羊水栓塞

羊水栓塞

羊水栓塞：是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭

或突发死亡的分娩期严重并发症。近年研究认为，羊水栓塞

主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。病因：一般认为是由胎粪污染的羊水中的有开物质进入母体血循环所引起。羊膜腔压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈

或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的

基本条件。

高危因素：高龄初产妇和多产妇（易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子

宫不完全破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺、中期引产或钳刮术

等均可诱发羊水栓塞。

病理生理：

1、肺动脉高压：羊水中有形物质如胎儿毳毛、胎脂、胎粪、角化上皮细胞等直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管长刺激血小板和肺间质细胞释放白三烯、PGF2a他5-羟色胺等血管活性物质使肺小血管痉挛；同时羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。肺动脉高压直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张，并出现充血性右心衰竭。而左心回血量减少，导致周围血循环衰竭，血压下降出现休克，甚至死亡。

2、过敏性休克：羊水中有形物质成为过敏原作用于母体，引起

1型变态反应，导致过敏性休克。

3、弥漫性血管内凝血（DIC）：羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原而发生DIC，DIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生严重产后出血及失血性休克。

4、急性肾衰竭：由于休克和DIC使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致肾功能障碍和衰竭。

临床表现：

1、典型的羊水栓塞是以骤然的血压下降（血压与失血量不相符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征，一般经历三个阶段：

（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战、出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉搏细数、血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。病情严重者，产妇仅尖叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡。

（2）出血：患者度过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现出以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

（3）急性肾衰竭本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损器官，存活的患者出现少尿（无尿）和尿毒症表现，主要因为

循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺、缺氧，导致肾脏器质性损害。

羊水栓塞临床表现的三个阶段通常按顺序出现，有时也可不完全出现。

2、不典型的羊水栓塞有些病情发展缓慢，症状隐匿。缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻，有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，合乎伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。

诊断:

1、临床表现及病史: 主要是根据诱发因素、临床症状和体征。在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：（1）血压骤降或心脏骤停；（2）急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；（3）凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。有这些情况首先诊断为羊水栓并立即按羊水栓抢救，同时进行下列检查。

2、辅助检查:

（1）血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分支持诊断。

（2）床旁胸部X线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

（3）床旁心电图或心脏彩超检查：提示右心房、右心室扩大，

而左心室缩小，ST段下降。

（4）与DIC有关的实验室检查示凝血功能障碍。

（5）若尸检，可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质。

处理：

一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和低氧血症、抗休克、防止DIC和肾功能衰竭发生

1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症。

（1）供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开；保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。

（2）抗过敏：分娩前后突然出现羊水栓塞的前驱症状，在改善缺氧同时，应立即给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉、稳定溶酶体，保护细胞。氢化可的松100-200mg加于5%~10%葡糖糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡糖糖液250~500ml 静脉滴注，日量可达500~1000mg；或地塞米松20mg加入25%葡糖糖液静脉推注后，再加20mg加入5%~10%葡糖糖液静脉滴注。

（3）解除肺动脉高压：应用解痉药物缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。（a）盐酸罂粟碱：30~90mg加入10%~25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注。（b）阿托品：1mg加入10%~25%葡萄糖溶液10ml中静脉推注，每15~30min重复注射1次，直至面部潮红，症状好转为止。与罂粟

碱联合应用效果更佳。（c）氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖溶液20ml 中缓慢静脉推注。（d）酚妥拉明：5~10mg加入10%葡萄糖溶液100ml,以0.3mg/min的速度静脉滴注。

2、抗休克羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，应综合考虑。

（1）补充血容量：不管任何原因引起的休克都存在有效血容量不足问题，尽快补充新鲜血及血浆。扩容可选用低分子右旋糖酐-40、葡糖糖液250-500ml静脉滴注，抗休克时滴速为20~40ml/min，日量不超过1000ml。抢救过程中应测量中心静脉压，了解心脏负荷状况、指导输液量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。

（2）升压药:休克症状急剧而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定者。常用多巴胺10~20mg加入10% 葡萄糖溶液250ml中静脉滴注；间羟胺20~80mg加于5%GS静脉滴注，根据血压调整速度。

（3）纠正酸中毒：应及时行动脉血气分析及血清电解质测定。如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

（4）纠正心衰：常用乙酰毛花苷0.2~0.4mg加于10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，或毒毛花苷K0.125~0.25mg同法静脉滴注，必要时4~6h重复给药1次。

3、防治DIC

（1）肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果最佳。在使用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗（1mg