难治性高血压处理
难治性高血压诊断治疗论文
难治性高血压的诊断与治疗100853解放军总医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.002难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。
通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配，且足量的≥3种抗高血压药物联合治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。
难治性高血压的处理原则是排除假性难治性高血压和白大衣高血压后，寻找病因，确定治疗方案。
难治性高血压的原因未查出的继发原因：如肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎、睡眠性呼吸暂停综合征、甲状腺疾病、严重的靶器官损害等，尤其年轻患者应更注意筛查。
用药不恰当：如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳、降压治疗依从性差。
仍在应用升压药：如口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素，以及壮阳补气类中药等。
改善生活方式失败：如体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵娱乐或加班工作而导致的睡眠不足。
容量负荷过重：如利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入。
假性难治性高血压：包括单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压。
后者是由于广泛的动脉粥样硬化和（或）动脉中层过度增生所致。
下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状、x线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重单纯收缩期高血压等。
测压方法不当：如病人上臂较粗时，未使用较大的袖带。
一般标准袖带应长35cm，宽12～13cm，肥胖者应更大。
代谢综合征（ms）：往往高血压、高血糖和血脂异常3种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；ms人群不仅患2型糖尿病风险增加，急性冠脉综合征（acs）风险也增加4～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。
【精选文档】难治性高血压的治疗策略PPT
（优选）难治性高血压的治疗策略
难治性高血压的定义
2008年美国AHA《难治性高 血压诊断、评估和治疗建议》
应用作用机制不同、 最佳剂量的包括利尿 剂在内的3种抗高血 压药，血压仍不能控 制达目标水平，或至 少4种抗高血压药才 能达标者。
2011年修订版《中国 高血压防治指南》
15-20%。
• 继发性高血压大多表现难治性高血压，10-30%难治性高血压是继发 性高血压。
• 难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2％，也有高达50％。 • 究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不规范所致。
难治性高血压的临床特点
如无禁忌症，首选β-受体阻滞剂，对于血压难以控制的冠心病患者，可使用CCB。
高血压的危险因素
•SBP/DBP水平 •脉压水平（老年人） •年龄（男性﹥55，女性﹥65） •吸烟 •血脂异常 •空腹血糖 •糖耐量试验异常 •腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性 85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) •早年发CVD家族史(一级亲属发病 年龄<50岁)
难治性高血压的病因
•单纯收缩期高血压 •ECG提示、 心脏超声证实LVH •高龄 •高盐摄入 •慢性肾脏疾病 •糖尿病 •肥胖 •长期服用使血压升高的药物如非甾体类消炎 药、激素、避孕药等 •大量的饮酒 •吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡眠不足等 •继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征 、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等，因 病因未能消除往往血压也很难控制。
பைடு நூலகம்
提倡健康的生活， 积极改善患者的生活方式包括：
•超重或肥胖
急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎，一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。
