医疗报销费用申请表(范本)1
医生报销申请书格式模板(3篇)
第1篇一、封面【报销单位名称】【报销人姓名】【报销日期】二、申请报告尊敬的【报销审批部门负责人姓名】：您好！我是【报销人姓名】，现任职于【报销人所在科室】。
根据我国《医疗报销管理办法》及相关政策规定，现将近期发生的医疗费用申请报销，具体如下：三、正文一、报销事由1. 疾病治疗费用：因【具体疾病名称】于【治疗时间】在【治疗医院名称】进行治疗，期间发生的医疗费用如下：- 门诊费用：人民币【金额】元；- 住院费用：人民币【金额】元；- 药品费用：人民币【金额】元；- 其他费用：人民币【金额】元。
2. 医疗事故鉴定费用：因【具体医疗事故情况】，于【鉴定时间】在【鉴定机构名称】进行医疗事故鉴定，鉴定费用为人民币【金额】元。
3. 医疗培训费用：为提高自身医疗技术水平，于【培训时间】参加了【培训名称】培训班，培训费用为人民币【金额】元。
二、费用明细1. 疾病治疗费用明细：| 序号 | 项目名称 | 单位 | 数量 | 单价（元） | 金额（元） || ---- | -------- | ---- | ---- | ---------- | ---------- || 1 | 检查费 | 次 | 1 | 100 | 100 || 2 | 检查费 | 次 | 1 | 200 | 200 || 3 | 检查费 | 次 | 1 | 300 | 300 || ... | ... | ... | ... | ... | ... | 2. 医疗事故鉴定费用明细：| 序号 | 项目名称 | 单位 | 数量 | 单价（元） | 金额（元） || ---- | -------- | ---- | ---- | ---------- | ---------- || 1 | 鉴定费 | 次 | 1 | 1000 | 1000 || 2 | 评估费 | 次 | 1 | 500 | 500 || ... | ... | ... | ... | ... | ... | 3. 医疗培训费用明细：| 序号 | 项目名称 | 单位 | 数量 | 单价（元） | 金额（元） || ---- | -------- | ---- | ---- | ---------- | ---------- || 1 | 培训费 | 人次 | 1 | 2000 | 2000 || 2 | 资料费 | 人次 | 1 | 500 | 500 || ... | ... | ... | ... | ... | ... |三、报销依据1. 疾病治疗费用：提供门诊病历、住院病历、收费票据等原始凭证。
医保费用报销申请表
医保费用报销申请表
摘要：
一、引言
二、医保费用报销申请表的定义和作用
三、医保费用报销申请表的填写要求和注意事项
四、医保费用报销申请表的实例解析
五、总结
正文：
一、引言
在我国，医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为参保人员提供了一定的医疗费用保障。
为了方便广大参保人员申请医保费用报销，制定了医保费用报销申请表。
本文将对医保费用报销申请表进行详细介绍。
二、医保费用报销申请表的定义和作用
医保费用报销申请表，是指在参加医疗保险的人员在享受医疗保险待遇时，按照规定向医疗保险经办机构提交的，用于申请报销医疗费用的书面材料。
其作用主要包括：记录申请人的基本信息、申请报销的医疗费用项目和金额、申请报销的起止时间等，以便医疗保险经办机构进行审核、结算。
三、医保费用报销申请表的填写要求和注意事项
1.填写要求：
（1）字迹清晰，内容完整；
（2）按照表格要求填写，不得随意涂改；
（3）使用黑色或蓝色字迹填写；
（4）如填写错误，需在错误处划线并签名。
2.注意事项：
（1）申请表需由申请人本人填写，他人不得代填；
（2）确保所填信息真实、准确、完整；
（3）在填写医疗费用明细时，应与提供的原始发票、清单等保持一致；
（4）申请表需在医疗费用发生之日起90 日内提交。
四、医保费用报销申请表的实例解析
以下是一份医保费用报销申请表的实例：
（此处省略实例内容，具体实例请参考实际申请表样本）
五、总结
医保费用报销申请表是参保人员申请医疗费用报销的重要书面材料。
正确填写和及时提交申请表，有助于参保人员顺利获得医疗费用报销，减轻个人负担。
医疗报销申请表
医疗报销申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
医保卡号：
