病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理47页PPT
肝功能障碍病人的麻醉精品课件
与麻醉药有关的UGT同工酶
Isform Human tissure distribution
Anaesthetic drug
UGT1A1 Liver，Stomach,Small Morphine, naltrexone,
intestine,Colon.
buprenorphine
UGT1A6 Liver,Kidney,
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉可高修改压欢迎的下载基础。
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
肝功能障碍病人的麻醉
东方肝胆外科医院
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概述
• 肝脏具有极其复杂的生理生化功能； • 肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和 多方面的；
• 肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害 阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的 估价，针对病情进行必要的术前准备； • 麻醉医生最需要了解的是两个方面的问题： ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变； ②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。
Propofol(rat)
Stomach,CNS,Lung.
UGT1A9 Liver,Colon.
Propofol(human)
UGT2B7
Liver, Kidney, Small Morphine,Normorphine,Codeine
肝脏手术病人的麻醉ppt课件
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
3、氧供需平衡 任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。 异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。 凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和γ -OH均可 使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。
昆明市第一人民医院 李兵
麻醉管理
4 、对肝有毒性的非麻醉药 麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低分子右 旋糖苷和羟乙基淀粉，肝硬化病人应少用。
昆明市第一人民医院 李兵
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
肝病患者的麻醉管理ppt课件
25
苯二氮卓类药物
• 通过肝脏代谢，药物清除半衰期延长 • 不适用于肝功能不全患者
26
肌松药 首选顺式阿曲库铵
27
六、肝脏手术的麻醉预处理
28
目标：选择合适的麻醉药物保护肝脏 •丙泊酚 •吸入麻醉药：七氟烷、异氟烷等 •瑞芬太尼
29
六、术中及术后管理
30
围术期应遵循如下原则
>2倍NL ALT>AST AST>ALT
<2倍NL
病毒性 肝炎筛选
排除药物 酒精滥用
进行手术
术前常规评估 （如超声、CT、肝活检）
9
肝功能检查异常的无症状患者（图2）
↑ALT/ ↑AST和异常INR
肝胆管功能障碍
术前常规评估
↑碱性磷酸酶
<2倍NL
>2倍NL和 异常GGT/胆红素
胆管疾病
术前常规评估
不推荐多巴胺！
16
肝硬化性心肌病 心肌收缩力下降导致术中出血、 低氧血症、低血压
加重术中及术后肝功能障碍
17
慢性肝病合并凝血障碍
•凝血障碍是术前对肝衰竭评估的主要指标！ •一旦发现出血时间延长，应在输注血小板
或其他凝血因子前使用去氨加压素。
18
肝病患者的术前评估和风险分层图
肝病特征 术前检查 肝病类型
11 做好充分术C前li准ck备，to尽a可d能d纠T正itl内e环境紊乱 22 术中减少一C切li不ck必要to用a药d，d减T轻itl肝e脏负担 13 选用对肝脏C血li流c代k 谢to影a响d最d小T的it麻le醉药 24 血流动力学C平li稳c，k 减to轻a肝d脏d缺T血it再le灌注损伤 15 动态监测生C化li指c标k 与to凝a血d功d能Title 26 保肝治疗贯C穿li于c术k 前to、a术d中d及T术it后le
麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理
麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理在麻醉科中，肝功能不全的患者常常需要特殊的麻醉管理。
肝脏是人体内最重要的器官之一，负责许多重要的生理功能，包括药物代谢、产生凝血因子以及代谢废物等。
当患者肝功能受损时，麻醉医生需要采取特殊的措施来保证麻醉的安全性和有效性。
本文将探讨麻醉科中肝功能不全患者的麻醉管理。
一、肝功能不全及其影响肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的疾病状态。
肝功能主要通过肝细胞运作和胆汁排泄来实现，而患者肝细胞受损或胆汁排泄受阻时，肝功能就会受到影响。
肝功能不全患者常常伴随着血浆凝血机制异常、药物代谢能力减弱以及循环动力学稳定性下降等问题。
二、肝功能不全患者的麻醉管理1. 术前评估在患者接受麻醉前，必须进行全面的术前评估。
除了常规的术前评估内容外，对于肝功能不全患者还需要特别关注肝功能指标的检测，包括血清谷草转氨酶（AST）、血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）等。
此外，还需要详细了解患者的病史，包括肝脏疾病的病程、治疗情况以及合并症等。
2. 选择合适的麻醉方案对于肝功能不全患者的麻醉管理，麻醉医生需要选择合适的麻醉方案。
一般来说，选择局部麻醉或者表面麻醉是比较安全的选择。
因为局部麻醉不需要通过肝脏代谢去激活，也不会影响肝脏的药物代谢能力。
对于需要全身麻醉的情况，应尽量选择药物代谢不依赖肝脏的药物。
3. 调整药物剂量肝功能不全患者的肝脏代谢能力降低，药物在体内的半衰期增加，因此需要调整药物的剂量。
在麻醉管理中，麻醉医生需要根据患者的肝功能状况，选择合适的药物剂量，以保证麻醉效果的同时减少药物的不良反应。
4. 监测血流动力学指标肝功能不全患者的循环动力学通常不稳定，麻醉管理过程中需要密切监测患者的血流动力学指标。
通过监测中心静脉压、动脉血压以及心率等指标，可以及时调整麻醉药物的使用，保证患者的循环稳定。
5. 注意药物选择和联合应用肝功能不全患者的药物代谢能力减弱，因此应避免选择依赖肝脏代谢的药物。
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
肝功能变化趋势
日期
3谷.1丙2
谷草
3.09（入院） 99
156
白蛋白 总胆红素 间接胆红 素
30.3
169.1
129.5
3.11（术前一日，117
189
36.9
169
125.5
补充白蛋白后）
3.12（术日晚） 80
142
25
136
26.2
2 病史简介
MEDICAL HISTORY
4
SUMMARY
病例总结
45
4 病例总结
SUMMARY
1.肝脏功能十分复杂，术前需要进行完善的检查和评估。 2，肝功能障碍会影响心血管系统、肾脏。肺脏、凝血 等多个系统，术前应全面评估 3.术中处理注意保护肝功能 4.肝硬化患者进行开腹手术的死亡率非常高，根据肝病 患者术前评估图表是否需要延期，术后需要严密监测， 减少并发症。
12:07 K 4.5 Pco2 33 PH 7.45 Po2 98 HB 107 BE -0.5
13:46 3.7 52 7.32 459 80 -0.3
15:12 4.2 55 7.3 466 75 -0.2
17:12 4.7 40 7.37 332 95 -2.1 输悬红2u后
2 术后随访
肝功能趋势
6
1 病史简介
MEDICAL HISTORY
麻醉计划： 1.维持血流动力学稳定、尽可能保持有效的肝脏血流和保证氧供/氧 耗平衡，不加重肝脏功能的进一步损害 2.术中注意出血量，纠正凝血功能障碍 3.低蛋白血症，血中与血浆蛋白结合的药物浓度相对减少，术中应适 当减少药物的用量 4.监测血糖 5.Child肝功能评分4分，A级低危 6.防治低体温 7.维持肾功能. 8.使用不经肝脏代谢的药物 9.神经阻滞联合全身麻醉，减少全麻药物用量。
肝功能障碍病人的麻醉演示文稿
心血管功能改变的原因
• 血浆胰高糖素、铁蛋白、血管活性肠肽浓度的升高。
• 对应激所致的血管收缩及心动过速的能力降低。
• 由于压力感受器介导的反应能力降低有关。
• 心血管系统对交感及儿茶酚胺的敏感性降低。 • 腹水膈肌上抬胸内压升高，跨心壁压力梯度下降。
• 洒精能降低心肌的收缩力，同时伴随着体内儿茶酚 胺浓度的升高。
四．蛋白质代谢的改变
• 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突 出表现为：①低蛋白血症；②甲种胎儿 球蛋白(AFP)重现；③血浆氨基酸含量升 高；④尿素合成减少。
• 这类病人常发生低蛋白血症，血中与血 浆蛋白结合的药物浓度相对减少，游离 药物浓度增多，从而增强药物的作用， 所以术中应适当减少药物的用量。
维化导致门脉血管阻力增加而引起门脉 高压。
