休克病人麻醉处理完整版
休克病人的麻醉处理
休克的分类
导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少
影响 有效 循环 血量 的三 因素
血容量 心脏排血量
血管张力
低血容量性休克
心源性休克
血液分布性休克 阻塞性休克
低血容量性休克 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型，由于全 血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失，引起血管 内有效循环血容量急剧减少，最终导致血压下降和微循 环障碍。常见于外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂、 妇产科疾病所引起的出血。
阻塞性休克
基本原因是对正常循环血流的机械梗阻 造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张 力性气胸、肺栓塞。最常引起阻塞性休 克的临床情况是心包填塞，临床可表现 为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血 压。临床处理以病因治疗为主。
休克的治疗原则
早期发现和消除休克的病因至关紧要
在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率 加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少
（三）中心静脉压Βιβλιοθήκη 休克病人只要条件允许，尽量通过中心静脉 置管测定CVP。根据CVP变化有助于判断病情，指 导治疗。中心静脉置管还为术中输液和用药提供 了方便通路。临床分析病情时观察CVP的动态变 化比看绝对值更重要。
（四）尿量
尿量是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间 接反映全身循环情况。监测方法简便，但休克病 人监测尿量要求计量准确，集尿瓶中最好应有滴 管，便于随时了解尿量变化及观察治疗反应。
舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强数倍，而且有良 好的的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心 肌氧供应。
休克病人静脉麻醉耐量减少，除低蛋白血症使血 浆游离药物浓度增加外，血管内容量相对减少也 使血药浓度易于升高。因此安全处理休克病人麻 醉的关键是无论选择何种药物，均应小量分次用 药，依据病人反应决定用药总量
《休克病人麻醉处理》课件
注意药物配伍禁忌：避免与其 他药物发生不良反应。
06
病例分享与讨论
病例一：严重创伤性休克病人的麻醉处理
总结词
创伤性休克是常见的急危重症，需要迅速有效的急救措施。
详细描述
严重创伤性休克病人通常伴随多发伤和失血过多，需要立即进行止血、输液和 输血等治疗。麻醉处理中应优先保证病人的生命体征稳定，同时注意保护重要 脏器功能，避免进一步加重休克。
病例二
总结词
心源性休克是急性心梗的严重并发症，需要密切监测和及时干预。
详细描述
急性心梗合并心源性休克病人应尽快进行再灌注治疗，同时加强循环支持。麻醉处理中应注意维持心肌供氧和需 氧的平衡，降低心肌耗氧量，保证心脏功能稳定。
病例三：脓毒性休克病人的麻醉处理
总结词
脓毒性休克是感染引发的全身性炎症反应综合征，需要综合治疗。
低血容量性休克
总结词：控制疼痛
详细描述：疼痛刺激可加重休克，因此应给予适当的镇痛药或镇静药，缓解病人 的疼痛和焦虑。
心源性休克
总结词
维护心脏功能是核心
详细描述
心源性休克主要是由于心脏功能 受损引起的，因此麻醉处理时应 着重维护心脏功能，保证心肌供 氧和减轻心脏负担。
心源性休克
总结词
避免使用对心脏有害的药物
02
休克病人的麻醉前评估
病史采集
01
采集患者的基本信息： 包括年龄、性别、体重 、身高、种族等。
02
询问患者是否有过敏史 、用药史、家族遗传病 史等。
03
了解患者是否患有慢性 疾病，如高血压、糖尿 病、心脏病等。
04
询问患者是否正在接受 其他治疗，如放疗、化 疗等。
体格检查
检查患者的生命体征 ：包括血压、心率、 呼吸频率、体温等。
休克术后处理麻醉ppt课件
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
