DRGs及点数法医保支付医院应对策略
DRGDIP政策下药品企业的应对思路
DRG/DIP政策下药品企业的应对思路Jack-lhs2020.4.12目录1 2 3 4DRG/DIP定义DRG/DIP对医院的影响DRG/DIP对企业的影响DRG/DIP制度下的各方对策1stDRG/DIP定义DRG/DIP 定义DRGDIP针对住院患者，按疾病类型、年龄、性别、疾病病程、并发症、治疗方式等参数进行分组，结合区域医保支付预算（通常以地级市为单位），以及各病种历史支付费用（通常为3年实际花费），采用费率法或点数法，计算出各分组支付限额，医保机构以此限额向医疗机构支付费用。
根据区域内以往医疗机构实际诊疗的疾病及其治疗方案等数据为基础，采用统计分析方法，对疾病及其治疗方案等进行聚类、分组，将疾病及其各种治疗方案分别进行匹配，从而分出若干组别。
再用点数法，结合医保支付预算，制定出各组别支付限额。
为什么在集采之后，还要推行DRG/DIP付费？40%60%DRG 、DIP 主要区别➢DRG 分组由粗到细；➢依赖临床路径选择和专家人为判断；➢强调以临床经验为基础；➢具有“多病一组”或“多操作一组”(eg.脑梗)；➢组内差异较大；➢DRG 付费支付标准的计算分为相对权重与费率的测算;分组原理费率与点值➢DIP 分组由细到粗；➢强调对临床客观真实数据的统计分析，对历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类；➢具有“一病一操作一组”；➢组内差异较小；分组原理➢DIP 支付标准的测算分为病种分值与点值的测算;费率与点值DRG 以循证医学证据、临床路径和专家经验为分组指导原则。
DRG、DIP具体差异DRG、DIP带来的影响差异DRG/DIP 主要运行流程04030201政策制定临床医生诊断、治疗、病案书写病案室编码员编码医保局审核付费DRG权重及点数计算方法举例基准点数是由病组权重（RW，Relative Weight）而来。
病组权重表示病组之间的费用比例关系，反映不同病组间临床诊治过程和消耗资源的差异性。
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇
DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战3篇一、drgs的含义解释DRG（诊断相关组）通常被转化为诊断相关分类。
它是一种基于诊断的医疗管理模式，综合考虑年龄、性别、出院、预后等手术并发症风险因素的影响，对病例进行分类合并，并将上述风险因素合并，将患者分为约958个诊断相关组。
从本质上讲，DRGs是一种对患者进行分类的方案，它以患者的诊断为基础，将患者的治疗与发生的费用联系起来，为制定支付标准，特别是实施预付款提供前提和依据。
二、drgs给综合性三甲医院带来的机遇作为2022年度国务院批准的70项医疗改革重点任务之一，我国首次实施了DRG支付制度改革。
作为世界公认的、先进的医疗费用支付方式，由于以下优势，它为综合性三级医院带来了机遇。
(一)促进分级诊疗DRG鼓励大型医院治疗重症患者，但不鼓励治疗轻度疾病，因为很难收回成本。
此外，根据国务院办公厅在2022发布的《关于推进分级诊疗制度建设指导意见》的有关要求，“根据疾病的优先级和治疗的难度进行分析，各级医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专科的医疗过程”，两者的初衷是一致的。
(二)提高医疗保障幅度目前，全民医保的核心任务是提高覆盖率，即提高报销率。
依靠DRGs系统，可以合理节省医疗费用，节省下来的费用将用于提高覆盖率。
因此，实施DRGs制度有利于医疗资源的合理配置和使用，并将有效提高医疗保障范围。
(三)推进现代医院管理制度改革推进现代医院管理体制改革最重要的要求是建立独立的用人制度和科学合理的激励机制，这是实施DRGs制度的前提。
DRGs将推动医院进行现代医疗管理体制改革，更好地弘扬以DRGs为代表的先进理念。
此外，DRG在缩短平均住院时间、提高临床医疗技术水平、加强三级、甲级医院学科建设等方面也将发挥一定作用。
(四)控制药价和卫生材料消耗DRGs实施后，由于“一口价”的实施，药品和耗材将包含在医院成本中。
2022年8月26日辽宁省取消药品标示后，2022年12月31日将全面取消保健品标识，促进医院购买高性价比药品和物资，减少流通环节的消耗。
DRGs付费趋势下医院应对措施研究
DRGs 付费趋势下医院应对措施研究摘要：随着医保支付方式的改革，DRGs付费模式在现阶段被广泛提及和应用。
通过按疾病诊断相关分组付费，有利于促进医院内部管理，优化内部绩效考核与分配。
因此，在DRGs付费趋势下医院也必须找到适应支付方式变革的应对措施。
故本研究重点就DRGs付费模式下医院中主诊断和主手术的选择、疾病编码出现的错误进行分析，提出了应对措施和建议（疾病编码使用国家临床版 2.0ICD-10、手术操作编码使用国家临床版2.0ICD-9-CM3，DRGs付费点数参照广西DRG病组组点数）。
关键词：医保支付方式；DRGs付费模式；疾病诊断相关分组；前言随着新医改的不断深入，基本医疗保障已经覆盖全国，如何科学合理的优化医保支付制度，防范医保基金财务风险成了关键[1]。
DRGs付费模式是国际上认可度较高的一种医疗付费方式，在我国，按DRGs付费模式给广泛提及，其争议也较大，在实际实施过程中遇到的问题也较多，因此，找到存在的问题，提出解决问题的对策，为我国研究、应用和推广提供参考有重要意义。
笔者就DRGs付费模式下在医院工作进行体会，并提出应对策略，最终达到主诊断和主手术的选择、疾病编码没有错误。
因此，医院需做好相应的应对工作，积极加强临床科室和编人员的疾病分类和编码水平的专项专题培训，对医院持续健康发展有深远意义。
1 DRGs付费模式基本概要DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容:第一、它是一种病人分类的方案。