-难治性高血压治疗难点及策略-
常见继发性高血压（难治性高血压中）
1）呼吸睡眠暂停综合征: 低通气指数（AHI）>10-15/分; （间断缺氧，交感激活，NO降低，氧自由基高），
2）肾实质性高血压 3）原发性醛固酮增多症（占10%）: 血压>180/110的高血压中13％是 原醛，难治高血压中占20％ 4）肾动脉狭窄（动脉硬化、大动脉炎、肾动脉肌纤维发育不良）
继发性高血压少见的原因
1）嗜铬细胞瘤 2) Cushing’s综合征， 3)甲亢， 4)主动脉缩窄， 5) 颅内肿瘤。
难治性高血压治疗难点
1) 存在不良的生活方式，如每日过量饮酒、长期频繁大量 的吸烟、嗜咸饮食、睡眠不足等
2) 医疗的顺从性差，这部分病人对自我健康的保健意识不 强，不经医生同意随意撤换药物
1）老年（>75岁）， 2）左心室肥厚 3）肥胖 ( [BMI] >30 kg/m2) 4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5 mg/dL） 5) 合并糖尿病 6）钠摄入量过多 7）居住地 8）遗传危险因素
Hypertension. 2005;45:356； BMC Medical Genetics. 2005;6:4
难治性高血压治疗难点及策略--------
北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲
主要内容
• 难治（顽固）性高血压的定义及诊治现状 • 难治性高血压治疗难点及治疗策略即
医学模式的转变
难治性高血压定义:
• 诊室血压≥ 140/90mmHg，已按最佳剂量服用≥3种降压药物(包括一 种利尿剂)，经4-8周治疗血压仍未控制的高血压患者或糖尿病、肾病患 者仍高于130/80mmHg
加其它降压药，如可乐定等
图2 选择单药或联合降压治疗流程图
注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； α: α受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。
难治性高血压诊断治疗流程
难治性高血压诊疗流程
（Townsend R.R
Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2301-2306 ）
两种高血压表型指导靶向治疗四步走
注：优化缓进的药物治疗
抗容量+抗RAS 容量过多临床线索 第一步： 第二步： 第三步： 第四步： 选择A：优化利尿 选择 A + B 加螺内酯或CCB（如果尚未使用） 加肼苯哒唑或中枢α-激动剂 神经源性临床线索 选择B：处理神经源
3、选择性机械治疗（真正难治 性高血压特殊案例） ①经导管肾动脉去交感神经治疗 术 ②颈动脉窦起搏刺激交感神经抑 制治疗术
疗效评估规范化
课题协作组工作情况
难治性高血压病因学评估和诊疗流程中标 省科技厅临床医学科技专项课题。参加课 题协作组工作，分为两个阶段，早期（第 一年）承担3项工作：1、筛查和转诊难治 性高血压，即表观型难治性高血压（含真 假两型）。2、原醛筛查过程中部分工作， 即病人条件标准化（洗脱期）。3、协助随 访。中期（第二年）分享课题组诊疗技术 和阶段成果，并创造条件自行收治难治性 高血压病人，并提高区域性整体高血压防 治水平。
RH现行管理(中国高血压指南2010)①转高血 压专科；②提高治疗依从性；③联合降压用药。 难治性高血压大多是高危或极高危病人，病理 生理学机制复杂，需识别假性难治性高血压3 类原因，真正难治性高血压包括继发性高血压 8种病因和原发性高血压病因学7种类型（中间 表型或发病机制）。因此需要采用现代理论知 识和先进诊疗技术进行系列检查评估、诊断分 型，实现治疗个体化、多靶点，最终大多数病 人能控制血压，逆转或延缓器官损害，减少事 件发生率。
否 6、改变生活方式+/- 药物治疗 7、血压是否达标 否 8、改变治疗：加用另类中第二种药，替换另类中一 种药，增加初始药物剂量
难治性高血压的评估及处理问题
健康的行为和习惯 ， 以减少高血压及其他心血管病的发病危险， 具体 内容包 括 ： 减重 ， 体重 指数 （ ＭＩ≤２ ｇｍ ； 少 钠 盐 ， Ｂ ） ４ｋ／ ２减 ＷＨ Ｏ建议每人食盐量≤６ｇｄ注意补充钾和钙； ／； 多吃蔬菜和水
果； 限制饮酒 ， 饮酒 的酒 精≤２ ／ ， 男性 ５ｇｄ女性减 半量 ； 加体力 增 活动 ； 减轻精 神压力 ， 保持 心理平衡 ； 烟 。这 些方法 降压 程度 戒 虽然不高但 临床上 十分重要Ｌ ｊ ｌ。 Ｏ 启用追踪提 醒或电话联 系系统 可 以提高 治疗 的依 从性 ， 以 改善病人血压的控制ｌ １ 。复合制剂也可以提高依从性， 某些情 况下还 可以降低 治疗费用 ｌ ｌ １。 ２ ２２ 药物治疗 关于 Ｒ 的治疗 方案的随机实验 资料很少 ， ． Ｈ 主 要基于生理学 原理 和临床 经 验。Ｒ 病人 多容 量 负荷过 重 ， Ｈ 所
维普资讯