（二）监护
1、生命体征 每15~30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直 至病情平稳，随后监护频率依情况而变。必要时经面罩或鼻导 管给氧。有气管插管的病人，要及时吸痰等。
术后活动量应人而异，逐步增加。如床上活动(深呼吸、四肢 主动活动及间歇翻身)等。鼓励病人咳痰。术后第1-3天，可酌 情离床活动。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
休克
概念 由多种病因引起、但最终共同 以有效循环血量减少、组织灌注不足， 细胞代谢紊乱和功能受损为主的综合 征。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
南京医科大学CAI课件
术后处理
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
术后处理
概念 针对麻醉的残余作用及手术 创伤造成的影响，采取综合治疗措施， 防止可能发生的并发症，尽快地恢复 生理功能，促使病人早日康复。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
休克病人麻醉处理课件
腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时
也难纠正休克状态，反而增加失血量。围术期容易出现低氧血症，应鼓
励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。建立通
畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。提供能让病人感觉
舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低
2019/5/12
•
血流分布性休克
•
包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最
常见。感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出
量增加（高排低阻型）。尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细
胞水平的组织供氧不足。根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克
还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型 。
2
2019/5/12
• 低血容量性休克 • 低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。低血容量是指血管内有效
血容量的减少。可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。 • 出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。动脉压降低通过压力感受器
麻醉科失血性休克应急预案
一、背景失血性休克是临床麻醉中常见的严重并发症，若处理不当，可危及患者生命。
为提高麻醉科应对失血性休克的能力，保障患者安全，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于麻醉科在临床工作中遇到的失血性休克患者。
三、组织架构1. 主任：负责组织、协调、指挥失血性休克抢救工作。
2. 抢救小组：由麻醉科主任、主治医师、住院医师、护士、输血科等相关人员组成。
3. 医疗保障组：负责提供必要的医疗设备、药品和血液制品。
四、应急预案1. 病情评估（1）迅速了解患者病情，评估失血量、失血速度、休克程度。
（2）检查患者生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等。
（3）观察患者意识、皮肤颜色、尿量等指标。
2. 生命支持（1）保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。
（2）迅速建立静脉通道，快速补液。
（3）根据病情，给予输血、血浆、血小板等血液制品。
（4）纠正酸碱平衡失调，维持电解质平衡。
3. 抗休克治疗（1）使用血管活性药物，如去甲肾上腺素、多巴胺等，维持血压稳定。
