普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施
内镜室安全管理标准与措施
内镜室安全管理标准与措施一、开展内镜诊疗工作的科室应当制定和完善内镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程,并认真落实;
二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员,应当具备内镜清洗消毒方面的知识,接受相关的医院感染管理知识培训,严格遵守有关规章制度;
三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗不能分室进行的,应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当公开;
四、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜,如胃镜、肠镜、直肠镜等,应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒;
五、内镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌;使用的消毒剂、消毒器械或者其它的消毒设备,必须符合消毒管理办法的规定;
六、消毒灭菌应按照“清洁→酶洗→清洗→干燥→消毒或灭菌”的程序进行,进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护;
七、每日诊疗工作开始前,必须对当日拟使用的消毒类内镜再次进行消毒;
八、内镜及附件的清洗,消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制,必须达到规定消毒时间;
九、内镜室内镜应当做好内镜清洗消毒的登记工作,登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项;
十、每日检测使用中消毒的有效浓度,记录保存、低于有效浓度立即更换;
十一、消毒后的内镜应当每季节进行生物学检测,灭菌后的内镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录;。
普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
人民医院普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施一、技术管理制度l.严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南,严格掌据手术适应症和禁忌症。
2.本院普通外科内镜诊疗技术开展山具有普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技本职务任职资格的在职医师决定,实施核照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术山具有刷主任医师以上专业技术职务任职資格的在职医.师决定,术者必须符合普通外科内镜诊疗技本管理规范要求的医师担任。
术前要确定手术方案和预防并发症的描施,术后制定合理的治疗与管理方案。
3.实施普通外科内镜手术前,要向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等,并签著知情同意书。
4.加强普通外科内镜诊疗质量管理,建立健全普通外科内镜诊疗后随访制度,并核规定进行随访、记录。
二、质量保障措施1.对于行内镜手术医师,严格控制准入制度,对拟开展普通外科内镜手术的医师,具各以下条件:(1)取得«医师执业证书»,执业范田.与11l于展普通外科内镜技术相适应的临床专业。
(2)具有5年以上普通外科疾病诊疗工作经验,具各主治医师以上专业技术职务任职资格；对单纯膀胱镜检查或双J管拔除，可适当放宽操作级别限制，可在上级医师知道熟练后进行相应的操作(3)普通外科内镜技术的适应症选择符合要求。
近3年内未发生过二级以.上以看展普通普通外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。
2.对内镜手术,要严格遵从普通外科内径治疗操作规范和治疗指南,严格控制适应症的禁忌症，术前相应告及示识需明确详细。
(1)严格遵守普通外科疾病诊疗规范、普通外科内镜诊疗技术操作和诊疗指南,严格掌据手术适应症和禁忌,对有疑难病例可全科讨论或请专家会诊后再统一制定手术方案。
(2)完善相应必备检查,术前需有常规,生化全套,凝血功能能,胸片及心电图及相应专科检査,如缺少,则需补足:在发现有检査异常时,需进一步检査,必要时可请专科医师会诊,减少术中及术后并发症发生可能。
内镜诊疗管理制度
内镜诊疗管理制度1. 引言内镜诊疗是一种介入性医学技术，通过使用内镜器械对病人进行检查和治疗。
为了确保内镜诊疗过程的安全和有效性，制定和实施内镜诊疗管理制度是必要的。
本文档旨在规范内镜诊疗的操作流程，确保医疗人员在内镜诊疗过程中遵守相关规定，提高诊断和治疗质量。
2. 目的和适用范围2.1 目的本制度的目的是确保内镜诊疗过程的安全和有效性，保护病人的权益，提高医疗质量和诊断水平。
