颈椎病中医临床诊疗方案

附件1：项痹诊疗方案【定义】项痹是因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致。

以项部经常疼痛麻木，连及头、肩、上肢，并可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。

【诊断标准】西医诊断标准：(1)有颈性眩晕，可有猝倒史；(2)旋颈试验阳性，多伴有交感症状；(3)X线片多有颈椎节段不稳或钩椎关节增生等颈椎退变表现；(4)应除外眼源性、耳源性眩晕，除外椎动脉Ⅰ、Ⅲ段供血不全、颅内病变、神经官能症等疾病1、神经根型⑴一侧或双侧手臂麻木无力、疼痛，伴颈部活动受限。

⑵皮肤感觉障碍呈节段性分布，肱二、三头肌腱反射减弱或消失，肌力、肌张力减低，肱二头肌、上肢前臂肌、大小鱼际、骨间肌可有轻、中度萎缩。

⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。

⑷颈椎X线检查：可见椎间隙变窄、椎间孔变小、骨质增生、颈椎生理曲线变直、反弓、“S”形或成角、项韧带钙化等。

⑸肌电图检查：可显示纤维电位，正相电位等。

⑹应排除前斜角肌综合征，颈肋或胸腔出口综合征。

2、椎动脉缺血型⑴多见于中年人，病程缓慢，无明显外伤史。

⑵有持续性头痛（或偏头痛）、头昏、耳鸣、恶心、呕吐或出现一过性眩晕，甚至突然昏倒。

⑶椎间孔压缩试验阳性，臂丛牵拉试验阳性。

⑷颈椎X线检查：骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变小、椎体移位或颈曲异常。

⑸多谱勒、B超可见椎动脉走行变异，管径变小，每分钟血流量减少等。

⑹眼震颤图检查：呈阳性。

3、脊髓型⑴多见于中、老年人。

⑵临床表现为运动障碍、肢体麻木、共济失调、自主神经和肛门括约肌功能障碍。

⑶霍夫曼征阳性（Hoffmann）或可疑阳性，伴或不伴下肢肌张力增高。

⑷X线片：显示椎间关节移位，椎体后缘骨质增生，颈曲变异。

CT、MRI提示硬脊膜、脊髓受压或椎管狭窄。

⑸腰椎穿刺：奎氏试验阳性，脑脊液蛋白含量增加。

4、交感神经型⑴常伴有颈椎病神经根型的症状及阳性体征。

⑵有反射性交感神经刺激症状，如视力模糊、瞳孔散大、心动过速或心律不齐、同侧面部充血、出汗、头痛、咽部有异物感及血压升高等症状。

5、混合型此型具有颈椎病两种类型以上症状及体征。

纳入标准：1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。

2、有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。

3、有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。

中医诊断标准：(1)肝肾不足型：眩晕头痛、耳鸣口干咽干、失眠多梦，心烦易怒，肢体麻木，舌红少津，脉弦细。

(2)气血亏虚型：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢乏力，舌淡苔少，脉细弱。

(3)痰饮内停型：由于脾肾阳虚，运化无力，痰湿内盛，气机受阻，清阳不能上升头部。

症见头晕目眩，心悸胸翳，恶心呕吐，四肢麻木乏力，纳呆少气，舌质淡白，苔白滑，脉沉弦。

【辩证分型】由于患者素体虚弱，气血不足，腠理空疏，易为外邪所侵；正不胜邪，风寒湿热之邪得以深入，留连于颈项筋骨血脉；人至中年，营卫气血渐弱，肝肾渐衰，筋骨懈惰，血脉壅滞，易致颈椎病；或长期感受寒湿，日久积而成疾；或颈部外伤致气血瘀滞；或慢性劳损致气血失和，经脉不通，血瘀痰聚，累及肝肾督脉，则病根深入，缠绵难愈。

因此，临床上常把颈椎病分为以下六型：1、痰瘀交阻证症候特点：肩颈痛日久，反复发作，绵绵难愈，或痛则剧烈，或麻而不仁，或不痛而麻，或伴手足无力，肢体偏痿，舌质淡暗，有瘀斑，苔白腻，脉细滑或涩。