（2）合理使用抗生素，预防感染。
（3）针对原发疾病进行治疗，如肝脾破裂、消化道出血等。
4. 麻醉管理（1）选择合适的麻醉方法，尽量减少对循环系统的影响。
（2）密切监测患者生命体征，调整麻醉药物剂量。
（3）根据病情变化，适时调整麻醉深度。
5. 术后处理（1）术后继续观察患者生命体征，及时发现并处理并发症。
（2）给予患者必要的护理，如保暖、镇痛等。
（3）指导患者进行康复训练，预防并发症。
五、应急预案的执行与评估1. 抢救小组接到失血性休克患者后，立即启动应急预案。
2. 抢救小组按照预案要求，迅速、有序地进行抢救。
3. 抢救过程中，严格执行医嘱，确保患者安全。
4. 抢救结束后，对预案执行情况进行总结评估，持续改进。
六、附则1. 本预案由麻醉科主任负责解释。
2. 本预案自发布之日起实施，如遇重大变更，应及时修订。
3. 各相关科室应熟悉本预案，提高应对失血性休克的能力。
创伤休克病人手术的麻醉处理
创伤休克病人手术的麻醉处理创伤休克是一种具有高度危险性和高死亡率的严重医学情况，常见于外伤、各种感染、严重过敏等病情，严重时会导致器官衰竭和死亡。
对于创伤休克病人的麻醉处理需要特别注意，尤其是在手术过程中需要保证病人的安全和手术的成功。
本文将阐述创伤休克病人手术的麻醉处理及其相关注意事项。
创伤休克病人的麻醉处理在手术前需要对病人进行全面评估，特别是要注意病人的意识状态、血容量、循环系统、呼吸功能和肾功能等指标。
根据评估结果制定相应的麻醉方案，包括麻醉剂的种类和用量、麻醉方式和麻醉深度等。
麻醉剂的选择麻醉剂的选择需要综合考虑病人的病情、手术操作的程度和手术部位等因素。
常用的麻醉剂包括：1.吗啡：可以缓解病人的疼痛，但也会抑制呼吸和意识，需要控制剂量。
2.芬太尼：作用与吗啡相似，但作用更快，剂量更小，因此可以快速缓解病人的疼痛。
3.丙泊酚：作用快速，安全可靠，麻醉程度易于控制，但也可能引起心肺抑制。
麻醉方式的选择麻醉方式的选择与手术部位和手术操作的程度有关。
常见的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉和脊麻等。
1.全身麻醉：适用于手术部位较大、手术时间较长、手术程度较深的情况。
全身麻醉需要对病人的呼吸、循环和心率进行监测和支持。
2.局部麻醉：适用于手术部位小、手术程度浅的情况，可以减轻手术后的疼痛。
3.脊麻：适用于下肢手术和腹部手术等，需要对病人的呼吸、循环和心率进行监测和支持。
麻醉深度的控制麻醉深度的控制需要根据手术的需要和病人的具体情况，避免麻醉过度或过浅。
麻醉过度会导致呼吸和循环系统的抑制，而麻醉过浅则会使病人感到疼痛和异常不适。
创伤休克病人手术的注意事项在创伤休克病人手术中需要注意以下事项：1.保持循环稳定。
创伤休克病人由于血容量减少和血管扩张等原因容易导致血压下降，需要进行循环调节和支持，保证手术的顺利进行。
2.防止感染和出血。
创伤休克病人的免疫和凝血功能受到影响，手术过程中容易感染和出血。
需要对手术器械、手术部位和手术环境进行严格的消毒和控制。
急诊休克病人86例麻醉处理
主凰塞旦匿型；Q!Q生2旦筮j!鲞筮!!翅￡堕塾!塑星空坚堕!堕型!型丛鲤堕堡墅E：垫!Q：y尘：!!：塑!：!Z 后30r a i n，B组意识状态评分明显高于A组(P<0．05)，见表2。
692．3两组患者术后恶心、呕吐情况比较差异无统计学意义。
见表2。
表l两组颅内动脉瘤患者M A P、H R不同时点的变化(i±s)表2两组颅内动脉瘤患者术后情况比较(身±s)注：与A组比较，1P<O．O l。
6P<O．053讨论颅内动脉瘤介入疗法主要用于合并症多、病情重，甚至曾有动脉瘤破裂史的急症危重病例，要求麻醉诱导迅速，血压平稳，不使颅内压有进一步增高。
低流量异氟烷吸入有利于方便地调节麻醉深度，减少肌松药用量，保证手术顺利进行。
在手术过程中需要控制血压在适当偏低的水平，以此减轻血管张力，防止动脉瘤突然破裂，控制性降压停药后，血压渐回升，无反跳性高血压和外周血管阻力升高．对脑血管痉挛有缓解作用¨1。
丙泊酚是一种新型的快速、短效静脉麻醉药、苏醒迅速而急诊休克病人86例麻醉处理杨建生完全，持续输注后无蓄积。
对颅内压正常与升高的患者，丙泊酚均可降低颅内压。
可降低脑氧代谢率，对脑组织有保护作用…。
据报道证实丙泊酚通过降低全身血管阻力而使脑血流灌注(C B F)减少和颅内压(IC P)降低旧】。
本研究发现丙泊酚和异氟烷都可以安全有效的用于颅内动脉瘤的介入治疗。