2.2 适用范围本制度适用于所有进行内镜诊疗的医疗机构，包括医院、诊所等。
3. 内镜诊疗管理流程3.1 患者安全管理•在进行内镜诊疗之前，必须对患者的相关病史进行详细了解，并做好相应的准备工作。
•确保内镜器械的规范使用和消毒灭菌，以避免交叉感染的发生。
•监测患者的生命体征，在内镜诊疗过程中及时处理突发情况，确保患者的安全。
3.2 内镜设备管理•内镜设备必须经过定期的维护和保养，确保其正常工作和准确度。
•内镜设备的库存管理要精确，避免人员短缺或浪费。
•内镜设备的修复和更换应在合理的时间范围内完成，以避免影响内镜诊疗工作的正常进行。
3.3 医务人员管理•医务人员必须具备相关的内镜诊疗知识和技能，持有相关的资格证书。
•内镜诊疗过程中，医务人员应严格遵守操作规程，确保操作规范和操作技巧的准确性。
•医务人员要注意个人卫生，保持清洁的操作环境，减少交叉感染的风险。
3.4 内镜诊疗质量管理•内镜诊疗过程中的诊断和治疗结果必须记录和归档，以备后续参考和审查。
•内镜诊疗结果的准确性和可靠性要进行定期的评估和审核，以保证其质量和规范性。
•内镜诊疗工作要定期开展学术讨论和培训，提高医务人员的专业水平。
4. 内镜诊疗管理制度的执行和监督4.1 执行内镜诊疗管理制度的执行由医疗机构的相关部门负责，例如质控科、内镜诊疗科等。
### 4.2 监督医疗机构的管理部门应定期对内镜诊疗管理制度的执行情况进行监督和审查，发现问题及时进行纠正和改进。
5. 内镜诊疗管理制度的改进为了不断提高内镜诊疗管理的水平和质量，医疗机构应根据实际情况定期评估内镜诊疗管理制度的实施效果，发现问题并进行改进。
普通外科内镜诊疗技术管理规范
普通外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。
普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。
2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。
（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
（三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术目的是给患者提供安全高效的医疗服务。
制定普通外科内镜的风险管理指南~首先是提高普通外科内镜诊疗质量～其次是降低普通外科内镜治疗风险。
本指南包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜微创技术等有关事项.其中把推荐采用的各事项按程度分为A、B、C 3个级别～A：强烈推荐采用，B：希望采用,C:建议采用。
严格遵循《普通外科内镜诊疗技术管理规范》,2013年版，~遵循手术准入制度～对开展普通外科内镜诊疗技术的医务人员的准入资质、技术水平及手术成功率、术后并发症发生率严格审查~每年度评审一次～实行目标责任制~对发生严重并发症的人员进行普通外科内镜准入资质暂停、重新考核及禁止等不同处理。
一、知情同意知情同意是医师必须履行的义务～也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时～基于诊疗协议～在没有特殊情况时~有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性～若有其他可选择的治疗方法～有义务说明其利弊及预后等。
(1）内镜检查的知情同意是为了达到如下目的通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的信赖关系～这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很必要的～向被检查者提供了十分详细的情况～使其能安心的进行内镜检查或治疗.由于知情同意的实施~使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项～并严格遵守～可减少医疗事故的发生～安全的进行内镜检查.内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵入性操作~从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。
(2）内镜知情同意的方法原则上口头做简单易懂的说明(A）.利用说明书或录音带等辅助手段也是有效的方法（C）。
通过提供客观的情况得到受检者的理解（A)。
说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上(A）.最好制定说明者、受检者双方签署的协议书（B）。
(3）内镜知情同意的内容1。
普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施
普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施普通外科内镜诊疗技术是一门利用内窥镜技术进行手术治疗的专科，是医院外科科室中重要的技术手段之一，对于提高手术效果和减少患者创伤有着非常重要的作用。
