病历(案)管理与持续改进
病历(案)管理与持续改进
病历〔案〕管理与持续改进评审标准按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规X 的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队。
制定病案管理、使用等方面的制度、规X、流程等评审要点[C]1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3.有从事医疗或者管理高级职称的人员负责病案科〔室〕。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
[B]符合“C〞，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
[A]符合“B〞，并1.有从事医疗或者管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科〔室〕。
2.非相关专业的人员<20%。
[C]1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
考评办法[〔时限为 1 个年度〕1.查看医院提供设置病案科〔室〕文件；2. 病案科〔室〕工作人员一览表〔学历、专业、技术职称、从事专业年限〕，非相关专业的人员小于 50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科〔室〕主任具有相关专业的高级职称。
[在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人材梯队。
[核对病案科〔室〕在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。
[〔时限为 1 个年度〕1、医院制订的病案科〔室〕工作制度、规 X、工作流程。
2、医院制订的病案科〔室〕各岗位工作职责。
完成人员谢量谢量改进措施.执行文件。
并3、相关培训资料。
对相关人员[B]符合“C〞，并[ 2 名工作人员，了解进行培训与 1.有人员培训的规划。
其对本岗位职能职责和相关法律、法教育。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科〔室〕对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
规知识知晓度，知晓率 100％。
[程落实情况进行检查的情况。
[A]符合“B〞，并1.病案管理人员均接受规X培训，并有记录。
病案服务管理持续改进措施
病案服务管理是医疗服务体系中重要的一环，它涉及病历的收集、整理、存储、检索和利用等多个环节。
为了持续改进病案服务管理，提高医疗服务质量，我们可以采取以下措施：1. 建立完善的病案管理制度：制定明确的病案管理流程和操作规范，确保病历的收集、整理、存储和利用等环节都有明确的责任人和操作标准。
同时，建立病案管理制度的监督和考核机制，确保制度的执行和落实。
2. 加强人员培训：定期组织病案管理人员的培训和学习，提高他们的专业技能和管理水平。
同时，鼓励他们不断学习新的病案管理知识和技术，以适应医疗服务发展的需要。
3. 优化病历存储环境：保证病历存储环境的适宜温度、湿度、防尘、防鼠、防火等安全措施，确保病历的安全和完整。
同时，建立病历存储的备份和应急机制，以应对突发事件。
4. 提高病历检索效率：优化病历检索系统，提高检索速度和准确性。
同时，建立病历检索的咨询服务，为患者提供及时、准确、全面的病历信息。
5. 强化病历信息安全：加强病历信息的安全管理，建立病历信息的备份和应急机制，防止病历信息的泄露和丢失。
同时，加强患者隐私的保护，确保患者信息不被滥用。
6. 引入信息化技术：利用信息化技术提高病案管理的效率和准确性。
例如，可以利用电子病历系统，实现病历的数字化存储和管理，提高病历的检索速度和准确性。
7. 定期评估和反馈：定期对病案服务管理工作进行评估和反馈，发现问题及时整改。
同时，鼓励员工提出改进意见和建议，不断优化病案服务管理工作。
8. 建立跨部门合作机制：加强与临床科室、护理部门、医技科室等相关部门的沟通和协作，共同推进病案服务管理工作。
通过跨部门合作，实现资源共享和优势互补，提高整体医疗服务水平。
9. 引入外部评估和认证：定期邀请第三方机构对病案服务管理工作进行评估和认证，确保病案服务管理工作符合行业标准和规范。
综上所述，通过以上措施的实施，我们可以有效改进病案服务管理工作，提高医疗服务质量，为患者提供更加安全、高效、便捷的医疗服务。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历案管理与持续改进
病历（案）管理与连续改良评审标准评审重点【 C】依照《医疗机 1.设置病案科 / 室。
构病历管理 2.配置病案管理人员知足工作需要，形成梯队，非规定》等有关有关专业的人员 <50% 。
法例、规范 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科的要求，设置（室）。
病案科 / 室， 4.配设计算机系统等相应的设备、设备。
由具备特意资质的人员负责病案质量管理与持【 B 】切合“ C”，并续改良工作。
高、中、初级人员构造梯队知足医院需求。
配设相应的设备、设备与【 A 】切合“ B”，并人员梯队。
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非有关专业的人员 <20% 。
【 C】拟订病案管 1.有病案工作制度和人员岗位职责。
理、使用等方 2.有病案工作流程。
面的制度、规 3.工作人员了解本岗位职责和履职要求，熟习病案范、流程等管理的有关法律、法例和规章。
考评方法达成人员改良举措【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1.查察医院供给设置病案科（室）文件；2.病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非有关专业的人员小于 50%。
3.查察计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任拥有有关专业的高级职称。
