病历书写基本规范培训考试试卷
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷
湄潭县人民医院《病历书写基本规范》培训考试试卷您的姓名：科室1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时3．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时4．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．48小时内完成5．抢救危重患者，未能及时书写病历，允许在抢救结束后（）内及时补记有关病历。
A．24小时B．12小时C．6小时6．质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A．主治医师B．副主任医师C．主治医师或以上人员7．二级以下医院所发的病理、X线报告等，需（），才可作为诊断依据。
A．将报告或复印件留在病案中B．记录有关检查结果C．经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存8.手术记录由（）完成。
A．手术者书写；或一助书写时，应有手术者签名B．手术者书写C．一助书写9.手术记录应在术后小时内完成。
（）A 、6小时B 、24 小时C 、48小时D 、36小时10.入院记录应当于患者入院（）小时内完成。
2448367211.有创诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时B. 2小时C.3小时D. 即刻12.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟13.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）医嘱离院医嘱转院医嘱转社区非医嘱离院14.关于阶段小结的说法错误的是（）A、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄等基本信息阶段小结应包括医生签名所有住院患者病程中都应书写阶段小结15.病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见16.现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果17.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术（__）实施术前讨论，术者（__）参加。
病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D ）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B ）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（ D ）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（ B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（ B ）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24B、48C、72D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（√）4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
完整版)病历书写基本规范考试试题
完整版)病历书写基本规范考试试题姓名科室成绩一、填空题：（每空2分，共计40分）1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：24小时内完成。
②、抢救记录：抢救结束后24小时内完成。
③、首次病程记录：24小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：24小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：24小时内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。
⑧、病案首页：24小时内完成。
2、手术记录应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。
3、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写过程中出现错字时，应当用横线划在错字上，并注明修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的症状，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少每天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少每两天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确答案：C2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施答案：D3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见答案：B4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败答案：C5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.既往史B.现病史C.家族史D.个人史答案：B答：上级医师查房记录的时限性应遵循医疗机构的规定，通常为每日查房后24小时内完成记录。
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范考试试题一、单项选择题（每题4份）:1、入院记录应当于入院后小时内完成。
（）A、24(正确答案)B、48C、36D、722、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）A、主诉B、现病史(正确答案)C、既往史D、个人史E、家族史3、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟(正确答案)C、秒钟D、不必记录时刻4、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3(正确答案)D、55、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48(正确答案)C、36D、726、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。
因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6(正确答案)C、7D、87、手术记录应在术后小时内完成。
（）A、6B、24(正确答案)C、48D、368、术后首次病程记录完成时限（）A、术后6小时B、术后12小时C、术后 24小时D、术后10分钟E、术后即刻时(正确答案)9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）A、7天(正确答案)B、9天C、14天D、3天E、24小时11、根据主诉的协作要求，下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)12、现病史内容不包括（）A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况B、伴随症状C、性别、年龄、职业(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果13、病程记录书写不正确的是（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次(正确答案)14、下列哪些不属于病历书写基本规范基本要求（）A、让患者尽量使用医学术语(正确答案)B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真是、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确15、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救计算D、抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败。
2020年病历书写基本规范培训考核试题及答案
病历书写基本规范培训考核试题科室：姓名：成绩：一、单项选择题（每题3分，共45分）1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A、医嘱离院B、医嘱转院C、医嘱转社区D、非医嘱离院2、主诉的书写要求下列哪项不正确？（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后3、病程记录书写下列哪项不正确？（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、每天均应记录一次D、各级医师查房及会诊意见4、有关病历书写不正确的是（）A、首次病程由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容？（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名6、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利？（）A、科主任B、经管主治医师C、副主任医师D、主任医师7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成？（）A、7天B、9天C、14天D、3天8、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻9、问诊正确的是（）A、您心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A、主诉B、既往史C、现病史D、个人史11、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史12、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。
