(完整word版)糖尿病酮症酸中毒护理查房

护理查房
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查房内容：糖尿病酮症酸中毒的救护
查房目的：1.掌握糖尿病酮症酸中毒的定义
2.熟悉糖尿病酮症酸中毒护理评估
3.分析何女士的护理诊断/问题
4.如何协助医生对病人进行紧急救护
5.掌握糖尿病酮症酸中毒的护理措施
一、病例介绍
何女士，51岁。

因“昏迷10+分钟”于2017年3月1日11:40由120平车送入抢救室，意识模糊，呼之能应，口唇干燥，轻度紫绀，口中闻及烂苹果味，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，遵医嘱给予一级护理，病危，吸氧3L/分，心电监护，指脉氧监测，床旁心电图，保留导尿，引出黄色清亮尿液，约700ml，告知家属目的及注意事项。

遵医嘱建立第二静脉通道，给林格氏液500ml静脉快滴，急查血常规，尿常规，生化分析，BNP，肌钙蛋白，于12:00遵医嘱给予胰岛素6u 静脉推注，于12:10转入ICU。

二、概念
糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因的作用下胰岛素不明显增加，升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白质、脂肪以至于水、电解质、酸碱平衡失调而导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。

三、护理评估
（1）健康史
诱发DKA的主要原因主要为感染、饮食或治疗不当及各种应激因素。

未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人，尤其是儿童或青少年，DKA可作为首发症就诊。

1.急性感染是DKA的重要诱因，包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见，且以冬春季发病率较高。

急性感染又可是DKA的合并症，与DKA互为因果，形成恶性循环，更增加诊治的复杂性。

2.治疗不当如中断药物(尤其是胰岛素)治疗、药量不足及抗药性产生等。

尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量，常可引起DKA。

2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍，尤其肝、肾功能不佳时易诱发DKA；也有报道大剂量噻嗪类利尿剂诱发者。

近年来，有些患者轻信并无确切疗效的治疗手段或“药物”，放弃了科学的公认的正规治疗方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰岛素，更易诱发DKA。

3.饮食失控和(或)胃肠道疾病如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足，酗酒，或呕吐、腹泻等，均可加重代谢紊乱而诱发DKA。

4.其他应激诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。

由于应激造成的升糖激素水平的升高，交感神经系统兴奋性的增加，加之饮食失调，均易诱发酮症酸中毒。

（2）症状和体征
①糖尿病症状加重和胃肠道症状：DKA代偿期，病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。

少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。

原因未明，有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有关。

应注意或由少见的诱发DKA 的急性原发性腹内疾病引起。

如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。

②酸中毒大呼吸和酮臭味：又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血pH＜7.2时可能出现，以利排酸；当血pH＜7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。

重度DKA，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。

③脱水和(或)休克：中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。

高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的Na+，使脱水呈进水性加重。

当脱水
量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。

如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危及生命。

④意识障碍：意识障碍的临床表现个体差异较大。

早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。

意识障碍的原因尚未阐明。

严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响；有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。

⑤诱发疾病的表现：各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。

（3）心理-社会状况
糖尿病为终身性疾病，漫长的病程，严格的饮食控制及多器官功能障碍，易使病人产生焦虑、抑郁的心理反应，病人对治疗缺乏信心，治疗依从性降低。

（4）辅助检查
血液检查：血糖、甘油三酯、胆固醇、血肌酐、尿素氮等。

四、护理诊断/问题
①低效性呼吸表明型态（深大呼吸）与酮症酸中毒有关。

②体温过高与肺部感染、泌尿系统感染有关。

③自理缺陷与意识障碍有关。

④知识缺乏与缺乏饮食、疾病、用药等相关知识有关。

五、护理措施
（一）紧急救护
绝对卧床休息，迅速恢复有效循环血量是糖尿病酮症酸中毒病人救护的关键。

1.快速建立静脉通路，遵医嘱补液补液是抢救DKA病人的首要和关键措施。

只有在组织灌注得到改善后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。

通常使用生理盐水，补液量及速度视失水程度而定。

如病人不存在心力衰竭，开始补液时速度要快，前2小时内输入1000~2000ml。

第一个24小时输液总量约4000~6000ml。

如有低血压或休克病人，应进行抗休克处理。

2.小剂量胰岛素治疗胰岛素治疗应达到血糖快速、稳定下降而又不易发生低血
糖反应的效果。

一般以每小时每千克体重0.1U的短效胰岛素加入生理盐水中持续静滴或静脉泵入，同时给予吸氧。

3.纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、补钾量。

①治疗前高血钾或无尿时暂缓补钾；②治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml 以上，在输液和胰岛素治疗同时补钾。

③轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无须补碱。

④严重酸中毒（PH≦7.0）者应给予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入。

补碱不宜过多过快，要定时监测动脉血气情况。

（二）一般护理
1.确认糖尿病酮症酸中毒后，应嘱病人绝对卧床休息，并立即配合医生抢救治疗。

2.饮食护理禁食，待昏迷缓解后改糖尿病半流质或糖尿病饮食。

3.预防感染必须做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁，预防压疮和继发感染，女性病人应保持外阴部的清洁。

（三）病情观察
1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼出气体有无酮味，低血钾病人应作心电图监测。

准确记录24小时出入量。

2.及时采集血标本、尿标本，送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血电解质及血气分析等。

3.严密观察瞳孔大小和对光反应，注意意识状态，若治疗后酸中毒纠正、血糖下降，但昏迷反而加重或清醒后再度陷入昏迷要警惕脑水肿的发生，应及时报告医生采取措施。

4.用药护理遵医嘱使用胰岛素，小剂量胰岛素应用时抽吸剂量要准确，以减少低血糖、低血钾、脑水肿的发生。

胰岛素注射部位要经常更换，防止局部硬化，皮肤消毒要严格，防止感染。

治疗过程中应及时监测血糖，防止出现低血糖反应。

胰岛素用量要准确，治疗过程中应及时监测血糖，防止出现低血糖反应。

胰岛素用量要准确，治疗过程中应及时监测血糖，防止出现低血糖反应。

5.并发症的观察和预防
⑴脑水肿：严密观察瞳孔大小和对光反应，注意意识状态，若治疗后酸中毒纠正、血糖下降，但昏迷反而加重或清醒后再度陷入昏迷要警惕脑水肿的发生，应及时报告医生采取措施。

⑵肺水肿：按医嘱及时补液，纠正脱水及电解质紊乱，输液不宜过多、过快、以
免发生肺水肿。

（四）心理护理
向病人或家属宣教有关糖尿病治疗的知识，树立战胜疾病的信心。