肱骨近端手术入路(ppt)

体位
皮肤切口
• 自肩峰顶端向下，在肩关节外侧作5cm长的 纵行切口。
浅层分离
• 需分离三角肌，不 存在神经界面。
深层分离
• 将分开的三角肌牵向两侧，显露深面的三 角肌下囊，纵行切开三角肌下囊，其深层 即为肱骨大结节和冈上肌止点。
危险部位
• 腋神经：与旋肱后动脉相伴行，一起通过 四边孔，而后由后向前绕肱骨外科颈走行， 在肩峰下5.8-6.7cm处由三角肌深面进入该 肌，并继续向前发出分支。
向内侧翻开切断的肩胛下肌，则肩关节前臂 充分显露，纵行切开关节囊即可显露肱骨 头及肩关节内部。
进入关节腔后，用一适当的板状牵开器将 肱骨头牵开，可使关节盂获得良好显露。
危险部位
• 神经： 1.肌皮神经：在喙突下方约5-8cm处喙肱肌内
侧缘进入喙肱肌，所以分离喙肱肌时应在 该肌外侧缘进行，向下牵拉喙肱肌时拉力 不可过大、过远，以免损伤该神经，引起 屈肘肌麻痹。
• 1：解剖颈 • 5：肱骨头 • 8：小结节 • 10：外科颈
正常肩关节X光正位片解剖
肱骨近端血供
肱骨头血供主要由前 外侧进入 来自旋肱前动脉发出 前外侧动脉的分支弓 型动脉 另有旋肱后动脉发出 后内侧动脉
肱骨近端肌肉、血管及神经的分布
手术入路
• 肩关节前侧入路 • 肩关节外侧入路 • 肩关节后侧入路
• 2.肩胛上神经：臂丛发出后经肩胛切迹进入 冈上窝发支支配冈上肌，绕肩胛冈基底部 进入冈下窝发支支配冈下肌，后侧入路中 不能过度向内侧牵拉冈下肌。
• 血管
• 旋肱后动脉：与腋神经伴行，在小圆肌下 缘通过四边孔，此动脉损伤后出血难以控 制。
• 牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显 露肩胛下肌，这是肩关节前方最深层的肌 肉。
• 旋肱前血管束横行于肩胛下肌的下缘，术 中应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧 张，有利于识别此肌上、下缘，还可使从 四边孔穿出的腋神经远离肩胛下肌的切口 线。
• 从距肱骨小结节 肩胛下肌止点 1cm处垂直切断 肩胛下肌。
肩关节后侧入路
• 1.习惯性肩关节后脱位修复术 • 2.肩关节后方Байду номын сангаас离体摘除术 • 3.肩胛盂后部肿瘤活检术或切除术 • 4.肩关节化脓性关节炎的切开引流术
体位
• 患者仰卧位，患肩向上。铺巾时需暴露上 肢，以利于术中活动。
皮肤切口
• 沿肩胛冈全长作一直线切口，向外侧延伸 至肩峰后角处。
神经界面
肱骨近端手术入路 (ppt)
肱骨近端相关解剖特点
肩关节是人体内活动 范围最大的关节，肱 骨近端是其重要组成 部分。 由肱骨头与肩胛骨的 关节盂组成肱盂关节
。
肱骨近端解剖(前面观)
• 1：解剖颈 • 3：大结节 • 5：肱骨头 • 6: 结节间沟 • 8：小结节 • 10：外科颈
肱骨近端解剖(内侧面观)
肩关节前侧入路
• 适应症： • 1.肱骨外科颈骨折切开复位术 • 2.肩关节脱位修复术 • 3.肱二头肌长头腱断裂修补术 • 4.肩关节结婚病灶清除术 • 5.肩关节肿瘤活检术或肿瘤切除术 • 6.肩关节成形术或人工肱骨头置换术 • 7.肩关节融合术
体位
• 沙滩椅体位：
体表标志
• 1.喙突：于锁骨下方2.5cm处、锁骨下凹最 深处，用手指向后、外方向触诊即可扪及。
采用此切口，皮瓣不易牵开，难以充分暴 露肩关节前方结构。
• 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大 肌间沟作一长约10-15cm弧形切口，经前部
皮肤切口线几乎与皮纹相垂直，故术后常 会留下疤痕。
神经界面
• 神经界面位于三角肌与胸大肌之间，前者 由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支 配。
浅层分离
• 位于小圆肌与 冈下肌之间。
在肩胛冈三
角肌起点处 从外向内切 断三角肌， 向下、外翻 转，显露冈 下肌和小圆 肌。
• 辨明两肌间隙， 切开两者间筋
膜，用手指做 钝性分离。
• 向上牵开冈下 肌，向下牵开 小圆肌
危险部位
• 神经： • 1.腋神经：在小圆肌下缘穿出四边孔并发支
支配该肌，因此在小圆肌下缘分离易损伤 该神经，辨明冈下肌和小圆肌间隙对于保 护该神经十分重要。
• 2.三角肌胸大肌间沟：望诊较触诊更容易发 觉。
皮肤切口
• 1.腋部切口：病人仰卧，肩关节外展并外旋 90°，切口起自腋前皱襞中点，朝后向腋 窝延伸约8-10cm。用手指伸入皮下做潜行 分离，向上分离至三角肌胸大肌间沟，向 上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大 肌间沟。
• 经腋部入路切口隐蔽，愈合后疤痕可被腋 毛覆盖，较为美观，但肌肉发达病人不宜
• 分离前需先彻底止血，头静脉位于三角肌 胸大肌间沟内，向内侧牵开胸大肌，向外 侧牵开三角肌，头静脉向内外牵开均可。
深层分离
• 切开肱二头肌短头和喙肱肌表面筋膜，分 离出肌腱，牵向内侧。如需更重分显露， 可将这两根肌腱从喙突起点下方1cm处切断。
也可将喙突顶端凿下， 凿骨位置距喙突顶端 1cm。
2.腋神经：在肩胛下肌下缘从前向后穿出四边 孔，应保持上肢外旋位，使腋神经远离肩 胛下肌切口线
• 血管：
1.头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中，此静脉 结扎后一般不会引起严重后果，但术中应 尽量予以保留。
2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下缘，分离、 切断肩胛下肌时，应注意保护此血管束。
肩关节外侧入路
• 适应症： • 1.肱骨大结节移位骨折切开复位术； • 2.钙化的冈上肌腱或三角肌下囊切除术； • 3.冈上肌腱修补术； • 4.肱骨大结节活检术； • 5.肱骨髓内钉插入术。
凿断的喙突连同肌 腱牵向内、下方
分离喙肱肌和肱二 头肌短头时应在喙 肱肌外侧缘进行， 以免损伤从喙肱肌 内侧缘进入肌肉的 肌皮神经 不可过度牵拉喙突， 以免损伤肌皮神经
腋动脉被臂丛包绕，
臂丛位于胸小肌深 层
上肢外展时，此血管 神经束神经顶至喙 突顶端的手术区域
臂内收时，此 血管神经束松 弛并远离喙突