为了保证普通外科内镜诊疗技术的安全与质量，需要建立相应的管理制度和质量保障措施。
下文将对普通外科内镜诊疗技术管理制度和质量保障措施进行探讨。
一、普通外科内镜诊疗技术管理制度1.负责人制度：建立专门的负责人制度，明确负责人的权责，负责普通外科内镜诊疗技术的安全和质量管理工作。
2.人员资质要求：普通外科内镜诊疗技术需要由具备相应资质和经验的医师进行操作。
医师需要通过相关培训和考核，获得相应的资质证书方可从事相关工作，且需要参加定期的技能培训和学术交流活动，不断提高专业水平。
3.内镜设备管理：对内镜设备进行严格管理，包括定期维护、检测和校准，确保设备的正常运转和准确性。
同时，设备的使用、存放和保养要符合规范，防止设备的损坏和污染。
4.内镜材料管理：内镜材料的采购要按照医院的采购制度进行，确保商品的质量和安全性。
同时，内镜材料的存放和使用要符合规范，防止受到污染或者损坏。
5.感染控制制度：普通外科内镜诊疗技术是一种侵入性操作，容易引发感染。
因此，需要建立完善的感染控制制度，包括消毒、灭菌、无菌技术等方面的规范，确保手术器械和环境的清洁和安全。
6.事故管理制度：建立内镜诊疗技术事故的报告和处理制度，及时发现和处理各类事故，保障患者安全。
7.质量评估和监测：定期对普通外科内镜诊疗技术进行质量评估和监测，包括手术效果、手术并发症等方面的考核，发现问题及时进行改进措施。
1.规范操作流程：制定详细的操作规程，明确步骤和操作要点，避免操作失误和疏漏。
2.强化培训和演练：加强对内镜诊疗技术专业人员的培训和演练，提高他们的技术水平和操作能力。
3.预防并发症：制定预防并发症的规范和措施，加强手术前的评估和准备工作，降低手术并发症的发生率。
内镜诊疗管理制度范文
内镜诊疗管理制度范文内镜诊疗管理制度范第一章总则第一条为了规范内镜诊疗工作，提高内镜诊疗质量，确保患者的权益和安全，制定本制度。
第二条内镜诊疗是指通过内镜技术对患者进行诊断、治疗或预防的一种医疗行为。
第三条本制度适用于医疗机构内所有从事内镜诊疗工作的医务人员。
第二章内镜诊疗设备和器材管理第四条医疗机构应严格按照国家相关规定和标准配备内镜诊疗设备和器材，并定期进行维修和检测，确保设备和器材的正常运转和安全使用。
第五条医疗机构应制定内镜设备和器材的使用管理规定，详细规定设备和器材的领用、申领、归还、保养、消毒等操作流程，确保设备和器材的有效管理和安全使用。
第六条医务人员在使用内镜设备和器材时应按照操作规程进行操作，并严格遵守消毒规范，保证设备和器材的安全和卫生。
第三章内镜诊疗操作管理第七条内镜诊疗操作应由具备相应资质的医务人员进行，医务人员应具备相关的专业知识和技能，并定期进行培训和考核。
第八条医疗机构应建立内镜诊疗操作流程，规定内镜诊疗的各项操作要求和步骤。
第九条医务人员在进行内镜诊疗操作前应全面了解患者的病情，制定详细的诊疗方案，并对患者进行知情告知和取得书面同意。
第十条在内镜诊疗操作过程中应做到操作规范、仪器准确、病情全面、记录完整，确保每个环节的质量和安全。
第四章内镜诊疗并发症管理第十一条医疗机构应建立内镜诊疗并发症管理制度，明确内镜诊疗并发症的分类、登记、报告和处置流程。
第十二条医务人员在内镜诊疗操作中发现并发症时应迅速采取措施进行处理，并立即向上级报告，并按照规定的程序进行登记和报告。
第十三条医疗机构应定期进行内镜诊疗并发症的审核和分析，并采取相应的措施加以改进和预防。
第五章质量管理和质量控制第十四条医疗机构应建立内镜诊疗质量管理制度，明确内镜诊疗的质量控制和质量评价标准，并设立相关的质量管理岗位和质量管理小组。
第十五条医疗机构应定期对内镜诊疗工作进行质量评价，评价内容包括内镜诊疗的准确性、安全性、有效性等方面。
普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范(2019年版)
附件4普通外科内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范普通外科内镜诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展普通外科内镜诊疗技术的最低要求。
本规范所称普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜等诊疗技术。
涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）具有卫生健康行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有开展普通外科内镜诊疗技术的手术室、麻醉恢复室、内镜清洗消毒室等相关场所和设备。
1.外科。
设有普通外科病区或专业组，床位不少于30张，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。
2.手术室。
（1）符合手术室设置的相关规范。
（2）配备满足开展普通外科内镜诊疗技术需要的内镜设备和相关器械。
（3）配备心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.麻醉恢复室。
（1）麻醉恢复室的规模应与手术室的规模相适应。
（2）麻醉恢复室应配置必要的监护设备、给氧系统、吸引系统、急救呼叫系统、急救设备及相应的医护人员，保障患者安全。
