肱骨近端手术入路(ppt)
肩关节三大手术入路
5、显露肩关节后方
四边孔：腋神经及旋肱后动静脉 三边孔：旋肩胛动静脉 肩胛上神经及血管
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• • • • 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 冈下肌及小圆肌分界 腋神经、旋肱后动静脉 旋肩胛动静脉
充分游离皮下组织
3、头静脉 胸大肌、三角肌间沟
4、 肱二头肌长头腱及大小结节 (喙突及联合腱内臂丛) 5、肩胛下肌—特点 旋肱前动脉 三、四边孔 小三边孔 6、扩大：断联合腱
前方入路注意事项
• • • • • 胸大肌三角肌间的头静脉 联合腱内侧的肌皮神经 肩胛下肌特点、下部前方的旋肱前动脉 肩胛下肌下方的腋神经、旋肱后动脉 背阔肌下内侧的桡神经—小三边孔
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位 2、切口有两种方法 一、纵切口： 二、横切口： 3、将三角肌向外上方拉开
4、冈下肌及小圆肌之间进入
二、肩外侧入路
大结节骨折切开复位内固定 肩峰成形 肩袖修补手术 肱骨髓内针入点
1、麻醉：全麻或局麻
体位：20－70o半坐位 2、切口：肩峰外2.5cm纵向
3、前中1/3交界处纵劈（4cm） 骨膜下剥离肌肉起点
4、肩峰下滑囊及三角肌
下滑囊 可显露肩峰、前角、 冈上肌腱、大结节 5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
• 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
谢 谢！
肩关节的 手术入路
肩关节的手术入路
肱骨近端骨折ppt课件
普通接骨板的缺点
• 术后肩关节活动受限，上抬磨损肩袖。 • T型板使用螺钉过粗（4.5mm螺钉）。 • 容易出现螺钉松动、退钉等情况。 • 针对粉碎性骨折固定情况不理想，碎
骨片容易发生术后二次移位。 • 不宜进行早期功能锻炼。
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内固定物选择
• 普通板：
• 锁定板：
• 适用肱骨近端简单骨折固 • 适用肱骨近端粉碎性骨折。
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• 各类人群的受伤机制
青壮年导致 关节脱位
儿童导致 骨骺滑脱
老年人导致 骨折
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三、骨折分类
• 分类 Koher分型
Watson分型
Codman分型
Neer分型
AO分型
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三、骨折分类------ AO分类
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三、骨折分类------Neer分类
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五、治疗
• 肱骨近端骨折中有85%左右为轻度移位骨折，Neer 分型中一部分骨折长采取保守治疗；二部分骨折 中，部分外科颈骨折可以保守，大结节撕脱明显 移位的需手术治疗。
• 而三、四部分骨折只要情况允许，应尽可能手术 治疗。
• 肩关节脱位的患者，有学者主张行关节镜内清理， 撕脱关节盂唇的修复，以免引起肩关节的再脱位；
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3
二、解剖------正常肩关节X光正位片解剖
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4
二、解剖------肱骨近端解剖特点