但B组患者术后拔管时间、意识状态恢复程度均优于A组患者，所以丙泊酚和瑞芬太尼复合比异氟烷和瑞芬太尼复合更加适合颅内动脉瘤介入治疗的麻醉。
参考文献[1]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版．北京：人民卫生出版社，2005：484。
1135．[2]F l e i she r LA。
H oque S。
C ol op y M，e t a1．D oee funct i onal ab i l i t y i nt he po s t op e ra t i v e per i o d di ffe r bet w ee n r em i f en t ani l—-and f enta nyl--bas ed anes t hes ia[J]．J Cl i n A nest h，2001，13(6)：40l-406．(收稿日期：2010—05一02)(本文编辑：常青)【摘要】目的探讨休克病人手术的麻醉方法和术中管理及合理用药。
休克病人的麻醉处理教学
休克病人的麻醉处理教学休克是临床上常见的一种严重疾病，其麻醉处理对于患者的生命安全和治疗效果非常重要。
本文将对休克病人的麻醉处理进行详细的教学，并包括术前准备、麻醉诱导、麻醉维持和术后恢复等方面。
一、术前准备1. 完善的病史和体格检查：了解患者的病情、过敏史、手术史等信息，同时进行全面的体格检查，评估患者的生命体征和器官功能。
2. 必要的实验室检查：包括血常规、电解质、血型、凝血功能等。
根据患者的具体情况，可进一步进行心电图、胸片、超声心动图等检查。
3. 麻醉评估和风险评估：根据患者的情况，评估其对麻醉的耐受性和风险性，选择合适的麻醉方法和药物。
4. 术前禁食禁水：根据麻醉方法和手术时间等因素，确定术前禁食禁水的时间，以防止术中误吸。
二、麻醉诱导1. 静脉麻醉诱导：根据患者的病情和麻醉评估结果，选择合适的药物进行麻醉诱导。
常用的药物包括咪达唑仑、异丙酚、依托咪酯等。
注意监测患者的意识水平、呼吸和循环情况。
2. 气管插管或喉罩插管：如果患者存在呼吸道梗阻风险或手术需要，可进行气管插管或喉罩插管。
在插管过程中，要注意维持患者的血氧饱和度和循环稳定。
3. 麻醉维持：根据手术需要和患者的生命体征，调整麻醉药物的剂量和浓度，维持患者的麻醉深度和血压、心率等生命体征的稳定。
三、术后恢复1. 监测患者生命体征：在术后恢复室或重症监护室中监测患者的呼吸、循环、意识和疼痛等生理指标。
及时发现和处理异常情况。
2. 术后镇痛：根据手术的刺激性和患者的疼痛程度，合理选择和输注镇痛药物。
常用的方法包括静脉镇痛、硬膜外镇痛和神经阻滞等。
3. 早期康复：在患者生命体征稳定的情况下，进行早期康复训练，促进患者的身体功能和精神状态的恢复。
此外，应特别注意休克病人麻醉过程中的以下几点：1. 防止诱因：在休克病人的麻醉管理中，应尽量避免引起或加重休克的手术和药物。
2. 补充液体：休克病人存在有效循环血量减少的情况，需要合理的输液和补充液体。
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液体复苏
休克发病的中心环节是有效循环量的减 少，而液体复苏是休克治疗的最基本措 施（心源性休克除外）； 所以休克病人一开始都应该快速补液或 输血，恢复病人的有效循环容量。
液中的有形成分、血浆和自由水的丢失。 如：常见的出血—静脉回流减少；
呕吐腹泻—体液的大量丢失； 腹膜炎渗出—有效循环量减少。
早期以迅速恢复有效循环量为主，根据 失水和失血的不同情况，快速补充液体 和血液。
活动性出血仍未控制时，如肝脾破裂出 血，应在抗休克的同时，争取尽早手术 止血。
感染性休克
感染性休克的特点是病情复杂，全身细 胞及组织器官受累； 早期主要临床表现为低血压、心动过速， 以及感染伴发的体温变化等； 后期常发展为多器官的功能障碍综合征。
麻醉前准备与用药
麻醉前准备： 依照病情的轻重缓急进行个性化处理。 迅速了解基本病情，出血部位、估计失 血量、有无饱胃情况、有无血气胸等与 麻醉相关的其它合并情况； 难以控制的大出血的麻醉处理的原则是 尽可能短时间内使血容量恢复或接近正 常，尽量减少麻醉对循环的不利影响。
如难以经输血纠正时则不应过分强调术前准备， 应立即手术，同时开放上肢大血管（使用1416号套管针）；备足血源；
建立静脉通路时应避开病人的损伤部位；
中心静脉穿刺（CVP）；