家庭住址：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
科室：
病症诊断：
医生姓名：
费用明细：
序号费用项目金额（元）备注
1 挂号费
2 诊查费
3 化验费
4 检查费
5 药品费
6 手术费
7 其他费用
申请理由：
请在此详细描述您申请医疗报销的原因，包括病情描述、治疗过程、药物使用情况等。
请确保提供准确、详尽的信息，以便审批部门进行审核。
附件清单：
请在此列出您所附带的相关文件，如病历、处方、医保卡复印件等。
请注意，所有附件需加盖医院公章或医生签字确认。
申请人声明：
本人保证所填写的信息真实、准确，如有虚假陈述，愿意承担一切法律责任。
申请人签名：
日期：
审核部门意见：
审核结果：
审核意见：
审核部门签名：
日期：
注意事项：
1. 请确保填写的信息准确无误，如有错误可能导致报销申请被拒绝。
2. 所有费用明细必须与医院提供的收据一致，否则可能无法报销。
3. 请提供完整的病历、处方等相关文件，以便审核部门进行审查。
4. 请在规定的时间内提交申请，逾期将无法受理。
5. 如有疑问，请咨询医保部门或拨打客服电话。
以上是医疗报销申请表的格式示例，您可以根据实际情况进行适当调整和修改。
请注意填写时的准确性和完整性，以便顺利进行报销申请。
祝您早日康复！。
报销申请表(范本)
报销申请表(范本)基本信息
- 姓名：
- 部门：
- 工号：
- 申请日期：
报销明细
原始凭证
- [ ] 原始票据已附上
备注
-
提交
- [ ] 审批人签字
- [ ] 财务人员签字
注意事项
- 提交报销申请时，请确保所有费用明细和原始票据的准确性。
- 费用类别和项目应明确说明，以方便审批和核对。
- 报销申请必须在申请日期后的15个工作日内提交。
- 本报销申请表为范本，具体部门可根据需要进行修改。
以上为报销申请表的范本，根据实际情况进行填写，并请确保所有信息的准确性和完整性。
如有任何疑问，请联系财务部。
感谢合作！
----------。
医疗费用报销申请表
医疗费用报销申请表
是一种非常重要的文书，经常被用于医疗保险、社保以及单位福利等方面。
通过填写这个表格，我们可以获得相关的医疗费用报销，避免了不必要的经济负担，是我们日常生活中必不可少的工具。
在填写时，我们需要仔细的阅读表格上的各项说明，确保填写的信息准确无误。
常见的填写信息包括：姓名、身份证号码、医院名称、就诊日期、医疗费用明细等等。
这些信息的填写要注意准确性，避免出现填写错误导致无法得到报销或者出现延迟。
同时，填写时，我们需要在填写之前对本次就诊的费用进行充分了解和核算。
例如，在就诊前可以向医院询问本次检查或治疗的具体费用，也可以向医生询问是否需要开具药方等等。
这些有效的信息可以避免我们填写报销表格时出现漏项或者不必要的麻烦。
另外，填写时，我们也需要注意一些特殊情况。
例如在异地就医的情况下，需要在申请表中注明异地就医的证明文件或报销方案。
又或者在使用社保报销时，需要注意不同地区的社保政策和报销标准，在填写申请表时需要按照相关规定填写。
总的来说，是一种非常重要的文书，其准确性和完整性对于争取报销非常重要。
我们需要在填写之前认真审核费用明细，并仔细阅读表格上的各项说明。
只有这样，我们才能顺利地争取到医疗费用的报销，减轻负担，对于保护自身和家庭的财务安全大有裨益。
费用报销申请表
费用报销申请表
申请人姓名：
部门/单位：
职务/岗位：
1. 报销费用明细
费用类别日期金额（元）说明
2. 报销事由
请简要描述报销的原因和具体事项。
3. 相关支持文件
请提交以下文件的复印件，并在每份文件上注明文件名称及页码。
- 费用支付凭证（如发票、收据等）
- 与费用相关的合同、协议等文件
- 其他相关文件（如差旅报销需要提供行程表、车票等）
4. 报销金额计算
请将费用明细中的金额合计，并在此处填写。
报销合计金额（大写）：
5. 审批流程
请填写下表，包括审批人姓名、职位、审批意见和审批日期。
审批人姓名职位审批意见审批日期
6. 申请人声明
本人保证所填报的费用事项真实、合规，并承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：
请将上述材料于XX（具体提交时间和地点）之前提交给相关部门
或负责人，并保留个人的备份文件。
【注意】
1. 请务必如实填写费用明细，提供清晰、完整的支持文件。
2. 申请人需确保所申请的费用符合公司相关规定和政策要求。
