危重病人镇静与镇痛管理

治疗措施（一）
非药物治疗
与患者交谈 保持昼夜节律 安静与放松的环境
放松方法
音乐方法
治疗措施（二）
药物治疗：常用的镇静剂
1. 安定 2. 咪唑安定 3. 吗啡
4. 芬太尼
5. 右美托咪啶 6. 丙泊酚
护理（一）
• 1 生命体征监测 镇静类药物对心血管及呼吸有抑制作 用
，应严格观察生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神 志 的变化。如果有异常，及时处理。 • 2 药物速度的调整 严格控制输液速度，尽可能使用最小 剂量持续泵入，在患者躁动加强时可仙快速推进2~4ml， 然后确定一个维持量。每天定时中断镇静治疗，评估患者 镇静和焦虑程度，调整药物的用量
3
4 5 6
嗜睡能听从指令
睡眠状态，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 叩眉间或大声听觉刺激，呼吸，反应迟钝 深睡状态，呼唤不醒
镇静在ICU中的应用及效果的评价标准
• 其中2~4分镇静满意。5~6分镇静过度。临床上
镇静状态保持在2~4分较好，我科较常使用的镇 静药有力月西及丙泊酚，且力月西较常有持续汞 入。
镇静ICU中的应用及效果的评价标准
1.镇静治疗的适应证：
①全身麻醉未醒 ②机械通气不耐受
③躁动综合征
④刺激性操作 ⑤诱导睡眠
2.镇静药物的选择：ICU理想的镇静药物
应具备一下条件：
镇静镇痛理想药物
治疗简单、药 供方便、价格 低廉 作用迅速、且 持续时间可预 测镇静程度易 控制
有遗忘作用 兼有镇静、 抗焦虑作用
常用镇静镇痛药物及副作用（四）
丙泊酚（异丙酚）作用：
1. 具有减少脑血流、降低颅内压（LCP），降低脑氧代谢率（ CMRO2）的作用。 2. 可抑制二氧化碳的通过反应，表现为潮气量减少，清醒状态时可 使呼吸频率增加，呼吸抑制。
3. 对循环系统有抑制作用，可引起血压下降，致心肌血液灌注及氧
耗量下降。 4. 能抑制咽喉反射，有利于插管，很少发生喉痉挛。
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危重病人镇静与镇痛管理 (低年资)
ICU 李娜
目录
镇静镇痛概念
镇静镇痛目的
镇静镇痛指征
镇静在ICU中的应用及效果的评价标准
常用镇静镇痛药物及副作用 并发症
镇静、镇痛概念
• 镇静镇痛是指应用合适的药物减轻或消除患者焦 虑、疼痛、应急反应一击人机对抗等不良反应情 况，减少并发症的发生，加速患者的康复，同事 也有利于各种治疗和监测的实施。
ICU理想 镇静剂 特征
对呼吸、循环、 消化系统影响 小，具有多种 代谢途径
药物在体内 无积蓄，具 有拮抗剂
Ramsay镇静评分系统
是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映 三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最 可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同镇 静水平
分数 1 2 描述 焦虑、不安静，躁动不安 病人安静配合，有定向力
减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛 完善环境和使用镇痛药物等。
因此焦虑病人应在充分镇痛
和处理可逆性原因基础上开 始镇静
镇静、镇痛的指征（三）
躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者 说是一直伴随着争扎动作的极度焦虑状态。在 综合ICU中，70%以上的病人发生过躁动。引发 焦虑的原因均可以导致躁动。
防止病人坠床。
• 8 心理护理 在患者清醒时期，加强患者沟通。减少躁动的发生 ，提高患者的安全感，使患者能够积极主动的配合。
常用镇静镇痛药物及副作用（一）
• 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而
异 • 优点：1.单次给药有效快，苏醒快 2.用于急性躁动病人的治疗。长效，能迅速进入中枢神经 系统，2-3分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制 惊厥。 • 缺点：1.可引起一定的户型抑制和血压下降。 2.静脉注射可引起注射部位疼痛。且半衰期长。因此反复 用药可致蓄积而使镇静作用延长
1.在充分驱除可逆诱因的前提下，躁动的病人应尽快 接收镇静治疗 2.为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可以 给予镇静镇痛治疗 3.为提高诊疗操作的安全性和依从性，可以预防性采 取镇静镇痛。
镇静、镇痛的指征（四）
谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态 。不适当的使用镇静镇痛药物可加重谵妄症状 睡眠障碍：睡眠是人体不可或缺的胜利过程。睡 眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能 。在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需 要结合镇痛、镇静药物改善睡眠。