4.内镜清洗消毒室。
有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（三）有至少2名经过系统培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的本机构执业医师。
有经过普通外科内镜诊疗技术相关知识和技能培训并考核合格的其他相关专业技术人员。
（四）拟开展按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术（按照四级手术管理的普通外科内镜诊疗技术参考目录见附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜诊疗技术不少于1000例，其中完成按照三级手术管理的普通外科内镜诊疗技术不少于300例。
普通外科内镜诊疗技术管理规范
普通外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。
普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。
2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。
（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
（三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。
内镜检查与治疗管理制度
内镜检查与治疗管理制度第一章总则第一条为了规范内镜检查与治疗流程，提高服务质量，保障患者安全，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院内全部进行内镜检查与治疗的科室和专业人员。
第三条内镜检查与治疗的管理原则包含：科学规范、安全可靠、高效便捷。
第二章内镜检查管理第四条内镜检查应在技术过硬的医疗专业人员引导下进行。
第五条内镜检查前，患者应签署知情同意书，并在检查过程中搭配医生操作。
第六条内镜检查前，医生应向患者充分解释检查目的、方法、可能显现的不适症状和风险，并记录在病历中。
第七条内镜检查前，患者应准备好所需的检查前清洁，遵守医生的相关引导。
第八条内镜检查过程中，医生应严格遵守消毒操作规程，确保内镜设备干净、无菌，并定期进行维护与校准。
第九条内镜检查结束后，医生应及时向患者说明检查结果，并如有必需供应进一步的治疗建议。
第十条内镜检查结果应及时记录，保管在患者病历中，并向患者供应一份检查结果的书面或电子版。
第三章内镜治疗管理第十一条内镜治疗应在具备相应技术资质和经验的医疗专业人员引导下进行。
第十二条内镜治疗前，患者应签署知情同意书，并在治疗过程中搭配医生操作。
第十三条内镜治疗前，医生应向患者充分解释治疗目的、方法、可能显现的不适症状和风险，并记录在病历中。
第十四条内镜治疗前，医生应对患者的术前准备进行评估，并引导患者在治疗前进行必需的禁食等操作。
第十五条内镜治疗过程中，医生应严格遵守消毒操作规程，确保内镜设备干净、无菌，并定期进行维护与校准。
第十六条内镜治疗结束后，医生应及时向患者说明治疗效果和注意事项，并如有必需供应进一步的病愈引导。
第十七条内镜治疗结果应及时记录，保管在患者病历中，并向患者供应一份治疗结果的书面或电子版。
第四章质量掌控和安全管理第十八条对于内镜操作人员，应定期进行培训和考核，确保其技术水平和操作本领的连续提高。
第十九条内镜设备应定期进行检测和维护，确保其工作状态良好，符合相关标准和规范要求。
内镜诊疗科医疗质量管理与安全标准
内镜诊疗科医疗质量管理与安全指标随着消化内镜诊断与治疗及相关技术的飞速发展，对其技术标准、操作规范、质量控制的要求日益严格，为进一步加强医疗质量管理，保障患者安全，提高我院消化内镜诊疗和规范化操作水平，特制定内镜诊疗科医疗质量管理与安全标准。
一、医疗质量管理1、落实内镜全程质控管理，保证内镜检查治疗质量：内镜诊疗前质量控制：⑴制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；⑵检查项目预约时间不超过48小时，特殊情况除外；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查；⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。
内镜诊疗期间质量控制：⑴制定各检查治疗项目操作流程及技术操作规范；⑵内镜医师应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶科室医疗质量与安全管理小组负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。
内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。
建立差错及事故登记制度。
对事故原因进行分析，有登记分析记录。
重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