作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。
在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础[2]。
这样的支付模式下，使医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担，实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”，有利于提高医疗服务能力，提升医疗服务效率，确保医疗安全。
DRG费率法和点数法
当年预测住院总费用=
住院基金总预算 报销比例
+ 预测住院人次×起付线
DRG费率法 - 测算方法
3.预测住院总费用 2）若当地医保报销有目录外的自费项目，则根据各地的实际补偿比预测住院的总 费用： 当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比
DRG费率法 - 测算方法
4.计算总权重 总权重的计算不仅要考虑各DRG的病例数，还要考虑各DRG的权重，其实际上是各DRG内病例数 的加权求和。先计算改革当年DRG的病例数：
DRG病人总费用=∑(某DRG入组病人数×该 DRG 组付费标准)
DRG费率法 - 费率与付费标准的验证与调整
2.费率与付费标准的调整 由于医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋
势，因此，在进行 DRG 费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一 年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围 内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出。
同时，在 DRG 正常运行以后，DRG 费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整， 以使 DRG 费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。
费率和付费标准的调整需根据上文中的测算方法，利用前 3 年 DRG 分组器中的实际出院结 算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性。
DRG管理运用
01
浙江省省级和杭州市将根据我省DRG分组标准，结合本地实际统一分组。
原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体方差减小系数RIV≥70%。
02
CV值为DRG组内医保结算费用的变异系数，反映组内不同样本的差异度
医保DRG与DIP付费下的医院运营管理策略
医保DRG与DIP付费下的医院运营管理策略医院如何顺应医保DRG/DIP付费的政策改革趋势，应从明确医院发展定位、抓住短中长期管理重点、采取有效管理策略进行应对。
2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，意味着“十四五”期间，我国住院医疗费用医保支付方式改革将进入到加速“扩面”阶段。
医院如何顺应政策改革趋势，转变发展理念，利用DRG/DIP管理工具来提升内部运营管理效率，实现高质量发展，需要未雨绸缪，尽早做出有效应对策略安排。
本文将从医保DRG/DIP付费下的医院发展定位、管理重点以及管理策略三个方面探讨医院应该如何有效应对问题，期望能对医院提升医保DRG/DIP付费改革下的运营管理效能提供启发。
DRG/DIP付费下的医院发展定位2021年7月，国家发展改革委联合国家卫生健康委、国家中医药管理局和国家疾病预防控制局共同编制了《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》，该方案旨在扭转当前不合理的“倒三角”医疗服务供给体系，通过“强基层、补短板、布优局”，建成体系完整、布局合理、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效、富有韧性的优质高效整合型医疗卫生服务体系。
因此，在“优质高效整合型医疗卫生服务体系”下，不同级别医疗机构应该明确自己的发展定位，合理配置资源，提高服务水平，促进形成“正三角”医疗服务供给体系，解决当前“倒三角”的医疗资源配置错位和级别医疗机构间的不合理竞争问题。
DRG/DIP支付方式改革与优质高效医疗卫生服务体系建设密切相关。
与按项目付费相比，DRG/DIP时代的到来意味着我国医疗系统将经历一场由医保支付端催动的医院发展生态变革，过去医疗机构任意扩张医院规模、不按卫生规划随意收治病人、通过过度医疗增收创收的时代基本宣告结束。
DRG/DIP采用均值定价、打包支付机理，通过权重（分值）乘以费率（分值单价）确定了每个DRG病组和DIP病种区域内医疗服务的“公允价格”，该“公允价格”形成了医保对各病组（种）打包付费的“支付天花板”。
DRG付费与诊疗、运营管理策略
医路跟党引领助推规范医院高质量发展DRG 付费与应对策略崇尚生命与科学绵阳市中心医院医保办王安民目录一、政策动态二、DRG简介三、DRGs付费对临床诊疗模式，医院运营模式、医药三方影响四、应对策略：1、迎接以保促医的价值医疗时代2、适用医保质量+医疗质量深度融合的管理式医疗新时代《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）1从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制2从医院监管逐步延伸到个人医疗行为付费方式改革2017年6月，以病种付费为主的新时代：控制过快增长⏹核心：逐步建立以保证医疗质量、控制医疗成本、规范诊疗行为为核心的医疗服务评价与监管体系。
