难治性高血压处理

难治性高血压鉴别诊断及相关处理

目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。

对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域；

⑨遗传危险因素。

难治性高血压定义

顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。

最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。

根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。

难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。

难治性高血压的鉴别诊断

1、排除假性难治性高血压

假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。

生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。

药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。

2、继发性高血压

继发性高血压发生率比想象的多，约占10%~20%左右，须提高警觉。

引起难治性高血压的常见疾病有4类：梗阻性呼吸睡眠暂停、肾实质病、原发性醛固酮增多症（血压>180/110mmHg的高血压中占13％，难治高血压中占20％）、肾动脉狭窄。少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤、Cushing’s综合征、甲亢、主动脉缩窄、颅内肿瘤。

提示继发高血压的线索有：①年轻人高血压：年龄＜30岁，无肥胖；②突发高血压；③恶性高血压；④血压控制后，又突然恶化；⑤严重难治性高血压；⑥有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压一般血压较高（160/100mmHg以上）；多数难治。

难治性高血压的治疗

1、非药物治疗

低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗措施不可忘记、不可忽视。

2、联合用药

当各种传统联合不达标时，须联合用药，能进一步降压。

建议的药物联用方案如下：

螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育），并为孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）。前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固性高血压有效、有益。在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。

3、新药

依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已

经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。

阿米洛利为上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用阿米洛利2.5mg，治疗2周，平均血压下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。其中26例使用了双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂），收缩压/舒张压进一步下降11/4mmHg。

第3代β受体阻滞剂奈必洛尔的β1 选择性是目前最强的，其可强效降压、提高一氧化氮水平，有舒血管效应，理论上，可以避免β受体阻滞剂的副作用。

阿里克伦为直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。

如何应对难治性高血压

临床医生对难治性高血压的标准定义（在生活方式调整基础上，联用包括1种利尿剂在内的3种剂量适宜的药物，血压仍未控制到靶目标）和诊断原则非常熟悉，但在处理具体患者时又常感茫然或陷入误区。英国伦敦当地时间4月27日下午，美国高血压学会（ASH）主席巴克里斯（Bakris）教授在第22届欧洲高血压和心血管保护会议（ESH2012）上风趣解析如何逐步“攻克”难治性高血压。

别急于“宣判”

在讨论治疗方案前，巴克里斯教授重申了他谓之“如何强调都不为过”、常被医生忽略的病因。

“盐滥用” （salt abuse，每日摄入盐5 g以上，伴或不伴低钾）这可能是难治性高血压最常见、却最易被忽略的病因。

巴克里斯教授特意举了一个真实案例以示强调，54岁白人女性“难治性高血压”（服用氨氯地平、氢氯噻嗪、厄贝沙坦，血压154/96 mmHg）患者，否认盐过量摄入。停利尿药2周后行24小时尿钠排泄检测，结果是“惊人的”15 g/d。予低盐（3 g/d）、增加水果（4份/d）饮食，并逐渐停用所有药物，血压“奇迹般”恢复并维持于正常水平。

利尿剂使用不当切记应根据患者肾功能水平调整利尿剂的剂量，而非一成不变。

睡眠健康睡眠呼吸暂停对血压的影响逐渐深入人心，但很多人不知道其中关键是使患者获得深睡眠。最新研究提示，足够的深睡眠对重建血压“杓型”节律、纠正高血压更重要。

纠正低钾低钾使血管收缩，须及时纠正，不要因无“肌肉痉挛”主诉而忽视。

药物剂量调整（titrate）根据每例患者具体情况谨慎调整，直至其可耐受情况的最大剂量。

第4种药物？

肥胖（特别是女性）患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。对此类患者，应