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兰 Ｔ Ｅ ＥＩ Ｎ Ｏ Ａ ＤＯ ／ＥＥＲ ＶＳＵＡ Ｄ ＥＳ ａｕ ｙ ０７ ｏ． ｏ１ Ａ ！ Ｍ Ｄ Ｉ ＮＣＲ Ｉ一ＣＲＢＯ ＡＣ ＬＲ Ｉ ＡＥ Ｊ ａ ２０ Ｖ ＣＥ ＇ Ｓ ｎｒ Ｖ１５ ． Ｎ
饮食和生活方式因素的干扰， 如过量饮酒（ 男性饮酒的酒精≥
２ ｇｄ 女性 减半 量 ） ５／， 和高 钠摄 入 （ 型 的就 是尿 钠排 泄≥ １０ 典 ５ ｍｉｄ／ ） ｎ ｄ 可导致 Ｒ Ｈ。研 究表 明超过 ４ ％ 的 Ｒ Ｉ 人肥 胖 ， ０ Ｆ病 而 且肥胖病人 高血压药物需要剂量更大 。
或代谢综合征 ； ⑥继发性原 因 ； ⑦优化和加强药物治疗 。
１ 诊 断
坚持使用 ３ 种药物的治疗方案后血压测量值仍 高至少达（ ～ ２
难治性高血压中国专家共识
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
2024难治性高血压的处理PPT
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案(一)
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
难治性高血压的治疗策略
是 难 治 性 高 血 压 常 见 的 病 因 ，其 他 还 有 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂
疗 仍 面 临严 峻 挑 战 。笔 者 就 导 致 难 治 性 高 血 压 的 原 因 及 治
停综 合征 、嗜铬细 胞瘤 、甲状 腺疾病 等 。
３ 难治 性高血 压的治 疗策略
３． 改善生 活方式 １ 难治性 高血压 应特 别强调 生活方 式
疗 策略进 行论述 ，旨在提 醒 同行注意 。 １ 排 除假性难 治性高 血压 在难治性 高血压 的诊治 中 ，首先要 排 除各 种其他 因素 造 成的假性 难治 性高血压 ，找 出真正 的难治性 高血压 。
参 考 文 献
焦 虑 和 紧 张 的 心 理 状 态 往 往 会 出现 血 压 持 续 升 高 ； 高 脂 血 症 和 过 度 肥 胖 ，也 是 使 血 压 持 续 升 高 的 常 见 原 因 。饮 食 中高 钠 摄 人 ，尤 其 是 盐 敏 感 性 高 血 压 患 者对 多 种 降 压 药 疗 效 不 佳 。不 良的 生 活 方 式 会 干 扰 抗 高血 压 药 物 的 作用 ，单 靠 药 物 难 以将血压 控制在 理想水 平 。
患者肥 胖 、高血 糖及高 血脂状 态 。 ３． 联合 用药 ２ 大 量研 究 已证 实联合 不 同作用 机制 的药
物可增加 降压 效果 ，２ ０ ０ ７年欧洲高血压 协会 ／ 欧洲心脏病
协 会 （ Ｈ Ｅ Ｃ 指 南 ， 为 许 多 难 治 性 高 血 压 需 ３种 药 物 ＥＳ ／ Ｓ ） 认
［】盛勇 ，蔡力 ，张廷，等 ． Ｊ ７ ２ ０ ３ 从 ＮＣ 和 ０ ３欧洲指南看药物经济学 在高血压防治 中的作用［ ＿ Ｊ 心血管病学进展，０ ５ ２（）１７ ０ ． 】 ２０ ，６２：０—１８ ［】李伟扬 ， ４ 李学奇 ． 难治性高血压的治疗策略…． 中国心 血管病研
112例难治性高血压的临床特征及治疗
112例难治性高血压的临床特征及治疗吴国林【摘要】目的分析近年来在该院住院的难治性高血压患者的病因、心血管危险因素、主要症状、靶器官损害及治疗情况等临床特点.方法采用回顾性研究方法,分析在该院心血管内科住院的112例难治性高血压及116例普通高血压患者的一般情况、病因、危险因素、靶器官损害及用药情况.结果 RH组112例,年龄(62.68±15.17)岁,普通高血压组116例,年龄(61.37±12.15)岁,RH组肥胖、血脂异常、糖尿病、心血管病家族史、吸烟史均比对照组常见(P＜0.05),平均每人有2.5个危险因素,79.4％的有2个或2个以上危险因素,对照组平均1.7个危险因素,56.1％的有2个或2个以上危险因素；代谢指标中TC、TG、LDL-C及尿酸水平两组比较无显著差异,RH组FPG显著高于对照组,HDL-C显著低于对照组.RH组常见主要症状为头晕头痛(70例)和胸闷心悸(18例).RH组合并左室肥厚52例,脑卒中42例,慢性肾功能不全20例,均明显比对照组常见(P＜0.05).结论难治性高血压具有年龄大,病程长,超重与肥胖、糖、血脂代谢异常多见的临床特征；病因主要包括假性抵抗性高血压、继发性高血压及真正难治性高血压；心、脑、肾等靶器官损害发生率高.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2013(000)018【总页数】2页(P21-22)【关键词】难治性高血压;临床特征;病因;危险因素;靶器官损害;治疗【作者】吴国林【作者单位】上海市嘉定区中心医院心血管内科,上海201800【正文语种】中文【中图分类】R544我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿多，高血压是心脑血管病的主要危险因素，当前我国高血压控制率较低，仅为6.1%，其中难治性高血压是重要原因之一。