⏹手段：控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障效能。
⏹目的：保障人民群众基本医疗权益，以经济手段促进公立医院改、体现公立医院公益性⏹创新方式：因此，付费方式改革是医保购买医疗服务机制的创新，最关键的就是要从一般性购买（也就是通常说的“按项目付费”，属于被动埋单式的购买）走向以医疗服务价值为导向的战略性购买（是以最低总成本建立服务供给渠道的过程，一种系统性的、以数据分析为基础的综合性、整体性购买，如药品耗材以量换价。
）。
⏹促进医保管理进入医保质量管理新阶段。
核心：质量付费方式改革医保战略性购买新时代控费：2019.5月20日，国家医疗保障局召开疾病诊断相关分组（DRG ）付费国家试点工作启动视频会议，公布30个试点城市名单，正式启动DRG 付费国家试点工作。
这是国家层面真正意义上的对DRG 付费方式改革进行的探索。
从全球范围看，DRG 付费已成为美国、澳大利亚、德国等多个国家广泛采取的支付方式。
绵阳市3月启动，2021.2二级以上医院正式执行MATURING GROWTH EMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnited States MexicoUruguayArgentinaAustraliaNew ZealandTaiwan Hong Kong UAEGermanySwitzerland ItalySpain PortugalFrance BelgiumUK Puerto RicoCzechRepublic SingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlands Columbi a世界上超过30个国家和地区使用DRGs 分组系统大学习、大讨论、大调研促进医院高质量发展仁爱诚信敬业创新根据患者的病历，参照相关医疗分组要素（出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等）按照疾病诊断码和手术操作码，将临床诊断操作和资源消耗情况相似的病例分为同一组Diagnosis RelatedGroups疾病诊断相关分组编制各相关组的编码，确定各组的付费标准DRGs概念DRGs 的概念诊断相关组（diagnosis-related groups ，DRGs ）DRGs 是根据国际疾病分类（ICD ），以病例诊断或操作为主要依据，进一步考虑病例个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随症、出院状况等进行分类分组的病例组合（Case-mix ）方式。
DRGs支付下的医院管理思路
DRGs支付下的医院管理思路医保执行DRG支付方式改革以来，有效的控制了医保费用支出增加幅度，减轻了参保人的医疗负担，对医疗机构来说，提升管理、提高医疗水平、加强病案质量等，成为医院适应DRG的几个重要方式，客观上要求医院增强成本管理的意识，主动加强对医院医疗服务成本的计划、计算、控制、分析和考核。
在DRG分组后，医院也需要重视和建立分组结果申诉和反馈机制，加强与医保的沟通与互动，在这个过程中科学有效的来帮助医院在争取合理费用、表达意见和提出建议。
第一：加强病案管理要确保上传病案的准确性，加强病案质量，将管理关口在院内进行一道把关，杜绝诊断、手术等关键内容缺失，避免诊断填写不规范，保证上传内容的正确性和完整性。
如主诊断与主手术不匹配、主诊断或主手术选择错误、手术信息缺失、并发症填写不全、出院归转不正确等情况。
其两个核心要素是诊断和手术操作，因此临床医师的参与程度和重视程度是医院DRG应用成败的关键因素。
从现有的实践经验来看，采取工作前置的方法，尽量把工作做到前面，实现关口前移，是至关重要的。
第二：建立院内DRG申诉反馈机制在DRG分组支付过程中，医疗机构要建立院内医保结算申诉反馈机制，可以有效帮助医院在分析中学习和提升。
医院可以医保的分组结果数据整理和下发，将各个病例的基准点数、差异系数、点值、盈亏结余等情况进行核算后分发到各临床科室，让科室对DRG病例数据一目了然，临床医务人员对临床更具专业性，将各科室临床知识与职能科室医保DRG知识互相融合才能事半功倍。
通过临床医生对入组病例的分析，整理出存在异常的病例，对这类病例再进行分类分析，首先对医生的治疗过程及病案填写进行检查，是否在数据上存在不完善和不准确的地方。
其实对医保分组结果是否存在异议，比如医保分组器入组不准确等。
医生通过将这些情况整理反馈到院内医保管理部门，医院医保科室对所有审核内容进行整理和归类，将问题统一分类，如果是医院内部管理的问题，可以协调其他科室及领导进行处理，如果是涉及到医保的情况，可以将整理文档向医保进行申述和反映。
drg结合点数法-概述说明以及解释
drg结合点数法-概述说明以及解释1.引言1.1 概述概述部分的内容如下所示：引言部分旨在介绍本文将要讨论的主题，即DRG结合点数法。
DRG （Diagnosis Related Groups）是一种用于医疗费用支付和管理的分类系统，其通过将相似病例归为同一组，实现了医疗服务的统一对待和支付标准化。
而点数法则是一种常用的医疗服务定价方法，通过对医疗项目和服务进行细致计算，得出相应的点数值，从而确定医疗费用。
本文旨在探讨DRG结合点数法的应用，并分析其在医疗费用管理和医疗服务质量改进方面的优势。
通过对DRG和点数法的概念、原理和应用进行介绍，我们将深入了解这一组合方法在医疗领域中的重要性和作用。
同时，我们也将探讨DRG结合点数法可能面临的挑战和改进方向，以期为医疗服务和费用管理的进一步发展提供有益的思考和建议。
在接下来的章节中，将详细说明DRG的概念和作用，包括其分类原理、应用范围和对医疗服务质量的影响。