2、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量：内镜报告发放及时，诊断准确，书写规范。
对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。
对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。
定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床工作需求。
各岗位有操作规程，并熟练、认真执行，医疗技术操作合格率100% 各种检查结果原始资料完整率100%各种协议书、处方签字合格率100%三规范（规范检查、规范用药、规范治疗）医疗科室对本科室满意度≥90%洗消记录可追溯率定义：可追溯到洗消记录的消化内镜操作数占同期所有消化内镜操作总数的比例。
普通外科内镜诊疗技术
普通外科内镜诊疗技术管理规范（2013年版）为加强普通外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范普通外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展普通外科内镜诊疗技术的基本要求。
本规范所称的普通外科内镜诊疗技术包括腹腔镜技术、十二指肠镜技术、胆道镜技术、甲状腺腔镜技术、乳腺腔镜技术、经肛内镜微创技术（TEM）等诊疗技术。
普通外科涉及十二指肠镜、胃镜、结肠镜等消化内镜诊疗技术参照《消化内镜诊疗技术管理规范》执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展普通外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生计生行政部门核准登记的与开展普通外科内镜诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展普通外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。
医疗机构外科设有普通外科病区或专业组，每年收治普通外科患者不少于500例，完成普通外科手术不少于200例。
2.手术室条件要求。
（1）符合国家相关规定。
（2）有满足普通外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。
（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。
3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足普通外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备普通外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。
（三）有经过普通外科内镜诊疗相关知识和技能培训具备普通外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。
（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。
（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的普通外科内镜手术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：1.二级甲等及以上医院，开展普通外科诊疗工作不少于5年，普通外科病房开放床位数不少于60张，近5年累计完成普通外科内镜手术不少于1000例，其中开展按照四级手术管理的普通外科内镜手术不少于150例，技术水平在本地区处于领先地位。
内镜诊疗管理制度
内镜诊疗管理制度第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范医院内镜诊疗过程，确保患者的安全和诊疗质量。
依据相关法律法规和医院内部管理制度，订立本规章制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部从事内镜诊疗工作的医生、护士和相关工作人员。
第三条定义•内镜诊疗：教唆用内窥镜等医疗设备进行临床诊断或治疗操作。
•内镜医生：指具备肯定内镜操作技能、掌握相关诊疗知识的具备医生资质的专业人员。
•内镜护士：指负责帮助内镜医生进行内镜检查、操作的专业护士人员。
第二章内镜设备管理第四条设备购置1.医院应依据内镜诊疗的需要，购置符合国家技术标准和质量要求的内镜设备。
2.设备采购要经过严格审批和合同签订程序，确保设备质量和供货商的合法性。
3.设备采购后，应及时办理验收手续，并进行设备的登记、编号、质保期限等信息的记录。
第五条设备维护1.医院应建立内镜设备的定期维护保养制度，确保设备的正常运行和安全稳定性。
2.维护人员应具备相关专业知识和技能，定期对内镜设备进行检修、校正和维护。
3.维护记录应认真记录设备的维护时间、项目和结果，并依照要求归档保管。
第六条设备更新1.医院应依据内镜诊疗的发展需求和设备功能的更新要求，适时更新内镜设备。
2.设备更新应由相关部门提出申请，并经过科室、医务处的审批批准程序，再进行采购和更新。