难治性高血压病因复杂，临床表现各异，血压不容易控制，治疗难度大，靶器官损害常见，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组份。
难治性高血压的原因分析与处理要点
・
专 家述 评 ・
难 治 性 高 血 压 的原 因分 析 与处 理要 点
李 南方 ， 王 梦卉 难治性高血压 （ ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｔ ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ， Ｒ Ｈ） 又 称 抵 抗性 高血 压 ， 是指 在 使 用 包 括 一 种 利 尿 剂 在 内的 、 足 １ ． １ ． ２ 对 降压 药 物 治疗 缺乏 依 从 性 ： 是 导 致 血 压 难 降的重 要 原 因 ｌ ５ Ｊ 。一 项 回顾 性 研 究 表 明 ： 大约 ４ ０ ％
・
３ ４６ ・
Ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅｎ ｔ ｏ ｆ Ｃａｒ ｄ ｉ ｏ－ Ｃｅｒ ｅ ｂ ｒ ａｌ — Ｖａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａｒ Ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ Ｏｃ ｔ ２ ０ １ ３． Ｖｏ ｌ １ ３． Ｎｏ ５
够剂量而且合理搭配 的 ３ 种或 ３ 种 以上抗高血压药 物， 但血 压 仍 不 能 控 制 在 １ ４ ０ ／ ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ以 下 ， 对 于 糖 尿 病和 肾脏 疾病 （ 肌 酐 ＞１ ． ５ ｍ ｇ ／ ｄ ｌ 或２ ４ ｈ尿 蛋 白排 泄
＞３ ０ ０ ｍ ｇ ） 未能降至 １ ３ ０ ／ ８ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ以下 ， 对 于 老年 单 纯 性收缩期高血压 患者 ， 其 收缩压仍未 降到 １ ６ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 以下者 ， 也 称 为难治 性 高血压 。继发性 高 血压 是难 治 性 高血 压 的 主要组 份 ， 寻找继 发 性高 血压 病 因对 于制 定 降压 方案 尤 为重 要 。 目前 在 高血 压患 者 中难 治 性 高血 压 的 患 病 率 不 确 切 ， 研究表 明约有 ２ ０ ％ ～３ ５ ％ 的患者 可符 合难 治性 高血压 的诊 断标 准 。 血 压 未被 控制 与难 治性 高 血压 病者 绝非 等 同 ， 前
难治性高血压的处理
难治性高血压的处理难治性高血压(RH)，又称抵抗性高血压(resistant hypertension，或抗高血压治疗抵抗(resistant to antihypertensive therapy)，是指联用足够剂量的三种或三种以上降压药物仍然不能控制血压的情况。
一般以舒张压持续在90mmHg(1mmHg=0.133kPa，以上为标准，也有定为收缩压≥160mmHg或(和)舒张压≥95mmHg。
RH可以出现在初治的高血压患者，也可以出现在原经药物治疗血压已得到良好控制的患者中，在中、重度高血压患者中的发生率较轻度高血压者高RH是高血压治疗中的一种常见的临床现象。
在现有的高血压患者中大约有1/2血压未得到合理控制，其中约1/3是由于RH所致。
高血压未得到合理控制者发生脑中风、心肌梗死、心力衰竭以及肾功能衰竭的危险性增加。
因此这是一个较严重的公共健康问题。
RH的产生机制是多方面的，概括如下：1 钠水潴留导致血容量增加血容量增加可能是产生RH最常见的原因。
可有多种原因，但常常与利尿治疗不当有关。
Guyton等认为，高血压时肾脏出现压力-尿钠排泄关系的重调，结果在压力较高时钠排泄减少，使血压维持在较高的水平。
当血压下降时，已经经过重调的肾脏感受的压力过低，结果反射性地使尿钠排泄减少。
这种不适当的钠水潴留现象，还可以由于应用直接扩张血管药引起血压下降，反射性地激活肾素-血管紧张素和交感神经系统后更加严重。
高血压肾动脉硬化引起肾脏损害，对利尿剂的反应性降低，以及钠盐的摄入过多等均可导致钠水潴留。
目前治疗高血压多用的每日一次短效利尿药合并降压的方法可能达不到减轻钠水潴留的目的。
比如速尿的利尿作用时间＜6小时，因此，每天一次速尿应用的结果在短时间内产生的容量减少可能会在无药物作用的较长时间被进一步的钠水潴留所抵消，甚至最终反而使钠水潴留加重。
因此主张应用长效的利尿药物或噻嗪类和髓袢利尿剂合用，达到减轻钠水潴留作用。
难治性高血压诊断与治疗思路PPT课件
β受体拮抗剂适用于中度和重度 高血压患者，尤其对于心跳较 快的患者有较好的效果。
β受体拮抗剂的主要副作用包括 乏力、胸闷、气短等，长期使 用还可能导致血糖异常和血脂 异常。
ACE抑制剂和ARBs