非抢救手术时麻醉医师应了解病人的基本情况， 做出相应的处理，争取初步纠正休克状态及做 好相应的抢救准备后再开始麻醉。
麻醉前用药
麻醉前用药则取决于休克的程度！ 循环稳定与常人基本相同； 巴比妥类、苯二氮桌类、麻醉性镇痛药 可导致循环抑制； 合并心肺功能不全的病人可产生循环波 动及呼吸抑制，加重低氧血症；
休克病人麻醉处理修订稿
休克病人麻醉处理公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]休克病人麻醉处理?休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果。
【休克分类与处理原则】导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。
有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏排血量和血管张力。
影响以上三个因素任何一个，均可导致休克发生。
休克分类目前也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。
事实上各类型休克对循环动力学影响决不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分别处理。
一、低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。
低血容量是指血管内有效血容量的减少。
可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。
动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。
动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑灌注有益。
但对其他器官，如肾脏，交感神经介导的血管收缩将严重减少血流灌注。
交感神经兴奋的心脏表现是心率加快和心肌收缩力增强。
在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似的休克。
如严重烧伤可引起足以导致休克的血浆丢失。
由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克临床表现相同，只是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性，加重了血流淤滞。
体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。
临床操作指导：休克患者的麻醉
1.术前应积极纠治，在病情有所好转时抓紧进行以去除病因为目的的手术，出血性休克应尽早手术止血。
2.保证可供快速输液输血的两条静脉通道，备好库血和其他抗休克溶液及有关药物。
3.休克患者的麻醉处理应把支持机体生理功能放于首位。
范围小的手术宜用局麻或神经阻滞，大手术首选全麻。
硬膜外阻滞适用于轻度休克患者，或经过抗休克处理后病情转佳者。
当患者不能耐受诸种麻醉时可先行抢救性气管内插管并持续吸氧，先于局麻下进行手术，待病情好转后再酌情改用全麻或其他麻醉。
4.休克患者的循环和呼吸功能监测应包括动脉血压、中心静脉压、心电图、尿量及脉搏血氧饱和度等，必要及条件允许时尚应监测肺毛细血管嵌压、心排血量和呼气末CO2。
5.麻醉过程中应根据病情积极纠治休克状态，包括补充血容量，应用血管活性药物，大剂量应用激素，纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低渗综合征、低血氧症及凝血功能障碍等；并积极采取适当措施祛除休克原因。
失血性休克患者的麻醉处理
剂量复合低 浓度 吸人性 麻醉 药联 合用 于 循环欠稳 定患 者 Ｊ 。氯 胺酮 对低 血容 量 性休克及交 感神 经高度 兴奋 的患 者可 能 有心肌抑制 的危 险 ， 而咪唑 安定 、 丙 酚 异 对循环均有抑制作用 ， 故休 克和心功能不 全患者应慎重 选用 。本 组 主要采 用 依托 咪酯 、 芬太 尼 和 ０５ ～１ ．％ ％异 氟 醚静 吸
资料 与方 法 ２０ ０ ５～２ ０ ０ ９年收治失 血性休 克患 者 ８ ５例 ， ５ 男 ２例 ， ３ 女 ３例 ， 年龄 ２ ６ ０～ ０岁 ； 其 中骨盆 骨折并尿 道破裂 ２例 ， 肝破 裂 ２ 例， 脾破 裂 ３ ， ６例 异位妊 娠 ２ ８例 ， 全身 多 处骨 折 ４例 ， 开放性 颅脑 损伤 １ 。８ ３例 ５ 例患者均烦躁不安 ， 或意识淡漠 ， 昏迷 ， 或 面色及皮肤苍 白 ， 口唇发绀 ， 四肢寒冷 ， 心 率８ ０～１０次／ 或 听 不 清 ， 缩 压 ＜ ５ 分 收
