电子健康档案和老年人健康管理服务规范
健康档案和老年人健康管理服务规范
通过定期检查和干预，控制慢性疾病的发展，降低医疗成本
提高卫生服务效率
通过有效的老年人健康管理，提高卫生服务效率和质量
02
健康档案的建立和管理
健康档案的内容和结构
健康状况记录
包括既往病史、家族史、现病 史、体检结果等。
健康危险因素
包括吸烟、饮酒、饮食习惯、 运动情况等。
基本个人信息
健康档案的定义和重要性
定义
健康档案是记录个人健康信息的文件，包括病史、家族史、体检结果、诊断 和治疗信息等
重要性
为医生提供全面、准确的健康信息，有助于医生准确诊断和治疗，提高医疗 服务质量，同时也有助于预防和控制老年人慢性疾病的发生发展
老年人健康管理服务的意义
提高老年人生活质量
通过早期发现和干预老年人健康问题，提高老年人生活质量
包括姓名、性别、出生日期、 联系方式等。
诊疗记录
包括就诊时间、就诊科室、主 诉、诊断、治疗方案等。
健康知识
包括疾病预防、健康保健知识 等。
健康档案的建立流程
收集信息
通过问卷调查、体检、访谈等方式收集个 人信息和健康状况信息。
审核信息
对整理好的健康档案进行审核，确保信息 的准确性和完整性。
整理信息
将收集到的信息进行分类整理，形成个人 的健康档案。
步骤一
建立健康档案
制定健康计划
步骤四
步骤二
进行健康体检
实施健康干预
步骤五
步骤三
进行健康评估
定期随访和复查
步骤六
老年人健康管理服务的标准和要求
标准
老年人健康管理服务应遵循国家相关标准 和规范，如《国家基本公共卫生服务规范 》等。
健康档案和老年人健康管理服务规范
健康档案和老年人健康管理服务规范介绍健康档案是指通过收集个体的医疗、预防、健康监测等相关信息，并进行记录和管理的文件。
它是老年人健康管理服务中重要的组成部分，通过建立和维护健康档案，可以更好地实施老年人的健康管理工作。
本文将介绍健康档案的作用、建立和管理流程，并提出老年人健康管理服务的规范要求。
健康档案的作用健康档案对于老年人健康管理具有重要的作用。
以下是一些健康档案的作用：•了解老年人的健康状况：通过健康档案可以了解老年人的个人基本情况、疾病史、药物史等，帮助医护人员对老年人的健康状况进行全面评估。
•提供有效的医疗服务：健康档案中记录了老年人的疾病史、手术史、用药史等重要信息，有助于医护人员在就诊过程中做出更准确的诊断和治疗方案。
•个性化健康管理：通过健康档案中的信息，可以制定个性化的健康管理和康复方案，减少老年人的健康风险，并提高生活质量。
•优化协同护理：健康档案可以提供医护人员之间信息的共享和传递，促进协同护理，增强医护人员之间的沟通和合作。
健康档案的建立和管理健康档案的建立流程健康档案的建立应遵循以下流程：1.信息收集：医护人员需要收集老年人的个人基本信息、疾病史、家族史、用药史等相关信息。
2.信息录入：将收集到的信息录入电子健康档案系统或纸质档案中，确保信息的准确性。
3.信息审核：对录入的信息进行审核，排除错误和重复，保证档案的真实性和完整性。
4.信息分类和整理：将健康信息按照一定的分类进行整理和归档，方便后续的查阅和管理。
健康档案的管理要求健康档案的管理需要遵循以下要求：1.保护隐私和安全：健康档案中包含个人隐私信息，医疗机构需要采取必要的措施保护档案的安全性和隐私性。
2.定期更新：健康档案应定期更新，及时录入老年人的最新健康信息和治疗情况，保持档案的及时性和完整性。
3.信息共享和传递：健康档案应具备信息共享和传递的功能，不同医护人员之间可以共享档案信息，便于协同护理和医疗决策。
4.数据备份和恢复：健康档案中的数据应进行定期备份，以防止数据丢失。
老年人健康管理服务规范标准
通过开展健康讲座、发放健康资料等方式，向老年人普及健康知识 ，提高他们的健康素养。
个性化健康管理方案
根据老年人的具体情况，制定个性化的健康管理方案，包括饮食、 运动、药物等方面的指导。
监管机制与措施
服务质量监控
对老年人健康管理服务的质量进行监控，确保服 务符合规范标准。
投诉处理与改进
老年人健康管理服务规范标 准
汇报人：文小库 2023-12-29
目录
• 引言 • 老年人健康管理服务内容 • 服务标准与规范 • 老年人健康管理实施与监管 • 案例分析与实践 • 结论与建议
01
引言
目的和背景
随着人口老龄化加剧，老年人的健康 问题日益突出，为提高老年人的生活 质量，需要制定老年人健康管理服务 规范标准。
实践经验总结
1 2
实践经验一
在老年人健康管理服务中，应注重个体差异，根 据老年人的不同需求和身体状况制定个性化的健 康管理方案。
实践经验二
加强健康教育，提高老年人的健康意识和自我管 理能力，鼓励老年人积极参与健康管理活动。
3
实践经验三
建立多学科协作团队，整合医疗、护理、康复等 专业资源，为老年人提供全面的健康管理服务。
心理支持
关注老年人的心理健康，提供心理 咨询、心理疏导等服务，帮助老年 人保持积极心态。
健康促进与教育服务
健康教育
运动建议
定期开展健康教育活动，向老年人传 授健康知识，提高自我保健意识。
鼓励老年人参加适宜的运动锻炼，提 供科学运动建议和运动方案，促进身 体健康。
营养指导
根据老年人的营养需求和饮食习惯， 提供个性化的营养指导，帮助老年人 合理搭配膳食。
04
健康档案老年人的规范要求
城乡居民健康档案管理
二、服务内容
3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇
卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上
健康档案、老年人 健康管理的规范要求
1 健康档案
城乡居民健康档案管理
➢服务对象与建档内容：
重点人群及其健康管理记录，增加“严重精神障碍 患者”、“肺结核患者”
➢建档概念：
完成健康档案封面和个人基本信息表（0-6岁儿童 基本信息填写“新生儿家庭访视记录表”），发放 居民健康信息卡
➢服务内容：增加“居民健康档案终止和保存” ➢档案更新内容：增加患者的医疗记录关联 ➢服务流程图：进一步完善 ➢指标：考核指标改为工作指标 ➢表单与填写说明：进一步明确完善
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表
5.其他医疗卫生服务记录表 5.1 接诊记录表 5.2 会诊记录表
4.3 高血压患者随访服务记录表 6.居民健康档案信息卡
4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表
4.5 严重精神障碍患者管理记录表
4.6 肺结核患者管理记录表