ACE抑制剂和ARBs是常用的降 压药物，通过抑制血管紧张素转 换酶或拮抗血管紧张素受体来降
低血压。
ACE抑制剂和ARBs适用于多种 类型的高血压，尤其对于心肌梗 死、心力衰竭和糖尿病合并高血
老年患者
老年患者高血压的特点
老年患者常常出现脉压差大、血压波动大、易发生体位性低血压等特点。
诊断要点
在高血压的基础上，若患者出现上述老年患者高血压的特点，应考虑老年高血压的可能性 。
治疗建议
针对老年高血压的治疗，应遵循个体化的原则，选择既能降低血压又能减少副作用的药物 。同时，注意调整生活方式和饮食习惯，以达到最佳的治疗效果。
ARBs
通过减少体内水分和钠 的含量来降低血压。
通过减缓心率和降低心 输出量来降低血压。
通过抑制ACE酶来降低 血压。
通过扩张血管和降低血 压来发挥作用。
联合治疗策略
联合用药
当单一药物治疗效果不佳时，可以尝试联合使用不同种类的 降压药物，以提高降压效果。
个体化治疗
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，以达到最佳 的治疗效果。
非药物治疗
01
02
03
04
饮食调整
限制盐、糖、脂肪的摄入，增 加膳食纤维和钾的摄入，有助
于降低血压。
增加运动
定期进行有氧运动，如快走、 慢跑、游泳等，有助于降低血
压。
控制体重
肥胖是高血压的危险因素之一 ，减轻体重可以降低血压。
戒烟限酒
难治性高血压的定义及病例分析
难治性高血压的定义及病例分析一、难治性高血压的定义：难治性高血压又称顽固性高血压。
我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出：高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时，称为难治性高血压。
二、难治性高血压诊治中应注意的问题1．详细询问病史、用药史，根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能；2．需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差；3．患者可能同时在服用使血压升高的药（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；4. 改善生活方式失败（体重增加，重度饮酒）；5. 容量负荷过重（利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入）；6. 并没有很合理的应用降压药。
三、处理原则：1.找出原因处理后，仍无效果时，基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。
在所有努力失败后，在进行严密观察下停用现有降压药，重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环；2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用，尤其是老年患者；3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测，如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配；如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利，可增加脂代谢异常的发生率；4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压（拜新同、海捷亚等长效降压药）,同时更要强调高血压的综合治理，对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入（每日5克/天）、戒烟、限酒等。
重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。
5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂；合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗；合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。
难治性高血压联合用药的治疗流程
①初始治疗从 小剂量 开始 ； ②多数终 身治疗 ， 避免频 繁换 药； ③合理联合 用药 ， 兼顾 合并症 ； ④２ ４ ｈ 平稳 降压 ， 尽量使用
长效药 ； ⑤个体化治疗。 ８ 常用降压药 的种类 当前用于降压的药物主要有７ 类 ：①血管紧张素转换酶抑
制剂 （ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） ：卡托普利、依那普利、福辛普利、雷米普利、
高血压常伴有 容量潴 留而导致血压难 以控 制 ， 在所有 降压药物 中， 利 尿剂是最有效 的控制顽 固性高血压 的药物 ， 长效 噻嗪类 利尿药效 果最佳 ， 氯 噻酮 的降压效果优于氢氯噻 嗪。②有联合 无增量 （ 未达到 药物的可耐受剂 量 ） ， 未 明确除利尿 剂外 ， 以哪 ２ 种药物为基础 的联合 ， 而是多种药物盲 目 地叠加【 ｌ 】 。