麻
ｄｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ —６ ４ ． ０ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ ． １
２ ０ ５． ９５
化， 更好地指导液体 复苏 。单 位时间 内观 察尿 量 ， 是反 映 肾脏 血 流可靠 的 指标 ， 若 尿量 ＜２ ｍ／ｊ时 ， 警惕 肾功 能衰竭 的 ０ ｌｓ ￣ 应 发生 。严 重创伤 失血性 休 克易 引起 止血 不 良， 加上大量液体复苏 可降低机 体的凝 血功能。因此 ， 在液 体复 苏过 程 中 ， 定 应
休克患者166例麻醉处理
压， 还要 能改善动脉弹性 ， 降低 血管僵 硬度 ， 降低增大 的脉压 ，
阻止或逆转靶器 官的损 害。张大鹏 等认 为脉 压 ＞ ０ＩｎＨｇ ５ ｌ ｎ
的 患者 发 生 心 肌 梗 死 的 危 险 度 明 显 高 于 脉 压 ＜５ ｍ Ｈ ０ｍ ｇ
阻 力血 管 平 滑 肌 的 持 续 收 缩 ， 致 张 力 增 加 是 原 发 性 高 血 压 导
近年来 在高血压 治疗上不 仅强调 降低升 高 的血 压 ， 强 更
调脏器的保 护 ， 更关注降压外效应 ， 即治疗不应局 限于 降低 血
的发病基 础。脉压增 大是大 动脉硬 化的表现 ， 老年 动脉硬化
ＳＮ Ｄ Ｎ主要 反 映 交感 和副 交 感 神 经 总 的 张 力 大小 ， 价 心 脏 可评 自主 神经 系统 总 的 调 控 情 况 ，Ｄ Ｎ Ｓ Ｎ Ｉ 映 交 感 神 经 张 Ｓ Ａ Ｎ，Ｄ Ｎ 反
对 脉压的影 响 ， 不要将舒 张压降得过低 ， 舒张压过低可 使冠状
动脉灌 注压下降 ， 导致冠脉 缺血 。因此 ， 积极 探讨 老年高血压
患者采取快速有效 的容量复苏 ， 适量使用血管活性药物 ， 早期使 用糖皮质激素 ， 选择适 当的麻醉方法 、 麻醉药 ， 为手术治疗 原发病
创 造 良好 的 条 件 ， 休 克 患 者麻 醉 处理 成 功 的关 键 。 是
［ 关键词 ］ 休克 ； 醉 麻
休克患者麻醉前 急救治疗是提高麻醉 和手 术安全的重要
交 感 神 经 张 力 ， Ｆ反 映 副 交 感 神 经 张 力 ，Ｆ Ｈ Ｈ Ｌ ／ Ｆ则 反 映 交 感
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休克病人麻醉处理标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]休克病人麻醉处理休克是一种临床综合征，由于组织血液灌流不足和细胞供氧不足引起机体代谢障碍和细胞受损，最终导致重要器官功能障碍。
临床可以引起休克的原因很多，如创伤、失血、感染、心衰等，有些需要立即进行手术治疗，因此麻醉医师对休克病人的处置能力将直接影响抢救结果。
【休克分类与处理原则】导致休克发生的重要环节是机体有效循环血量减少。
有效循环血量主要受三个因素调节，即血容量、心脏排血量和血管张力。
影响以上三个因素任何一个，均可导致休克发生。
休克分类目前也倾向于依据对以上三因素的初始影响分为低血容量性休克、心源性休克、血液分布性休克和阻塞性休克。
事实上各类型休克对循环动力学影响决不是单一的，尤其到休克后期常常是各影响因素交叉存在，对休克处理也应依据对病情的综合分析，按照以上因素对机体影响的轻重缓急分别处理。
一、低血容量性休克低血容量性休克是外科休克最常见的一种类型。
低血容量是指血管内有效血容量的减少。
可由于全血的丢失，血浆量的减少或者自由水的丢失。
出血是静脉回流减少导致休克的最常见原因。
动脉压降低通过压力感受器介导增加交感神经系统活性，表现为动静脉收缩和直接心肌兴奋。
静脉收缩对于维持静脉血液回心从而维持心排量尤其重要。
动脉收缩起初是为在心排量降低时维持正常动脉血压，由于脑和冠状动脉收缩不明显，对维持心脑灌注有益。
但对其他器官，如肾脏，交感神经介导的血管收缩将严重减少血流灌注。
交感神经兴奋的心脏表现是心率加快和心肌收缩力增强。
在无出血情况下循环血浆丢失也会引起与失血症状相似的休克。
如严重烧伤可引起足以导致休克的血浆丢失。
由于血浆丢失导致的低血容量性休克与失血性休克临床表现相同，只是选择性血浆丢失增加了血液粘滞性，加重了血流淤滞。