【现场核查】查对病案科（室）主任和在岗人员的资质，切合有关规定，并形成人材梯队。
【现场核查】查对病案科（室）在岗工作人员中非有关专业的人员≤20%。
【查阅资料】（时限为 1 个年度）谢量1、医院制定的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。
2、医院制定的病案科（室）各岗位工作职责。
执行文件。
并3、有关培训资料。
对有关人员【 B 】切合“ C”，并【访谈检查】咨询 2 名工作人员，了进行培训与 1.有人员培训的规划。
解其对本岗位职能职责和有关法律、教育。
2.有参加病案专业连续教育的记录。
法例知识了解度，了解率 100％。
3.病案科（室）对制度和流程落真相况进行检查，【现场核查】对存在问题与缺点有改良举措。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。
病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。
本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。
二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。
保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。
2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。
准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。
2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。
这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。
三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。
包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。
3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。
医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。
3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。
引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。
同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。
3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。
发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。
四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。
门诊病历质量管理与持续改进
二十一、标准化建设
1.参考国内外病历质量管理标准，制定符合医院实际的门诊病历质量管理标准。
2.推进门诊病历书写标准化，确保病历内容的规范性和一致性。
3.定期对标准执行情况进行评估，不断完善和更新标准内容。
二十二、质量控制循环
2.建立跨部门合作机制，协同推进病历质量管理项目的实施。
3.与专业机构合作，引进先进的病历质量管理理念和工具。
三十、持续教育
1.建立门诊病历质量管理持续教育制度，定期对医护人员进行培训。
2.通过线上和线下相结合的方式，提供多元化的病历质量管理学习资源。
3.鼓励医护人员参加国内外病历质量管理研讨会和学术交流，不断提升专业素养。
三十一、信息化建设
1.持续优化电子病历系统，提升系统功能，满足病历质量管理需求。
2.推动电子病历系统与其他医疗信息系统的整合，实现信息共享和互联互通。
3.加强网络安全管理，保障病历数据的安全性和隐私性。
三十二、总结评估
1.定期对门诊病历质量管理项目进行效果评估，总结项目实施的成效和不足。
2.根据评估结果，调整和优化病历质量管理策略，确保持续改进。
3.优化门诊工作流程，为病历质量管理提供良好的工作环境。
十三、数据管理与分析
1.建立门诊病历数据库，统一管理和存储病历信息，便于分析和查询。
2.定期收集和整理门诊病历质量数据，进行趋势分析和问题诊断。
3.利用大数据分析技术，挖掘病历质量管理的潜在问题和改进点。
十四、流程优化
1.优化门诊病历书写流程，简化不必要的环节，提高医护人员工作效率。
二十八、监督与考核
1.建立门诊病历质量管理监督机制，对实施效果进行定期评估。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、病历质量管理的重要性病历是医生与患者之间交流的重要工具，也是医学研究的基础。
因此，病历质量管理对于医院和患者都具有重要意义。
1.1 保障医院医疗质量病历是医生诊断和治疗的依据，如果病历存在错误或遗漏，将会直接影响到患者的治疗效果。
而且，如果医院没有对病历进行管理和审核，就无法及时发现问题并进行纠正。
因此，做好病历质量管理可以有效保障医院的医疗质量。
1.2 提高患者满意度良好的病历质量可以提高患者信任度和满意度。
如果患者发现自己的病历存在问题或错误，将会对医生和医院产生怀疑甚至不信任。
而且，在治疗过程中如果没有完整准确的记录，可能会导致治疗效果不佳或出现不必要的风险。
1.3 促进科学实践良好的病历记录可以为科学实践提供重要的数据支持。
医学研究需要大量的数据来支持其结论，而这些数据往往来自于病历记录。
因此，做好病历质量管理可以促进科学实践的发展。
二、病历质量管理的具体内容2.1 病历书写规范医生在书写病历时应该遵循相关规范，如书写清晰、字迹工整、使用规范术语等。
同时，还需要注意填写完整的患者信息和就诊流程。
2.2 病历审核制度医院应该建立病历审核制度，对医生填写的病历进行审核和审查。
审核人员应该具备专业知识和严谨态度，及时发现问题并进行纠正。
2.3 病历归档管理医院应该建立完善的病历归档管理制度，确保患者病历能够长期保存并便于查阅。