基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现 健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间
数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行 为的信息共享。
9.对于同一个居民患有多种疾病的，其随访服务 记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避 免重复询问和录入。
城乡居民健康档案管理
1.居民健康档案封面
居民健康档案管理服务规范
为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。
我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。
我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。
为0-36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。
一、居民健康档案管理服务规范(一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民)，以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。
(二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
二、健康教育服务规范(一)服务对象:辖区内常住居民。
(二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康素质——基本知识与技能 (2022 年版)》。
配合有关部门开展公民健康素质促进行动。
2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。
3.开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。
4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。
老年人健康管理服务规范
中国特色的老年保健策略
• 老有所养 • 老有所医 • 老有所为 • 老有所学 • 老有所乐
老年保健的重点人群
• 高龄老人（75岁以上） • 独居老人 • 丧偶老人 • 新近出院的老人 • 老年精神障碍者
老年保健的基本任务
• 延长寿命 • 开展老年病防治 • 指导老年人的日常生活和健身锻炼 • 延长健康预期寿命，提高生活质量
1.进行体格检查 ·询问慢性疾病常见症状 ·测量身高、体重、血压 等 ·进行一般体格检查 ·视力、听力和活动能力 的一般检查 2.检测空腹血糖 3.询问生活方式 ·吸烟 ·饮酒 ·体育锻炼 ·饮食 4、询问既往健康状况 ·所患疾病 ·治疗情况 ·目前用药情况
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
重复抑郁评分
≥15分 转上级医院内科或神经/ 心理科处理
体检技术规范及其他单项体检 结果评估、处理方法
健康体检表的填写
•腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.227.9
≥28
超重 肥胖
体重（Kg）
BMI
【身高（米）】2
•60公斤，162cm •BMI=22.9
• 调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即 重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复 或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。
• 需计时工具。
• 我现在想检查一下您的记忆力。首先 我会说三件物品的名称，说完后会要 求你立即重复我说过的物品名称，看 你能记住哪些。（）。好，现在我们 开始，我要说的三件物品是：铅笔、 卡车、书。请问我刚才说过的三件物 品是什么？（一分钟以后），请问刚 才我提到过的三件物品是什么？”
老年人健康管理服务规范
XX市老年人健康管理服务规范目录一、服务对象 (2)二、服务内容 (2)三、服务流程 (3)四、服务要求 (4)五、工作指标 (5)六、附件 (5)附件1 (6)附件2 (7)附件3 (15)一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容根据居民自愿原则，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。
健康管理服务过程数据和效果指标内容应在健康档案中进行更新。
鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）中医体质辨识。
按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。
（三）体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（四）辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。
（五）健康指导。
告知评价结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。
2.对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。
3.对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。
4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。
根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。
居民电子健康档案管理制度
第一章总则第一条为了加强居民电子健康档案管理，提高居民健康服务水平，保障居民健康权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国电子签名法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区居民电子健康档案的建立、使用、保管、共享和信息安全等方面。