A、8小时B、24小时C、48小时D、72小时13、患者住院时间较长，应有经治医师（）一次病情及诊疗情况总结。
A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结14、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必要记录时刻15、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史二、多项选择题（每题5分，共35分，多选、少选均不得分）1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A、上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致B、新入院患者应有连续3天的病程记录。
病历书写基本规范培训考试试卷
病历书写基本规范培训考试试卷
姓名科室得分
一、名词解释（每题3分，共6分）
1、抢救记录：
2、法定代理人：
二、填空题（每格1.5分，共72分）
1、病历书写应当（基本原则）、、、、
、。
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、、书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、《医疗投诉管理办法》规定，医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当、、地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。
需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。
9、病历书写应当使用墨水。
医嘱不得涂改。
需要取消时，应当使用标注“取消”字样并签名。
1。
病历书写基本规范试卷和答案
病历书写基本规范试卷和答案病历书写基本规范》培训考试试卷姓名。
科室。
成绩：一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由经治医师书写。
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少2天记录一次病程记录。
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后20分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过25个字。
9、下列关于抢救记录叙述不正确的是：无记录者不按抢救计算。
10、主诉的写作要求下列哪项不正确：指出疾病发热发展及预后。
本试卷为《病历书写基本规范》培训考试试卷，共有10道选择题，每题1分，满分20分。
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写。
2、对于病情稳定的患者，书写日常病程记录时至少要记录2天。
3、主治医师首次查房记录应当在患者入院24小时内完成。
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
5、新的《病历书写基本规范》自2010年3月1日起施行。
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。
《病历书写基本规范》考试试题
《病历书写基本规范》考试试题1、病案质量控制的必要性表现在（） [单选题]A、提高医疗质量的要求B、法律、法规的要求C、医疗保险、商业保险的要求D、教学科研的要求E、病案管理的要求(正确答案)2、关于医疗事故的分级分等，以下叙述错误的是: （） [单选题]A、《医疗事故处理条例》及《医疗事故分级标准(试行)》将残疾B、一级医疗事故分为甲等、乙等C、二级、三级医疗事故分为甲等、乙等、丙等、丁等(正确答案)D、四级医疗事故不分等3、无菌手术感染率标准值为（） [单选题]A、<2％(正确答案)B、<3％C、<4％D、<5％E、<6％4、以下哪点不在医院质量管理原则之列: （） [单选题]A、医疗安全管理，医疗服务安全是第一要素(正确答案)B、全员参与，核心是调动员工的积极性C、系统管理，医院是一个系统，医疗质量是医院系统整体功能的体现D、数据化，没有数量就没有准确的质量概念5、对于感染性事故，实施预防性治疗的时间最好在（） [单选题]A、接触后1~2小时之内(正确答案)B、接触后24小时之内C、接触后72小时之内D、接触后1周之内E、不必治疗6、对患者进行跌倒安全教育和相关干预错误的是（） [单选题]A、向患者宣传病房环境，包括卫生间的位置、辅助设施使用B、无需向家属宣教有关跌倒风险及干预措施(正确答案)C、鼓励患者若有不适应及时告知医护人员D、讲解床单位（床栏的使用）和紧急情况呼叫器的使用方法E、高危患者如厕时需有人陪同7、手术记录应于术后多长时间内完成（） [单选题]A、6小时B、12小时C、24小时(正确答案)D、48小时E、72小时8、关于医院感染病例监测，以下正确的选项是:（） [单选题]A、医院每年应开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的15％B、医院感染的漏报率应低于20％(正确答案)C、100~500张病床的医院，医院感染发病率应低于7％D、100~500张病床的医院，一类切口手术部位感染率应低于1％9、综合医院平均住院日参考标准为（） [单选题]A、10~15天B、10~20天C、15~20天(正确答案)D、20~25天E、15~25天10、深静脉血栓并发肺栓塞时不会出现（） [单选题]A、胸痛B、呼吸困难C、血压升高(正确答案)D、咯血E、晕厥11、对医疗事故争议的处理，以下哪种途径是错误的:（） [单选题]A、医患双方协商解决B、省、市医学会调解解决(正确答案)C、卫生行政部门调解处理D、向人民法院提起诉讼12、美国纽约州的住院患者中大约有4%的患者接受了不恰当的治疗”、“发展中国家约50%的医疗设备存在安全隐患”。
病历书写规范试题及参考答案
病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名：成绩：一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成，包括节假日、双休日。
答案：A2.病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为“-”。
答案：A3.需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用长期定期随访表达。
答案：A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由主治医师审签。
答案：C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案：A6.患者离院请假，采用经治医师书写由患者签名方式解决，书面材料归入病历中归档。
答案：A7.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院6小时内完成，并注明时间。
答案：A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案：A9.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案：A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成，最迟不超过24小时。
答案：C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟，采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写会诊意见、处理意见，并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因，包括症状、体征、疾病名称。
主诉应能导致第一诊断，总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。
二级以下医院所发的病理、X线报告等，需经本院相关科室会诊并出具会诊报告，在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。
手术记录由手术者书写完成。
病历书写基本规范试题及答案
病历书写基本规范培训考试科室姓名一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写规范培训考试试卷含答案
病历书写规范培训考试试卷科室姓名分数单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写基本规范考试试题
病历书写基本规范培训考试题姓名：分数：一、填空题：（60分）1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须，并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限：①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
3、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、、预防接种史、、输血史、食物或等。
5、病历书写的基本原则：。