同时，还需要对敏感信息进行保护，并严格控制访问权限。
持续改进是医院不断提高服务质量和效率的关键手段。
通过持续改进记录可以及时发现问题并采取相应措施，从而不断提高医院的整体水平。
3.1 问题发现与解决持续改进记录可以帮助医院及时发现问题，并采取相应的措施进行解决。
通过分析持续改进记录，可以找出医疗服务中存在的问题和瓶颈，并制定相应的改进计划。
3.2 提高效率和质量持续改进记录可以帮助医院不断提高效率和质量。
通过对工作流程、服务质量等方面进行持续改进，可以大幅提升医院整体水平。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录病历质量管理与持续改进是医疗机构和医务人员日常工作中的重要环节，对于提供高质量、安全、有效的医疗服务具有重要意义。
以下是病历质量管理与持续改进的相关参考内容。
1. 病历质量管理的重要性病历是医疗机构在对患者提供医疗服务过程中生成的一份重要文书。
病历质量的好坏直接关系到医疗质量和医疗安全。
良好的病历质量不仅有利于医务人员的工作顺利进行，也有助于患者的治疗和康复。
2. 病历质量管理的目标病历质量管理的目标是确保病历的完整、准确、规范和合规。
完整性要求病历包含患者的个人信息、病史、病情及处理等相关记录；准确性要求医务人员对患者病情的记录准确无误；规范性要求医务人员按照医疗规范和标准填写病历；合规性要求病历符合医疗法律法规的要求。
3. 病历质量管理的方法与措施病历质量管理需要医疗机构建立完善的管理制度和规范流程。
可以采用以下方法和措施来提升病历质量：- 建立健全的病历质量管理制度，明确职责和流程，确保每个环节都有相应的管理规定和操作指南。
- 加强医务人员的培训和教育，提高其病历质量管理的意识和能力。
- 实施病历质量评估，对病历进行定期或不定期的评估和审核，发现问题并及时进行纠正和改进。
- 加强与患者的沟通，主动查询患者的病情和治疗进展，确保准确记录相关信息。
- 采用电子病历系统，提高病历的准确性和完整性，避免因手写不清导致的错误和遗漏。
- 加强对医疗法律法规的学习与应用，保证病历的合规性。
4. 病历持续改进的方法与措施持续改进是病历质量管理的重要手段，可以采用以下方法和措施来实施病历的持续改进：- 建立并管理病历质量改进的档案，对过去的问题和改进措施进行总结和归纳。
- 借鉴其他医疗机构的成功经验，学习借鉴行业内的最佳实践，不断改进病历管理的方法和策略。
- 建立反馈机制，鼓励医务人员和患者对病历质量提出建议和意见，及时反馈问题并进行改进。
- 建立持续改进的团队，定期组织会议和研讨，就病历质量管理中的问题和亟需解决的难题进行深入的讨论和解决。
病案质量管理与持续改进
病案质量管理与持续改进1、病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影响等资料的总与,包括门诊病历与住院病历。
2、医师应严格按照卫生部与国家中医药管理局规定的《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历。
3、医院病案室负责建立住院编号及病历编号,住院医师负责填写完整的病历页码及首页。
4、住院病历由医院统一保管,门诊病历由患者保管,在患者住院期间,住院病历由所在病区负责集中,统一保管。
住院病人办理出院手续后,病历移交病案室统一保存与管理。
病历未及时完成的,根据有关规定,必须在三天内完成并移交病案室。
5、病案室指派专人接受出院病历,应与科室病历管理人员认真核对当日出院病历与病区日报表,并交接签字。
如发现病历不符时应及时查清。
拖欠不交的,由病案室及时向医务科反应,并按医院有关规定予以处理。
6、严格病历管理,严禁涂改、伪造、藏匿、销毁、抢夺、窃取病历。
7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外,其她任何机构与个人不得擅自查阅病历。
因特殊情况需要借阅病历或本专业无关病历(跨科室病历)须经医务科科长审批后方可借阅。
8、本院医师借阅病历时限不得超过一周。
每次借阅病历不得超过10分,再次借阅病历者归还原病历,调离本院或外出进修时应及时归还所借病历。
9、因科研需要查阅病历的,需经医务科科长同意,阅后应立即归还,不得泄露患者隐私。
10、外单位人员或患者本人调阅病历,须凭单位介绍信与本人法定证件经医务科科长审批后方可查阅,但一律不得借出。
11、病案室按有关规定可以为申请人复印或复制一下病历资料:门诊病历或住院病历中的住院志(入院记录)体温单、医嘱单、化验单、(检验报告)、医学摄像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、护理报告、出院记录。
12、当发生医疗争议时,病历的疑难病例讨论记录,上级医师查房记录、会诊记录、病程记录不得复印,但必须医患双方在场的情况下封存与启封。
封存的病历资料可以就是复印件,由院办公室保管。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。
然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。
为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。
本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。
一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。
医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。
医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。
培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。
培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。
三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。
评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。