难治性高血压联合 用药的治疗流程
刘 晓 晖
（ 中航工业西安医院 ， 陕西 西安 ７ １ ０ ０ ７ ７ ）
１ 高血压 的现状与流行趋势
检查 出来的所有危险 因素 ， 并适 当处理患者 同时存在 的各种 临 床情况。
７ 高血压 药物治疗 的原则
高血压是明确的心脑血管病危险因素， 心脑血管病是全球 的首要致死原 因。 目 前 中国人群高血压患病率年均增 长 ３ ％， 每
①严重肥 胖 ； ② 睡眠 呼吸暂停综 合征 ； ③进展性 肾功 能不 全； ④慢性疼痛 ； ⑤长期焦虑 。 这些影响 因素或继发原 因很容易 忽略且难 以觉察。
５ 高血压 的严 重后 果 见图 １ 。
并症 ， 排除 了继发性高血压就应 确立最佳的至少三药联合 降压
方案 。 许多情况下难治高血压是 因为采取了不合理的联合 降压 方案 ， 主要表现在两方面 ： ① 三药联合方案 中没有利尿剂。 难治
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压的定义及常见原因是什么？
顽固性高血压是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了3种以上足量且合理剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，或称难治性高血压。
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗，常见有以下一些原因：
（1）假性难治性高血压。
（2）降压治疗方案不合理。
（3）药物干扰降压作用。
（4）容量超负荷。
（5）胰岛素抵抗。
（6）继发性高血压。
另外，体重、食盐摄入未得到有效控制，睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟、伴慢性疼痛和长期焦虑也是造成顽固性高血压的原因。
顽固性高血压的处理应该建立在上述可能原因评估的基础上，大多数患者可以找到原因并加以纠正。
如果依然不能控制血压，应该进一步进行血流动力学和神经激素检查。
如果所有的方法都失败了，宜短时期内停止药物治疗，严密监测血压，重新开始新的治疗方案，可能有助于打破血压升高的恶性循环。
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难治性高血压鉴别诊断及相关处理
目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。
对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域；
⑨遗传危险因素。
难治性高血压定义
顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。
最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。
根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。
难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。
难治性高血压的鉴别诊断
1、排除假性难治性高血压
假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。
生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。
虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。
成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。
而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。
药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。
2、继发性高血压
继发性高血压发生率比想象的多，约占10%~20%左右，须提高警觉。
引起难治性高血压的常见疾病有4类：梗阻性呼吸睡眠暂停、肾实质病、原发性醛固酮增多症（血压>180/110mmHg的高血压中占13％，难治高血压中占20％）、肾动脉狭窄。
少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤、Cushing’s综合征、甲亢、主动脉缩窄、颅内肿瘤。
提示继发高血压的线索有：①年轻人高血压：年龄＜30岁，无肥胖；②突发高血压；③恶性高血压；④血压控制后，又突然恶化；⑤严重难治性高血压；⑥有其它提示继发性高血压的线索。
继发性高血压一般血压较高（160/100mmHg以上）；多数难治。
难治性高血压的治疗
1、非药物治疗