• 肱骨头关节面呈半圆型 • 前外为大小两结节 • 大结节靠外，其下为大结节嵴 • 小结节居前，相当肱骨头中心，
下为小结节嵴
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图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术
图说经典手术：肱骨近端骨折钢板内固定术肱骨近端骨折是常见的损伤，在所有骨折中约占4-5%，65岁老年患者常伴有骨质疏松症。
切开复位内固定目前是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式。
本图文详解较为常见的三角肌胸大肌间隙入路肱骨近端骨折钢板内固定术。
分型肱骨近端骨折AO分型可分为A、B、C型：A型包括关节外骨折，即2段骨折（简单的结节撕脱和外科颈骨折）B型为2处或3段骨折肩关节脱位的外科颈骨折，一个结节骨折；C型包括合并或不合并肩关节脱位的解剖颈骨折。
适应症1.移位以及不稳定的二部分骨折，三部分骨折和四部分骨折；2.涉及肱骨干的近端骨折。
禁忌症1.稳定、未移位或轻度移位的肱骨近端骨折；2.肱骨头劈裂或者粉碎性骨折；3.存在严重的基础疾病，身体情况差；4.局部软组织感染。
手术步骤本病例是左侧肱骨近端外科颈骨折不伴肌腱的断裂。
1.体位：取沙滩椅位或仰卧位。
2.行消毒铺巾，露出患肢肩关节以下部分，左手绑无菌绷带。
3.切口：采用三角肌胸大肌间隙入路，从喙突外侧边缘开始做直线式皮肤切口，直到肱骨三角肌粗隆部位。
4.暴露三角肌，胸大肌界面及其间沟。
5.切开间沟筋膜，显露并保护头静脉。
6.拉钩将头静脉牵向外侧。
7.分离胸锁筋膜和松解近端的喙肩韧带。
8.以骨膜剥离子钝性分离肩峰下和三角肌下的间隙。
9.分离三角肌远端止点的前1/2将三角肌钝性牵开。
10. 冲洗血肿。
11. 复位外展内旋肩关节。
12. 点式复位钳固定。
13. 放置锁定钢板。
14. 使用2.5mm钻钻入骨折线远端的第一个螺钉孔（需打穿对侧皮质）。
15. 测深钻孔的深度。
16.用自攻钉攻丝，并用螺丝刀拧入螺丝钉。
17. 于骨折近端拧入第二颗螺钉以固定骨折部位。
18. X-RAY确认钢板放置合适。
19. 取下点式复位钳。
20. 拧入其余螺钉。
21. 拍片确认。
22. 脉压冲洗枪冲洗伤口。
23. 手术刀切开引流管切口，用止血钳放置引流管。
24. 缝合筋膜。
25.缝合皮肤以及皮下组织。
(医学课件)肱骨近端骨折PPT幻灯片
交叉克氏针内固定 优点：对软组织剥离少
术后可以早期功能康复 避免二次手术内固定取 出
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人工肱骨头置换手术
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六、并发症
• 1、血管、神经损伤 • 2、同侧胸壁损伤 • 3、肩关节僵硬 • 4、骨折畸形愈合 • 5、肱骨头缺血坏死 • 6、骨折不愈合 • 7、复发性肩关节脱位
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谢谢大家！
• 而三、四部分骨折只要情况允许，应尽可能手术 治疗。
• 肩关节脱位的患者，有学者主张行关节镜内清理， 撕脱关节盂唇的修复，以免引起肩关节的再脱位；
• 肱骨头劈裂多需手术探查或固定或切除。
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五、治疗
手术治疗 • 经皮穿针克氏针或空心钉固定 • 切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定 • 人工肩关节置换 • 肩关节融合
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肱骨近端肌肉、血管及神经的分布
