晕后循环缺血与神经科诊断误区-高山

头晕、后循环缺血和神经科医生的某些诊断误区高山中国协和医科大学北京协和医院神经内科神经科门诊头晕/眩晕的病人很多，医生在诊断的过程中往往会犯某些错误，归纳起来有两类错误，错误一是把头晕/眩晕的主要原因归于椎基底动脉供血不足（VBI）这个目前已经被淘汰的名称，错误二是臆断某些异常检查结果为头晕/眩晕或导致脑供血不足的原因。

这些病人不但在神经科就诊，可能还会到耳鼻喉科就诊，耳科医生如果对神经科医生所犯的上述错误不清楚，当看到病人在神经科被诊断为VBI，就误认为这个病人有VBI，甚至还影响了某些耳科医生的诊断思路，这样就大错特错了。

当然还有其他的一些诊断误区我们神经科医生要尽量避免，耳科医生也要引起注意。

一、VBI已更名为后循环缺血（PCI）2006年中国后循环缺血专家共识[1]非常详细地阐述了国际上对于PCI认识的过程，国际上七十年代就已经不再使用“颈动脉供血不足”，明确颈动脉缺血只有脑梗死和短暂性脑缺血发作（TIA）两种形式，九十年代以后国际疾病分类中也不再使用VBI，2000年国际卒中权威Caplan教授建议统称为“PCI”。

因此，2006年的中国后循环缺血专家共识号召大家不再使用VBI这个名称，而统一使用PCI，指的是后循环的脑梗死和TIA。

从字面看起来，VBI与PCI名称的主要差别VBI是“供血不足”PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多吗？我想不是这样的，更名很重要的一层用意是为了纠正或限定这个诊断的内涵和外延，因为长久以来VBI被滥用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的头晕/眩晕都被当成了缺血或供血不足。

那么，我国大量中老年人的头晕/眩晕是怎样被诊断为VBI的？临床表现上认为其为既非正常但又未达到缺血标准的一种状态，并借助颈椎-X光片和经颅多普勒超声（TCD）作出诊断。

既非正常又未达到缺血标准的状态在临床上很难界定，而这两项辅助检查用来诊断VBI或者PCI又都存在很大的问题。

二、颈椎骨质增生不是PCI的主要病因门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是拍过颈椎-X片的，尤其是老年人。

颈椎-X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”在2006年中国后循环缺血专家共识和2009年头晕诊治流程专家共识[2]中都通过文献复习告诉我们，颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要病因，在相同年龄的老年人，是否有VBI 者其骨质增生的程度没有差别，所以，颈椎病不是PCI的主要病因，不能根据颈椎片上的骨质增生就判断病人的头晕/眩晕为颈椎病所致，或颈椎病所致的VBI。

其实一细想就明白，老年人谁没有骨质增生呢？但多数病人的骨质增生是不能解释其头晕/眩晕的，因此，对于拍了颈椎-X片有骨质增生的老年人，其头晕/眩晕同样要认真分析其病因，不要漏诊了真正导致PCI的病因或者更常见的良性位置性眩晕（BPPV）或精神心理疾病。

三、TCD不能诊断脑供血不足门诊就诊的头晕/眩晕病人中，还有相当一部分是做过TCD的。

病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。

然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足。

那么，TCD能诊断脑供血不足吗？答案是很明确的，不能。

但麻烦的是，有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到TCD这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足，而更严重的问题是，写脑供血不足TCD报告的操作者不懂得TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了。

我们在神经科和TCD操作者中正在积极纠正这些错误，但还有很长的路要走。

下面我简单阐述一下TCD为什么不能诊断脑供血不足。

TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度。

错误的TCD 诊断报告就是操作者根据检测到的血流速度减慢而诊断脑供血不足。

但血流速度和通过血管内的血流量是两个不同的概念。

速度的单位是cm/s，即单位时间内流动的距离，而流量的单位是ml/s，即单位时间内流动的体积，计算体积的时候一定要有面积。

但TCD只能检测到速度，而不能检测流量。

譬如同样的血流速度，如果动脉管径的粗细不同，那么流过这条动脉的流量一定是不同的，管径粗的流量大，管径细的流量小。

所以，在不知道管径的情况下，TCD检测到的血流速度值的高低不等于流过这条动脉血流量的多少，即血流速度减慢不能诊断为供血不足。

在《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》[3]一书中，我举了这样的例子，譬如这个病人右侧颈内动脉狭窄，在狭窄部位TCD检测到的血流速度是增快的，然后这个病人在狭窄的颈内动脉成功地放置了支架，支架后再复查TCD，在狭窄部位检测到的血流速度值较支架前明显减慢，通常我们会说血流改善了。

如果按照通过这条动脉血流速度的高低来判断血流量的话，这个病人成功地放置支架后血流速度下降了，难道说流过这条动脉的血流量也下降了吗？显然是不合理的。

复查时血流速度下降是因为狭窄部位的管径增粗了，所以尽管血流速度下降了，但流过的血流量增加了。

道理就是那么简单，血流速度高低不等同于流过这条动脉的血流量多或少，所以TCD根据血流速度的变化是不能诊断脑供血不足的。

四、腔隙性梗死（腔梗）或缺血病灶不引起脑供血不足从前面两小节中已经知道，老年人的颈椎骨质增生通常不是病人头晕/眩晕或PCI的病因，TCD仅根据血流速度快慢不能诊断脑供血不足，因此，上述两项最常被神经科医生用来解释病人头晕/眩晕的诊断都是靠不住的，或者说都是神经科医生的推测或臆测，并无确切证据。