3. 请在相应位置签字并填写日期。
--------------
备注：
以上内容为费用报销申请表，旨在准确记录和申请各项费用的报销。
根据具体的公司或组织要求，可根据该表格进行适当的修改和调整。
请申请人按照实际情况填写相关信息，并根据需要提供相应的支持文件，以确保申请的准确性和合规性。
报销申请表模板
报销申请表模板
申请人姓名：____________________
申请日期：____________________
报销事由：____________________
报销金额：____________________
报销明细：____________________
一、报销事由
请在此处简要描述报销的事由，包括报销的原因、时间、地点等相关信息。
二、报销金额
请在此处填写报销的金额，确保填写准确无误。
三、报销明细
请在此处详细列出报销的明细，包括每一项报销的具体内容、金额、数量等信息。
请务必提供相关的发票、收据等凭证。
四、申请人签字
请在此处签署申请人的姓名和日期，表示对报销申请的真实性和准确性负责。
五、审批意见
审批人姓名：____________________
审批日期：____________________
审批意见：____________________
六、财务审核
财务审核人姓名：____________________
审核日期：____________________
审核意见：____________________
七、报销支付
支付人姓名：____________________
支付日期：____________________
支付方式：____________________
支付金额：____________________
八、备注
请在此处填写任何需要补充说明的内容。
以上为报销申请表模板，申请人请根据实际情况填写相关信息，并确保填写准确无误。
如有任何疑问，请及时与财务部门联系。
报销医疗费申请书模板
尊敬的领导：
您好！我是xx公司的员工，因为近期身体出现了一些健康问题，需要进行治疗，
因此产生了医疗费用。
根据公司的相关规定，我现向您提交医疗费用报销申请，请您予以审批。
具体病情如下：
经过医生的诊断，我患有xx病，需要进行治疗。
在治疗过程中，我遵循了医生的
建议，按时服药，定期复查，但是病情仍然没有得到缓解。
于是，我进行了手术治疗，手术过程顺利，但需要进行一段时间的康复治疗。
在这个过程中，我一共产生了医疗费用xx元。
医疗费用的具体明细如下：
1. 门诊费用：xx元
2. 检查费用：xx元
3. 药品费用：xx元
4. 手术费用：xx元
5. 康复治疗费用：xx元
以上费用均为正规医疗机构开具的发票，真实有效。
我承诺所提交的医疗费用报销申请真实可靠，没有虚假成分。
我深知公司对于员工医疗费用报销的相关规定，因此，在治疗过程中，我严格遵守公司的规定，积极保存相关证据，以便在报销过程中能够顺利进行。
我理解公司需要对我的医疗费用进行审核，以确定费用是否符合规定。
为了方便公司的审核，我已将所有相关资料整理完毕，包括病情诊断书、手术记录、发票等。
如有需要，我随时都可以提供这些资料。
在此，我恳请领导能够审批我的医疗费用报销申请，减轻我因疾病带来的经济负担。
我深知公司的每一分钱都来之不易，因此我会以更加饱满的热情投入到工作中，为公司的发展做出自己的贡献。
最后，再次感谢领导对我的关心和支持，期待您的审批。
此致
敬礼！
申请人：xxx
申请时间：xx年xx月xx日。
医保报销申请书范本
医保报销申请书范本尊敬的医保管理部门：我是某某医院的患者，现因患某种疾病需要进行相关治疗，特此向贵部门提交医保报销申请。
以下是我所需申请报销的相关费用明细和相关证明文件，请审批并及时处理。
一、患者基本信息：姓名：某某性别：男/女年龄：XX岁医保卡号：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXX二、疾病诊断和治疗情况：根据医生的诊断，我被确诊为某种疾病，需要进行相应的治疗。
以下是我所接受的治疗项目和费用明细：1. 门诊费用：- 挂号费：XX元- 诊查费：XX元- 检查费用：XX元- 检验费用：XX元- 药品费用：XX元- 其他费用：XX元2. 住院费用：- 床位费：XX元/天- 手术费用：XX元- 检查费用：XX元- 检验费用：XX元- 药品费用：XX元- 其他费用：XX元三、相关证明文件：1. 门诊病历：附上门诊病历原件及复印件，包括病情描述、医生诊断、治疗方案等。