体液或电解质丢失也可导致低血容量性休克，如呕吐腹泻时体液大量丢失，肠梗阻导致大量分泌或渗出液体被隔离在肠管内，或腹膜炎时大量液体渗出到腹腔内也使有效循环血量减少。
低血容量性休克早期处理以迅速恢复有效血容量为主，后期因引发全身应激反应及合并心功能抑制，处理也趋于复杂化。
二、心源性休克由各种严重心脏疾病引起的急性心泵功能衰竭，导致左心室不能泵出足够的血量。
起初，外周循环通过血管收缩来尝试代偿，但如果左心功能损伤足够严重，不能维持正常循环，就会发生心源性休克。
心源性休克的常见原因是急性心肌梗塞，当左心室心肌坏死超过40%时心脏即难以维持正常循环功能。
其他可引起心源性休克的少见原因还包括心肌病、心律失常、心脏瓣膜病和败血症。
大多数术中心肌梗塞的病人会发生对输液治疗无效的顽固性低血压，心电图动态变化有助于证实诊断，一旦诊断成立，建立有创监测有利于及时观察病情变化，指导治疗并随时评价治疗效果。
围术期心肌梗塞的临床处理包括维持理想前负荷，适当使用正性肌力药和血管活性药，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助循环，早期溶栓治疗能否应用应结合外科情况综合考虑。
术后争取尽早行介入或手术治疗。
三、血流分布性休克包括感染性、神经源性、过敏性、内分泌性等，其中以感染性休克为最常见。
感染性休克的典型表现为血管阻力降低和心脏充盈减少而心排出量增加（高排低阻型）。
尽管心排出量增加和氧输送增加，但仍出现细胞水平的组织供氧不足。
根据发病原因和病程进展程度不同感染性休克还可因心功能受抑而表现为低排低阻型及低排高阻型。
感染性休克的病情较复杂，几乎全身所有细胞、组织及器官都受到影响。
细菌细胞产物刺激机体产生促炎症介质及炎症抑制介质，两者相互作用产生组织伤害，事实上在败血症性休克中发生的血流动力学和代谢的异常是由于激活了炎症介质而并非是由于炎症本身。
感染性休克病人早期的主要临床表现为低血压、心动过速，以及感染伴发的体温变化。
后期常发展为多器官功能障碍综合征。
临床处理首先应治疗或清除感染源，应用有效抗生素，血流动力学支持包括液体复苏以恢复有效灌注压（目标MAP?70~80mmHg），液体复苏不满意时联合应用血管活性药如多巴胺或多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。
其他治疗方法还包括大剂量激素、前列腺素合成抑制剂、抗内毒素治疗、和抗细胞因子治疗，疗效均不肯定。
四、阻塞性休克阻塞性休克的基本原因是对正常循环血流的机械梗阻造成全身灌注减少，如腔静脉压迫、张力性气胸、肺栓塞和主动脉夹层动脉瘤分离。
最常引起阻塞性休克的临床情况是心包填塞，临床可表现为颈静脉扩张、心音低钝、奇脉、低血压。
临床处理以病因治疗为主。
五、休克的治疗原则休克的纠正有赖于早期诊断和治疗，早期发现和消除休克的病因至关紧要。
对休克病人的理想化处理是在休克的临床症状明显化之前，早期发现并及时给予恰当的治疗；至少在其尚未发展到难治性休克前给予有效治疗，终止病程进一步恶化，避免发生多器官功能衰竭。
实际上在病人出现明显临床症状之前能够早期发现或预测可能发生休克的客观指标不多，而麻醉医生在接诊病人时多数病人已经出现明显临床症状如心率加快、血压降低、皮肤湿冷、尿量减少。
这些征象表明休克已经发展到失代偿阶段，即时麻醉医生的首要任务是尽可能准确地判断病情，提供正确有效的治疗。
（一）紧急处理休克病人病情多较危重，麻醉医生接诊后应立即处理危及生命的紧急情况。
昏迷病人应保持气道通畅和正常通气，无自主呼吸病人立即气管插管或通过紧闭面罩通气，同时清除口腔和气道分泌物，备好吸引器，防止病人呕吐误吸。
头面或颈部损伤开放气道困难者行气管切开。
存在活动性出血病人在加压包扎等简单止血措施同时积极准备手术。
尤其体腔内大出血病人应尽早安排手术治疗，否则术前即使积极输血输液有时也难纠正休克状态，反而增加失血量。
围术期容易出现低氧血症，应鼓励病人吸氧，增加吸入氧分数有助于减少氧债，改善组织氧合。
建立通畅的外周静脉通路，用于输血输液和输注抢救用药。
提供能让病人感觉舒适的体位，抬高下肢10~15cm有利于静脉血液回流心脏，但不要头低足高位，避免腹腔内脏器压迫膈肌影响呼吸。
对四肢和脊柱骨折病人注意制动，减轻疼痛并防止意外伤害。
对休克病人还应注意保暖，避免体温下降。
围术期由于伤口暴露、组织低灌注、大量输血输液以及麻醉对体温调节中枢的抑制作用，病人体温一般呈下降趋势。
