理制度，确保诊疗服务规范、有序；（2）加强人才培养，提高医务人员业务水平；（3）拓展服务项目，满足更多患者的需求；（4）积极开展中医药科普宣传，提高群众对中医药的认识。
卫生机构年报表-乡镇卫生院类(1-2)
卫生机构年报表(乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心/站)表号：卫统1-2表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2009] 56号组织机构代码□□□□□□□□-□有效期至：2011年机构名称(签章): 年一、基本情况(Y-是，N-否)1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）1.1.1 经济类型代码□ 1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□ 1.1.4 行政区划代码□□□□□□1.1.5 单位所在乡镇街道名称乡镇街道代码□□□1.1.6 设置/主办单位代码□ 1.1.7 政府办卫生机构隶属关系代码□1.1.8 单位所在地是否民族自治地方□ 1.1.9 是否分支机构□1.2 基本信息1.2.1 地址1.2.2 邮政编码□□□□□□ 1.2.3 联系电话□□□□□□□□1.2.4 单位成立时间□□□□年 1.2.5 法人代表(单位负责人)1.2.6 社区卫生服务中心(站)设在(1街道 2镇 3乡 4居委会 5村) □1.2.7非独立法人挂靠单位(1医院2社区卫生服务中心3卫生院4门诊部5其他卫生机构9其他) □1.2.8 下设直属分院(站)个数□□，其中：社区卫生服务站□□卫生院分院□□1.3医改措施落实情况1.3.1 是否实行岗位设置聘用□ 1.3.2 是否实行绩效工资□1.3.3是否实行岗位绩效考核制度□ 1.3.4 是否实行收支两条线管理□1.3.5政府公共卫生经费补助方式(1总额预付 2定额定项补助)□1.3.6 年内政府是否补助公共卫生服务经费□ 1.3.7 是否达到建设标准□1.3.8当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□1.3.9 配备国家基本药物(基层部分)品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.3.10 配备非目录的药品品种数□□□其中：化学药品□□□中成药□□□1.3.11是否实行零差率销售基本药物□ 1.3.12是否落实零差率销售基本药物的财政补助□1.3.13是否医疗保险定点机构□ 1.3.13.1 是否与医保经办机构直接结算□1.3.14是否新农合定点机构□ 1.3.14.1是否与新农合经办机构直接结算□1.3.15是否二级以上医疗卫生机构对口支援单位□1.3.16当年接收援助医师数□□1.3.17当年接收住院医师规范化培训毕业医师数□□1.3.18是否实行乡村卫生服务一体化管理□1.3.19本单位下设的村卫生室个数□□下设村卫生室人员总数□□□其中：执业医师数□□□执业助理医师数□□□注册护士数□□乡村医生数□□□1.3.20本单位管理的村卫生室个数□□ 1.3.21 年内召开乡村医生例会次数□□1.3.22年内考核乡村医生数□□□ 1.3.22.1其中：考核合格人数□□□1.3.23是否组织开展乡村巡回医疗□单位负责人：统计负责人：填表人：联系电话报出日期：年月日填表说明：1.本表由乡镇卫生院、街道卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站填报。
中医馆建设汇报材料
精品文档偃师市高龙镇卫生院中医馆建设项目情况汇报为提高我院中医药服务能力，推动中医药文化建设，依据河南省中医药管理局及上级有关文件精神，在上级主管部门的监督管理下，根据我院实际，对我院的中医馆进行了认真细致的布局、规划、建设，取得了成绩的同时，也发现了一些不足。
现将中医馆建设项目建设情况汇报如下：一、基本情况（一）卫生院基本情况我院始建于1955年，于2000年搬迁至镇政府所在地火神凹，占地面积13.26亩，建筑面积6099平方米，其中业务用房4107平方米，是一所集医疗、预防保健、公共卫生服务为一体的中心卫生院。
2015年被国家授予“群众满意卫生院”称号；有正式职工38人，其中副高级职称3人（中医2人），中级职称8人。
目前，设有内科、外科、妇产科、骨科、中医科、口腔科、中药房、西药房、B超、检验、放射、CT等科室。
审批设立床位55张。
（二）项目执行情况1.组织管理我院负责项目建设的主管领导为院长周高升，领导班子有对项目建设进行过专题研究。
