调解卷宗(标准格式)

人民调解委员会

调解卷宗

卷名：

卷号：

人民调解员：调解日期： 2015.4.1 立卷人：立卷日期： 2015.4.16 保管期限：短期

备注：

卷内目录

人民调解申请书

申请人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

被申请人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷简要情况:

当事人申请事项1、

2、

3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

-1-

时间

地点

参加人

被调查人

记录：我们是**街道人民调解委员会调解员xxx 、xxx ，应xxx申

请，来调解xxx与你有关的邻里纠纷，现依法对你展开调查。根据《中华人民

共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：（1）选择

或者接受人民调解员；（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求

调解公开进行或者不公开进行;(4)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

同时，你要履行下列义务：（1）如实陈述纠纷实事；（2）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。

请问你听清楚没有？有问题没有？

被调查人xxx：听清楚了，没有问题。

调查人：

被调查人xxx : 调查人：

被调查人xxx：

调查人（签名）

被调查人（签名）

记录人（签名）

-2-

时间

地点

参加人

被调查人 xx 性别：，年龄：，现住

记录：我们是**街道人民调解委员会调解员xxx、xxx，应xxx申

请，来调解xxx与你有关邻里纠纷，现依法对你展开调查。根据《中华人民共和国人民调解法》第二十三、二十四条的规定，你享有下列权利：（1）选择或者接受人民调解员；（2）接受调解、拒绝调解或者要求终止调解；（3）要求调解公开进行或者不公开进行;(4)自主表达意愿、自愿达成调解协议。

同时，你要履行下列义务：（1）如实陈述纠纷实事；（2）遵守调解现场秩序，尊重人民调解员；（3）尊重对方当事人行使权利。

请问你听清楚没有？有问题没有？

被调查人xxx：听清楚了，没有问题

调查人：

被调查人xxx：

调查人：

被调查人xxx：。

调查人（签名）

被调查人（签名）

记录人（签名）

-3-

人民调解记录

时间

地点

当事人 xxx，男，岁，现住

xxx ，男，岁，现住

参加人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：我们是**街道人民调解委员会调解员，今天就你们双方因xx 产生的纠纷进行调解。申请人xxx认为：

而被申请人xxx则认为：

在对此案的调解过程中，调解员在尊重法律的基础上对双方当事人作出了耐心的讲解：

调解结果：

√1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解

当事人（签名盖章或按指印）

当事人（签名盖章或按指印）

人民调解员（签名）

记录人（签名）

年月日

-4-

人民调解协议书

编号 *街道*社区人调书【2015】号

当事人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

当事人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

年月日

-5-

人民调解回访记录

当事人 xxx，男，岁，现住

xxx ，男，岁，现住

调解协议编号 *街道*社区人调书【2015】号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人（签名）

人民调解委员会

年月日

-6-

卷宗情况说明

本卷宗当事人申请书1份，人民调解调查记录1份，人民调解记录1份，人民调解协议书1份，人民调解回访记录1份。

本案当事人 **人。

立卷人

-7-

-8-