麻醉复苏室记录单

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麻醉科台账4-6-3-2

海门市人民医院三级乙等综合医院评审资料目录第四章医疗质量安全管理与持续改进4-6麻醉管理与持续改进细则要求：项目：4-6-3有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位基本要求：4-6-3-2麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

【C】1、麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2、麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3、对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训。

4、复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等设备，定期维护设施设备，有维护记录。

【B】1、科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。

2、职能部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实情况有检査与监管。

3、对设施设备进行定期维护。

【A】1、持续改进有成效，麻醉全程管理规范，麻醉并发症减少，质量不断提升。

2、配置符合规定要求，管理措施到位。

自评结果:B资料目录C1:麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

海门市人民医院麻醉科复苏室简介1、我院共有（19）间手术间，目前开放（10）间，能满足临床各类手术要求，麻醉科共设置复苏室床位（4）张。

2、每张床位配备多功能监护仪一台，能进行血压、心率、血氧饱和度、心电及体温监测，配备2台呼吸机和2台麻醉机，满足临床需求。

3、麻醉科每天安排1名麻醉医生和麻醉护士对复苏室病人进行管理。

4、复苏室配备相关急救器械及药品，满足麻醉复苏室的需求。

5、麻醉护士每天必须检查监护仪、呼吸机、急救设备和药品，确保在使用状态，发现故障及时报设备科维修，确保工作的顺利开展日期：2019-12江苏省PACU结构与建设标准麻醉后监护室（PACU）是病人在麻醉后继续进行麻醉和各生理功能恢复的场所，通过对病人继续观察和监测，及时发现问题并进行及时治疗，维持生命体征平稳，保证病人麻醉后安全。

PACU常常需要同时对常规手术后苏醒的患者、区域麻醉后恢复的患者、危重病术后苏醒的患者以及手术和麻醉后的患儿进行管理。

MA-FO-R006 手术室外麻醉评估与监测记录单

厦门莲花医院
手术室外麻醉评估与监测记录单
姓名：性别：年龄：科室：门诊号/住院号：
体重_____kg 临床诊断___________________________________________________________________
拟行手术/检查/治疗______________________________ 麻醉方式__________________________________ 一、麻醉前评估
一般情况：□好□欠佳□差神经精神状态：□未见异常□其它
假牙：□有□无困难气道：□是□否术前禁食、饮：□有□无
ASA分级______级药物过敏史______________ 特殊用药________________
实验室检查：
血常规：□未查□正常□异常凝血功能：□未查□正常□异常
肝肾功能：□未查□正常□异常电解质：□未查□正常□异常
辅助检查_________________________
二、麻醉及复苏观察记录表
麻醉后恢复Steward 苏醒评分标准
手术医生： ___ 麻醉医生：____________ 护士（交/接）： /
手术日期：_______年_____月_____日_____时
MA-FO-R006。

麻醉复苏记录单

出室状况：
Steward苏醒评分总分：＿＿＿分
清醒程度：□完全苏醒 2 □对刺激有反应1 □对刺激无反应 0
呼吸道通畅程度：□可按医师吩咐咳嗽 2 □可自主维持呼吸道通畅 1 □呼吸道需要予以支持 0
肢体活动度：□肢体能做有意识的活动 2 □肢体无意识活动 1 □肢体无活动 0
Aldrete评分总分：＿＿＿分
活动（肌力）：□自主或遵嘱活动四肢和抬头2 □自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1□不能活动肢体或抬头0
呼吸：□能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2□呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道1□呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0
血压：□麻醉前±20%2 □麻醉前±20%―49%1 □麻醉前±50%以上0
意识：□完全清醒（准确回答）2 □可唤醒，嗜睡1 □无反应0
Spo2：□辅助吸氧下＞92%2 □辅助吸氧下＞90%1 □辅助吸氧下＜90%0
离开苏醒室时间：年月日时分PACU医师：PACU护士：。

医务人员《麻醉复苏室制度规范》操作流程

❖ 6＆与病房护士床旁交接病情及各种管道、皮肤、用物情况！
❖ 7＆双方核对无误后，填写交接记录、签名！
❖ 8＆患者在恢复室监护期间，生命体征出现异常情况，经过外科医生及麻醉医师积极处理治疗，生命体征还难以维持平稳，则与中心ICU联系，及时将患者护送至中心ICU，由麻醉医师、外科医师和护士共同运送！
❖ 7＆全身麻醉患者steward苏醒评分标准，达到4分者可离开PACU！
Steward苏醒评分表
病人情况 1、清醒程度
完全清醒对刺激有反应对刺激无反应 2、呼吸通畅程度可按医师吩咐咳嗽可自主维持呼吸道通畅呼吸道需予以支持 3、肢体活动程度肢体能作有意识的活动肢体无意识活动肢体无活动
标题：
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step 01
（6）坚守工作岗位，因工作需离开恢复室者，应向上级医师汇报并向恢复室护士交代去向及联系方式！
四、麻醉恢复室护士岗位职责
（1）麻醉恢复室护士在护士长的领导下，承担恢复室护理工作！
（2）做好呼吸、脉搏、心电图、血氧饱和度等生命体征监测工作，发现问题及时通知医生对症处理！
（3）密切观察和处理呼吸道问题，掌握吸痰技术、观察病人的意识活动，术后出血等情况！
呼吸、循环，及时记录！
二、麻醉复苏室转出标准与流程
麻醉复苏室（PACU）转出标准