.精品文档2.基本情况我院医疗机构执业许可证上批有中医科；中医馆面积有200平方米，设二个中医诊室、四个中医治疗室，但是中药房和一个中医诊室没有设置在中医馆内；中医诊室外有医师公示牌，中医药文化宣传框有10个；中医馆设置在二楼，但是出入方便；我院注册医师（含助理）24人，其中中医类别5人，占比20.1%；我院配备中医诊疗和中医康复设备有10种，分别是熏蒸机、电子针疗仪、超声诊疗仪、温热电灸综合治疗仪、中低频红外电磁热振治疗仪、电磁波谱治疗仪、象鼻式减重步态训练器、站立架（双人）、OT综合训练台、煎药机；中药饮片227种；中医诊室配有电脑及打印机等，能与医院现有信息系统互联互通；3.业务开展情况2017年，我院中医诊疗人次占总人次比为41%、中医处方占总处方比为30.3%；我院提供中医医疗技术至少有6类，例如：拔罐、中药熏蒸、针刀、温针灸、刮痧、牵引等技术；开展有3种慢性病患者中医药健康管理服务，有高血压、脑梗塞后遗症、糖尿病；65岁以上老年人中医药健康管理服务人群覆盖率为46.08%；.精品文档个月儿童中医药健康管理服务人群覆盖率为0--36 45.27%；6设立有中医药宣传栏，宣传资料有9种，音像资料有 4次；2017种，年举办中医药讲座有项目经费使用情况4.万，中央经费到账时间为2016年6月，到账金额为15 年201612月已执行完。
中医药文化建设示范单位申报表
附件2
XX省中医药文化宣传教育基地和中医药文化建设示范单位申报表
单位名称（盖章）：单位负责人：联系人：联系电话：XXXX中心卫生院
XX
XX
XXXXXX
申报日期：2017年9月14日
XX省卫生和计划生育委员会
XX省中医药管理局
2017年9月
填写说明
一、申报表内容要逐项填写，内容要真实，表达要明确。
二、申报表要加盖申报单位公章、审核部门意见及公章。
三、申报单位对所填写内容的真实性负责。
推荐单位要对申报单位的申报材料认真审核。
一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，取消申报资格。
四、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格中的字体为小四号仿宋体，其他部分字体为小三号仿宋体，1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在最后；均用A4纸双面打印，于左侧装订成册。
附件：1.中医药文化建设总结报告(不超过5000字)
2.中医药文化建设视频光盘
3.其他相关证明材料
4.《评估标准》评分。
湖北省十县百镇千村中医药服务示范单位申请表[卫生院]
![湖北省十县百镇千村中医药服务示范单位申请表[卫生院]](https://img.taocdn.com/s3/m/d18fd9f090c69ec3d4bb7522.png)
申请单位
湖北省丹江口市习家店中心卫生院
申请类别
湖北省中医药工作示范县中医医院 是□ 否□
湖北省中医药工作示范乡镇卫生院 是√否□
湖北省中医药工作示范村卫生室 是□ 否□
联系人
马军
联系电话
13593731691
工作单位
习家店中心卫生院
职务
医务科主任
申请单位
基本情况
习家店中心卫生院始建于1958年，是习家店镇内集医疗、预防、保健、康复、急救为一体的综合性一级甲等医院。现设有外科、内儿科、妇产科、口腔科、公共卫生科、放射科、检验科、B超心电图室、中医康复科等多个临床科室。医疗设备有黑白B超机、彩色多普勒超声、CR数字成像仪、500mAX光机、电子阴道镜、臭氧雾化妇科治疗仪、全自动生化分析仪、体外震波碎石机、leep刀、多功能牵引床、心电监护仪、多功能呼吸机、呼叫系统设备、新型牙科治疗仪、大型中药煎药机、进口麻醉机、电刀等先进医疗设备。全院职工110人，其中在职职工82人，中共党员20人，中级职称26人，大专以上学历50人，现开设床位80张，承担着习家店镇辖区内人民群众的基本医疗、预防保健、康复急救、公共卫生等职责，同时，医疗业务范围还辐射至周边蒿坪、大沟、石鼓等乡镇，服务对象8万多人。
申请依据
根据鄂卫办发〔2011〕162号、十卫办发〔2012〕111号及丹江口市卫生局相关文件精神，结合湖北省中医药服务示范乡镇卫生院建设标准与评分细则，我院在中医药方面的科室设置、人员设置与培训、基本医疗服务、基本公共卫生服务等方面符合示范标准。
县（市、区）卫生局初评情况（包括评审情况、评审得分）
（公章）
年 月 日
市（州）卫生局评审情况（包括评审情况、评审得分）
综合医院中医药工作示范单位申请表
发表期刊种类
数量
国家自然科学类核心期刊
国内医学类核心期刊
注：请详细列出论文名称、刊登期刊时间、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件3
培训情况
开展全院中医药学术讲座数
次/年
全院医护人员中医药知识知晓率
%
四、中医临床科室人员情况
人员总数
平均
年龄
正
高
副
高
中
级
初
级
院
士
博导
硕导
博士
硕士
学
士
学
科
带
头
人
姓名
性别
年龄
学历学位
硕、博导师
职称
专业类别
在相关专业委员会任职情况
在相关专业期刊编委会任职情况
其Hale Waihona Puke 他主要人
员
姓名
性别
年龄
学历、学位
职称
专业类别
五、初审意见
上级主管部门意见
（盖章）
年月日
市级卫生行政管理部门意见
（盖章）
年月日
XX市综合医院中医药工作示范单位
申请表
申报单位名称：（盖章）
申报单位类别：综合医院□专科医院□
单位负责人：
单位联系人：
联系电话：
XX市卫生健康委员会
一、医院基本情况
医院等级
病床使用率
%
年门诊人次
人，其中中医年门诊人次占%
床位数
张，其中中医床位占%
执业医师（助理执业医师）数
人，其中中医执业医师占%
年业务收入
全院日均中药处方占全部处方比例
%
中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室处方总数的比例