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三、损伤机制及分型
• 致伤因素 直接暴力 传达暴力 电击、癫痫时肌肉不规律收缩
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• 各类人群的受伤机制
青壮年导致 关节脱位
儿童导致 骨骺滑脱
老年人导致 骨折
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三、骨折分类
• 分类 Koher分型 Watson分型 Codman分型 Neer分型 AO分型
肱骨近端骨折
1
主要内容
流行病学 解剖 损伤机制及分类 临床表现及诊断 治疗 并发症
2
一、流行病学
1、概念 肱骨大结节以上部位的骨 折
2、发病特点 占全身骨折的4%-5%，
占肩部骨折的26%。 多见于高龄人群 占高龄骨折的1/3
3、大部分患者经过保守治疗， 配合康复锻炼均可获得良 好效果。
3
二、解剖------正常肩关节X光正位片解剖
手术入路
股骨干骨折切开复位内固定1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2.麻醉意外，危及生命。
3.术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
5.术中因骨折粉碎不能解剖复位。
△6.闭合复位内固定不能使骨折对位满意则需切开复位。
7.术中根据骨折情况，需取髂骨植骨或异体植骨,异体植骨有可能出现排斥反应。
8.术中术后患肢可能出现深静脉栓塞或心、肺、脑等内脏栓塞危及生命。
9.术后伤口有可能感染、软组织坏死。
10.术后骨折不稳定可能发生再移位。
11.术后内固定可能出现松动、断裂。
12.术后内固定可能出现异物反应。
△13.陈旧性骨折有可能需短缩固定，故患肢有可能较健侧短。
14.术后骨折可能不愈合。
15.术后可能出现关节功能活动受限。
16.骨折愈合后应取出内固定。
内固定有取不出的可能。
☆17.由于病人年龄较大，术中术后可加重原有疾病或诱发其他疾病，危及生命。
☆18.由于病人血糖较高，可影响伤口及骨折愈合。
19.其它。
注：△：手术方案如需要时交待。
☆：有类似疾病或年龄较大的病人交待。
股骨髁间骨折切开复位内固定术1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2.麻醉意外，危及生命。
3.术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
5.术中由于骨折粉碎，不可能完全解剖复位。
6.术中根据骨折情况必要时取髂植骨或同种异体骨植骨，异体植骨有可能出现排斥反应。
7.术中术后患肢可能出现深静脉栓塞或心、肺、脑等内脏栓塞危及生命。
8.术后伤口有可能感染、软组织坏死。
9.骨折固定不稳定，术后骨折发生再移位及膝关节内外翻畸形。
10.骨折不愈合的可能。
11.关节面或游离骨块坏死吸收的可能性，游离骨块可形成关节游离体影响活动。
12.术后内固定可能松动、断裂。
13.术后内固定可能发生异物反应。
14.术后关节活动受限、僵直。
15.合并有关节韧带的损伤，出现膝关节不稳的可能。
16.骨折愈合后，需取内固定，内固定有取不出的可能。
肱骨近端骨折入路-175刘晖
三角肌牵开后显露
•肱二头肌长头腱
28.02.2011
钢板固定前留置经骨缝合大小结节线
28.02.2011
胸大肌三角肌入路—deltopectoral approach-------workhorse approach
• 优势：肱骨前侧显露好 无重要神经血管比邻 不足：
大结节移位骨块显露不足 后侧显露不足 三角肌巨大需要过度牵拉或止 点切断显露骨折线 大结节骨块，术中需要内旋增 加显露又会导致复位的骨块丢 失位置，
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双切口技术
•
J Orthop Trauma.2005;19:734–740.