评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。
四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。
医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。
医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。
五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。
医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。
病历质量管理持续改进
五、D-DO-实施计划
完善模版、加强时限监控 组织培训、召开会议、修订制度
院级病历质控检查 优秀病历质控
结构化专科检查模版
完善谈话告知模板
依据《中华人民共和国侵权责任法》 的具体要求，将全院“手术、特殊检 查及特殊治疗”相关的谈话告知模板 加入“替代医疗方案”模块
病历书写时限监控
病历质量管理持续改进
一、P-PLAN-现状分析
➢病历书写及时性较差，存在“伪完成”现 象；部分入院记录的专科检查描述过于简 略，手术谈话告知缺少替代医疗方案 。
➢科室病历质控职能薄弱，持续改进落实不 到位。
➢超扣问题较为突出；优秀病历过于简单， 缺乏内涵质量。
原因分析
机器
人
电脑不够用C 电脑老化N
6
6
6
2
1
3
月份 9月
监控份数 54
2012年
10月
11月
55
51
12月 57
2013年
1月
2月
66
73
甲级率 94.1% 96.4% 92.2% 89.5% 97% 94.5%
乙级（份）
3
2
4
6
2
4
七、
核心：
抽查与重点检
落实 整改
查相结合，查 找问题，落实
整改。
全面 抽查
院级病 历质控 检查
C:医务部专职 人员18日前完
成问题汇总
效果评价
➢电子病历及时率显著提高，各科室病历模 版基本统一，改进效果良好。
➢病区病历质控完成情况改善，病历质控职 能仍有待加强，改进效果一般。
➢归档病历甲级率明显提升，问题集中度下 降，改进效果良好。
科室日常病历质量管理及持续改进记录
科室日常病历质量管理及持续改进记录
目标：
本文档旨在记录医疗科室在日常工作中对病历质量的管理与持续改进的过程和措施。
背景：
病历是医疗工作的重要组成部分，是诊断、治疗、医疗质量评估的重要依据。
科室应重视病历质量管理，不断提升医疗服务水平和病患满意度。
记录内容：
1. 病历质量管理措施及操作规范：
- 病历书写规范：要求医务人员按照规定格式、清晰完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，避免遗漏和错误。
- 病历审核制度：设立专门的病历审核岗位或质控小组，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。
- 病历规范培训：定期组织相关人员进行病历质量管理培训，包括病历书写规范、医学术语使用、医疗记录要求等内容。
- 异常病历处理：设立病历异常处理流程，对发现的病历问题进行及时纠正和处理。
2. 病历质量持续改进措施及效果：
- 定期组织病历质量评估：设置病历质量评估周期，对病历进行定期质量评估，发现问题及时改进。
- 提供反馈和指导：对评估发现的问题进行反馈，并提供相关指导，帮助医务人员不断提升病历质量。
- 追踪改进效果：对已实施的改进措施进行追踪和评估，确保改进效果的持续性和有效性。
3. 经验总结和分享：
- 分享改进经验：定期组织经验分享会，邀请医务人员分享病历质量管理的经验和成功案例，促进科室之间的研究和交流。
- 案例分析与讨论：定期组织病历案例分析会议，对存在较大问题的病历进行分析和讨论，总结改进措施。
结论：
病历质量管理是科室日常工作中的重要环节，通过规范操作、持续改进和经验分享，可以提升病历质量，提高医疗服务质量，增强患者信任和满意度。
病案质量管理与持续改进方案
病案质量管理与持续改进方案
病案质量管理与持续改进方案
为了提高医疗服务质量和安全性，医疗机构应认真贯彻落实有关规定，健全并落实病案管理各项规章制度，完善病历（住院、急诊）的流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用。
同时，医疗工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。
为了更好地管理病案，医疗机构应合理配置病案管理人员，完善快捷查询系统，定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要。
此外，每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每年度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
为了提高病历质量，医疗机构应建立健全病历全程监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理。
相关职能科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、
规范。
同时，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。
为了加强对各类病历的保管、流通管理，医疗机构应特别加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其他特定病历的管理。
这样可以更好地保障病历的安全和准确性。
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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病历书写质量管理持续改进方案
病历书写质量管理持续改进方案病历书写质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分。
病历是病人接受临床诊疗的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