第三条居民电子健康档案管理应当遵循以下原则：（一）以人为本，服务居民；（二）科学规范，信息共享；（三）安全保密，依法使用；（四）动态更新，持续改进。
第二章档案建立第四条居民电子健康档案由居民本人或其代理人向所在地的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生服务机构申请建立。
第五条居民电子健康档案内容包括：（一）个人基本信息：姓名、性别、出生日期、身份证号码等；（二）健康体检记录：一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等；（三）重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录；（四）其他医疗卫生服务记录：接诊、转诊、会诊记录等。
第六条建档机构应当对居民提供的个人信息进行审核，确保信息的真实、准确、完整。
第三章档案使用第七条居民电子健康档案仅限于医疗卫生机构和相关部门依法使用，不得用于其他目的。
第八条医疗卫生机构应当根据诊疗需要，在尊重居民意愿的前提下，查阅、使用居民电子健康档案。
第九条居民电子健康档案的查询、使用应当遵循以下规定：（一）查询、使用居民电子健康档案应当经过本人同意或者其代理人授权；（二）查询、使用居民电子健康档案应当限定在合法、正当的范围内；（三）查询、使用居民电子健康档案应当遵守保密规定，不得泄露居民个人信息。
第四章档案保管第十条居民电子健康档案应当采取物理、技术、管理等措施，确保档案的安全、完整。
第十一条档案保管人员应当具备相应的业务知识和保密意识，定期对档案进行维护和检查。
第十二条档案保管期限按照国家相关规定执行。
健康档案、老年人健康管理的规范要求
同时将建档居民的身 份证号作为身份识别码 ，为在信息平台下实现 资源共享奠定基础
城乡居民健康档案管理
四、服务要求
按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记 录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内 容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记 录应粘贴留存归档，如果服务对象需要可提供副本。 已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及 检查的报告单据交居民留存 健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按 照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠 和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职 人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护
城乡居民健康档案管理
健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数×100％
注： 有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录 相关联和（或）有符合对应服务规范要求的相 关服务记录的健康档案
城乡居民健康档案管理
二级 考核标准 指标 考核方法 评分标准 得分
随机抽查县（市、区）或基层 医疗卫生机构当年前建立的辖 4.1.1 区内常住居民健康档案，根据 健康 健康档案使 档案记录，核查年度内（考核 档案 用率达到 当年度）与患者的医疗记录相 使用 50%及以上。 关关联和（或）有符合对应服 率(20 务规范要求的相关服务记录情 分) 况，包括诊疗、健康宣传、体 检（建档体检除外）、随访。
城乡居民健康档案管理
城乡居民健康档案管理
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修 改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换 若失访，在空白处写明失访原因 时间 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表 性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
老年人健康管理服务技术规范
健康指导与干预技术规范
总结词
针对性、实效性、可操作性
详细描述
健康指导与干预是老年人健康管理服务的核心内容， 应遵循针对性、实效性和可操作性的原则。针对老年 人的健康状况和需求，制定个性化的健康指导方案， 包括饮食、运动、用药、生活习惯等方面的指导。同 时，干预方法应具有实效性，能够切实改善老年人的 健康状况。此外，干预措施应简单易行，便于老年人 和医护人员操作使用。
健康评估与指 导
根据老年人的健康检查 结果，对其健康状况进 行评估，并提供个性化 的健康咨询和指导，包 括饮食、运动、药物管 理等方面的建议。
疾病预防与控 制
针对老年人常见的慢性 疾病和传染病，提供预 防和控制措施，包括定 期体检、疫苗接种、药 物治疗等。
医疗转介服务
为需要进一步诊断和治 疗的患者提供及时、有 效的医疗转介服务，包 括联系医疗机构、预约 就诊等方面的协助。
05
老年人健康管理服务质量控制与监督
服务质量评估与改进
定期评估
老年人健康管理服务应定期进 行服务质量评估，包括对服务 内容、服务流程、服务效果等 进行评估，确保服务质量和效
果达到预期目标。
持续改进
根据定期评估的结果，及时发 现存在的问题和不足，制定相 应的改进措施，持续优化服务
流程和效果。
满意度调查
06
附录：老年人健康管理服务相关表格
健康信息采集表
总结词
用于收集老年人的健康相关信息。
详细描述
该表格包括老年人的基本信息、病史、过敏 史、生活习惯、社交情况等，用于了解老年 人的健康状况，为后续的健康管理提供数据
支持。
健康状况评估表
总结词
用于评估老年人的健康状况。
老年人健康管理服务规范
一、服务对象1.老年人健康管理服务的对象为60岁及以上的居民，特别是有慢性病、多种慢性病共病和高危因素的老年人。
2.老年人健康管理服务的范围包括基本健康档案建立、健康评估、健康教育、健康干预和健康指导等。
二、基本健康档案建立1.建立老年人基本健康档案，包括个人基本信息、生活习惯、疾病史、药物使用史、家族史等信息。
2.定期更新老年人基本健康档案，记录老年人的健康状况和健康管理服务情况。