2. 住院病历：附上住院病历原件及复印件，包括病情描述、医生诊断、治疗方案等。
3. 医疗发票：附上医疗费用发票原件及复印件，包括门诊费用和住院费用明细。
4. 药品清单：附上药品清单原件及复印件，包括药品名称、规格、数量、价格等。
四、申请理由：我之所以申请医保报销是因为我无法承担全部的医疗费用。
这种疾病对我个人和家庭造成了很大的经济负担，如果不能得到医保的支持，我将难以继续进行治疗。
希望贵部门能审批通过我的报销申请，减轻我和家人的负担，保障我的健康权益。
五、个人声明：我郑重声明，所提供的以上材料和信息真实有效，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
六、联系方式：如果需要进一步了解我的情况或有相关问题需要沟通，请通过以下方式联系我：联系人：某某联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXXXX最后，我再次恳请贵部门尽快审批我的医保报销申请，以便我能够及时获得医疗费用的报销。
谢谢您对我的关注和支持！此致敬礼某某日期：XXXX年XX月XX日。
申请表医疗保险报销费用申请
申请表医疗保险报销费用申请尊敬的医疗保险报销部门：我写此信是为了申请医疗保险报销费用，请您仔细审阅我的申请，并帮助我进行费用的报销。
以下是我所需提供的详细材料和申请原因：申请人信息：姓名：XXXX联系电话：XXXX身份证号码：XXXX申请费用明细：1. 就医费用：- 医院名称：XXXX- 就诊日期：XXXX- 诊断结果：XXXX- 医疗费用总额：XXXX- 参保医疗保险金额：XXXX- 个人自付金额：XXXX2. 药品费用：- 药品名称：XXXX- 药店名称：XXXX- 购买日期：XXXX- 药品费用总额：XXXX- 参保医疗保险金额：XXXX- 个人自付金额：XXXX3. 检验项目费用：- 项目名称：XXXX- 医院名称：XXXX- 检验日期：XXXX- 检验费用总额：XXXX- 参保医疗保险金额：XXXX- 个人自付金额：XXXX以上是我所需申请报销的费用明细，其中包括了我的就医费用、药品费用以及检验项目费用等。
我已经按照规定完成了相关资料的准备，并附上了所有支持文件的复印件，请您过目。
为了方便您的审核工作，请您找到附件中的相关文件，包括以下几项：1. 就医费用发票复印件；2. 药品费用收据复印件；3. 检验项目费用发票复印件；4. 身份证复印件；5. 医疗保险参保证明复印件。
再次强调，以上复印件都已经按照检查项目的要求进行复印，请您在收到后进行仔细核对。
我在此申请医疗保险报销费用的原因是因为XXXX（例如：突发疾病导致紧急就医），我已经按时缴纳了医疗保险费用，并符合医疗保险相关规定的报销要求。
我希望能尽快获得费用报销，以减轻我个人的经济负担。
如果您需要任何附加信息或者有其他疑问，请随时联系我，我会尽快回复并提供相关信息。
我真诚希望您可以尽快处理我的申请，非常感谢您的耐心和支持。
最后，请您确认收到此申请，并将我提交的申请材料复核完毕后，尽快通知我报销结果。
非常感谢您对我的支持和帮助！祝好！申请人签名：XXXX日期：XXXX。
医保报销费用的申请书
尊敬的医保中心领导：
您好！我是贵中心的一名参保人，名叫张三，身份证号码为123456789012345678。
在此，我因近期因疾病住院治疗，产生了医疗费用，特向贵中心申请医保报销。
现将有关情况说明如下：
一、病情及治疗情况
我于2023年3月15日因突发急性肠胃炎入院治疗，住院期间，经医生诊断，病情较为严重，需进行为期10天的住院治疗。
在住院期间，我接受了以下治疗：
1. 诊断：急性肠胃炎
2. 治疗：静脉输液、抗生素治疗、补液等
3. 住院时间：2023年3月15日至2023年3月25日
二、医疗费用情况
根据医院出具的医疗费用清单，我本次住院产生的医疗费用共计人民币XX元（具
体金额以医院出具的费用清单为准）。
其中，医保范围内费用为人民币XX元，个
人自付费用为人民币XX元。
三、申请报销理由
1. 我已按规定参加贵中心的医疗保险，具备申请医保报销的条件。
2. 本次住院治疗费用较高，个人负担较重，申请医保报销有助于减轻我的经济负担。
3. 我在住院期间，严格遵守医嘱，积极配合治疗，病情已得到明显好转。
四、申请报销材料
1. 医保卡复印件
2. 医院出具的医疗费用清单
3. 住院病案首页复印件
4. 住院费用结算单复印件