同时，我们也将解析点数法的原理和应用，说明其如何用于医疗费用计算和管理。
在结论部分，将总结DRG结合点数法的优势，并探讨可能的改进方向，为相关领域的从业人员提供指导和启示。
通过本文的阅读，读者将能够深入了解DRG结合点数法在医疗服务和费用管理中的重要性，并对其进一步的发展方向有所了解。
希望本文能够为医疗领域的相关研究和实践提供有益的参考和指导。
文章结构部分将介绍本文的组织结构和各个章节的内容概述。
本篇长文的结构如下:1. 引言1.1 概述1.2 文章结构1.3 目的2. 正文2.1 Drg的概念和作用2.2 点数法的原理和应用3. 结论3.1 Drg结合点数法的优势3.2 可能的改进和发展方向在引言部分，我们将首先概述本文的主题和研究领域。
我们将介绍Drg和点数法的基本概念，然后解释它们在医疗领域中的作用和重要性。
在正文部分，我们将深入讨论Drg的概念和作用。
我们将解释Drg是什么，它是如何运作的，以及它如何改进医疗付费系统。
DRG支付方式改革下,医院管理的重点和难点
DRG支付方式改革下，医院管理的重点和难点疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups，DRG）是为了解决医疗服务所产生的费用快速增长等问题而出现的新型医疗费用支付制度，面世三十多年来，全球许多国家已经引入并本土化。
逐步推行DRG付费方式，对深化医疗支付方式改革在规范医生医疗行为、引导医疗资源配置等方面起到了至关重要的作用。
在DRG付费过程中通过组织管理模式、病案管理质量、信息管理效率、临床路径规范、绩效考核方式等方面的医院管理举措变革，不断提升医院运营管理效能，已初步取得很好的运营管理效果。
一、医院推进DRG过程中的管理重点1、搭建三级组织管理架构，发挥高效的协作协同机制在以往按项目付费的模式之下，医院管理者和临床医生更加关注医院的床位使用率、住院时间、住院人数等，而各职能部门的工作重点则以协助临床服务患者为主。
而在DRG付费模式下，临床科室与职能部门不能各自为政，必须紧密联动，相互协作。
医院的DRG工作始于2019年，在经过三年的摸索和尝试后，于2022年正式启用浙江省版DRG分组。
在DRG实行伊始，临床科室往往存在认识性不够，重视性不够等问题，因此为推动DRG付费方式顺利开展，由院长牵头，建立医务、病案、临床、信息、财务等多部门协作专项工作小组，制定DRG推进行动方案，定期开展讨论会，梳理并解决DRG推进过程中临床反馈的问题。
各临床科室配置1~2名DRG管理员，专项负责DRG费用监控。
对各临床科主任、护士长和DRG管理员开展DRG讲座与培训，解读DRG政策与理论，同时每周安排2~3次临床科室走访，培训使用DRG信息管理系统，提高临床对DRG管理的认识。
每周进行公示并提醒DRG信息管理系统的点击率和结算单的反馈率，各科室对于DRG的了解和重视程度明显提高。
2、建立统一的基本代码，多环节促进病案质量病案质量是DRG管理的基石，病案首页有误将会影响DRG 入组的准确性，导致医保基金无法拨付，因此必须加强病案首页质量的监控。
医院DRG实施的难点及解决对策
医院DRG实施的难点及解决对策近年来，随着经济和社会的快速发展，我国人民生活水平提高，卫生需求增加，医疗费用继续快速增长。
2019年，卫生总费用占国内生产总值的6.64%，2020年占7.12%。
为了解决保健费用过高的问题，相关医疗工作者进行了一系列研究，并制定了相关政策和措施。
疾病诊断组是国际公认的最先进的支付方式之一，它根据性别、年龄、临床诊断、住院天数、疾病、疾病的严重程度、手术、疾病和并发症的组合以及转诊等因素将病人归入相关诊断组。
相关医疗管理部门已开始在医院管理绩效评估和医疗质量管理评估等领域逐步采用DRG支付方法。
目前，世界上有30个国家采用了成果管理制，如法国、德国、联合王国和澳大利亚，这些国家广泛用于成本回收、成本核算和保健服务业绩评估。
使用DRG极大地优化了医院管理模式，减少了医疗保险机构的管理困难和费用，同时提供了宏观一级的医院费用预测和控制，并提出了提高护理质量的科学方法。
通过科学和有效地管理医院绩效数据，DRG管理系统可以降低保健服务消费评估指标，同时提高保健服务的安全性、能力和效率，并有效降低低风险患者的死亡率。
2019年6月，国家启动了一个DRG支付试点项目，其中包括北京和天津在内的30个城市被指定为DRG支付试点城市，为DRG支付制度的实施做好准备。
1公立医院中全面预算管理的含义所谓公立医院全面预算管理就是在管理工作中进行采购—营销—研发—人力资源全部流程中公立医院对于项目产生的直接资金、间接资金、制度资金、生产管理资金等实行统一的管理，运用管理措施与技术策略实现降低费用。
在管理过程中，要对直接资金实行有效的安排医护人员与工作周期以及医疗机械设备入场的详细时间，达到不浪费、不缩工、不罢工；对于间接资金采用科学技术对于管理的投入资金实行减少；对于税费，根据相对的法律条款，有效的缴纳税款；对于预算管理的资金采用节省策略，尽可能地利用计算机互联网措施，降低纸张的使用频率。
DRG与DIP付费下医院精细化管理的10个方法
DRG与DIP付费下医院精细化管理的10个方法支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。
各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。
随着三年行动计划稳步推进，DRG/DIP支付方式改革逐步在各试点地区进入实际付费，这给医院管理带来了新的挑战。
医院在实际工作中如何加强精细化管理，成为困惑医院的“难题”，归纳总结10个方面精细化管理的方法和措施。
笔者结合在医院精益运营管理方面的咨询经验，归纳总结了10个方面精细化管理的方法和措施。
第一，DRG/DIP病组（病种）分组精细化管理DRG/DIP来了，医院首先要研究政策，分析DRG/DIP病组（病种）分组规则。
