临床医生如何解读血培养结果1

SSSC2012
应在抗生素前，进行细菌学标本的采集---SSSC2012 每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物 证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案， 避免耐药，减少毒性，降低费用；---SSSC2012

“准确的病原学诊断” “针对性病原学治疗”
问题？
标本是否合格？ 感染？污染？ 感染？定植？ 与导管有关吗？

关于CRBSI
一项3189例次深静脉导管的病原学监测 显示，表皮葡萄球菌(15.6%)、金黄色 葡萄球菌(13.8%)、铜绿假单胞菌 (13.2%)、肺炎克雷伯菌(7.6%)和鲍 曼不动杆菌(6.2%)是五种最常见的病原 菌。 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡 萄球菌占到60%～91%，凝固酶阴性葡 萄球菌中耐甲氧西林的菌株也达80%以 上。
培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温
即可，不能冷藏也不能放入35 ℃的温箱 。过夜不 会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导 致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌 进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。
———关于采血部位
“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”
答案：关于从静脉留置装置直接采血

可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套， 连续采集 3套标本。如果 24 小时内报告阴性，则继续采 集2套血培养。
——— 关于采血量
“每瓶采集多少血液无特殊要求。”
采血量(ml)与检出率的关系
100 90 80 70 60
% Relative Yield
50 40 30 20 10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60


CLSI
————关于血培养指征
“只有在发热时，才需要进行血培养。” “想采就采”
Answer
（血培养适应症）

发热(> 38°C)
体温过低 (< 36°C)
白细胞增多 (> 10.000/µl) 粒细胞减少(< 1.000/µl) 低血压
局部感染：肺炎、尿路感染、脑膜炎、 …
皮肤消毒程序：
•
• • • 推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为 皮肤消毒剂。 碘町作用1min 碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用1min（但不能用于少于
2个月婴儿皮肤消毒）
培养瓶的消毒程序：
1. 去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 2. 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。
3. 自然待干。
4. 将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。
——— 关于采血间隔
“两套血培养采集间隔无特殊要求。”
答案：关于标本采集间隔时间

对于非持续性菌血症，同时或短时间内采集2－3套血培
养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在 15 ～ 30min 内清
除掉进入人体内的细菌。

可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内 完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治 疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。
标本保存小贴士
4℃保存：痰、尿液、粪便、伤口分泌物 常温保存：脑脊液、血液

谢谢!

污染率的指标是 < 3%
（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）
———关于皮肤及培养瓶消 毒
“消毒的重点是足够量的消毒剂。”
常用血培养瓶
采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。 采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置 于冰箱或温箱，以免影响检出。
导管血 时间早
其它部 位感染 特征
结果判断
1
2 3 4
＋
＋ ＋ ＋ －
＋
＋ ＋ ＋ －
是
是
－
＋ ＋ 120 ‘ 120‘
无
无
可能
是 可能
是
5倍 ＋
无
是 定植菌? 污染？
5 6
＋
金葡菌、 念珠菌
重做
无
可能
送检方法：不保留情况

从独立的外周静脉无菌采集2套血培养 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖 端或近心端交付实验室进行Maki半定量 平板滚动培养或者定量培养

多个穿刺部位采血。因多部位同时发
生污染的几率较小，便于对结果进判断

同时送厌氧和需氧
如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严 格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳 性结果的时间
答案：关于采血次数

多次血培养能够提高病原体阳性检出率 24小时内4次培养，检出率99% 2-5天内不必重复取血 只有可疑为持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关感 染时，才要有间隔地(1h至24h)几次取血监测、捕捉、 指导治疗；特别是金葡菌时。
临床医生如何解读培养结果
卫生部：抗菌药物临床应用指导原则


抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类 及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物 敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有 条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治 疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以 尽早明确病原菌和药敏结果； 使用抗菌药物住院患者：留取标本比例大于 30% -----------《抗菌药物临床应用指导原则》
1 1 2 1 2 3
1 2 2 3 3 3
0 2 60 0 75 100
97 95 3 100 0 0
3 3 37 0 25 0
2－3套血培养，有助于污染的判断。
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
答 案 ：关于血培养套数与采血部位
百度文库
每位患者每次采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本
突发精神萎靡的儿童或老年人 虚弱、精神状态错乱、体重突然下降的老年人 肾功能不全、无法解释的白细胞增多及精神状态改变


免疫功能低下的患者
CRP PCT
CUMITECH Blood Cultures IV, ASM Press 2005 Mylotte and Tayara EJCMID 2000
采血套数
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1套 2套 3套 4套
Cockerill, CID 2004
96％ 80％ 65％
99％
血培养套数
血培养套数与阳性检出率（％）
表皮葡萄球菌的临床意义
阳性套数 采集套数 临床意义
％ 污染可能 无法确认 ％ ％
采集1套无法判 断是病原菌还 是污染菌。
不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留 置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除 非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流
感染的采血方法。
———关于培养时间
几天出结果
答案：关于培养时间
90%标本在12 小时内检出 99%标本在36 小时内检出 5天最具性价比




1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血， 为什么？ ——对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性 较大 2、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是 否需要弃去？为什么？ ——不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病 原菌 3、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否 需要更换针头？为什么？ ——无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加 了针刺伤的几率
———关于采血时机
“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”
血培养采血时机
细菌浓度
体温
0
30
60
时间 (分钟)
答 案：采集血培养样本的最佳时间

尽可能在患者寒战或开始发热时采血


在患者接受抗生素治疗前采血
如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一 次用药之前采血培养
———关于采血套数及部位
“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位 采一份血液标本即可。”
基本概念

成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各 一个，也叫“一份” 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套 应从另一个穿刺点获得。 儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集 多次。特殊患者才考虑厌氧培养。


采血套数
Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548
———关于培养瓶的储存温度
“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷冻。”
答案：关于未用培养瓶的储存温度
不需冷藏，更不能冷冻。保存在15 －25℃的室温即可，温度过低会导致对 温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。
———关于夜班血培养的送检
“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科， 可以冷藏或放入35℃的温箱。”
答案：关于夜班血培养的送检
诊断方法之二


导管尖端 外周静脉1 外周静脉2 结果判断 + + + 同种菌，CRBSI 可能 + + 同上 + 若培养为金葡菌或念珠 菌、且缺乏其它感染的证据则提示可能为CRBSI + + 同上 + 导管定植菌 不是CRBSI
目标
“准确的病原学诊断”
“针对性病原学治疗”
结果解读

结合临床症状 阳性报告出现时间：一般超过72小时报警的往往为污 染菌 其他部位细菌培养情况： 和其他体液培养结果一致可 排除污染可能 多次培养中阳性的比例：多次血培养为同一种菌比例
细菌种类：单纯一次的凝固酶阴性表皮葡萄球菌阳性 往往为污染可能；肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌或真 菌药警惕致病原可能 不能仅凭血培养报告定义血流感染，要密切结合临床 排除污染
ml
Overall 血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3％
但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使 肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与 肉汤的最佳比例为1：4－1：10
答 案：关于采集血液量


采血量是影响灵敏度最关键因素
成人一份标本 2 个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶 8 － 10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。

Qestion

怀疑导管相关的血流感染(CRBSI)时应 如何送检?
送检方法：保留情况

采取至少2套血培养，其中至少1套来自外 周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管 中心采获，两个来源的采血时间必须接近 （≯5min），各自做好标记。
诊断方法之一
静脉血 A套 静脉血 B套 同一菌
导管血 菌量

儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜ 1％总血 量下，一般为1－3ml
采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床 90％以上的 感染为需氧菌或兼性需氧菌感染

答 案：关于采集血液量
———关于各种血液标本的 采集顺序
先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”
答案：采各种血液标本的先后顺序

血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血 等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。