5. 其他相关证明材料
综上所述，我恳请贵中心在审核无误的情况下，尽快为我办理医保报销手续。
如有需要，我愿意配合贵中心进行相关调查。
此致
敬礼！
申请人：***
身份证号码：123456789012345678
联系电话：138xxxx5678
申请日期：2023年3月26日。
福建医保费用报销申请表
福建医保费用报销申请表摘要：1.福建医保费用报销申请表简介2.申请表填写要求与注意事项3.报销流程及所需材料4.常见问题解答正文：一、福建医保费用报销申请表简介福建医保费用报销申请表是福建省医保参保人员在使用医保报销时所需填写的表格。
该表格主要用于申报医保报销所需的信息，包括患者基本信息、就诊医院、病情及费用明细等。
正确填写此表格有助于加快报销进度，确保参保人员享受到应有的医保待遇。
二、申请表填写要求与注意事项1.申请表需用黑色或蓝色字迹填写，字迹清晰、工整。
2.填写时需严格按照表格内的项目进行，不得有空缺。
如有不明白的项目，可咨询医保部门或就诊医院。
3.患者基本信息需真实、准确，包括姓名、身份证号、联系方式等。
4.就诊医院需填写全称，并提供医院等级及类别。
5.病情描述需详细、客观，以便医保部门审核。
6.费用明细需按照时间顺序填写，项目齐全，金额准确。
三、报销流程及所需材料1.就诊：参保人员应在医保定点医院就诊，并使用医保卡进行结算。
2.收集材料：就诊结束后，整理好相关发票、检查报告、病历等材料。
3.填写申请表：根据以上介绍，正确填写福建医保费用报销申请表。
4.递交材料：将申请表及相关材料递交给就诊医院医保部门。
5.审核：医保部门对申请表及材料进行审核，审核通过后，办理报销手续。
6.领取报销款：审核完成后，参保人员可前往就诊医院领取报销款。
四、常见问题解答1.问：在哪里可以获取福建医保费用报销申请表？答：申请表可在就诊医院、医保部门或当地政务服务中心领取。
2.问：申请表填写有误，是否可以修改？答：在递交申请表前，可以进行修改。
一旦递交，如需修改，请咨询医保部门具体办理。
3.问：报销所需材料不齐全，是否可以先行递交申请表？答：不建议。
为确保报销进度，请确保递交的材料齐全后再填写申请表。
4.问：报销款多久能到账？答：报销款到账时间视具体情况而定，一般审核通过后，1-2个工作日即可到账。
正确填写福建医保费用报销申请表，有助于顺利享受医保待遇。
2024年医疗费用报销申请
医疗费用报销申请
一、申请人信息
姓名：XXX
工号/学号/身份证号：XXXX
所属公司/院校/部门：XXXX
二、报销申请内容
1.费用明细
日期费用说明金额（元）
2020年01月01日门诊就诊费用100
2020年01月02日检查费用300
2.报销原因
我在2020年1月份因为身体不适去了医院看病，经过检查和药物治疗，医疗费用共计400元。
由于我的医疗费用在我所在的公司/院校/部门范围内符合报销范围，故向贵部门提出此次报销申请。
3.相关附件
1.门诊发票复印件
2.报告单复印件
三、报销申请说明
经过我本人核实，所申报的费用真实、准确，符合公司/院校/部
门的相关政策规定。
申请部门审核通过后，将按照规定进行费用报销。
四、申请人签字及日期
申请人签名日期
五、审批意见
收到时间签收人审核情况审核人审核时间
2020年01月05日某某待审核某某
2020年01月06日某某审核通过某某2020年01月06日
六、报销流程说明
1.申请人将报销申请表和相关附件提交至所在公司/院校/部
门的财务部门。
2.财务部门收到申请后进行初步审核，对真实可报销的费用
进行汇总。
3.如果初步审核通过，财务部门将报销清单和相关附件转交
领导审核；
4.领导审核通过后，财务部门将在规定时间内将费用汇款至
申请人的指定账户。
医疗费用报销申请书
医疗费用报销申请书申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
家庭住址：
受伤/患病时间和地点：
身份证件号码：
就诊医院：
受伤/患病情况：
详细描述受伤/患病的过程和症状。
治疗情况：
1. 就诊科室及医生姓名：
2. 确诊疾病或受伤的诊断结果：
3. 治疗方式和药物治疗情况：
4. 住院或门诊就诊日期及天数：
费用明细：
请提供所有与就诊疾病或受伤相关的费用明细。
1. 住院费用明细：
- 医疗费：
- 药品费：
- 检验费：
- 手术费：
- 护理费：
- 其他费用（请详细列举）：
2. 门诊费用明细：
- 医疗费：
- 药品费：
- 检验费：