精细化分析医院及科室DRG/DIP病组（病种）覆盖率，核算公式为：医院及科室DRG/DIP病组（病种）覆盖率=医院及科室DRG/DIP 病组（病种）数÷区域DRG/DIP病组（病种）数×100% 进而分析ICD-10/ICD-9覆盖率ICD-10/ICD-9覆盖率=医院及科室ICD-10/ICD-9病种数÷ICD-10/ICD-9标准病种数×100%医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科DRG/DIP入组覆盖度及集合度。
开展精细化的覆盖率核算，分析医院住院医疗能力广度，为提高医院学科建设及服务能力找提供参考依据。
第二，DRG/DIP权重（分值）精细化管理医院通过对DRG/DIP病组（病种）分组精细化管理,接下来就是权重（分值）精细化管理，核算DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数，分析医院DRG/DIP病组（病种）结构状况，清楚了解医院药耗分值、医疗分值和医技分值情况。
DRG和DIP付费改革对医疗机构的机遇与挑战
中国卫生产业CHINA HEALTHINDUSTRY[基金项目]宁夏科技厅重点研发计划项目(2019BEG03019)。
[作者简介]许祝愉(1980-),女,硕士,高级会计师,研究方向为医院运营管理。
[通信作者]马晓东(1975-),男,本科,中级营养师,研究方向为医院管理,E-mail:**************。
我国长期以来实行以项目付费为主的医疗服务支付方式。
医疗改革30多年来,因为缺乏有效监管措施,在医院“以药养医”补偿机制的背景下,很多医院在这种支付方式下出现了很多问题,包括过度提供医疗服务、延长患者住院时间、药品耗材费用大幅上涨、医疗服务价格体系不合理等,导致费用不断升高,支付制度和补偿机制改革迫在眉睫,也成为我国医疗体制改革的重中之重。
近十余年来,我国支付体系正逐步从“按项目付费”为主转变为“按病种付费”为主,前者为后付制支付方式,而后者为打包预付制支付方式。
即按项目付费→简单病种、按人头、按床日等支付→复杂病种支付→住院以疾病诊断相关分组付费(diagnosis related groups,DRGs)及其他多种支付方式共同使用的付费模式。
目前,DRGs 已经是全世界范围内医院应用最为广泛的一种住院服务支付模式。
《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《2016年卫生计生工作要点》《2017年卫生计生工作要点》《“十三五深化医药卫生体制改革规划”》及《“健康中国2030”规划纲要》等一系列文件均明确指出鼓励有条件的地区应用并开展DRGs 付费改革。
为了合理控制医疗费用的增长,使得广大群众能够得到更完善的医疗服务,国家医疗保障局先后推出了DRGs 和按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)试点,制定了相应的技术规范和实施细则。
在DRGs 付费的推进中,北京起步较早,其在2006年率先依据全市累积的5年医疗费用数据及国外医院管理模式提出了DRG 分组体系,之后在2011年选取6家大型医院进行试点,涉及108个病组,自此DRGs 付费改革开始拉开帷幕。
DRGs付费的现状分析和对策
《DRGs付费的现状分析和对策》摘要：组织是根本,因此医院应成立DRGs收付费方式改革领导小组,领导要局度垂视,正勰领导任组长,专门负责DRGs改革的组织讲调工作,下设DRGs改革芬公室（建议设在医保办、医务、护理、病聿、财务、痂、信息辉关部门零加）.具体负责工作落实,匡瞬的管理告转变传统的思慢观念,树立起先进的医院付费观念,正磯理解DRGs付费方式的真正内趣,对具赠作潦程要熟翳握,这样才能在实施DRGs付费过程中较好的对全局进行拿握,合理分配物力资源和人力资源.促逬DRGs付费方式的駛利进行,综上所述,DRGs付费方式是一种先迸的支付方式,因此需要结合我国实际情的DRGs付费方式,要认识到实施DRGs付费并不是一瞭而软的,为实施DRGs付费方式営适出一情况,制定出符合我亘个喪好的环境，实现霰、，患害、职砂薜仇润丽摘要：近几年来，随着医疗费用逐年增长问题的岀现,在20世纪的80年代美国开始应用了DRGs付费方式，对完善医疗保险制度起到了积极性的作用，在我国进行的医疗体制改革过程中，如何更合理的控制医疗费用的不合理增长，提高医疗服务质星和水平已经成为现阶段值得探讨的课题,DRGs付费是国际上比较先逬的医疗支付方式，对我国医疗体制改革也可以起到重要的借鉴作用。
文章从DRGs付费现状出发，分析了DRGs付费的优缺点，并提出了几点完善DRGs付费的建议,目的在于充分的发挥岀DRGs付费的重要性作用，促逬我国医疗事业得到健康可持续的发展。
关键词：DRGs付费;现状分析;对策—、DRGs付费现状分析（疾病）诊断相关分类是DRGs的中文翻译，它根据病人的年龄、性住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500〜600个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。
2012年，北京版DRGs在北京地区试验时,当时主管医保的人社部高层认为DRGs的本土化还不成熟,不适合中国现状，因此仅允许地方尝试，并不积极推动DRGs在国家层面的试点推广。
DRGS付费医院应对措施
DRGS付费医院应对措施尊敬的读者：对于DRGs（诊断相关小组）付费医院，其中的措施可以涵盖以下几个方面：1.提高收入途径：-多样化收入：除了DRGs付费，医院可以通过提供高质量的医疗服务吸引更多的患者，例如开展高端医疗服务和手术项目。
-扩大医疗服务范围：增加诊断和治疗项目的种类和数量，提供更全面的医疗服务，从而吸引更多的患者。
2.提高医疗质量：-建立一支优秀的医疗团队：医院需要招聘和培养高水平的医学专业人员，包括医生、护士和其他辅助医疗人员。
