外科护理学(全)

第一章1958年首例大面积烧伤病人的抢救成功，20世纪60年代初器官移植的实施，1963年世界首例断指再植在上海获得成功。

第二章1、体液平衡失调有三种表现容量失调：等渗体液减少或增加，只引起细胞外液量变化。

如：等渗性缺水浓度失调：细胞外液量增加或减少，导致渗透压发生改变。

钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，其浓度失调就表现为低或高钠血症。

成分失调：细胞外液中其他离子浓度虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒数量小，不会明显影响细胞外液渗透压，仅造成成分失调。

如低或高钾血症。

2、人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异。

成年男性体液量约占体重的60%；女性因脂肪组织较多，体液约占体重的50%；小而脂肪较少，体液占体重的比例较高，婴幼儿可高达70%~80%。

因体液的总量随脂肪的增加而减少，故消瘦者体液占体重的比例比肥胖者高，对缺水耐受性更大。

3290~310mmol/L 。

+ Cl - HCO 3- Pro -血清Na +：135~145mmol/L 最重要的缓冲对：HCO 3-/H 2CO 3，其比值决定血浆pH 值，当HCO 3-/H 2CO 3保持为20:1时，血浆维持在7.40。

4、高渗性缺水：水钠同步丢失，但失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态。

细胞内外液均减少，但以细胞内液减少为主。

除缺水症状和体征外，出现脑除极度口渴外，出现缺水体征：约是体重的6%以上功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。

重度缺水约是体重的4%—6%唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。

伴有乏力、尿少和尿比重增高。

常有烦躁现象。

中度缺水约是体重的2%—4%除口渴外，无其他症状轻度缺水缺水量身体状况程度5、低渗性失水：水钠同步丢失，但失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态。

以上表现加重，出现甚至不清，四肢发除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏130软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口轻度缺钠血清钠值0.75—1.25＜120凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克重度缺钠0.5—0.75120—130细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）中度缺钠0.5—135渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na +及Cl -含量下降（低渗尿）缺NaCl （g/kg 体重）（mmol/L ）身体状况程度6、 等渗性缺水的临床表现：以血容量不足的症状为主。

体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。

②常见护理诊断体液不足与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关。

有受伤害的危险与意识障碍、低血压有关。

③补液时严格遵循：定量、定性、定时的原则。

7、低钾血症1）临床表现：（低钾三联征：肌无力、腹胀/肠麻痹、心律失常）2）肌无力为最早表现、严重者有腱反射减弱、消失或软瘫3）诊断检查：血清K+浓度低于3.5mmol/L；尿量增多，尿比重下降；缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。

4) 补钾原则不宜过浓、不宜过多、不宜过快（60滴/分）、见尿补钾、禁止推注。

①尽量口服钾：常选10%氯化钾溶液或枸橼酸钾为佳，对不能口服者可经静脉滴注；②见尿补钾：一般以尿量必须在40ml/h时方可补钾；③控制补液中钾浓度：补液中钾浓度不宜超过40mmol/L；禁止静脉直接推注氯化钾，以免血钾突然升高，导致心脏骤停；④速度勿快：溶液应缓慢滴注，补钾速度不宜超过20mmol/h；⑤限制补钾总量并严密监测：补钾量应为40-80mmol/d。

（因低钾常伴有碱中毒，而补给的氯化钾中的Cl-有助于减轻碱中毒。

同时，Cl-缺乏会影响肾的保钾能力，故输入氯化钾还可以增强肾的保钾能力。

）8、高钾血症1）临床表现：最严重的表现为心搏骤停，多发生在舒张期。

血清钾＞7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现。

2）纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾①禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。

②转钾（使钾离子暂时转入细胞内）A、静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。

B、25%葡萄糖100~200ml，每5克糖加入1u胰岛素静脉滴注。

③排钾A、应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。

B、腹膜透析或血液透析。

④对抗心律失常（即：心脏骤停的抢救）可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。

3）并发症的预防和急救①在加强对病人生命体征观察的同时，严密监测病人的血钾、心率、心律、心电图②一旦发生心率失常应立即通知医师，积极协助治疗；若出现心搏骤停，立即行心脑肺复苏。

9、代谢性酸中毒（通常伴高钾血症）：最突出的表现是呼吸深快，呼出气体有酮味。

①处理原则：常用碱剂为5%碳酸氢钠溶液10、代谢性碱中毒（病理生理）：代谢性碱中毒时，血浆H+浓度下降抑制呼吸中枢，使呼吸变浅变慢，CO2排除减少，PaCO2升高，HCO3-/H2CO3的比值接近20:1。

11、呼吸性酸中毒的临床表现：病人出现胸闷、气促、呼吸困难、发绀、头痛、躁动不安。

病人因严重酸中毒所致的高钾血症，可出现突发性心室纤颤。

第三章1、肠内营养的优点①营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用；②可以维持肠粘膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能； ③无严重代谢并发症。