• “进流学说”认为某些因子（如胰高血 糖素及其它一些扩血管的物质）导致肠 道及脾脏的血管扩张和动静脉分流，引 起与内脏血流及心排量增加所并行的高 动力状态是门脉高压的基础。
当前第8页\共有70页\编于星期五\11点
二．呼吸功能及肺循环的改变
肝硬化门脉高压病人红细胞2，3—二磷 酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，导 致血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲 线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气 量增加，从而导致功能残气量增加。这 些变化导致低位肺区通气及通气血流比 例失调，最终引起低氧血症。
运体之一。它们表达的改 变与罗库溴铵代谢紧密相 关。
二.麻醉对肝血流及肝氧供氧耗的影响
肝血流量的变化取决于：
体循环的动脉压（肝动脉压）
内脏血管阻力（门静脉压） 中心静脉压（肝静脉压）
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肝功能障碍病人的麻醉和术前评估
影像学检查
总结词
通过超声、CT、MRI等影像学检查，了解病人的肝脏形态、 结构及有无占位病变。
详细描述
进行超声、CT或MRI等影像学检查，观察肝脏的形态、结构 ，了解肝脏的大小、质地，以及有无占位病变，为手术方案 的制定提供依据。
04
肝功能障碍病人的麻醉 管理
麻醉药物的选择与使用
01
02
03
镇静药
案例三：肝移植病人的麻醉和围手术期处理
总结词
肝移植病人的麻醉和围手术期处理需要 特别注意，因为他们的肝功能已经严重 受损，需要进行器官移植手术。
VS
详细描述
在麻醉管理中，应选择对肝功能影响小的 麻醉药物，并密切监测病人的肝功能和凝 血功能。在围手术期处理中，应特别注意 预防感染、出血、排斥反应等并发症的发 生。同时，应给予病人足够的营养支持和 药物治疗，以促进移植肝脏的功能恢复。
肝功能障碍患者的麻醉风险
出血风险
肝功能障碍患者可能存在凝血障碍和血小板减少，增加手术过程中的出血风险。
术后并发症
肝功能障碍患者术后可能出现肝功能衰竭、感染、肾功能不全等并发症，需要加 强监测和护理。
03
肝功能障碍病人的术前 评估
病史和体格检查
总结词
了解病人肝功能障碍的病因、病程、肝功能状态、用药情况以及有无其他合并症。
案例二：肝功能衰竭病人的术前评估
总结词
肝功能衰竭病人的术前评估需要全面评估病人的肝功能和全身状况，以确定手术的风险 和可行性。
详细描述
在术前评估中，应进行全面的肝功能检查，包括转氨酶、胆红素、白蛋白等指标。同时， 应评估病人的全身状况，如心、肺、肾功能等。根据评估结果，决定是否需要进行手术
以及手术的方式和时间。
肝功能不全病人的麻醉
肝功能不全病人的麻醉肝功能不全病人的围手术期处理常规严重的肝损因素导致肝功能发生程度不同的障碍，产生的临床综合征为肝功能不全，主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病；肝功能衰竭指肝功能不全的晚期阶段，临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征；终末期肝病患者的所有其它系统都会有继发性功能不全一．术前评估和处理1．肝功能不全的主要原因：1）肝炎：病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2）化学毒物或药物3）胆汁淤积4）遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性等5）免疫紊乱6）其他：肝淤血、肿瘤等2．术前评估的着重点1）一般情况①是否为肝脏手术，若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退（肝脏移植手术另有常规）②既往手术史及目前药物使用情况③术中可能出血量估计2）肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病手术死亡率风险评估：Child分类最小（<5%）中（5%－50%）高（>50%）脑病0 I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素（μmol/L）<34 34-51 >51白蛋白（g/L）>35 28-35 <28PT（延长秒数）1-4 4-6 >6营养优良差3）神经系统的评估：是否合并肝性脑病或存在脑水肿4）心血管功能的评估：①肝功能不全病人心血管功能总的特点为高排低阻，有效循环容量减少，对儿茶酚胺类不敏感②若患者合并其它心血管疾病，参考心脏病人非心脏手术评估及处理5）凝血功能的评估：检查血常规和凝血全套，其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值6）肺功能的评估：与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括：肺限制性疾病（腹水和胸腔积液）、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压；当不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征（HPS）有关；约2％的肝病患者有门静脉－肺动脉高压（PPH），可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理7）肾功能的评估：是否存在肝肾综合征，即使肾功能不全，尿素氮指标可能并不高或降低；若有，注意术中术后肾保护8）其它：水电解质平衡、血糖、营养状况、感染等3．