常用镇静镇痛药物及副作用（五）
5. 丙泊酚镇痛作用很微弱，因此使用时通常需要配合使用止痛
药。
6. 丙泊酚具有高度脂溶性。其溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1
卡/毫升，长期或大量应用可导致高甘油三酯血症。
7. 半衰期短，停药后清醒快，鲤鱼进行神经系统评估。
丙泊酚（异丙酚）
迅速消除（半衰期30-60分钟） 迅速分布（半衰期2-4分钟）
2.呼吸系统的并发症
3.延迟性镇静
4.反常性精神反应躁动，MDZ与吗啡合用时常出现定向力及
判断力障碍，也有病人使用MDZ后出现幻觉，其原因尚不清 楚
5.耐药及快速减敏
6.戒断综合征
介绍页面
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护理（二）
• 3 静脉通路的选择 安定静注或肌注时易形成静脉血栓。
安定用水或者生理盐水稀释可产生白色雾状，但不影响其 药效。咪唑安定静脉注射，采用微量泵注射，尽可能单独 一路，不可与甘露醇一起输入。使用丙泊酚持续静脉注射 时需专用的静脉内导管或经中心静脉给药，防止静脉炎的
产生。
• 4 严格无菌操作 由于丙泊酚是一种脂肪乳剂，有利于微 生物的快速生成，因此要严格无菌操作。
1. 呼吸抑制：在低剂量下的下亦会产生呼吸次数及呼吸深度的
改变，主要是吗啡会影响到脑干的呼吸中枢所造成。
2. 耐药、成瘾 3. 低血糖：麻烦会造成周边血管扩张。 4. 便秘：大多数的患者皆会发生，因吗啡会降低肠胃道的蠕动 并影响中枢神经的排便反射，因而造成便秘。 5. 排尿困难：主要为麻烦会抑制排尿反射，尿液潴留。
常用镇静镇痛药物及副作用（十）
右美托咪啶
用于行全身麻醉手术患者气管插管和机械通气时的镇静 与其他麻醉剂，镇静剂、安眠药或阿片类药物同时给药时可 能需要减少给药剂量。
本品不应与血液或血浆通过同一静脉导管同时给予
不良反应：不良反应为低血糖、心动过缓及口干
并发症
1.最常见的是低血糖
常用镇静镇痛药物及副作用（二）
力月西：适于手术和ICU镇静镇痛、抗焦虑作用强药效为安定的三
倍，30-90s起效 • 使用剂量 负荷量 药至满意的镇静深度 • 维持量 0.04-0.2mg/kg.h 0.03-0.3mg/kg.h 观察2min，再间断给
• ICU常用量 先静注2-5mg，继之以0.05mg/（kg.h）静脉注射 维持。 • 使用禁忌：对笨二氮卓过敏的病人，重症肌无力患者，精神分裂
症患者，严重抑郁状态患者禁用
常用镇静镇痛药物及副作用（三）
力月西优点：水溶性镇静药，起效快（10-15min起效，30-45min达高峰
） 临床用药剂量小，有催眠、抗焦虑、顺行性记忆丧失、
抗痉挛等作用，半衰期短 1.5-2.5h,易于与其他药物联合应
用。 缺点：注射过快或剂量过大时会出现呼吸抑制、血压下降 ，使用持续缓慢静脉注射的方式可以有效的减轻其副作用 。
镇静、镇痛基本目的
重症病人获得重复的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分 • 在无痛的基础上驱除焦 1. 消除或减轻疼痛 虑产生催眠和遗忘 2. 消除心理应激反应 3. 减轻植物神经功能絮乱 4. 保障机械通气的顺利实施与撤离 5. 保证和改善睡眠 6. 完成床边护理、诊断与治疗
镇静、镇痛的指征（一）
疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因感情痛苦而产
生的一种不适的感觉。
镇痛是为了减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病
理生理损伤及采取的药物治疗措施。 镇痛药物可减轻重症病人的应激反应
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，从不痛到疼痛难忍
镇静、镇痛的指征（二）
焦虑：
一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。 50%以上ICU病人可能出现焦虑症状。
常用镇静镇痛药物及副作用（六）
吗啡：
阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。
作用：
① 对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。 ② 在镇痛的同事有明显的镇静作用。 ③ 抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂 量可导致呼吸衰竭而死亡。
常用镇静镇痛ห้องสมุดไป่ตู้物及副作用（七）
吗啡的副作用：
常用镇静镇痛药物及副作用（八）
6. 恶心、呕吐
7. 皮肤发痒：吗啡会使表皮血管扩张，皮肤发红、发痒。可用 抗组织胺的药物来缓解症状。
用法用量：
持续给药 负荷量 维持量 间断用药 1-2h重复 0.03-0.2mg/kg 1-3mg/h
过量可致急性中毒： 成人中毒量为60mg
致死量为250mg
常用镇静镇痛药物及副作用（九）
护理（三）
• 5 皮肤护理 镇静的患者尽可能避免不必要的刺激，减少大翻身
次数，保持床单位的清洁、干燥、平整，预防感染 • 6 舒适的环境 尽量各种操作集中完成，保持环境的安静，避免