低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗措施不可忘记、不可忽视。
2、联合用药
当各种传统联合不达标时，须联合用药，能进一步降压。
建议的药物联用方案如下：
螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育），并为孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）。
前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固性高血压有效、有益。
在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。
其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。
3、新药
依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已
经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。
阿米洛利为上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。
Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用阿米洛利2.5mg，治疗2周，平均血压下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。
其中26例使用了双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂），收缩压/舒张压进一步下降11/4mmHg。
第3代β受体阻滞剂奈必洛尔的β1 选择性是目前最强的，其可强效降压、提高一氧化氮水平，有舒血管效应，理论上，可以避免β受体阻滞剂的副作用。
阿里克伦为直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。
如何应对难治性高血压
临床医生对难治性高血压的标准定义（在生活方式调整基础上，联用包括1种利尿剂在内的3种剂量适宜的药物，血压仍未控制到靶目标）和诊断原则非常熟悉，但在处理具体患者时又常感茫然或陷入误区。
英国伦敦当地时间4月27日下午，美国高血压学会（ASH）主席巴克里斯（Bakris）教授在第22届欧洲高血压和心血管保护会议（ESH2012）上风趣解析如何逐步“攻克”难治性高血压。
别急于“宣判”
在讨论治疗方案前，巴克里斯教授重申了他谓之“如何强调都不为过”、常被医生忽略的病因。
“盐滥用” （salt abuse，每日摄入盐5 g以上，伴或不伴低钾）这可能是难治性高血压最常见、却最易被忽略的病因。
巴克里斯教授特意举了一个真实案例以示强调，54岁白人女性“难治性高血压”（服用氨氯地平、氢氯噻嗪、厄贝沙坦，血压154/96 mmHg）患者，否认盐过量摄入。
停利尿药2周后行24小时尿钠排泄检测，结果是“惊人的”15 g/d。
予低盐（3 g/d）、增加水果（4份/d）饮食，并逐渐停用所有药物，血压“奇迹般”恢复并维持于正常水平。
利尿剂使用不当切记应根据患者肾功能水平调整利尿剂的剂量，而非一成不变。
睡眠健康睡眠呼吸暂停对血压的影响逐渐深入人心，但很多人不知道其中关键是使患者获得深睡眠。
最新研究提示，足够的深睡眠对重建血压“杓型”节律、纠正高血压更重要。
纠正低钾低钾使血管收缩，须及时纠正，不要因无“肌肉痉挛”主诉而忽视。
药物剂量调整（titrate）根据每例患者具体情况谨慎调整，直至其可耐受情况的最大剂量。
第4种药物？
肥胖（特别是女性）患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。
对此类患者，应
及早考虑加用螺内酯或依普利酮（疗效强度是螺内酯的50%~75%，但副作用少）。
“我通常会给患者一片氢氯噻嗪+螺内酯复方制剂，然后在监测血钾的前提下，将氢氯噻嗪调整为氯噻酮。
”
巴克里斯教授特别强调，“对于肥胖患者，一定要注意加用盐皮质激素阻滞剂。
”
第5种药物？
到此，在向患者建议经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗之前，还须作最后一搏——谨慎选用一些非常规、可能有严重副作用、但可能有效的药物。
方式包括：
1. 强效的直接血管扩张剂如米诺地尔（+袢利尿剂+β受体阻滞剂）。
2. 降低主动脉压硝酸盐类、扩血管β受体阻滞剂（奈必洛尔）。
3.非传统组合如2种钙拮抗剂（维拉帕米+氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+直接肾素抑制剂阿利吉仑。
4. 非传统给药方式长效药物隔日使用（氨氯地平、利血平、阿利吉仑）、时间治疗学（夜间给药或阿司匹林81 mg）
5. 针对交感神经过度激活α受体阻滞剂±β受体阻滞剂。
6. 加用非降压药西地那非、他汀。
教授最后补充，对于终末期肾病患者的难治性高血压，容量控制是最关键的解决之道。