主要术前准备：尽可能纠正腹水、水电解质异常、凝血障碍、肾功能、肝性脑病和营养不良，必要时准备血小板、凝血酶原复合物等凝血因子，采取术中保温措施二. 麻醉管理原则：维持围术期肝脏灌注，避免使用肝脏毒性药物或严重低血压发生，因其可能诱发肝衰竭或肝性脑病1．麻醉选择：根据病人全身情况、手术种类及麻醉医生经验，若凝血指标正常可以选择局麻、全麻或联合麻醉2．麻醉用药选择可安全使用减量、谨慎使用禁忌术前药咪达唑仑、地西泮诱导丙泊酚、依托咪酯吸入地氟醚、七氟醚安氟醚氟烷肌松药顺式阿曲库铵潘库溴铵、维库溴铵、琥珀酰胆碱阿片类瑞芬太尼芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶镇痛药对乙酰氨基酚NSAID局麻药利多卡因、布比卡因3．麻醉诱导和维持1）若病人有腹水和消化道出血，宜作为饱胃病人处理，采用快速诱导插管2）维持用阿片类药复合吸入麻醉药，肌松药首剂量加大，追加剂量适当减少4．特殊手术的麻醉管理1）肝切除术：低CVP技术以减少肝脏出血；第一肝门阻断时2）门脉高压：因食道静脉曲张需小心插胃管3）梗阻性黄疸：迷走张力高，MAC awake降低，5．术中监测常规必需监测必要时监测ECG 尿量SpO2有创动脉测压无创血压中心静脉压EtCO2动脉血气分析及电解质检查长时间大手术应监测体温血色素、血糖血栓弹力图等凝血功能检查血液动力学监测6．术中主要并发症及处理1）出血性休克：根据血色素输注代血浆或血制品2）凝血异常：根据血栓弹力图补充凝血因子3）心律失常：大量快速输库血后，因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心律失常，甚至心搏停止，补钙抗酸可以纠正7．术毕1）常规进苏醒室2）严格掌握拔管指征3）术后镇痛需完全，吗啡、芬太尼和舒芬太尼均可。
肝脏病人麻醉 ppt演示课件
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15
（4）术中输液：控制液体量，监测CVP,输液选择乳酸林
3Hale Waihona Puke 术中管理：针对肝功能损害病理 生理，注意对肝功能的维护和改善
（1）血糖：肝硬化病人糖储备少，肝糖元不易分解为葡萄糖， 胰岛水平相对高，易产生低血糖，应补充并加用胰岛素和氯化 钾，既纠正低血糖，对肝也有保护作用，最好用GIK液。
（2）皮质激素的应用：因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态， 故严重肝硬化病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素，因 其免疫功能差，又不宜多用。
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6
二、麻醉使肝损害加重的因素
1、 麻醉药物 2、麻醉对肝血流的影响 3、氧供需平衡 4、对肝有毒性的非麻醉药
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7
1、麻醉药物：
（1）吸入麻醉药：氟烷对肝有急性损害，安氟醚：活动性肝炎慎用， 肝硬化不禁用。异氟醚、七氟醚单独应用对肝均不损害。 （ 2）静脉麻醉药（作用延长，用量减少）： 直接造成肝损害的药物有：氯丙嗪、Ket。 间接损害的药物：吗啡——oddi氏括约肌 痉挛，胆压增高。
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9
2、麻醉对肝血流的影响
肝血循环具有双重循环，肝总血流减少，肝就会 发生缺血损害。 硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3，肝血流 不会明显减少。 所有α受体兴奋药均使动脉收缩，肝血流减少， 肝硬化病人应禁用。肾上腺素和麻黄素不减少肝 血流，多巴胺不超过10 ū g/min/kg肝血流量增 加，以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动脉血 有利。 Β受体阻滞药：使肝血流减少，CVP增高，静脉 回流受阻，肝血流减少，肝发生淤积性缺氧损害。
《肝脏手术的麻醉》PPT课件