第三章内镜诊疗过程管理第七条诊疗前准备1.内镜诊疗前，医生和护士应核实患者的相关病史、过敏史、用药情况等，并向患者认真说明诊疗过程和风险。
2.患者应在诊疗前签署知情同意书，并由专业护士进行记录和归档。
第八条诊疗操作规范1.内镜医生和护士应依照规定的操作流程进行内镜诊疗操作，确保操作规范和安全可靠。
2.内镜医生和护士在操作中应注意个人卫生和操作无菌要求，避开交叉感染。
第九条诊疗评估和记录1.内镜医生应依据诊疗操作的结果，及时对患者的诊疗情况进行评估，并做出相应的诊断和治疗计划。
2.内镜医生和护士应认真记录患者的诊疗过程、操作注意事项、诊断结果等信息，并及时归档保管。
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施
普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术是一种通过内窥镜技术对患者进行的非侵入性诊疗方法，对于各种胃肠道疾病的诊断和治疗具有重要作用。
为了保证普通外科内镜诊疗技术的质量，需要建立相关的管理制度和质量保证措施。
以下是针对普通外科内镜诊疗技术的管理制度及质量保证措施的详细介绍。
一、管理制度1.内镜诊疗技术操作规范：制订和完善内镜诊疗技术操作规范，明确内镜诊疗技术的操作流程和要求，包括内镜设备的准备、消毒和清洗、麻醉和镇痛、内镜检查和病变诊断、内镜治疗等方面的内容。
2.部门管理制度：设立内镜诊疗技术的专门管理部门，并建立相关的管理制度，包括内镜设备的购置、维护和安全管理、内镜操作人员的培训和考核、内镜诊疗技术的质量监控等方面的规定，确保内镜诊疗技术的安全有效运行。
3.病例管理制度：建立和完善病例管理制度，包括病例信息的收集、整理和保存，病例诊断和治疗的决策和跟踪，病例的统计和分析等，以提高内镜诊疗技术的效率和质量。
4.质控体系：建立和实施内镜诊疗技术的质控体系，包括质量控制、质量评估和质量改进等多个环节，及时发现和解决内镜诊疗技术中存在的问题和隐患，提高服务质量和患者满意度。
1.设备管理：建立内镜设备的管理制度，包括设备的购置、验收、维护和维修等方面的规定，确保内镜设备的正常运行和性能稳定，以提供可靠的技术保障。
2.内镜操作人员管理：对内镜操作人员进行岗前培训和定期培训，提高其技术能力和操作水平。
建立内镜操作人员的考核制度，定期进行技术考核和能力评估，确保内镜操作人员的素质和技术水平符合要求。
3.消毒与感染控制：建立内镜消毒和感染控制制度，规范内镜设备的消毒程序和频率，加强内镜操作区域的清洁和消毒，降低术后感染的风险。
4.质量管理与监控：建立内镜诊疗技术的质量管理和监控体系，及时收集和分析内镜诊疗技术相关的指标和数据，进行质量评估和质量改进，提高内镜诊疗技术的准确性和可靠性。
内镜室管理及质量控制
内镜室管理及质量控制一、内镜室管理1 内镜室的布局应合理，要符合2004卫生部内镜清洗与消毒规范。
2 内镜室人员要岗前培训。
3 内镜室作业程序。
A 操作规程：1、内镜的操作规程（电子胃镜，肠镜）每例按操作规程操作2、内镜清洗与消毒规程：每例内镜诊疗后按规程清洗消毒B 记录登记：1、内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查2、内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记：A 消毒用的戊二醛每天进行浓度监测：登记备查，不低于2%B 储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查C 消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查D 活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；E 内镜操作室空气每天消毒一次（消毒机定时设定），每月监测一次。
正常小于500CFU/ML；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个/ML；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。
登记备查3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备查7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备查8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查9、科室医院感染反馈督查意见收及整改措施：设记录本按要求记录备查10、科室会议记录：设记录本记录备查11、科室谈话及好人好事登记：设记录本记录备查12、科室政治学习记录：设记录本按要求记录备查C 职责及制度：1、内镜室工作制度2、内镜室清洗消毒灭菌制度3、疑难病会诊制度4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责：5、其它：内镜室进修医生管理办法；内镜室进修医生进修要求及实施办法；科室评优评先的有关规定等。
普通外科内镜诊疗技术管理规定和质量保障措施