三、健康评估1.通过健康评估收集老年人的健康信息，包括生理指标、心理健康、社会支持等方面。
2.根据老年人的健康评估结果，制定个性化的健康管理计划。
四、健康教育1.为老年人提供健康教育，包括普及健康知识、讲解健康管理方法和指导老年人的生活方式调整等。
2.根据老年人的特点和需求，开展相关健康教育活动，如讲座、培训班等。
五、健康干预1.根据老年人的健康管理计划，进行针对性的健康干预，包括药物治疗、康复训练、营养指导等。
2.定期对老年人进行复查和评估，调整健康干预方案。
六、健康指导1.根据老年人的健康管理需求，提供个性化的健康指导，帮助老年人养成良好的生活习惯和管理慢性病的技巧。
2.引导老年人积极参与社交活动，提高生活质量。
七、健康管理服务机构1.健康管理服务机构应具有相应的资质和专业人员，提供专业化的健康管理服务。
2.健康管理服务机构应定期进行质量评估和监测，确保服务质量。
八、服务质量监督1.相关政府部门应加强对老年人健康管理服务的监督和管理，建立健全的服务质量监督机制。
以上所列内容为老年人健康管理服务规范的主要内容，有助于提高老年人健康管理服务的质量和效果，保障老年人的身心健康。
老年人健康管理服务技术规范
信息化技术的应用
利用大数据、人工智能等技术手 段，提高健康管理的效率和准确 性，为老年人提供更加精准的健
康管理服务。
拓展服务领域
在现有基础上，进一步拓展健康 管理的领域和内容，包括心理健 康、康复保健等方面，为老年人 提供更加全面的健康管理服务。
THANKS
感谢观看
服务效果
通过健康管理计划的实施，有效改善老年人 的健康状况，提高生活质量。
服务时效
及时响应老年人的健康管理需求，如提供咨 询、安排检查等。
用户满意度
定期收集老年人对服务的评价，根据反馈调 整服务内容和质量。
服务人员资质要求
专业背景
具备医学、护理、健康管理等相关专业背景 ，或相关领域的工作经验。
技能培训
规范服务人员培训和管理
制定服务人员培训计划和管理制度，确保服务人员具备相应的专业知识和技能。 对服务人员进行定期培训和考核，确保服务人员具备较高的专业素质和服务能力。
加强服务人员职业道德教育和管理，提高服务人员的职业素养和服务意识。
05
老年人健康管理服务技术规范效 果评估
评估指标体系建立
01
02
老年人健康管理服务技术规 范
汇报人： 日期:
目 录
• 引言 • 老年人健康管理服务概述 • 老年人健康管理服务技术规范核心内容 • 老年人健康管理服务技术规范实施措施 • 老年人健康管理服务技术规范效果评估 • 总结与展望
01
引言
背景和意义
随着人口老龄化进程的加速，老年人健康问题日益突出，对老年人健康管理服务 的需求也日益增长。
01
通过全面的健康管理服务，提高老年人的健康水平和生活质量
。
规范服务内容和流程
老年人健康管理服务规范
疾病预防与 控制：针对 老年人的常 见疾病，提 供预防和控 制措施
康复指导： 指导老年人 进行康复训 练，提高生 活质量和自 理能力
随访与转诊
随访：定期对老年人进行健康检查和咨询，了解健康状况 转诊：当老年人出现健康问题时，及时转诊到相关医疗机构 转诊要求：根据老年人的健康状况和需求，选择合适的医疗机构 随访记录：记录每次随访和转诊的情况，便于跟踪和管理
健康教育：通过讲座、宣 传资料等方式，提高老年 人的健康意识和自我管理
能力。
4
5
Part Two
服务对象与内容
服务对象 01 老年人：60岁以上的人群
慢性病患者：患有高血压、
02 糖尿病、心脑血管疾病等慢
性病的老年人
03
失能老人：生活不能自理， 需要长期护理的老年人
04
独居老人：子女不在身边， 需要关爱和照顾的老年人
眠等方面
管疾病等
面
社区等方面
健康档案建立与更新
01
02
03
04
建立健康档案： 收集老年人基 本信息、健康 状况、生活习 惯等
更新健康档案： 定期更新老年 人的健康状况、 生活习惯等
健康档案管理： 确保健康档案 的准确性、完 整性和保密性
健康档案应用： 为老反馈与沟通：及 时收集服务对象 的反馈，加强与 家属的沟通，提 高服务满意度
Part Five
服务监督与质量改 进
监督机构与职责
监督机构：政府相关 部门、行业协会、第 三方机构等
职责：制定监督标准、 检查服务质量、处理 投诉、提出改进建议 等
监督方式：定期检查、 随机抽查、暗访等
监督结果：通报、处 罚、整改等
特殊人群：如残疾人、精神
公共卫生服务之老年人健康管理服务规范
公共卫生服务是指由政府或社会提供的、面向公众的卫生服务。
老年人健康管理服务是公共卫生服务的重要组成部分，针对老年人的特点与需求，提供全面、综合的健康管理服务。
所谓老年人健康管理服务规范，即是指对老年人健康管理服务的目标、内容、方法、标准和监督等方面的规范，以确保老年人健康管理服务的质量和效果。
老年人健康管理服务规范应包括以下内容：1.目标和原则：老年人健康管理服务的目标是通过预防、诊断、治疗和康复等多种手段，维护老年人的身体健康和心理健康，提高生活质量。
其原则是以老年人为中心，注重预防为主，强调个性化和综合性。
2.服务对象：老年人健康管理服务的对象是60岁及以上的老年人，特别是存在慢性疾病、脆弱老年人和失能老年人等高风险人群。
3.健康评估：对老年人的身体和心理状态进行评估，并制定个性化的健康管理计划。
包括身体测量、疾病筛查、认知功能评估、心理评估等。
4.健康教育：向老年人传授养生知识，提供合理的饮食、运动和药物使用指导，帮助老年人正确应对老年期的生活和健康问题。
5.疾病管理：对老年人慢性病进行管理和控制，包括规范的药物治疗、病情监测、并发症预防等。
6.康复护理：为老年人提供康复服务，包括康复评估、康复训练和康复指导等，并配备必要的康复设施和设备。
7.社会支持：提供老年人的心理、精神和社交支持，组织社区活动和康复娱乐，提高老年人的生活质量。
8.信息管理：建立老年人健康档案，做好信息记录、管理和保密，为老年人提供全面、持久的健康管理服务。
9.绩效评估：定期对老年人健康管理服务进行评估和反馈，总结经验，改进服务质量和效果。
10.监督与管理：建立健全的老年人健康管理服务机构，加强对服务机构的监督和管理，确保服务质量和安全。
总之，制定老年人健康管理服务规范是提高公共卫生服务水平的重要举措，有助于提高老年人的生活质量，推动老龄事业的发展。
政府和社会应共同努力，加强老年人健康管理服务的规范化建设，满足老年人日益增长的健康需求。
老年人健康管理服务规范(基本公共卫生服务项目)
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
（一）生活方式和健康状况评估。