为了保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性，我们依据卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》和本院实际情况，制定了病历书写质量管理持续改进方案。
一、目前存在的问题：1.对本院中医骨伤系列经验方剂辨证施治应用不好，生搬硬套，因而普遍存在质量不高，缺乏个性化，深度和内涵不够。
2.病历中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程录”、“上级医师查房记录”、“阶段小结”和“出院记录”书写不规范。
3.临床医师与住院患者接触频度不够，对患者病情变化观察不细致，因而病程记录不详实，千篇一律，有粘贴内容的嫌疑。
4.病历不能按时归档。
二、存在问题的原因：1.临床医师对中医病历书写中的四诊八纲和辨证施治理论掌握不深透，部分医生觉得病历书写很困难。
2.对卫生部《病历书写基本规范》、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》理论掌握和运用技巧生疏。
3.科室对运行病历与出科病历质量适时监控不力。
三、持续改进措施：1.反复深入对临床医师进行病历规范书写，尤其是中医病历规范书写的法律法规进行培训、考试考核，争取较快提升临床医师的病历规范书写能力。
2.院科两级领导要对持续改进全院住院病历规范书写质量给与足够重视。
注重病历质量的持续改进，是提高医疗质量与安全保障度的重要途径。
3.注重临床医师队伍建设，形成高、中、低层次和结构合理的医师队伍，尤应注意引进病历书写的熟手，充实医师队伍，为三级医师查房制度的执行奠定良好的软实力基础。
4.科室主任要严把运行病历与出科病历质量关，做到运行病历随时监控，发现问题及时责成纠正；上级医师查房记录必须亲自审查后签字，避免签字流于形式。
出科病历每份必须亲自审查定级，严格控制乙级病历出现率，绝不能让丙级病历过关，这是病历质量持续改进最关键的环节。
病案质量管理与持续改进
13．病案质量管理与持续改进35（四）主要专业部门质量管理与持续改进33013．病案质量管理与持续改进35（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历,按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。
(三)保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD—9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统。
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。
30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3,对出院病案进行分类编码。
(★)1．对出院病案进行疾病分类,编码符合卫生部规定.2．疾病分类编码人员有资质与技能要求.3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量.2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类.31、建立出院病案信息的查询系统。
（★)1．有出院病案信息的查询系统.2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。
1．查询系统资料完整、功能完善.（1)根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
（2)根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
2．能提供3年内的完整病历首页信息.3、能提供5年内完整病案首页信息。
病历书写质量管理和持续改进措施
病历书写质量管理和持续改进措施.docx龙满族自治县中医院2023年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施：一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。
强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。
做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。
通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。
注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。
明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。
病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。
落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。
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【B】符合“C”，并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
【现场核查】核对病案科（室）主任和在岗人员的资质，符合相关规定，并形成人才梯队。
【A】符合“B”，并
1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2.非相关专业的人员<20%。
【现场核查】
核对病案科（室）在岗工作人员中非相关专业的人员≤20%。
【现场核查】
1、核查病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查的情况。
2、核查继续教育手册记录。
【A】符合“B”，并
1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。