普通外科内镜诊疗技术管理规定和质量保障措施一、内镜技术管理规定：1.内镜设备管理：确保内镜设备的正常运行和及时维修。
内镜设备应定期进行检修、清洁消毒，并由专人保管。
2.内镜操作规范：医护人员应熟悉内镜使用方法和操作流程，并按照操作规范进行操作，避免误操作带来的风险。
3.消毒灭菌管理：内镜消毒灭菌必须符合相关规范要求，保障内镜使用的安全性和有效性。
内镜应定期进行消毒，并记录消毒过程。
4.感染控制管理：加强内镜使用环境的清洁，防止交叉感染的发生。
对于有传染性病例的患者，应采取相应的隔离措施。
5.文书管理：完善内镜检查报告的书写和保存，确保检查结果能够可靠记录，并方便后续的查阅和分析。
二、内镜诊疗质量保障措施：1.人员培训和规范操作：定期组织内镜操作技术的培训，确保医护人员熟练掌握内镜使用的技巧和操作流程。
2.质控评估和监测：建立内镜诊疗质量评估的指标和评分体系，定期对内镜操作进行评估和监测，发现问题及时纠正。
3.质量审查和监督管理：建立内镜诊疗质控小组，定期对内镜诊疗过程进行审查和监督管理，确保内镜诊疗的安全和质量。
4.报告与评估：医院应建立内镜诊疗质量报告和评估制度，定期对内镜诊疗的效果进行评估和总结，为提高诊疗质量提供参考。
5.患者满意度调查：通过对患者的满意度调查，了解患者对内镜诊疗服务的满意度，发现问题并及时改进。
三、内镜诊疗质量管理指导原则：1.严格遵守医疗法律法规和相关规范要求，确保内镜诊疗的合法性和安全性。
2.加强内镜技术人员的职业道德和职业素养培养，提高医护人员的责任感和使命感。
3.定期开展内镜技术培训和学术交流活动，提高医护人员的专业知识水平和技术能力。
4.组织内镜技术人员参与相关的学术会议和论坛，开展学术研究和技术创新。
5.重视内镜诊疗质量的监督和管理，建立健全的质控体系和信息系统，促进内镜诊疗的标准化和规范化。
6.加强医患沟通和交流，提高患者的参与度和满意度，在内镜诊疗中注重患者的权益保护和安全感。
内镜室医疗安全管理制度及措施
内镜室医疗安全管理制度及措施
一、内镜室是高风险科室之一，人人要高度重视，加强责任心，并要熟知安院长及杨局长的讲话精神。
二、严格执行操作规程制度及洗消制度。
三、严格掌握各类内镜检查的适应症、禁忌症及并发症。
四、认真做好术前准备工作，做好术中、术后处理工作，实行首诊负责制，需要住院治疗的病人医护人员必须护送病房交至接诊医生后方可离开。
五、认真执行内镜检查及无痛内镜八防制度：
一防患者坠床二防患者跌倒三防重复检查
四防检查项目漏检五防检查项目做错
六畴饭看无痛检查七防经期肠镜检查
八防胶浆未服检查
六、内镜下治疗及微创手术住院的患者，一定要执行查房制度及随访制度。
七、加强医院感染管理工作，定期监测，专人专管。
八、科室实行定期考核，奖罚分明。
九、严谨行业法规和劳动纪律，禁止在患者面前乱议论。
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普通外科内镜诊疗技术相关的管理制度及质量保证措施普通外科内镜诊疗技术
相关的管理制度及质量保证措施
普通外科内镜诊疗技术目的是给患者提供安全高效的医疗服务。
制定普通外科内镜的风险管理指南～首先是提高普通外科内镜诊疗质量～其次是降低普通外科内镜治疗风险。
本指南包括腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜、甲状腺腔镜、乳腺腔镜、经肛内镜微创技术等有关事项。
其中把推荐采用的各事项按程度分为A、B、C 3个级别～A:强烈推荐采用,B:希望采用,C:建议采用。
严格遵循《普通外科内镜诊疗技术管理规范》,2013年版,～遵循手术准入制度～对开展普通外科内镜诊疗技术的医务人员的准入资质、技术水平及手术成功率、术后并发症发生率严格审查～每年度评审一次～实行目标责任制～对发生严重并发症的人员进行普通外科内镜准入资质暂停、重新考核及禁止等不同处理。
一、知情同意
知情同意是医师必须履行的义务～也就是说当医生对患者的疾病进行诊治时～基于诊疗协议～在没有特殊情况时～有义务向患者说明其疾病的诊断、计划实施的治疗方法及随之带来的危险性～若有其他可选择的治疗方法～有义务说明其利弊及预后等。
(1)内镜检查的知情同意是为了达到如下目的
通过知情同意能够加深内镜检查者和被检查者之间的信赖关系～这种信赖关系对顺利的进行内镜检查或治疗是很必要的～向被检查者提供了十分详细的情况～使其能安心的进行内镜检查或治疗。
由于知情同意的实施～使内镜术者及受检者共同理解了术中及术后的注意事项～并严格遵守～可减少医疗事故的发生～安全的进行
内镜检查。
内镜检查或治疗无论怎样毕竟是侵入性操作～从风险管理的观点考虑实施知情同意是必要的。
(2)内镜知情同意的方法
原则上口头做简单易懂的说明(A)。
利用说明书或录音带等辅助手段也是有效的方法(C)。
通过提供客观的情况得到受检者的理解(A)。
说明的内容和受检者是否承诺应记录在病历上(A)。
最好制定说明者、受检者双方签署的协议书(B)。
(3)内镜知情同意的内容
1.受检者的疾病状态(A)。
2.准备实施的内镜检查或治疗的具体内容(A)。
3.建议内镜检查或治疗的理由
(A)。
4.内镜检查或治疗的预期效果(A)。
5.内镜检查或治疗可能发生的危险(A)。
6.代替内镜检查或治疗的其他方法(A)。
7.如果不接受内镜检查或治疗的后果(A)。
二、做记录