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Case 1
许阿敬，女，82岁 外伤致左肩部肿痛、活动障碍2周余 肩关节脱位，外院手法整复
诊断：1、左肱骨大结节撕脱骨折 2、左肩关节脱位术后
CT提示肱骨近 端内侧皮质塌 陷，仍然有外 科颈骨折
切口
锚钉固定大结节骨块
钢板固定肱骨近端骨折
延伸性三角肌外侧入路
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延伸性三角肌外侧入路
优点 • 有助于固定大结节骨块 • 腋神经前支—风险 ，规避手段--沿着 RAPHE分支进行神经游离 • 前内侧显露有限
适合骨折：NEER Ⅲ、Ⅳ型骨折，肱 骨头脱位大结节明显移位
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严重外翻的肱骨近端骨折
翻开大小结节，显露复位肱骨头
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旋转间隙
31
32
肩胛下肌游离对稳定性影响
• 保留肩胛下肌上50%可明显 增加关节稳定性
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钢板的选择
钢板固定位置---距螺钉考虑 • 结节间沟
• 大结节下 • Calcar screw
康复计划---骨折类型
• 前臂吊带3周
肱骨近端骨折：4种入路可选择，其中1个没人敢用
肱骨近端骨折：4种入路可选择，其中1个没人敢用传统的开放内固定手术治疗肱骨近端骨折时大多使用三角肌胸大肌入路，而随着微创理念的深入以及对切口美观的要求增高，目前在临床上应用的手术入路还有小切口三角肌劈开入路和改良肩关节前上方入路。
而美国学者介绍的剥离三角肌的手术入路，实在是太不微创了，把整个三角肌都给剥离了。
下面和大家一起学习和了解一下这四种手术入路的特点和手术方法。
1. 三角肌胸大肌入路特点：可用来处理几乎所有的肱骨近端骨折，也是最常用的手术入路，特别适合翻修手术。
应熟悉以下神经血管的走行：头静脉、旋肱前动脉、旋肱前动脉升支、旋肱后动脉、肌皮神经、腋神经。
当有过度牵拉的时候，有可能会对更远处的神经血管结构（例如，臂丛神经）造成风险。
而且存在创伤大的缺点。
手术方法：在喙突及肱骨近端骨干之间做一个12-14 cm 长的切口，切口的形状可以是直的或弯曲的。
如行关节置换术，可首选垂直切口（虚线）（图1）。
根据肌纤维的走行、头静脉自身、静脉有脂肪组织包裹可以这样识别和显露三角肌胸大肌间沟及头静脉，如果不确定，就在近端或是皮肤切口远端止点处寻找三角肌胸大肌间沟（图2）。
图 1 皮肤切口图 2 显露头静脉和三角肌胸大肌间沟向内侧或外侧牵开头静脉，沿着肌间沟打开。
向外侧牵开，更符合血液回流的方向。
但术中的拉钩有可能对血管造成损伤。
在任何情况下，头静脉应予保留，以为了减少上肢术后的水肿。
如果没有按肌间沟入路走行，而是少量劈开三角肌，则有可能造成少量三角肌的功能丢失。
在三角肌胸大肌肌肉之间及下面钝性分离，以显露胸锁筋膜。
自联合腱的外侧及喙肩韧带的下方切开胸锁筋膜。
用一个三角拉钩（改良的Hohmann 拉钩）向侧方牵开三角肌，用一个 Langenbeck 牵开器牵开联合腱。
肌皮神经自喙突远端 2.5 cm 处进入喙肱肌。
牵开器放置在联合腱下能导致神经损伤；因此需要避免过度牵拉。
暴露肱骨近端，并确认解剖标志（肩胛下肌腱，小结节，二头肌腱及其间沟，大结节）。
肱骨近端骨折的解剖和分型ppt课件
VS
详细描述
肱骨近端骨折可能损伤到臂丛神经、腋动 脉等重要神经血管结构，导致肢体感觉减 退、肌肉萎缩、肢体坏死等严重后果。需 要及时诊断和治疗，以恢复神经血管功能 。
谢谢观看
手术治疗
内固定
通过手术将钢板、钢丝、螺钉等 内固定器材植入骨折部位，以维
持骨折部位的稳定。
外固定
使用外固定架或外固定针等器材， 对骨折部位进行固定，适用于严