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26
肺功能减退病人术前准备
术前肺功能锻炼
呼吸功能锻炼指导器 吸气功能和呼气功能锻炼 死腔通气 胸腹式呼吸锻炼
其它措施
胸水和腹水的引流
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27
麻醉处理要点
麻醉选择
一般选用硬膜外阻滞复合全身麻醉 出、凝血功能异常病人选用全身麻醉
全麻诱导时应避免麻醉过浅，以免诱发 支气管哮喘
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31
术后呼吸功能不全的预防
术后积极的呼吸管理
超声雾化吸入 翻身、拍背等 鼓励病人深呼吸
术后镇痛，有利于病人早期活动 预防外科并发症 密切观察，早期发现
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32
全麻维持
吸入全麻为主 肌肉松弛药应避免组胺释放
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28
术后管理原则
术后应给予硬膜外镇痛
有利于病人咳嗽、排痰 有利于病人术后早期活动
术后给予抗生素 超声雾化，支气管扩张 术后呼吸功能锻炼
深呼吸和吸气后屏气
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29
术后管理原则
早期体疗
翻身、拍背 早期活动
苏醒迅速，有利于术后早期拔管 血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于
减少肝脏出血 交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚 术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼
吸功能维护和早期活动
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15
硬膜外阻滞复合全麻的缺点
增加低血容量的发生机会 在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血
肿形成的可能，应视为禁忌
22
呼吸功能和肝脏手术
呼吸功能不全病人有增加趋势
慢性阻塞性肺病病人 哮喘病人 肝功能不全合并肝-肺综合征
其中，以慢阻肺病人比较多见
病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理49页PPT
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
谢谢52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
肝功能不全病人的手术麻醉PPT资料
低蛋白血症影响了麻醉药的体内代谢过程，血浆清蛋白降 能短涉期及 内其大病量理肝过坏程死。细胞和脂肪变性，黄疽急剧加深，肝脏进行性缩小，出现肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征和心肺功能衰竭。
① Child-Pugh肝功能分级(表16-1)
低，可供药物结合的位点减少，血浆游离药物浓度增高， (1)麻醉方法的选择：麻醉方法的选择应根据手术的类型、病人的全身情况以及肝功能的状况等全面考虑。 从而增强了药物的作用和延长药物的作用时间。 心血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药物的反应性降低。 琥珀胆碱和酯类局麻药等麻醉药的酯键水解需要血浆假性 含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因、罗库溴铵等。
含微粒体酶肝细胞数量减少和肝血流下降将影响药物代谢 ，延长药物消除的半衰期，如吗啡、阿芬太尼、利多卡因 、罗库溴铵等。另外，严重肝功能损害的病人多次给药可 能会产生一个积累效应。吸人麻醉药减少肝血流量和抑制 药物代谢酶的活性，所以可能减少别是要掌握肝脏疾病及其合并 疾病病史。通过对临床表现，对血常规、肝肾功能、电解质 、凝血功能、心血管功能状态等详细检查与分析，初步评估 肝脏功能，准确评估病人的手术风险，制定相应的麻醉预案 。 (2) 肝功能状态评估。 ① Child-Pugh肝功能分级(表16-1)
(3) 肾脏：有合效血成容量减的下少降，，可能所会导以致肾这前性类肾衰药竭。物作用的时间可能会延长。
⑤消除腹腔积液，必要时于术前24～48h行腹腔穿刺，放出适量腹腔积液，改 善呼吸功能，但量不宜过多，以一次量一般不超过3 000m1为原则。 局部麻醉和全身麻醉都会减少肝血流。 观察手术过程中尿量、体温、血糖变化以及电解质、酸碱平衡和凝血功能状态。 心排血量和肝的血流总量。