羊水栓塞

羊水栓塞羊水栓塞：是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾衰竭或突发死亡的分娩期严重并发症。

近年研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。

病因：一般认为是由胎粪污染的羊水中的有开物质进入母体血循环所引起。

羊膜腔压力增高（子宫收缩过强）、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。

高危因素：高龄初产妇和多产妇（易发生子宫损伤）、自发或人为导致的宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术、羊膜腔穿刺、中期引产或钳刮术等均可诱发羊水栓塞。

病理生理：1、肺动脉高压：羊水中有形物质如胎儿毳毛、胎脂、胎粪、角化上皮细胞等直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管长刺激血小板和肺间质细胞释放白三烯、PGF2a他5-羟色胺等血管活性物质使肺小血管痉挛；同时羊水有形物质激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管。

肺动脉高压直接使右心负荷加重，导致急性右心扩张，并出现充血性右心衰竭。

而左心回血量减少，导致周围血循环衰竭，血压下降出现休克，甚至死亡。

2、过敏性休克：羊水中有形物质成为过敏原作用于母体，引起1型变态反应，导致过敏性休克。

3、弥漫性血管内凝血（DIC）：羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原而发生DIC，DIC时，由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生严重产后出血及失血性休克。

4、急性肾衰竭：由于休克和DIC使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致肾功能障碍和衰竭。

临床表现：1、典型的羊水栓塞是以骤然的血压下降（血压与失血量不相符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征的急性综合征，一般经历三个阶段：（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，尤其是刚破膜不久，产妇突感寒战、出现呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉搏细数、血压急剧下降，心率加快、肺底部湿啰音。

病情严重者，产妇仅尖叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸心跳骤停，于数分钟内死亡。

（2）出血：患者度过心肺功能衰竭和休克后，进入凝血功能障碍阶段，表现出以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血、全身皮肤粘膜出血、针眼渗血、血尿、消化道大出血等。

（3）急性肾衰竭本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损器官，存活的患者出现少尿（无尿）和尿毒症表现，主要因为循环功能衰竭引起的肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起缺、缺氧，导致肾脏器质性损害。

羊水栓塞临床表现的三个阶段通常按顺序出现，有时也可不完全出现。

2、不典型的羊水栓塞有些病情发展缓慢，症状隐匿。

缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻，有些患者羊水破裂时突然一阵呛咳，之后缓解，未在意；也有些仅表现为分娩或剖宫产时的一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，合乎伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。

诊断:1、临床表现及病史: 主要是根据诱发因素、临床症状和体征。

在诱发子宫收缩、宫颈扩张或分娩、剖宫产过程中或产后短时间内，出现下列不能用其他原因解释的情况：（1）血压骤降或心脏骤停；（2）急性缺氧如呼吸困难、发绀或呼吸停止；（3）凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。

有这些情况首先诊断为羊水栓并立即按羊水栓抢救，同时进行下列检查。

2、辅助检查:（1）血涂片查找羊水有形物质：采集下腔静脉血，镜检见到羊水有形成分支持诊断。

（2）床旁胸部X线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。

（3）床旁心电图或心脏彩超检查：提示右心房、右心室扩大，而左心室缩小，ST段下降。

（4）与DIC有关的实验室检查示凝血功能障碍。

（5）若尸检，可见肺水肿、肺泡出血，主要脏器如肺、胃、心、脑等血管及组织中或心内血液离心后镜检找到羊水有形物质。

处理：一旦怀疑羊水栓塞，立刻抢救。

抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和低氧血症、抗休克、防止DIC和肾功能衰竭发生1、抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症。

（1）供氧：保持呼吸道通畅，立即面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时气管切开；保证供氧以改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。

（2）抗过敏：分娩前后突然出现羊水栓塞的前驱症状，在改善缺氧同时，应立即给予大剂量肾上腺糖皮质激素抗过敏、解痉、稳定溶酶体，保护细胞。

氢化可的松100-200mg加于5%~10%葡糖糖液50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加于5%葡糖糖液250~500ml 静脉滴注，日量可达500~1000mg；或地塞米松20mg加入25%葡糖糖液静脉推注后，再加20mg加入5%~10%葡糖糖液静脉滴注。

（3）解除肺动脉高压：应用解痉药物缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。

（a）盐酸罂粟碱：30~90mg加入10%~25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注。

（b）阿托品：1mg加入10%~25%葡萄糖溶液10ml中静脉推注，每15~30min重复注射1次，直至面部潮红，症状好转为止。

与罂粟碱联合应用效果更佳。

（c）氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖溶液20ml 中缓慢静脉推注。

（d）酚妥拉明：5~10mg加入10%葡萄糖溶液100ml,以0.3mg/min的速度静脉滴注。

2、抗休克羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关，应综合考虑。

（1）补充血容量：不管任何原因引起的休克都存在有效血容量不足问题，尽快补充新鲜血及血浆。

扩容可选用低分子右旋糖酐-40、葡糖糖液250-500ml静脉滴注，抗休克时滴速为20~40ml/min，日量不超过1000ml。

抢救过程中应测量中心静脉压，了解心脏负荷状况、指导输液量及速度，并可抽取血液检查羊水有形成分。

（2）升压药:休克症状急剧而严重，或血容量已补足而血压仍不稳定者。

常用多巴胺10~20mg加入10% 葡萄糖溶液250ml中静脉滴注；间羟胺20~80mg加于5%GS静脉滴注，根据血压调整速度。

（3）纠正酸中毒：应及时行动脉血气分析及血清电解质测定。

如有酸中毒时，用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

（4）纠正心衰：常用乙酰毛花苷0.2~0.4mg加于10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，或毒毛花苷K0.125~0.25mg同法静脉滴注，必要时4~6h重复给药1次。