中医馆建设申请请示
中医馆建设申请请示尊敬的XXX领导：根据我们初步的调研和分析，发现在我们的城市缺乏一家综合性中医馆，为了满足市民对中医服务的需求，拟向您提出中医馆建设的申请请示，并希望能够获得您的指导和支持。
中医馆是提供中医诊疗、中药配方和中医健康咨询等服务的多功能机构。
随着人们健康意识的提高，越来越多的人开始关注中医的疗效和保健功能。
我们相信，中医馆的建设将会受到市民的欢迎并发挥积极的社会影响。
为了确保中医馆的正常运营，我们已经初步寻找到了合适的场地和医护人员。
我们计划在市区人流较为密集的地段租用一处面积约为500平米的商业楼房作为中医馆的运营场所，同时我们也已经与一些资深的中医师联络，并获得了他们的积极参与和合作意愿。
中医馆的建设需要一定的投资，我们计划向政府申请相应的财政资金用以购买医疗设备、药材等必要的设施，并进行必要的改造和装饰。
为了向市民提供更优质的服务，我们还计划引进一些先进的中医诊疗设备和技术，以提高中医诊断和治疗的准确性和效果。
中医馆的运营模式我们考虑采取预约制，这样既可以确保医疗资源的合理分配，又能够提高服务效率。
我们计划在中医馆开展全科、妇科、儿科等多个科室的中医诊疗，并配备一定数量的药师提供个性化的中药方剂，以满足市民不同疾病的需求。
同时，我们还将安排专业的中医师为市民提供健康咨询和健康指导，并开展一些中医养生的讲座和培训活动，提高市民的健康素养。
在中医馆建设过程中，我们将充分遵守相关法律法规，确保医务人员的资质和服务质量。
我们还将积极配合相关部门的监督和检查，确保中医馆的正常运营和服务质量。
基于以上考虑，我们诚恳希望能够得到您的支持和指导，允许我们开展中医馆的建设。
我们相信，中医馆的建设将有助于提升市民的健康水平和生活质量，并对城市的发展起到积极的推动作用。
特此向您申请请示，期待您的指导和决策。
谢谢！此致敬礼XXXXX。
XXXXXX乡镇卫生院中医馆建设单位申报表
药
管
理
局
盖章
意
年月日
见
)
省 中 医 药 管 理 局 意 见
盖章 年月日
附件1： 吉林省乡镇卫生院中医馆建设单位申报表
单位名称
联系人
电话
单位地址
邮政编码
单位性质 公立□
民营□ 服务人口数量
房屋面积
中医诊疗区面积
中药房面积
中医药人员总数
医师人员总数
中医医师人数
中级以上中医医师人数
中医特色科室数
上年度门急诊人次数
中医药门急诊人次数
（主要包括中医科室基本情况、科室负责人情况、人才队伍情况、
诊疗特色与优势、业务开展情况、科研、教育与人才培养情况等）
基 本 情 况
基 本 情 况
（可另加页）
（根据《建设标准》，详细制定发展目标和拟采取的措施）
创 建 方 案
（可另加页）
单 位 意 见
盖章 年月日
(
)
(
县
市 、 区
卫 生 局
中 医 药 管 理 局
意
见
盖章
年月日
)
()
(市Biblioteka 州卫 生 局中
医
全国综合医院中医药工作示范单位申请表
附件2：
全国综合医院中医药工作示范单位
申请表
申报单位名称：乌什县人民医院（盖章）
申报单位类别：综合医院□√专科医院□
单位负责人：邓志斌
单位通讯地址：乌什县热斯太街31号
单位邮政编码：
联系电话：
单位传真：0997-
国家中医药管理局
一、医院基本情况
二、中医医疗情况
三、中医科研培训情况
四、中医临床科室人员情况
五、初审意见
《全国综合医院中医药工作示范单位申请表》填表说明
1.本着实事求是的原则，按照本填表说明，认真、仔细填写申请表
所列各项内容，表述准确，内容尽可能简要。
2.“□”中打“√”。
3.申请表所填各项数据均为填表当年上一年度数据（中医科研况情
需填3年内数据）。
4.申请表中“中医临床科室”包括中医科、针灸科、推拿科等科室。
5.申请表中第四项“中医临床科室人员情况”，申报单位所有中医临床
科室均需填报。
如有多个中医临床科室，申报单位需自行复制该页表格进行填写。
中医馆建设汇报材料
中医馆建设汇报材料本文汇报了XXX建设项目的情况。
为了提高中医药服务能力和推动中医药文化建设，该院进行了认真细致的布局、规划和建设，取得了成绩，同时也发现了一些不足。
以下是该项目的基本情况和业务开展情况。
一、基本情况一）卫生院基本情况该院始建于1955年，于2000年搬迁至镇政府所在地火神凹，占地面积13.26亩，建筑面积6099平方米，其中业务用房4107平方米。
该院是一所集医疗、预防保健、公共卫生服务为一体的中心卫生院，2015年被国家授予“群众满意卫生院”称号。
该院有正式职工38人，其中副高级职称3人（中医2人），中级职称8人。
目前，该院设有内科、外科、妇产科、骨科、中医科、口腔科、中药房、西药房、B超、检验、放射、CT等科室，审批设立床位55张。
二）项目执行情况1.组织管理该院负责项目建设的主管领导为院长XXX，领导班子对项目建设进行过专题研究。
2.基本情况该院医疗机构执业许可证上批有中医科。
中医馆面积为200平方米，设有两个中医诊室和四个中医治疗室，但中药房和一个中医诊室没有设置在中医馆内。
中医诊室外有医师公示牌，中医药文化宣传框有10个。
中医馆设置在二楼，出入不太方便。
该院注册医师（含助理）24人，其中中医类别5人，占比20.1%。