-采用最新的医疗技术和设备：医院应投资购买最先进的医疗设备和技术，以提供准确、高效和安全的诊断和治疗。
-实施标准化的诊疗方案：医院可以根据DRGs的分类，制定并实施标准化的诊疗方案，提高医疗质量的同时降低成本。
3.控制费用：-优化资源配置：医院应根据DRGs的分类和需求，合理配置资源，避免资源的浪费和不必要的成本支出。
-提高效率：通过优化工作流程和减少繁文缛节，提高工作效率，从而控制成本。
-引入成本控制措施：医院可以实施成本控制措施，例如电子病历系统、药品管理系统等，以优化药品和耗材的使用，降低成本。
4.提高患者满意度：-提供个性化服务：医院应提供个性化的医疗服务，根据患者的需求和要求为其提供匹配的诊疗方案。
-提供全面的患者教育：医院应向患者提供全面、准确的医疗信息，解答患者的疑问，提高患者对医疗过程和治疗效果的理解和接受度。
-强化沟通和沟通技巧：医院应培训医务人员的沟通技巧，改善患者与医护人员之间的交流，提高患者满意度。
5.加强数据分析和管理：-使用数据分析工具：医院可以使用数据分析工具，对患者数据、医疗服务数据和费用数据进行分析，帮助医院了解患者需求和资源利用情况，优化医疗服务。
-建立绩效评估体系：医院可以建立绩效评估体系，根据患者满意度、医疗质量、医疗服务效率等指标对医务人员进行绩效考核，激励医务人员提高服务质量。
-配合评估机构和政府监管：医院应积极配合评估机构和政府的监管，提供真实、完整和准确的数据，以便评估机构和政府对医院的监管和评估。
drg应对措施
drg应对措施
DRG应对措施可以从多个方面来实施，包括但不限于以下几个方面：
1.提升财务风险防范意识：科学地规避风险，并不断对管理观念进行更新。
同时，思考完善管理体系，推动工作的开展，防止产生成本问题。
2.全面考虑形势变化和DRG支付方式改革要求：明确其对财务管理的影响，
开展各项管理活动，促进医院发展，提升资金利用效率和效益，提高医院的经济效益。
3.提升医疗工作人员的工作热情：通过鼓励医疗工作者参与医院活动决策，
能够全面地组织协调经营中的各个环节，促进医院有序经营，实现可持续发展。
4.开展多维度DRG政策培训：针对DRG政策理解、医保结算清单填写规范、
各科重点DRG病组入组分析等，医院质管部联合医保部、病案科等职能科室，采取线上与线下、集中培训与入科培训相结合的方式，进行全方位、全覆盖的宣传培训，不断强化医务人员对DRG支付改革的认知，积极主动适应新形势下支付改革的要求。
5.持续提升医疗质量和效率：医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高
基金使用效率的关键机制。
请注意，DRG应对措施的实施需要结合具体的医院实际情况和需求进行适当调整和完善。
DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略
DRG付费方式下公立医院结余分析与运营策略近年来，取消药品耗材加成、带量采购、DRG医保支付方式改革等政策不断落地，医改进入深水区。
公立医院积极探索高质量发展的可行性方案，通过提质、降本、增效，减轻医院内部经济运行压力和政府的民生负担，依靠医院自身结余管理，建立可持续发展的运营之路，实现社会效益和经济效益的有机统一。
公立医院在全国医疗体系中具有规模优势，作为国家医疗卫生健康事业发展的主力军，其经营状况的好坏，直接影响整体改革步伐和发展方向。
2020年12月，《关于加强公立医院运营管理的指导意见》为公立医院如何以公益性和医院发展战略为导向,加强内涵建设，向精细化管理要效益，以适当结余为医院维持稳定运营、积蓄发展潜能、促进医院可持续发展等指明了方向。
一、医院结余构成分析在DRG付费政策下，将因住院诊疗产生的医院结余分为医疗结余和医保结余。
医疗结余指医疗收入与成本之差，医保结余指DRG支付标准与医疗收入之差，医院结余为医疗结余与医保结余之和。
医疗结余与医保结余的比较关系决定了医院结余的盈亏结果（表1）。
对于一所医院而言，情形1、2、3、6下，医院结余有盈余，其中情形1和2,一般出现在大型公立医院。
这类医院医疗技术和运营管理水平领先，成本管控到位，资源利用充分，临床路径标准化程度高，实现了医疗结余和医保结余都盈余。
情形4、5、7、8,医院结余亏损，其中情形7和8,一般出现在中小型或基层医院。
这类医院接收和救治患者的能力有限，患者资源不足，选择余地较小，医院运行成本长期处于高位，相对容易进入收治并发症较多的患者会导致资源消耗过度，而不收又会造成资源闲置的恶性循环中。
二、医院结余形成分析医院结余推导的过程，是分析结余形成原因，找准管控着力点和相应运营对策的过程。
在DRG付费政策之下，以某患者为例，将住院医疗服务产生结余的过程拆解如下（暂不考虑超支合理分担的部分）。
1、基本公式公式（1）：医院结余=医疗结余+医保结余；公式（2）：医疗结余=医疗收入一医疗成本；医保亏损时，公式（3）：医保结余=DRG支付标准一医疗收入；医保盈余时，公式（4）：医保结余=（DRG支付标准一医疗收入）XR,其中R为医疗机构结余留用率。
医院医保drg实施方案
医院医保drg实施方案医院医保drg实施方案是指医院在医保政策指导下，根据drg（Diagnosis Related Groups，诊断相关分组）进行医疗服务的管理和实施方案。
drg是一种按照患者诊断、治疗和病情严重程度分类的医疗服务付费方式，旨在提高医疗服务的质量和效率。
首先，医院医保drg实施方案的制定需要充分考虑医院的实际情况和医保政策的要求。
医院需要对自身的医疗资源进行评估，包括医疗设备、人员配置、医疗技术水平等，以确定实施drg付费方式的可行性和优势所在。
同时，医院还需要了解医保政策对于drg实施的具体要求，包括费用结算标准、医疗服务范围、质量管理等方面的规定，以确保医院的实施方案符合政策规定。
其次，医院医保drg实施方案的关键在于对医疗服务的分类和定价。