通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
（二）体格检查。
包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
（三）辅助检查。
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
（四）健康指导。
告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。
（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。
加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。
具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。
五、考核指标（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。
城乡居民健康档案管理服务规范1
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0 ~ 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
[1.掌握本辖区内最新居民总人口资料：包括( 1 )总人口数； ( 2 ) 15岁及以上人口总数： ( 3)孕产妇数； ( 4 ) 0-36个月儿童数； ( 5 ) 65岁以上老年人数，并计算他们各自占总人口比例。
2.有本辖区高血压、糖尿病、重症精神病的患病人数及患病率。
](一)居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0 ~ 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
(二)居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
3.已建立居民电子健康档案信息系统的由乡镇卫生院、村卫生室通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。
4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
集中存放保管我院。
居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。
(三)居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室复诊时，应持居民健康档案信息卡(或者医疗保健卡)，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
老年人健康管理服务规范
老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容1.每年进行1次老年人健康管理。
2。
健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况.3。
体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4。
辅助检查：每年检查1次随机血糖(指血）.有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5。
告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2)对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访.（3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6.对所有老年居民进行慢性病危险因素和流感疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
三、服务流程四、服务要求1.加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系,掌握辖区内老年人人口信息。
2.加强宣传，告知服务内容,使更多的老年居民愿意接受服务。
3。
预约65岁及以上居民到基层医疗卫生机构接受健康管理。
对行动不便、卧床居民可提供上门服务。
4。
每次年检后及时将相关信息记入健康档案.五、考核指标及解释1。
老年居民健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
六、附表1.老年人健康体检年检表2.老年人健康管理随访表附表1：老年人健康体检年检表*＊如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写,未进行的检查项目不填写.检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它"一栏中具体描述.2。
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电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（7）
• 填表说明：
➢ 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的 活动。
➢ 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开 始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
➢ 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项 目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两 折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
检时建立 ➢ 已建立居民电子健康档案信息系统的地区建立规范化的居
民电子健康档案 ➢ 健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
居民电子健康档案的数据存放在各县（市、区）居民电子健 康档案基础资源数据库