2、肠内营养输注时保持温度在38~40℃，室温较低时用恒温加热器。

3、肠内营养输注要防止营养液污染：配制营养液时遵守无菌操作原则；现配现用，一次配一日量；暂不用时置于4℃冰箱保存，24h 内用完；每日更换输注管或专用甭管。

第四章1、休克的病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足。

2、根据休克发展不同阶段的病理生理特点将微循环障碍分为：①微循环收缩期；②微循环扩张期；③微循环衰竭期3、影响有效循环血量的因素：充足的血容量；有效的心排出量；良好的周围血管张力。

任何因素改变过度均可引起有效循环血量锐减，进而导致休克。

4、 失血性休克和感染性休克是外科中两个最常见的休克类型5、临床表现（1）休克前期：精神紧张，烦躁不安；脸色苍白，四肢湿冷，脉搏加快，呼吸增快血压正常或下降，脉压减小，尿量正常或减少（2）休克期：表情淡漠，反应迟钝，皮肤发绀或花斑，四肢冰冷，脉搏细速，呼吸浅促，血压进行性下降，表浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长，代谢性酸中毒症状；少尿（3）休克晚期：意识模糊或昏迷，全身皮肤粘膜明显发绀或花斑，四肢阙冷，脉搏微弱，呼吸不规则，血压测不出，无尿6、中心静脉压（CVP ）：代表右心房或胸段腔静脉内压力，其变化可反映血容量和右心功能。

正常值为5~12㎝H 2O 。

CVP ＜5㎝H 2O 提示血容量不足；＞15㎝H 2O 提示心功能不全；＞20㎝H 2O 提示存在充血性心力衰竭。

临床通过连续动态监测CVP 准确反映右心前负荷。

7、休克的处理原则尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS （多器官功能障碍综合症）。

①一般急救：创伤处理包扎、固定、制动、控制大出血。

②补充血容量：原则是及时、快速、足量。

一般先给晶体液，后给胶体液。

晶体液首选平衡盐溶液，胶体液对于失血性休克，最好输新鲜全血。

（可尽快建立两条以上的静脉通道。

） ③休克发展到DIC 阶段，应用肝素抗凝治疗。

④严重休克及感染性休克病人可使用皮质类固醇治疗。

8、尿量（护理评估）：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳的定量指标。

*补液试验给强心药，纠正酸中毒补液试验：取等渗盐水250ml ，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP 不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP 升高（3—5cmH 2O ）,则提示心功能不全。

*心功能不全或血容量不足低正常舒张血管容量血管过度收缩正常高舒张血管心功能不全或血容量相对过多低高适当补液血容量不足正常低充分补液血容量严重不足低低处理原则原因BP CVP 中心静脉压与补液的关系9、护理诊断①体液不足 与大量失血、失液有关。

②气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。

③体温异常与感染、组织灌注不良有关。

④有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关。

⑤有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。

第五章1、麻醉的分类：全身麻醉、局部麻醉、椎管内麻醉、复合麻醉、基础麻醉2、麻醉前病人身体准备：注意做好肠道准备，以免手术期内发生胃内容物反流、呕吐或误吸而致窒息或吸入性肺炎。

成人择期手术前应禁食8~12小时，禁饮4小时，以保证胃排空；小儿术前应禁奶4~8小时，禁水2~3小时。

3、麻醉前用药的目的（术前30-60min）1)镇静，使病人情绪安定而合作，缓和忧虑和恐惧心理。

2)抑制唾液及气道分泌物，保持呼吸道通畅。

3)减少麻醉药的副作用，消除一些不利的神经反射。

4)提高痛阈，缓解术前疼痛和增强麻醉镇痛效果。

4、常用药⑴安定镇静药：常用药有地西泮（安定）、异丙嗪（非那根）。

⑵催眠药：能预防局麻药的毒性反应，为各种麻醉前常用药物。

常用药有苯巴比妥钠（鲁米那钠）。

⑶镇痛药：常用药有吗啡、哌替啶（度冷丁）。

吗啡对于小儿、老人应慎用；孕妇临产前和呼吸功能障碍者禁用。

⑷抗胆碱药：是各种麻醉前不可缺少的药物（全麻和椎管内麻醉）。

常用药有阿托品、东莨菪碱。

心动过速、甲状腺功能亢进及高热等病人慎用阿托品，可选用东莨菪碱。

5、椎管内麻醉（腰麻）术后并发症的原因①头痛：腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，脑脊液漏出，导致颅内压下降和颅内血管扩张刺激所致。

②尿潴留：支配膀胱的副交感神经恢复较晚、下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛、手术刺激膀胱或病人不习惯床上排尿所致。

第六章1、手术间的数量与手术科室床位比一般为1:20~1:25。

手术间应保持室温在22~25℃，相对湿度在40%~60%。

第七章1、围术期：从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。

包括术前、术中、术后三个阶段。

2、围术期护理：在围术期为病人提供全程、整体的护理。

3、根据手术时限性分类急症手术：外伤性肝脾破裂和肠破裂等；限期手术：各种恶性肿瘤切除术；择期手术：一般良性肿瘤切除术。

4、术前手术病人的饮食和休息：加强饮食指导，鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。

消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠。

病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。