- 其他费用（请详细列举）：
报销要求：
请提供您希望获得报销的具体要求和途径。
1. 报销比例：
2. 报销申请材料：
- 病历复印件：
- 收费单据原件：
- 医保卡复印件：
- 其他相关材料（请详细列举）：
3. 报销渠道（个人或单位）：
- 个人银行账户信息：
- 开户行：
- 账户名：
- 账号：
- 单位：
- 单位名称：
- 纳税人识别号：
- 开户银行：
- 银行账号：
申请人声明：
本人保证所提供的信息和材料真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
申请人签名：____________________签字日期：______________________。
医疗费用报销申请书
医疗费用报销申请书
一、申请人基本信息
姓名联系电话身份证号
张三138xxxxxx3301xxxxxxxxxxxx
二、报销费用明细
1. 费用类型：门诊费用
日期科室医院名称费用明细费用金额（元）
2021.1.1内科XX医院挂号费20
2021.1.1内科XX医院药品费120
2021.1.5手外科XX医院挂号费30
合计–––170
2. 费用类型：住院费用
日期科室医院名称费用明细费用金额（元）2021.1.8-2021.1.10急诊科YY医院住院费用5000
2021.1.10-2021.1.12外科YY医院住院费用8000
合计–––13000
三、报销申请
本人因生病住院，需要医疗费用报销。
现报销申请如下：
项目金额（元）
门诊费用170
住院费用13000
合计13170
四、其他说明
此次报销申请费用均为合法、合理的医疗费用，本人已提供相应材料证明，申请人愿意接受相关部门的审核，如有任何问题请及时联系本人并及时通知。
五、申请人声明
本人保证申请报销的费用真实有效，如有虚报、隐瞒，自愿承担一切后果。
医疗药费报销申请书 (2)
医疗药费报销申请书
尊敬的医疗保险管理部门：
我是一名医疗保险的参保人员，由于最近在患病期间承担了大量的医疗药费，现在需要进行医疗药费报销申请。
在此，我向有关部门填写报销申请书，希望能够得到相应的支持和帮助。
以下是我的相关情况：
1. 个人资料
姓名：XXX
性别：男
身份证号码：XXXXXX
医疗保险号码：XXXXXX
联系电话：XXXXXX
2. 患病情况
本人在正常生活工作中出现了不适，前往医院进行诊断和治疗，经医师诊断为XXXX病，接受治疗时需购买相关药物，费用共计XXXX元。
3. 收据情况
在此，我附上相关收据，包括医疗诊断证明、处方单、购药发票等，具体如下：
（请按实际情况附上相关收据）
4. 费用明细表
为了更好地说明我的费用情况，我特地准备了如下费用明细表：
（请按实际情况列出详细的费用明细）
5. 其他说明
在此，我还需要说明的是，本人在医疗保险期间承担了相应的个人自付部分，并按照要求缴纳了相关费用。
同时，我也已经向单位提交了病假证明以及缺勤说明，以便尽快进行康复。
6. 意见与建议
在过去的时间里，我在医疗保险方面得到了相应的支持和帮助。
但是，在个人看来，现行的医疗保险制度仍然有很大的改进空间，需要加强对基层医疗机构的支持，同时鼓励医疗机构提高医疗服务质量和效率，减轻患者的负担。
尊敬的医疗保险管理部门，我相信您们会对我的申请给予认真的审核和处理，处理结果请尽快通知我。
谢谢！
此致
敬礼！
xxxx年xx月xx日
个人签名：XXXXXXXXX。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
姓名 省立医院 就诊医院名称 发票张数 开户银行网点标准全称 疾病主要症状： ○发热，咳嗽2天（门诊） ○摔伤后右腿不能活动，伴疼痛3天（住 院） 疾病诊断：○上呼吸道感染（门诊） 异地住院就诊原因： ○髋关节脱臼（住院） 银行账号
备注1
身份证号码 就诊类型 □门诊
月
日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联系电话 □住院 □意外伤害门诊
请填写本人银行卡账号
（如在福州定点医院住院就诊无需填写） 意外伤害经过：（时间、地点、经过）
（不是意外伤无需填写） 申请人承诺：所报医疗费用确系本人所发生的费用，如有虚假，本人愿承担法律责任！ 申请人签名：张小乔 2012 年6月1日 学校审核意见：
学院签章： 年
填表说明： 1、请务必详细填写开户银行网点标准全称，以免造成退款。 2、属于“无需填写”以外栏目均需填写。