重骨折或开放性骨折。
关节置换
对于肱骨头坏死或严重粉碎性骨 折，可采用关节置换的方法进行
治疗。
康复锻炼
早期康复
在骨折愈合初期，进行适当的关节活动和肌肉锻 炼，以预防关节僵硬和肌肉萎缩。
关节僵硬
总结词
关节僵硬是指关节活动度减少或完全 丧失，导致关节功能受限。
详细描述
肱骨近端骨折后，由于疼痛、肿胀、 软组织粘连等原因，可能导致关节僵 硬。患者可能出现关节活动受限、疼 痛等症状，需要进行关节松动术、康 复训练等治疗。
神经血管损伤
总结词
神经血管损伤是指骨折端对周围神经和 血管的损伤，可能导致肢体感觉和运动 障碍。
中期康复
随着骨折愈合的进展，逐渐增加关节活动范围和 肌肉力量训练，促进关节功能恢复。
后期康复
骨折愈合后，全面恢复关节功能和肌肉力量，进 行日常生活和工作能力的训练。
05
肱骨近端骨折的并发症
骨折不愈合
总结词
骨折不愈合是指骨折端在愈合过程中停止生长，导致长期无法愈合的现象。
详细描述
骨折不愈合通常是由于骨折端血液供应不足、感染、软组织嵌入等原因引起的。 患者可能出现疼痛、肿胀、活动受限等症状，需要采取植骨、内固定等手术治疗 。
复杂骨折
肱骨近端手术入路-PPT
• 牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显 露肩胛下肌,这就是肩关节前方最深层得肌 肉。
• 旋肱前血管束横行于肩胛下肌得下缘,术中 应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧张, 有利于识别此肌上、下缘,还可使从四边孔 穿出得腋神经远离肩胛下肌得切口线。
• 从距肱骨小结节 肩胛下肌止点 1cm处垂直切断 肩胛下肌。
• 位于小圆肌与 冈下肌之间。
在肩胛冈三
角肌起点处 从外向内切 断三角肌,向 下、外翻转, 显露冈下肌 与小圆肌。
• 辨明两肌间隙,
切开两者间筋 膜,用手指做 钝性分离。
• 向上牵开冈下 肌,向下牵开 小圆肌
危险部位
• 神经: • 1、腋神经:在小圆肌下缘穿出四边孔并发支
支配该肌,因此在小圆肌下缘分离易损伤该 神经,辨明冈下肌与小圆肌间隙对于保护该 神经十分重要。 • 2、肩胛上神经:臂丛发出后经肩胛切迹进入 冈上窝发支支配冈上肌,绕肩胛冈基底部进 入冈下窝发支支配冈下肌,后侧入路中不能 过度向内侧牵拉冈下肌。
• 血管:
1、头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中,此静脉 结扎后一般不会引起严重后果,但术中应尽 量予以保留。
2、旋肱前血管:行于肩胛下肌得下缘,分离、 切断肩胛下肌时,应注意保护此血管束。
肩关节外侧入路
• 适应症: • 1、肱骨大结节移位骨折切开复位术; • 2、钙化得冈上肌腱或三角肌下囊切除术; • 3、冈上肌腱修补术; • 4、肱骨大结节活检术; • 5、肱骨髓内钉插入术。
• 1:解剖颈 • 5:肱骨头 • 8:小结节 • 10:外科颈
正常肩关节X光正位片解剖
肱骨近端血供
肱骨头血供主要由前 外侧进入 来自旋肱前动脉发出 前外侧动脉得分支弓 型动脉 另有旋肱后动脉发出 后内侧动脉
桡骨头及桡骨近端的手术入路与解剖ppt课件
桡骨头后外侧入路
该入路对桡骨小头的 所有手术都是有用的 包括桡骨小头切除和 假体置换。切口延长 至环状韧带以下有损 伤骨间后神经危险， 故应避免延长切口至 桡骨干的上部。
11
一、体表标志
肱骨外上髁： 桡骨小头： 鹰嘴：
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二、切口
自肱骨外上髁后侧，向 下向内至于尺骨鹰嘴 后侧缘，大约鹰嘴尖 远端6cm处，做一轻 度弧形切口；或以肱 骨外上髁为基准作一 5cm纵行切口，直接 位于桡骨小头上方。
它在于肱肌交汇处，肱 二头肌腱以远5cm， 臂外侧穿出深筋膜。 将它和外侧皮瓣一起 翻开。
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2、桡神经显露：沿肱 肌内侧缘切开筋膜， 在近端肘关节水平， 分开肱桡肌和肱肌， 即可显露桡神经。