低温会降低乳酸和枸橼酸代谢，加重酸碱紊乱，加重凝血功能障碍，也影响心功能，同时使氧离曲线左移，影响麻醉药物代谢。
也有些病人由于炎症反应和抗胆碱药物作用术中体温可以升高，应予物理降温。
无论寒战还是发热皆增加耗氧量，对病人不利。
（二）液体复苏休克发病的中心环节是有效循环血量减少，治疗休克的第一个目的是尽可能快速恢复有效循环血量。
即令是对心源性休克，如急性心梗，过分控制液体只会使病情复杂化。
此时首先输液至肺小动脉嵌楔压（PAWP）15~18mmHg，除外低血容量状态然后集中精力处理心泵功能不全。
低血容量性休克尤其是失血性休克早期，组织间液进入血管代偿有效循环血量不足，因此病人同时存在功能性细胞外液丢失。
液体补充可先由晶体液开始，大量输入生理盐水可引起高氯性酸中毒，含糖液体加重脑损害，一般首选乳酸钠林格氏液。
输注量取决于患者的体重和缺失量，开始先快速输注20ml/kg。
反应良好应表现为心率减慢、血压升高、尿量增加、氧输送增加。
等渗晶体液快速输入后大部分转移至组织间隙，每输入1000毫升晶体液约增加血浆容量200毫升。
补液初期可补充休克病人细胞外液体缺乏，但过分增加细胞外液对病人不利。
实验资料表明，输注4倍失血量的乳酸林格氏液可暂时维持失血性休克动物的动脉血压，同时表现为CVP升高而微循环灌注严重不足，组织氧分压下降超过50%。
而且过量输注晶体液有可能在血容量尚未完全纠正时即出现周围组织水肿。
高渗盐水（7.5%）通过吸引组织间液进入血管可迅速扩容，在失血性休克紧急复苏时选择性应用，尤其适用于不能耐受组织水肿病人，如闭合性脑损伤。
但高渗盐水扩容和改善循环作用持续时间较短，不能反复应用，用药后产生一过性高钠血症。
近年来联合应用高渗盐水和胶体液于失血性休克液体复苏收到良好效果，具有液体用量少、血流动力学改善快而持久（2小时以上），并能显着提高组织氧供和氧耗，改善氧供需平衡等优点，对机体凝血功能有一定影响。
适时补充胶体液（如羟乙基淀粉、动物明胶等）可弥补单纯晶体液的不足之处，具有扩容迅速、输液量小、作用持续时间长等优点。
缺点是有可能影响凝血功能。
休克晚期毛细血管通透性增加，输入的白蛋白类胶体渗漏至组织间隙，增加组织间隙胶体渗透压，加重组织水肿。
有资料表明6%羟乙基淀粉用于创伤性休克病人能降低毛细血管对白蛋白通透性，增加血容量同时减轻组织水肿，作用原理与其分子量大小有关。
失血和大量液体输注势必会降低病人血球压积，而血球压积过低影响血液携氧能力，对失血性休克病人说来，及时输血尽快恢复血容量和血球压积是最根本的治疗措施。
血球压积低于20%病人必须输血或浓缩红细胞，理想的复苏效果应使病人血球压积不低于30%。
输血输液后病人循环改善表明治疗有效，伴随重要器官灌注改善，内环境紊乱也趋于纠正。
但严重休克病人除有效循环血量不足外常常还有其他问题合并存在。
输血输液至肺小动脉嵌楔压（PAWP）18~20mmHg病人循环功能改善仍不明显，或心脏指数不再随输液增加（starling曲线达到平台期）而MAP低于70mmHg，应及时开始其他综合治疗。
（三）改善组织灌注组织灌注不足是休克发生发展及导致病人死亡的重要因素，因此尽快改善组织灌注是休克治疗的主要目的之一。
保证重要脏器组织灌注的基础是提供满意的心脏排血量和足够的有效灌注压。
休克病人为偿还氧债需要保持相对高的心脏排血量，充分液体复苏后CI仍低于4.5L/min.m-2或MAP低于70mmHg时考虑应用正性肌力药。
一般首选多巴胺，由小剂量（2~4μg/kg.min-1.）开始,剂量过大（>10μg/kg.min-2）时多巴胺有α兴奋作用，提高血压要以牺牲组织灌注为代价，因此建议应用能维持最低可接受血压水平的最小剂量。
用药后血压升高而心排量低于目标水平时可酌情应用血管扩张药。
如血压和心排量均不能达标建议联合应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素。
对儿茶酚胺不敏感病人应检查并纠正酸中毒和低钙血症。
重要器官灌注充分的标志应是血流动力学稳定，尿量满意，血乳酸浓度下降，血气检查无明显酸中毒，混合静脉氧饱和度大于75%。
（四）保证组织氧合保证组织灌注的目的之一就是向组织供氧以满足细胞水平的氧消耗。
如果组织需氧量大于氧输送量，细胞就转入无氧代谢，结果造成乳酸酸中毒最终导致细胞死亡。
因此，对休克病人应加大氧输送量以提供足够的氧供组织消耗。
组织供氧量（DO2）是动脉血氧含量和心脏指数的乘积，表示为DO2=?CI×CaO2×10,参考值为520mL/min/m2。