做记录的目的是为患者保存内镜诊疗的信息～因此在对必要的事项进行正确记录保存的同时～更重要的是其内容要便于第三者理解。
(1)术前记录
1.术前诊断、观察经过、治疗目的等(A)。
2. 既往史、现病史、辅助检查所见(X线检查～血液检查等)(B)。
3.有无对药物的异常反应(A)。
4.有无内镜检查的禁忌证(A)。
5.是否使用抗凝剂(A)。
6.记载知情同意内容的同意书(B)。
7.保存对患者进行的调查询问资料(B)。
(2)术中记录
1.施行诊治的日期(A)。
2.内镜医生(A)、助手的姓名(B)。
3.内镜图像、观察所见～诊断、治疗内容以及检查或治疗方法(A)。
4.使用器械、药剂(给药方法及用量)～采取标本的名称(组织、体液等)(A)。
5.患者的状态、循环功能的监测记录(A)。
6.有无并发症及其内容(A)。
(3)术后记录
1.使用镇静剂时～要一直观察记录其镇静效果完全消失为止(A)。
2.术后处方、检查及其它指示内容的记录(B)。
3.下次复诊日的记录(B)。
三、普通外科内镜检查、治疗的适应证和禁忌证
普通外科内镜的目的主要是治疗为主～因此必须取得患者的同意。
禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证。
绝对禁忌证是指普通外科内镜可带来生命危险。
一般来说我们要考虑的绝大部分是相对禁忌证。
相对禁忌证需要权衡内镜治疗的利弊。
并且～技术的适应条件还需要依据内镜器械和技术的进步～要充分注意技术水平和术者的能力来决定适应证的选择。
决定适应证时应注意:要掌握患者的症状、病历、各项检查的结果及患者的一般状态(A)。
在每个机构制定关于普通外科内镜诊疗标准手册(B)～可参考郑民华主编的由人民卫生出版社出版的《普通外科腹腔镜手术操作规范与指南》。
四、术前准备及处置
术前处置的目的是为了避免治疗时的并发症～并使检查和治疗能顺利进行。
因此～确切掌握妨碍检查及治疗的一些事项及每个受检者的状态是十分重要的。
术前准备根据不同的检查而异～按照各种检查的指南手册进行。
(1)术前必须联合麻醉医师评估患者基本情况
1.循环～呼吸状态(A)。
2.有关出凝血机制情况(A)。
3.受检者有无药物过敏史、有无药物禁忌等情况(A)。
内镜检查及治疗对呼吸～循环状态有很大的影响～要特别注意有无高血压～心脏病。
另外～有出血倾向的患者～在内镜检查或治疗时有危险～内镜治疗时一定要检查凝血机制是否正常。
(2)术前处置的注意事项
1.要掌握术前处置可能引起的某些疾病的恶化或副作用～并做好相应的准备
(A)。
2.麻醉剂给予的量与术中、术后的监护(A)。
五、呼吸循环动态监护
近年来～由于人口的老龄化及内镜设备、检查和治疗技术的进步～对高龄者或心肺功能障碍及全身状态欠佳者施行内镜治疗的比率在逐渐增加。
对这样的患者～即使在普通内镜检查时～呼吸～循环功能也常发生难以预测的变化。
并且～我们常常担心紧急内镜检查或内镜治疗时～因长时间的治疗或创伤性操作可能引起心肺功能的异常。
(1)必须使用术中监护的内镜受检者
1.患者的一般状态差(高危人群)(A)。
2.高龄者(A)。
3.对受检者负担较重的内镜检查～特别是使用镇静剂或预先
知道要花费很长时间的内镜治疗等(A)。
(2)监护方法
1.血氧饱和度和脉搏(A)。
2.血压测定(C)。
3.心电图(C)。
4.监护装置(C)。
六、普通外科内镜器械的清洗和消毒:参照依据内镜学会《内镜器械清洗消毒法指南》。
(1)普通外科内镜的清洗、消毒
1.使用后的内镜～应趁其粘附的污物没干燥之前进行清洗(A)。
2.内镜管道应用毛刷进行充分的清洗～还要进行全管道消毒(A)。
3.要按规定的条件用高效的消毒药～按规定的时间进行浸泡消毒～浸泡后要进行充分的清洗(A)。
4.洗净消毒后的内镜应吹干保存在清洁的储存室中(A)。
(2)反复使用器械的清洗、消毒
1.使用后的器械应先用人工毛刷清洗～然后再用超声波清洗(A)。
2.器械的消毒原则:清洗后进行加热灭菌(高压灭菌)～对于不能耐受高压灭菌的器械～应该用气体进行灭菌避免损害器械(A)。
(3)选择消毒剂
1.内镜消毒需要选择高效消毒剂(A)。
2.用于内镜消毒的高效消毒剂应考虑到对器械的损害及对人体的毒性～要根据内镜设施的状况～选择适合药典规定的消毒剂(B)。
(4)预防环境污染
1.内镜术者操作时应带手套、检查服和口罩(A)。
2.保持内镜室的清洁。
若环境污染～已经消毒的内镜有再次被污染的危险(A)。
七、预防并发症
(1)环境的配备
1.制定院内日常内镜检查技术的标准化(A)。
2.建立针对有危险操作的应急系统(A)。
(2)对并发症和意外的预测及处理
1.预测普通外科内镜诊疗过程中的并发症并制定处理对策(A)。
2.预测诊疗中引起意外事件并制定相应的措施(A)。
(3)制作手册
1.有关术前处置～术前用药的手册。
2.包含术中～术后管理的普通外科内镜操作手册。
3有关普通外科内镜器械清洗方法的手册。
4.制定偶发事故处置措施的手册。
(4)药品及内镜器械的管理
1.内镜治疗时使用的药品要注册登记～库存管理。
2.内镜器械及附件要注册。
3.记录消毒剂及消毒状况～进行定期检查。
4.备好急救物品～应做到使用方便～应急情况下立即能使用。
(5)确认受检者及标本
1. 在检查前～应确认受检者是否是本人(A)。
2. 确认标本是否是受检者的～不要弄错(A)。