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3、桡神经分支的显露： 沿桡神经干向远端， 沿肱桡肌和肱肌间隙 分离直达起分支：骨 间后神经、感觉支和 支配桡侧腕短伸肌运 动支。在桡神经分支 处下，结扎桡动脉返 支，于肱桡肌和旋前 圆肌见分离拓展平面。
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两种入路的比较
1、肘关节前外侧入路：视野显露广阔，是在 桡神经完全暴露的情况下进行手术，安全 性高，同时便于向上下两个方向任意延长 切口，能满足各种不同手术的需要，但解 剖相对复杂，显露需要的时间长。
2、桡骨头后外侧入路：视野显露狭窄，容易 损伤桡神经，不宜向任何方向延长切口， 但解剖相对简单，显露需要的时间短。
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骨见后神经（桡神经深 支）：经旋后肌两层 间穿过，支配旋后肌、 尺侧腕伸肌及指伸肌 和拇长展肌，常在旋 后肌腱弓处受压。表 现为拇指外展伸直、 2-5指掌指关节伸直障 碍。腕关节可以主动 伸直，桡侧伸腕不属 于桡神经深支支配， 由桡神经在肘上发出 的分支支配。
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五、深层显露
在桡神经和肱肌之间， 关节囊前方做一纵行 切口，在前臂旋后的 情况下，紧靠肱二头 肌腱附着点外侧，切 开旋后肌起点达骨膜， 行骨膜下剥离，将旋 后肌从桡骨附着点剥 离下来，即可显露桡 骨小头近端，切忌切 开肌肉来显露骨。
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肱骨近端相关解剖特点
肩关节是人体内活动 范围最大的关节，肱 骨近端是其重要组成 部分。 由肱骨头与肩胛骨的 关节盂组成肱盂关节
。
肱骨近端解剖(前面观)
• 1：解剖颈 • 3：大结节 • 5：肱骨头 • 6: 结节间沟 • 8：小结节 • 10：外科颈
肱骨近端解剖(内侧面观)
2.腋神经：在肩胛下肌下缘从前向后穿出四边 孔，应保持上肢外旋位，使腋神经远离肩 胛下肌切口线
• 血管：
1.头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中，此静脉 结扎后一般不会引起严重后果，但术中应 尽量予以保留。
2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下缘，分离、 切断肩胛下肌时，应注意保护此血管束。
肩关节外侧入路
• 适应症： • 1.肱骨大结节移位骨折切开复位术； • 2.钙化的冈上肌腱或三角肌下囊切除术； • 3.冈上肌腱修补术； • 4.肱骨大结节活检术； • 5.肱骨髓内钉插入术。
• 位于小圆肌与 冈下肌之间。
在肩胛冈三
角肌起点处 从外向内切 断三角肌， 向下、外翻 转，显露冈 下肌和小圆 肌。
• 辨明两肌间隙， 切开两者间筋
膜，用手指做 钝性分离。
• 向上牵开冈下 肌，向下牵开 小圆肌
危险部位
• 神经： • 1.腋神经：在小圆肌下缘穿出四边孔并发支
支配该肌，因此在小圆肌下缘分离易损伤 该神经，辨明冈下肌和小圆肌间隙对于保 护该神经节前臂 充分显露，纵行切开关节囊即可显露肱骨 头及肩关节内部。
进入关节腔后，用一适当的板状牵开器将 肱骨头牵开，可使关节盂获得良好显露。
危险部位
• 神经： 1.肌皮神经：在喙突下方约5-8cm处喙肱肌内
侧缘进入喙肱肌，所以分离喙肱肌时应在 该肌外侧缘进行，向下牵拉喙肱肌时拉力 不可过大、过远，以免损伤该神经，引起 屈肘肌麻痹。
• 2.肩胛上神经：臂丛发出后经肩胛切迹进入 冈上窝发支支配冈上肌，绕肩胛冈基底部 进入冈下窝发支支配冈下肌，后侧入路中 不能过度向内侧牵拉冈下肌。
• 血管