二、简答题（40分）：1、出院记录内容主要包括哪些？（10分）2、疾病诊断的书写顺序？（10分）3、有创诊疗操作记录的主要内容？（20分）参加人员：医师、护士1、医师书写病历及签署有关医学证明文件，必须（亲自诊查，调查），并按照规定及时书写相关医学文书，不得隐匿、伪造或者医学文书及相关资料。
2、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：由接诊医师在患者就诊时及时完成。
②、抢救记录：抢救结束后 6 小时内。
③、首次病程记录：入院8 小时内。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24 小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：入院48 小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24 小时内归入病历。
⑧、病案首页：患者出院或者死亡24 小时内完成。
3、手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
4、既往史内容：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5、病历书写的基本原则：客观，真实，准确，及时，完整，规范。
二、简答题：1、出院记录内容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
中医病历书写基本规范考试试题及答案
中医病历书写基本规范考试一、单选题1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）[单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可√2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）[单选题] *A、1B、2C、3√D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
（）[单选题] *A、24B、48√C、36D、724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）[单选题] *A、5B、6√C、7D、85、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）[单选题] *A、1√B、2C、3D、46、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（）。
[单选题] *A、24√B、48C、36D、727、术后首次病程记录完成时限为（）[单选题] *A、术后6小时B、术后8小时C、术后10分钟D、术后即时√8、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括（）[单选题] *A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是√9、病程记录内容不包括（）。
[单选题] *A、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由√C、上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效10、入院记录可分为（）。
[单选题] *A、入院记录B、再次或多次入院记录C、24小时内入出院记D、24小时内入院死亡记录E、以上均是√二、多选题。
共10题，每题4分，共计40分1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）[多选题] *A.提示疾病主要属何系统√B、提示疾病的急性或慢性√C、指出发生并发症的可能√D、指出疾病发生发展及预后√E、文字精炼、术语准确2、病程记录内容包括（）。
病历书写基本规范培训试题
病历书写基本规范培训试题一、填空题（每空1分，共30分）1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
_________________________________(答案：客观真实准确及时完整规范)2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
_________________________________(答案：手术操作)3.手术记录完成时限:一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员:一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
_________________________________(答案：24h 即刻手术者第一助手术者) 4.手术安全核查记录需有（）（）（）三方核对，并签字。
_________________________________(答案：手术医师麻醉医师巡回护士)5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。
_________________________________(答案：10分钟即刻)6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
_________________________________(答案：近亲属)7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
_________________________________(答案：口头书面)8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
_________________________________(答案：2 1)9.药物医嘱顺序:先写（）药物;再写（）药物;最后写（）药物。
_________________________________(答案：口服肌肉注射静脉输注)10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《病历书写基本规范》培训考试试卷
姓名科室得分
一、填空题（每空2分，共70分）
1、病历书写应当（基本原则） _______、 _______、 _________、_________ _____ 、________
2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用 _____、 __、等方法掩盖或去除原来的字迹。
3、 ___________________、 ________________书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
4、病历书写一律使用 ________ 书写日期和时间，采用 ____ 小时制记录。
5、中医病历书写中涉及的诊断，包括 ________ 和 _____________ 。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 _________ 签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其 ______ 签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。
7、门（急）病历内容包括 ___________、__________、______________、___________________等。
8、门（急）诊病历记录分为和 __________ 。
9、门（急）诊病历书写时限应当 ______________ 完成。
10、急诊病历书写就诊时间应当具体到 __________ 。
11、病历书写应当使用 _____________。
12. 初诊病历记录书写内容应当包括________、________、________、________、既往史、阳性体征、必要的________和________检查结果，诊断及治疗意见13. 死亡记录应在_______完成。
二、单选题（20分，每小题1分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.转入记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C. 副主任医师
D.主任医师
E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A.3天
B.1天 C2天 .D.4天 E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月
B. 两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可
不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D. 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时
B. 2小时
C.3小时
D. 即刻
20、科间会诊一般应在（）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
三、是非题（是打“√”，错打“×”，每题1分，共10分）
1、医嘱内容前应空两格。
（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。
（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由
患者签名的医疗文书。
（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。
（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（）
10、三级医院留院观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。
（）。