【跟踪核实】从职能部门及医院负责教育培训管理部门的检查记录中，抽取对科室检查中所发现的问题，追踪是否提出相应的整改措施，对整改成效的追踪评估记录。
3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4.配设计算机系统等相应的设施、设备。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供设置病案科（室）文件；
2. 病案科（室）工作人员一览表（学历、专业、技术职称、从事专业年限），非相关专业的人员小于50%。
3.查看计算机硬件与病案管理软件系统。
4、病案科（室）主任具有相关专业的高级职称。
病历（案）管理与持续改进
评审标准
评审要点
考评办法
完成人员
改进措施
4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理
规定》等有关法规、规范
的要求，设置病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。
【C】
1.设置病案科/室。
2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
2、职能部门的检查记录。
谢量
【B】符合“C”，并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
【现场核查】抽查急诊留观病历、急诊病房（ICU）病历各5份，按照《湖南省病历书写规范》的要求，判定甲级病案率≥90%。
【A】符合“B”，并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。
【跟踪核实】从职能部门对门急诊病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施落实情况。
4.23.2.3
为每一位住院患者建立
并保存病案。
【C】
1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2.有唯一识别病案资料的病案号。
3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住
院患者写书符合《病历书
写基本规范》要求病历记
录。
【C】
1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3.住院患者的姓名索引：
（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
【访谈调查】询问2名医师，了解对病历书写要求的知晓度，知晓率100%。
【现场核查】核查质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行督查的资料。
【A】符合“B”，并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。
【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所提出的整改措施的落实情况。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的住院病历质量监控管理规定，明确实行唯一识别病案资料的病案号。
2、病案科（室）的相关服务措施。
谢量
【B】符合“C”，并
1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。
2.保证病案的完整性、连续性。
3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
4.23.1.2
制定病案管理、使用等方
面的制度、规范、流程等
执行文件。并对相关人员
进行培训与教育。
【C】
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程。
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的病案科（室）工作制度、规范、工作流程。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、查看医院制订的病历书写基本规范。
2、从医院信息系统中能查找到每一位来院就诊患者的基本信息。
3、职能部门的检查记录（此项结合4.5.7.3考核）。
谢量
【B】符合“C”，并
1.每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2.质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
【现场核查】
1、利用医院管理信息系统病案管理模块，随机抽取50份连号病历，编号为一人一号，无空号、错号、重号现象。
2、按姓名索引查找病历，并在15分钟内获得病案。
【访谈调查】询问10名医师，了解对病案（科）室所提供服务的满意度，满意率100%。
【A】符合“B”，并
职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者
建立就诊记录或急诊留
观病历。
【C】
1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2.为急诊留观患者建立病历。
3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1、医院制订的各类门、急诊患者就诊、留观、急诊住院（ICU）记录的规范要求与评价标准。
【跟踪核实】从职能部门对住院病历质量的检查记录中，追踪检查所发现的问题及所发现的问题及所提出整改措施实情况。
4.23.2.4
住院病案首页应有主管
医师签字，应列出患者所
有与本次诊疗相关的诊
断与手术、操作名称。
【C】
1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
2、医院制订的病案科（室）各岗位工作职责。
3、相关培训资料。
谢量
【B】符合“C”，并
1.有人员培训的规划。
2.有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
【访谈调查】询问2名工作人员，了解其对本岗位职能职责和相关法律、法规知识知晓度，知晓率100％。