3、防治DIC（1）肝素钠：用于治疗羊水栓塞早期高凝状态，尤其在发病后10分钟内使用效果最佳。

在使用肝素时以试管法测定凝血时间控制在15分钟左右。

肝素过量有出血倾向时，可用鱼精蛋白对抗（1mg鱼精蛋白对抗肝素100U）。

（2）补充凝血因子：应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。

（3）抗纤溶药物：纤溶亢进时，用氨基己酸（4~6g）、氨甲苯酸（0.1~0.3g）、氨甲环酸（0.5~1.0g）加入0.9%氯化钠液或5%葡萄糖液100ml静脉滴注，抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白溶解。

补充纤维蛋白原2~4g/次，使血纤维蛋白原浓度达1.5g/L。

4、预防肾衰竭羊水栓塞发生的第三阶段为肾衰竭阶段，注意尿量。

当血容量补足后，若仍少尿应选用呋塞米20~40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注，扩张肾小球动脉（有心衰时慎用）预防肾衰，无效者提示急性肾衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。

5.预防感染应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。

6.产科处理若发生于胎儿娩出前，应积极改善呼吸循环功能，防止DIC，抢救休克，待好转迅速结束分娩。

在第一产程发病前剖宫产终止妊娠；第二产程发病前阴道助产，并密切观察子宫出血情况。

若发生产后出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。

护理要点(1) 协助医师于宫缩间隙期破膜；严格遵守缩宫素的使用原则。

（2）对有高危因素的产妇应提高警惕，观察产妇有无寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呼吸困难、抽搐、惊叫或休克等羊水栓塞的临床症状。

（3）一旦发生异常症状应立即呼叫医护人员共同协助抢救：抗过敏、抗休克、解除急性肺动脉高压所致的低氧血症及呼吸循环功能衰竭，预防DIC及肾衰竭。

(4) 协助产妇取半卧位或抬高头肩部卧位，面罩加压给氧10L/min,并做好气管切开的配合准备。

（5）立即开放至少两条静脉通道、配血、输液输血及按医嘱用药。

（6）密切监测生命体征，持续心电、血氧饱和度监护。

（7）及时送检化验项目；停留尿管，密切观察尿量。

（8）专人观察及记录处理方法、用药效果与时间。

（9）配合医师进行产科处理：第一产程应剖宫产终止妊娠以去除病因。

第二产程可行阴道助产。

第三产程若产后大出血，应积极处理，短期内无法止血者可行子宫切除术。

（10）心理护理：陪伴产妇，给予配合抢救的信心。

解答家属的疑问并及时通报病情。

健康教育（1）教育产褥期应注意饮食调理、合理休息、适当活动，以利身体恢复。

（2）教育产后下床活动的方法和时机，以防头昏跌倒。

相关链接羊水栓塞用药：1、解痉药缓解肺动脉高压，改善肺血流低灌注，预防循环衰竭及呼吸衰竭。

（1）盐酸罂粟碱：30~90mg加入10%~25%葡萄糖溶液20ml 中缓慢静脉推注。

（2）阿托品：1mg加入10%~25%葡萄糖溶液10ml中静脉推注，每15~30min重复注射1次，直至面部潮红，症状好转为止。

与罂粟碱联合应用效果更佳。

（3）氨茶碱：250mg加入25%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注。

（4）酚妥拉明：5~10mg加入10%葡萄糖溶液100ml,以0.3mg/min的速度静脉滴注。

2、抗过敏药改善缺氧同时，可早期应用大剂量糖皮质激素。

（1）氢化可的松：常用100~200mg加入5%~10%葡萄糖溶液50~100ml中快递静脉滴注，再用300~800mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml中快递静脉滴注，每日可达500~1000mg.(2)地塞米松：20mg静脉推注，然后加20mg加入5%~10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注。

3、抗休克羊水栓塞引起的休克比较复杂，需综合考虑用药。

（1）补充血容量：常用右旋糖酐500ml静脉滴注；并补充新鲜血液和血浆。

需定时测量中心静脉压，了解心脏负荷状况。

（2）升压药:常用多巴胺10~20mg加入10% 葡萄糖溶液250ml中静脉滴注。

（3）纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。

（4）纠正心衰：去乙酰毛花苷0.2~0.4mg加于10%葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉推注，必要时4~6h重复给药1次。