在这里还要简单提一下关于腔梗和脑供血不足的问题。

与上一节提到过很相似的一个门诊现象就是，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有腔梗”。

然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。

病人的意思很明白，我的头晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕吧。

而且病人也会告诉我，在当地已经输液很多天，但效果都不好。

一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者磁共振（MRI）中有几个由于小动脉病变造成的小的梗死灶或缺血灶并不奇怪，但这些小的梗死灶或缺血灶与病人的头晕/眩晕症状无关，也不引起脑供血不足。

所以，耳科医生不要看到病人头颅CT报告或者头颅MRI报告有腔隙性梗死或者缺血病灶就担心这个病人是不是脑供血不足造成的头晕，这之间没有必然联系。

五、脑动脉狭窄与PCI的关系以及PCI的临床表现现代影像技术发展非常快，包括脑血管病变诊断的影像技术。

某些头晕/眩晕的病人可能做了以下的某几项检查，如颈动脉超声、TCD、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA），有些病人上述检查发现了某一条或某几条动脉有狭窄或闭塞，那么这些动脉狭窄与病人的头晕/眩晕有关吗？或者病人的头晕/眩晕是否由于脑动脉狭窄所导致的供血不足引起的呢？临床上我们神经科医生也会遇到很多这样的情况需要判断。

脑循环系统有前循环和后循环。

前循环大动脉主要包括颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉。

如果是大脑中或大脑前动脉的狭窄或闭塞，通常不会出现头晕/眩晕，因此，即使病人通过上述的某种检查发现有大脑中动脉或前动脉闭塞性病变，也不考虑与病人的头晕/眩晕有关。

颈内动脉严重狭窄或闭塞后，如果有后向前侧枝代偿的存在，病人有可能出现PCI的症状。

后循环大动脉主要包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。

椎和基底动脉严重狭窄或闭塞的患者，有可能出现PCI，也就是说可能是病人头晕/眩晕的病因。

我们知道供应内耳的内听动脉起源于小脑前下动脉，而小脑前下动脉是基底动脉的一个分支，因此，当椎或基底动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞，累及到小脑前下动脉，或者心脏源性栓子栓塞了小脑前下动脉，就有可能同时影响到内耳和小脑，有的病人甚至先出现孤立性眩晕、一侧或双侧耳鸣、听力下降、耳聋等症状，之后才出现小脑症状。

也就是说突发的，类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能排除血管源性病变，有时是PCI的信号[4,5]。

但更常见的问题是，如果一个头晕/眩晕的病人通过上述检查发现了后循环大动脉有严重狭窄或闭塞，就能判断是这个病人的病因吗？并非如此。

PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。

查体的时候可发现脑干或小脑损害的相应体征。

单纯的头晕/眩晕在PCI患者中少见，往往还伴随其他症状和体征。

因此，即使这个头晕/眩晕患者发现后循环有脑动脉狭窄，也不能确定其一定是这个病人头晕/眩晕的病因。

六、头晕/眩晕的主要病因不是PCI谈到这里，有心的读者一定已经意识到，一个到我们神经科门诊就诊的头晕/眩晕患者，我们想要诊断他为PCI或VBI还真不那么容易。

颈椎骨质增生不是，TCD诊断供血不足不对，脑CT或磁共振有腔隙性梗死或缺血灶不是，前循环动脉狭窄或闭塞不是，即使发现了后循环大动脉的狭窄或闭塞还不一定就是，那么，PCI很少吗？无论在神经科、耳科、全科或头晕专科门诊中，前庭中枢性病因都只占不到10%，而且，在前庭中枢性病变中并不都是PCI，由此可见，PCI 绝对不是门诊头晕或眩晕的主要或常见病因。

作为神经科医生，千万不要轻易给病人下PCI或者VBI的诊断，轻易一个VBI的诊断不但掩盖了病人可能存在的真正病因，譬如BPPV，还会因为病人长期得不到诊治，精神心理负担越来越重，从而头晕/眩晕症状迁延不愈。

七、PCI的主要病因是大动脉粥样硬化性狭窄PCI指的是后循环梗死和TIA，其病因诊断遵循我们通常讲的TOAST分型的病因诊断，包括心源性栓塞、大动脉粥样硬化性、穿支小动脉闭塞、其他病因和病因不明。

因此，疑诊PCI的病人，应该按照缺血性卒中安排相应检查，进行病因学分类，然后才能给予最适当的治疗。

在美国新英格兰医学中心后循环登记的407例后循环梗死病因分析中，大动脉粥样硬化性占50%左右，心源性占20-30%，穿支小动脉闭塞占15%左右，其他病因占10-15%。

可以看到，PCI的主要病因是大动脉粥样硬化性狭窄。

八、诊断后循环脑动脉狭窄的方法前面谈到诊断脑动脉狭窄的方法有很多，那么是否无论哪一种方法都可以呢？当然，如果病人做了DSA，那么血管看得最清楚，但大多数到门诊就诊，疑诊PCI的病人医生不会首选DSA检查，因为DSA毕竟有创且需要住院才能检查。

更多门诊疑诊PCI的病人我们选择无创或微创的血管影像检查，这些检查包括颈动脉超声、TCD、MRA和CTA。