该院配备中医诊疗和中医康复设备10种，分别是熏蒸机、电子针疗仪、超声诊疗仪、温热电灸综合治疗仪、中低频红外电磁热振治疗仪、电磁波谱治疗仪、象鼻式减重步态训练器、站立架（双人）、OT综合训练台、煎药机。
中药饮片有227种。
中医诊室配有电脑及打印机等，能与医院现有信息系统互联互通。
3.业务开展情况2017年，该院中医诊疗人次占总人次比为41%，中医处方占总处方比为30.3%。
该院提供中医医疗技术至少有6类，例如拔罐、中药熏蒸、针刀、温针灸、刮痧、牵引等技术。
该院开展有3种慢性病患者中医药健康管理服务，包括高血压、脑梗塞后遗症、糖尿病。
65岁以上老年人中医药健康管理服务人群覆盖率为46.08%，0-36个月儿童中医药健康管理服务人群覆盖率为45.27%。
设置医疗机构申请表格填写范文
深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：深圳市卫生和计划生育局设置单位(人)深圳市***公司（章） ****年 **月 **日·1·申办医疗机构可行性分析报告申办单位深圳市***公司（章）申办人(负责人)XXX （章）居住地址深圳市**区**路**号电话********邮编******申报日期****年**月**日·2·一、申办单位（企事业单位、社团）情况2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。
（验证后交复印件）·3·提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。
5、非在职证明（如待业证、退休证）；·4·名称：深圳**门诊部电话：********地址：深圳市**区**路**号邮编：******所有制形式：（1）国营（2）集体（3）√私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：深圳市***公司服务对象：社会大众服务方式：□√门诊□急诊□√住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：*****病床数：**张牙椅数：**台占地面积：*****㎡建筑面积：*****㎡建筑面积中业务用房面积：****㎡资金总计：****万元；固定资产：***万元；流动资金：****万元科室设置：***科、****科、***科备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)·5·四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□√30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□√14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52.中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□√26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科·6·五、人员情况总表·7·六、仪器设备情况注：普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
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诊疗特色与优势、业务开展情况、科研、教育与人才培养情况等）
基 本 情 况
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（根据《建设标准》，详细制定发展目标和拟采取的措施）
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单 位 意 见
县 市 、 区 卫 生 局 中 医 药 管 理 局 意 见
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附件1： 省乡镇卫生院中医馆建设单位申报表
单位名称
联系人
单位地址
邮政编码
单位性质 公立□
民营□ 服务人口数量
房屋面积
中医诊疗区面积
中药房面积
中医药人员总数
医师人员总数
中医医师人数
中级以上中医医师人数
中医特色科室数
上年度门急诊人次数
中医药门急诊人次数
（主要包括中医科室基本情况、科室负责人情况、人才队伍情况、
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盖章 年月日
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市
州
卫 生 局中医药管理局
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意
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见
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省 中 医 药 管 理 局 意 见
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