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•二、服务内容 （四）居民健康档案的使用 ➢ 已建档居民复诊时及时更新、补充相应记录。 ➢ 入户开展医疗卫生服务时补充相应内容，更新 电子健康档案。 ➢ 转诊、会诊记录。 ➢ 所有的服务记录统一汇总、及时归档。源自•城乡居民健康档案管理服务规范
•二、服务内容
（二）居民健康档案的内容
➢ 个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息。
➢ 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及其 疾病用药情况、健康评价等。
➢ 重点人群健康管理记录：包括国家基本公共卫生服务
项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重
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•二、服务内容
（一）家庭健康档案的内容 ➢ 家庭基本信息：基本信息、经济状况和其 他
信息。 ➢ 家庭成员信息：与户主关系、姓名、性别、出
生日期、文化程度、职业、婚姻和个人状态等。 ➢ 家庭主要问题：发生日期、主要问题和处理结
果。
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•六、附件（7）
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（7） • 填表说明： ➢ 如有异常请在横线上具体说明，有条件的地区开展
眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 ➢ 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 ➢ 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。
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•城乡居民健康档案管理服务规范
•五、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区 内常住居民数×100％。
（二）电子健康档案建档率=建立电子 健康档案人数/辖区内常住居民数 ×100％。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•五、考核指标
（三）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份 数×100％。
（四）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/ 抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关 服务记录的健康档案。
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•六、附件（1）
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•城乡居民健康档案管理服务规范
•三、服务流程
•确 定 建 档 对 象 流 程 图
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•三、服务流程
•居 民 健 康 档 案 管 理 流 程 图
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•城乡居民健康档案管理服务规范
一份规范化的居民健康档案，应体现“记录一 生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上
的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产 妇、老年人、残疾人、慢性病患者和重性 精神疾病患者等人群为重点。
压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的 年度健康检查。 ➢ 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档 案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检 查项目按照各专项服务规范的要求执行。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（7）
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
➢ 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼 镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
➢ 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意 检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查 者听力状况。
➢ 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部” 、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身， 坐下。”判断被检查者运动功能。
•六、附件（5）
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（6）
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•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（6）
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•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件6 填表说明
➢ 用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息 有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简 易智力状态检查量表”检查。