2、气血不足证症候特点：发病已久，缠绵不愈，其痛稍缓，或麻木不仁，遇劳则复发，面色少华，舌淡，脉弱。

3、阳虚痰阻证症候特点：眩晕，恶心，或四肢麻木不仁、无力，或疼痛，体形虚胖，肢凉怕冷，小便清长，大便溏薄，腰膝酸软，舌质淡胖，苔白腻，脉细滑，重按无力。

4、肝肾阴虚证症候特点：肩颈痹痛麻木，或手足肌肉萎缩，或四肢拘紧，行走不稳，伴口干，体削，面色潮红，心烦失眠，口苦咽干，肌肤甲错，大便干结，小便短涩，舌红绛，苔无或少，脉细。

5、痰火上扰证症候特点：眩晕，头痛，胸闷烦热，恶心欲呕，口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

6、风寒痹阻证症候特点：肩颈疼痛初期，局部肌肉拘紧，或窜痛至上肢，痛处无固定，舌淡红苔白，脉浮紧。

病理分型颈型：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，有相应压痛点。

X线片示：颈椎生理弧度在病变节段改变。

神经根型：颈痛伴上肢放射痛，颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱，腱反射异常，肌萎缩，肌力减退，颈活动受限，牵拉试验、压头试验阳性。

颈椎X线示：椎体增生，钩椎关节增生明显，椎间隙变窄，椎间孔变小。

CT可见椎体后赘生物及神经根管变窄。

脊髓型：早期下肢发紧，行走不稳，如履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪，二便失禁或尿潴留。

受压脊髓节段以下感觉障碍，肌张力增高，反射亢进，椎体束征阳性。

X线片示：椎间隙狭窄，椎体后缘增生较严重并突人椎管。

CT、MRI检查示：椎管变窄，椎体后缘增生物或椎间盘膨出压迫脊髓。

椎动脉型：头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。

X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生。

CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。

椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。

交感神经型：眼睑无力，视力模糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪，头痛，偏头痛，头晕，枕颈痛，心动过速或过缓，心前区痛，血压增高，四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等。

X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄，颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。

椎动脉造影有受压现象。

【类证鉴别】肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。

落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而易愈。

【治疗方案】治疗原则1、“留者去之，虚者补之”，“寒者热之，热者寒之”。

2、以通为用。

颈椎病的病机特点，是肝肾不足为本，气血瘀滞、经脉闭塞为标，故在治疗时特别强调补肝肾，而活血通络则贯穿于整个治疗过程。

3、治未病。

避免不良体位及习惯对颈椎的不良影响以及外伤，做到以预防为先；如已发病，则更加注意，防止病变的加重和复发。

4、非手术治疗为先。

大多数颈椎病经非手术治疗后均能好转或痊愈，而少数如脊髓型颈椎病和重症的神经根型等非手术治疗无效者，则可采用以手术为主的综合治疗。

5、重视的脊髓型颈椎病的诊治。

早期发现，早期治疗，一旦出现锥体束征，则尽快手术治疗，以免耽搁病情。

6、医患合作。

加强医生和病人之间的交流与配合，医院治疗与家庭治疗结合。

辩证施治1、辩证论治⑴痰瘀交阻证治法：活血化瘀，祛痰通络。

方药：身痛逐瘀汤。

桃仁9g 红花9g 当归9g 五灵脂6g地龙6g 川芎6g 香附3g 羌活3g秦艽 3g 牛膝9g 蜈蚣6g 全蝎6g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：七厘胶囊，口服，每次3粒，每日3次。

⑵气血不足证治法：益气养血，活血通络。

方药：黄芪桂枝五物汤加减。

黄芪24g 桂枝10g 当归12g 生姜3g白芷12g 白芍25g 甘草6g 赤芍10g红花10g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：补中益气丸，口服，每次8粒，每日3次。

⑶阳虚痰阻证治法：温阳益气，化痰利水。

方药：真武汤加味。

熟附子15g（先煎）桂枝10g 生姜3g 茯苓15g 白术12g 白芍10g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：金匮肾气丸，口服，每次8粒，每日3次。