医院需要根据drg的分类标准，将患者的诊断、治疗和病情严重程度进行分类，确定每种分类对应的医疗服务内容和费用。
在这一过程中，医院需要充分考虑患者的实际需求和医疗服务的质量，避免因为drg付费方式而影响患者的诊疗体验和医疗质量。
另外，医院医保drg实施方案还需要加强对医疗服务的管理和监督。
医院需要建立健全的医疗服务管理体系，包括对医疗服务的评估、监测和反馈机制，以及对医疗服务质量和安全的监督和检查措施。
通过这些管理和监督措施，可以确保医院的drg实施方案能够有效地提高医疗服务的质量和效率，同时保障患者的合法权益。
最后，医院医保drg实施方案的成功实施需要全院医护人员的共同努力和配合。
医护人员需要充分了解drg付费方式的原理和实施细则，积极参与医疗服务的分类和定价工作，并严格按照实施方案的要求进行医疗服务。
同时，医院还需要加强对医护人员的培训和教育，提高他们对drg付费方式的认识和理解，以确保实施方案的顺利进行和有效实施。
综上所述，医院医保drg实施方案是一项复杂而重要的工作，需要医院充分考虑医保政策和自身实际情况，加强对医疗服务的分类和定价管理，加强对医疗服务的管理和监督，以及全院医护人员的共同努力和配合。
医院DRG与DIP支付成本管控策略
医院DRG与DIP支付成本管控策略医疗保险支付方式改革，既是大势所趋，又是现实需要。
从社会需求的层面来看，随着社会经济的发展，医疗新技术新药物的广泛应用，疾病谱的变化，以及个性化多样化医疗需求的增多，人民群众的医疗服务需求得到极大的释放，医疗费用快速上涨，给医疗保险基金和参保群众带来了双重负担，然而“看病贵”问题矛盾依然突出，甚至有“看病更贵”的趋势。
因此，自启动医药卫生体制改革以来，医疗保险支付方式改革就作为医疗改革的重要任务，关于医疗保险支付方式改革的政策也频频出台。
2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》更是对医疗保险支付方式改革提出了明确要求。
另一方面，从医疗保险管理的角度来看，目前全民医疗保险已基本实现，医疗保险管理的重点由制度建设转向管理服务。
而医疗保险支付方式改革又是医疗保险管理服务的核心内容。
中发5号文强调，医疗保险支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。
要通过支付方式改革，切实增强医疗保险基金购买能力，发挥医疗保险基金对医疗资源的配置调节作用。
众所周知，医疗保险基金运营基本原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”，所以要在基金总额控制基础上，提高基金购买力就要提高医疗保险支付的效率。
而DRG/DIP支付改革符合了这一医疗保险管理需要。
一、DRG/DIP支付改革对医院的影响DRG/DIP支付方式改变了以往按项目结算的传统收费方式，对患者的诊疗成本、医院的收支结构、医院内部管理、患者满意度及医院信息化建设等带来了直接或间接影响。
影响之一是优化了医院的费用结构。
从支付原理来看，医疗保险会对每个打包病种制定相应支付标准，超过支付标准后，医疗保险不能全额偿付医院。
这样，医务人员在为患者治疗之前就可以根据临床路径估算出所需的最大限度的医疗资源，如果超出这个限度就会发生亏损。
这会倒逼医院自觉调整医疗费用结构，控制“零加成”的药品和耗材支出，减少损失浪费，寻求更好的疾病治疗方法，在保证医疗安全的前提下提高医疗服务效率。
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DRGs及点数法医保支付医院应对策略
医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。
第一部分：三医联动政策解读
1、三医联动医保支付引领：解读人社部发〔2016〕56号《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》《意见》）明确提出：继续深化医保支付方式改革。
要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。
结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，促进医疗机构之间良性竞争，激励医疗机构加强自我管理，发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。
2、三医联动价格腾龙换鸟：发改价格[2016]1431号《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》
医疗服务价值调整的前提是，医疗费用不增加的前提下，通过降低药品、耗材等费用“两降”，才可能实现诊疗、
手术、康复、护理、中医等的“五升”,也就是说的“腾笼换鸟”。
公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价。
到2017年，逐步缩小政府定价范围，到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。
同时提出对人力消耗占主要成本，体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务，公立医院综合改革试点地区可探索由政府主导、利益相关方谈判形成价格的机制。
医保管理部门作为支付方具有重大的议价强势地位，医院和医务人员明显处于定价的弱势地位，各方面条件都不允许医疗费用完全实现按照成本收费大幅度上涨，也不可能完全体现医疗服务价值。
3、倒逼医院适应
医院从“不差钱”到“差钱”，“内忧外患”倒逼医院绩效变革适应。
点数法医保支付一大亮点引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，让医院头痛，如果管理不善，有可能造成，医保病人看的越多亏得越多，为医保打工，费用每人买单。