➢ 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤
心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“
我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁
量表”检查。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
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•四、服务要求
（一）基层医疗卫生单位、其他医疗卫生机构、各 级卫生行政部门各司其职。
（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐 私和数据安全。
（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生 服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信 息。
（四）统一为居民健康档案进行编码。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•六、附件6 填表说明 ➢家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子
女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的 疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数 字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（7） • 健康体检表： ➢ 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血
的最高学历或现有水平所相当的学历。 ➢ 药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链
霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可 以多选。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件6 填表说明
➢ 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时 还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间， 如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨，建立健 康档案是实施居民健康管理的第一步，医疗卫生机 构的医生应该充分利用居民健康档案，如实记录居 民每次接受医疗服务和公共卫生服务的情况，使健 康档案成为居民生命过程中连续记录的综合性、个 性化的健康资料。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
根据健康档案中的动态健康信息，可以分析、 评估居民健康状况，辨识存在的危险因素，及时 发现健康问题，制定、实施并调整干预计划或治 疗措施，管理、维护居民健康，提高居民健康水 平和期望寿命。
（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手 术名称和手术时间。
（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原 因和发生时间。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
➢ 性别：按国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 ➢ 出生日期：根据身份证的出生日期，按照年（4位）、月
（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 ➢ 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填
写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注 明。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•四、服务要求
（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内 容。
（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职 人员负责管理、维护。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健 康服务。
（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相 关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机 构间数据互联互通、信息共享。
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（1）
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（2）
电子健康档案和老年人健康管理服务 规范
•城乡居民健康档案管理服务规范
•六、附件（3）
•注：有下列家庭问题则填入上表： •1．药物过敏 2．遗传问题 3．酗酒 4．吸烟 5．缺血性卒中 6．离婚 7．丧偶 8．脑出血 9．传染病 10．蛛网膜下腔出血 11．短暂性脑缺血 发作 12．慢性病〔高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸 系统疾病等〕 13．其他脑血管疾病 14．持续性健康指标异常 15．残疾 16．糖尿病肾病 17．肾功能衰竭 18．急性肾炎 19．慢性肾炎 20．其 他肾脏疾病 21．心肌梗死 22．心绞痛 23．冠状动脉血运重建 24．充 血性心力衰竭 25．心前区疼痛 26．其他心脏疾病 27．夹层动脉瘤 28．动脉闭塞性疾病 29．其他血管疾病 30．神经系统疾病 31．其他系 统疾病