• 旋肱后动脉：与腋神经伴行，在小圆肌下 缘通过四边孔，此动脉损伤后出血难以控 制。
肩关节前侧入路
• 适应症： • 1.肱骨外科颈骨折切开复位术 • 2.肩关节脱位修复术 • 3.肱二头肌长头腱断裂修补术 • 4.肩关节结婚病灶清除术 • 5.肩关节肿瘤活检术或肿瘤切除术 • 6.肩关节成形术或人工肱骨头置换术 • 7.肩关节融合术
体位
• 沙滩椅体位：
体表标志
• 1.喙突：于锁骨下方2.5cm处、锁骨下凹最 深处，用手指向后、外方向触诊即可扪及。
• 1：解剖颈 • 5：肱骨头 • 8：小结节 • 10：外科颈
正常肩关节X光正位片解剖
肱骨近端血供
肱骨头血供主要由前 外侧进入 来自旋肱前动脉发出 前外侧动脉的分支弓 型动脉 另有旋肱后动脉发出 后内侧动脉
肱骨近端肌肉、血管及神经的分布
手术入路
• 肩关节前侧入路 • 肩关节外侧入路 • 肩关节后侧入路
凿断的喙突连同肌 腱牵向内、下方
分离喙肱肌和肱二 头肌短头时应在喙 肱肌外侧缘进行， 以免损伤从喙肱肌 内侧缘进入肌肉的 肌皮神经 不可过度牵拉喙突， 以免损伤肌皮神经
腋动脉被臂丛包绕，
臂丛位于胸小肌深 层
上肢外展时，此血管 神经束神经顶至喙 突顶端的手术区域
臂内收时，此 血管神经束松 弛并远离喙突
肩关节后侧入路
• 1.习惯性肩关节后脱位修复术 • 2.肩关节后方游离体摘除术 • 3.肩胛盂后部肿瘤活检术或切除术 • 4.肩关节化脓性关节炎的切开引流术
体位
• 患者仰卧位，患肩向上。铺巾时需暴露上 肢，以利于术中活动。
皮肤切口
• 沿肩胛冈全长作一直线切口，向外侧延伸 至肩峰后角处。
神经界面
体位
皮肤切口
• 自肩峰顶端向下，在肩关节外侧作5cm长的 纵行切口。
浅层分离
• 需分离三角肌，不 存在神经界面。
深层分离
• 将分开的三角肌牵向两侧，显露深面的三 角肌下囊，纵行切开三角肌下囊，其深层 即为肱骨大结节和冈上肌止点。
危险部位
• 腋神经：与旋肱后动脉相伴行，一起通过 四边孔，而后由后向前绕肱骨外科颈走行， 在肩峰下5.8-6.7cm处由三角肌深面进入该 肌，并继续向前发出分支。
• 分离前需先彻底止血，头静脉位于三角肌 胸大肌间沟内，向内侧牵开胸大肌，向外 侧牵开三角肌，头静脉向内外牵开均可。
深层分离
• 切开肱二头肌短头和喙肱肌表面筋膜，分 离出肌腱，牵向内侧。如需更重分显露， 可将这两根肌腱从喙突起点下方1cm处切断。
也可将喙突顶端凿下， 凿骨位置距喙突顶端 1cm。
• 牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显 露肩胛下肌，这是肩关节前方最深层的肌 肉。
• 旋肱前血管束横行于肩胛下肌的下缘，术 中应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧 张，有利于识别此肌上、下缘，还可使从 四边孔穿出的腋神经远离肩胛下肌的切口 线。
• 从距肱骨小结节 肩胛下肌止点 1cm处垂直切断 肩胛下肌。
采用此切口，皮瓣不易牵开，难以充分暴 露肩关节前方结构。
• 2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大 肌间沟作一长约10-15cm弧形切口，经前部
皮肤切口线几乎与皮纹相垂直，故术后常 会留下疤痕。
神经界面
• 神经界面位于三角肌与胸大肌之间，前者 由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支 配。
浅层分离
• 2.三角肌胸大肌间沟：望诊较触诊更容易发 觉。
皮肤切口
• 1.腋部切口：病人仰卧，肩关节外展并外旋 90°，切口起自腋前皱襞中点，朝后向腋 窝延伸约8-10cm。用手指伸入皮下做潜行 分离，向上分离至三角肌胸大肌间沟，向 上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大 肌间沟。
• 经腋部入路切口隐蔽，愈合后疤痕可被腋 毛覆盖，较为美观，但肌肉发达病人不宜