医疗服务价格改革，对医院收入结构具有重大影响，医疗技术劳务服务价格提升，医技检查服务价格下降，对于科室来说量不增加或减少，但是科室收入发生变动，对于大多数医院按照结余提成，必然对科室绩效多少产生重大的波
动，医院绩效必然要适应。
第二部分：DRGs病种分组付费与点数法混合应用
（1）亮点之一：医保支付方式改革重中之重
《意见》明确提出：要把支付方式改革放在医改的突出位置。
彰显了医保在三医联动中的作用，药品零差价改革通过医疗服务价格调整对医院可以说是“阵痛”，医保支付方式改革对医院来说“控控控”，可能带来的是“长痛”，对医院的增收和收入结构调整必将产生重大的影响。
（2）亮点之二：付费总额控制与点数法结合应用
《意见》明确规定：结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用。
医保基金的有限性，与民众对健康医疗需求的无限性，与医院对收入的驱动性，矛盾日趋突出，医保总额预算控制必然推行，但是总额预算控制太粗放容易导致推诿选择病人，随着医保对民营医院的开放，医保基金更加吃紧，精细化医保支付方式必然诞生。
总额预算控制与点数法结合应用，无论定点医疗机构多少，医保基金锁定，按照服务量实行点数预算支付管控，可以保证医保的安全性，同时也促使医院有序竞争。
1、总额预算管控
医保基金有限性，民众健康医疗需求的无限性，医院收
入驱动的无限性，决定了医保基金必须实行总额预算管控，无论如何支付给医疗机构的费用不会超过总额预算大盘，这涉及重大的民生，影响到社会的和谐安定。
预算如何划分，主要参照各家医疗机构就诊病人的多少和费用，切分“蛋糕”管控，预算是否合理关键在病人流向，大医院虹吸效应自然获得了较大的预算“蛋糕”，中小医院及基层切的“蛋糕”就会有限性。
按照强基层，分级诊疗制度的推行，总额预算管控导向必然倾向于基层，通过提高中小医院和基层报销比例，通过转诊制度和降低大医院报销比例控制，引导病人流向基层。
2、点数法结合应用
目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。
面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制与点数法结合应用成为最佳选择。
目前医保总额预算按照次均费用控制，忽略了医院的医疗服务病种层次，是基于医院历史数据的次均费用，这样导致出现医保支付的“贫富不均”，刺进医院想法设法增加次均费用。
面对医保全面的放开，民营医院也要分食这个蛋糕，医保基金的有限性，为了防范基金风险，实行总额预算控制
与点数法结合应用成为最佳选择。
点数法与预算控制相辅相成，是基于总额预算控制的前提下，按照点数法进行预算“蛋糕”切分的方法，点数法主要有两种方法：
方法一：医保人次点数法
此种方法，比较粗放，按照医保基金大盘，结合各家医院的医保服务人次，包括门诊服务人次和出院人次，各家医疗机构总的医保人次，按照点数切分预算蛋糕。
可以按照去年实际服务人次切分，也可以按照当年实际切分。
此种方法最大的缺点，是各家医疗机构多看病人，增加医保患者服务数量，才能在医保预算切分中不吃亏。
医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构医保人次
各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保人次方法二：DEGs病种点数法
此种方法，比较细化，按照医保基金大盘，不仅仅参照医保服务人次，而是与各家医疗机构服务人次的病种成都相关联，有利于刺激医院提高医疗技术服务质量。
此种方法最大的缺陷：对数据信息要求提供的多，测算比较麻烦，需要投入的精力也大，需要专业的人员指导。
医保基金点数=医保基金预算/∑医疗机构病种积分
各家医疗机构医保预算=医保基金点数×医疗机构医保病种积分
医疗机构病种积分=∑单病种数量×病种风险系数积分方法三：区域医保人次点数法
此种方法，按照医保区域人次，与医保人次点数法基本相同。
第三部分：医保支付制度改革的医院应对策略
面对医保支付改革引领，医院必然要适应，因为医院面对的是全民医保受众，医保部门的政策变动，直接影响到医院的“钱袋子”亏盈，因此，医院有三大应对策略要到位。
1、总额预算控制医院“超额”要算清
医保基金大盘一定，无论多少家医保定点医院，总的医保基金是有限性，一家医院吃的多，另外的医院就要少。
一般来说，医保基金预算支付每年都要变动，有的医院不敢越雷池一步，最后导致医院的医保蛋糕逐步缩小，有的医院冒险突进增收，导致增收医保不支付结果不增效，两种方法各有利弊，所以说，所以说医院预算账要算清，每年适度超支，作为来年基金定额预算增长用。
2、要精打细算成本管控
医保支付一大亮点，点数法引入应用，对医院精细化运营提出更加新的挑战，所谓点数法，医保基金支付参考总服务人次点数，淡化了对次均费用管控，例如一个区域总服务10亿门诊人次，医保门诊支付5亿，每人次点数0.5，假如门诊人次增加到12亿人次，医保门诊支付依然为5亿，每
人次点数为0.416.医保部门按照区域内的总服务人次，包括住院人次，控制次均费用，确保医保基金安全性。
3、DRGs付费病种结构调整
医保支付最大的改革DRGs病种付费，与总控、点数结合应用，对医院来说压力倍增，DRGs病种付费的基础，不是完全按照病种成本，而是参考的各家医院病种平均水平，结合对药品、耗材、检查的管控而制定，属于病种标准成本，由于各家病种的不同，对医院的收入影响比较严重，不利于大型三级医院，有利于二级及基层，所以说，大型三级医院重点要解决疑难大病，减少常规疾病，二级医院及基层，要减少推诿病人，留住病人，因为病种付费有利于基层。
综述：医保基金有限性矛盾日益突出，百姓的看病钱涉及社会和谐安定，政府要管控、医保要控费、患者要满意、员工要待遇，医院要效益，医院不可能改变必然要适应。