⑷肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，活血通络。

方药：六味地黄丸加味。

熟地黄15g 山药15g 山萸肉10g 丹皮6 g茯苓10g 泽泻10g 当归6g 桑枝15g络石藤12g 田七3g 丹参15g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：六味地黄丸，口服，每次8粒，每日3次。

⑸痰火上扰证治法：清热化痰。

方药：温胆汤加味。

竹茹15g 茯苓15 g 半夏9g 枳实12g陈皮3g 胆南星10 g 羚羊骨15g （先煎）黄芩10 g 僵蚕12 g一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：全天麻胶囊，口服，每次1-3粒，每日3次。

⑹风寒痹阻证治法：祛风散寒，养血活血。

方药：疏风活血汤。

羌活12g 独活10g 防风10g 白芷10g 葛根15g 升麻6g 红花6g 桃仁6g 当归10g 川芎 10g 白芍12g 甘草3g 一日一剂冷水煎取汁400ml 早晚温服中成药：祖师麻片，口服，每次3片，每日3次。

2、其他治疗方法1）针灸疗法a.体针疗法基本穴：颈夹脊穴、风池、百会。

操作手法：颈夹脊穴针尖向脊柱方向倾斜刺，刺入0.8—1.5寸。

风池穴针尖向鼻尖及以下方向刺入0.8—1.2寸。

百会穴针尖向后顶穴方向平刺。

穴位加减：神经根型：肩井、曲池、外关、合谷。

椎动脉型：太阳、率谷、大椎、合谷。

脊髓型：肩髃、手三里、后溪、阳陵泉、悬钟、丘墟。

交感神经型：合谷、太冲、神庭、尺泽、阴陵泉。

混合型：根据出现的证型加减。

颈夹脊穴加用电针治疗，一般一侧接1—2对电极，强度以患者能忍受为限。

留针约30分钟，取针后行拔罐治疗，5—10分钟后取罐结束。

局部可加TDP照射。

每日或隔日1次，10次为1个疗程，共治疗2个疗程，疗程间休息3—5天。

b.腹针疗法穴位处方：中脘、关元、商曲（双）、滑肉门（双）。

穴位加减：神经根型加上风湿点、石关。

椎动脉型加下脘。

上肢麻木、疼痛加滑肉门三角。

头痛、头晕加气穴。

耳鸣、眼花加气旁。

对于针刺恐惧者，或对针刺敏感者，或年老体弱者，或数次体针治疗无效者，可酌情使用。

2）推拿治疗：除外脊髓型颈椎病、严重骨质疏松症、急性炎症者。

运用按摩舒筋、旋转复位等手法对颈部及相关部位进行治疗，隔日1次，每次20分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。

3）西医治疗[1]药物治疗神经根型：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；维生素B1片，30mg，每日3次，或弥可保片，500ug，每日3次。

椎动脉型：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；西比灵片，5mg，每日1次，或都可喜片，40mg,每日1次。

脊髓型：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；弥可保片，500ug，每日3次，或神经节苷脂（GM-1），100mg,肌内注射，每日1次。

交感神经型：莫比可胶囊，7.5mg，每日1次；妙纳片，50mg，每日3次；维生素B1片，30mg,每日3次；叶酸片，30mg,每日3次。

混合型：根据兼有不同类型的颈椎病选用不同的药物治疗。

[2]牵引治疗：除外脊髓型颈椎病、椎管狭窄者。

取坐位或卧位牵引，牵引重量由轻到重，以患者舒适为准，每日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。

[3]物理治疗：所有类型的颈椎病全程治疗。

采用磁疗、微波疗法作用于局部，起到镇痛、消炎、消肿等作用，每日或隔日1次，每次30分钟，10次为一疗程，共2个疗程，疗程间休息3—5天。

[4]手术治疗：颈椎病的治疗，原则上不主张手术治疗，但在非手术治疗3—6个月后，症状仍无明显减轻或逐渐加重，且严重影响生活质量，符合手术指征的，可考虑手术治疗；对脊髓型颈椎病，初期仍可行非手术治疗，但有锥体束症状出现时，应尽早手术治疗，以免延误病情。