麻醉复苏室记录单

静脉通道
□ 外周 □ 中心 □ 位置： □ 复苏室输液量：
留置导尿
□ 无 □ 有 □复苏室尿量：
引流管
□ 无 □ 有 □ 位置： □ 是否通畅： □ 引流量：
其他
□ 病例 □ 影像资料 □ 衣物 □ 贵重物品 □ 其他：
出室时间：年月日时分麻醉医师：护士：
（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
□肢体能有意识活动2分 □肢体无意识活动1分 □肢体无活动0分
麻醉平面
吸氧方式
□ 气管插管 □ 面罩 □ 喉罩 □ 口咽通气道
血氧评估
□吸空气维持在90%以上 □吸氧气维持在90%以上 □吸氧气时在90%以下
循环评估
□血压波动小于基础值的15%，心率稳定 □血压波动在基础值的15%—30%，心率略有波动 □血压波动大于基础值的30%，心动过速或过缓
T:°C P: bpm R: bpm BP: mmHg SPO2： %
Steward评分
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6
清醒程度
□完全清醒2分 □对刺激有反应1分吩咐咳嗽2分 □不用支持可以维持呼吸道通畅1分 □呼吸道需要予以支持0分
肢体活动
攀枝花市第二人民医院麻醉复苏室记录单
姓名性别年龄科室床号住院号
诊断术式
麻醉方法麻醉时长
入室时间：年月日时分交接麻醉医师：
入室生命体征监测
时间
Steward
评分
血压
mmHg
心率
bpm
SPO2
%
VAS
评分
恶心
呕吐
其他
处理

复苏室PDCA

PACU记录单生成缺项、生命体征不录入
对策实施：实施人：系统工程师、殷庆堂实施时间：实施日期：2020.4.1~2020.4.15 实施地点：麻醉科、复苏室
PD AC
对策效果：记录单缺项、生命体征不录入率100%
02 对策实施
现场及远程指导
02 对策实施
对策二
对策名称主要因
对策内容:
改善前：没有认真执行相关制度流程
01 原因分析
管理因素
无PACU专业培训出室评分未掌握交接流程不熟悉
人员安排不合理制度不完善
环境因素
PACU系统问题
设备老旧不兼容网络导致不采集数据
为何影响 PACU记录单
完整率？
接送病人交接时间长各项评分了解不到位
人员不足
评估不到位安全意识要加强
责任心要加强
没有认真交接
操作未及时记录
3
PACU完善记录单意义
PACU记录单是麻醉科病历的重要文书，为提高病历书写完整率，保证医疗质量
与安全，因此有必要对麻醉科PACU记录单真实、准确、完整，病历记录完整率
进行进一步的评估与整改
01 计划拟定
月份项目名称
现状调查
原因分析
P 确定要因
拟定对策
D
按对策实施
C
效果检查
标准化
A 总结与改进
2019.12.1-2020.3.31
PACU管理小组：成勤、钮中辉、殷庆堂 PACU记录单完整率纳入日常考核
02 对策实施
PACU患者入室监护后检查数据
转入病人检查记录单各项
操作记录及时记录
完善PACU记录单流程
未采集，寻找原因解决
发现漏项补全与麻醉护士确认记录

麻醉复苏室记录单

攀枝花号住院号
诊断术式
麻醉方法麻醉时长
入室时间：年月日时分交接麻醉医师：
入室生命体征监测
时间
Steward
评分
血压
mmHg
心率
bpm
SPO2
%
VAS
评分
恶心
呕吐
其他
处理
室内特殊情况：
出室情况
病人去向
□ 病房 □ ICU
生命体征
T:°C P: bpm R: bpm BP: mmHg SPO2： %
Steward评分
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6
清醒程度
□完全清醒2分□对刺激有反应1分□对刺激无反应0分
呼吸道通畅度
□可按吩咐咳嗽2分 □不用支持可以维持呼吸道通畅1分 □呼吸道需要予以支持0分
肢体活动
□肢体能有意识活动2分□肢体无意识活动1分□肢体无活动0分
麻醉平面
吸氧方式
留置导尿
□ 无 □ 有□复苏室尿量：
引流管
□ 无 □ 有 □ 位置： □ 是否通畅：□ 引流量：
其他
□ 病例□ 影像资料 □ 衣物 □ 贵重物品 □ 其他：
出室时间：年月日时分麻醉医师：护士：
□ 气管插管 □ 面罩 □ 喉罩 □ 口咽通气道
血氧评估
□吸空气维持在90%以上 □吸氧气维持在90%以上 □吸氧气时在90%以下
循环评估
□血压波动小于基础值的15%，心率稳定 □血压波动在基础值的15%—30%，心率略有波动 □血压波动大于基础值的30%，心动过速或过缓
静脉通道
□ 外周□ 中心□ 位置： □ 复苏室输液量：

麻醉科表格

麻醉方法变更记录表患者姓名住院号麻醉日期拟定麻醉方法：□全身麻醉（含静脉麻醉）□椎管内麻醉□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）□局部麻醉更改麻醉方法：□全身麻醉（含静脉麻醉）□椎管内麻醉□神经阻滞（□颈丛□臂丛□闭孔□坐骨神经□腰丛□其他）□局部麻醉□手术和麻醉推迟更改时间：□麻醉前更改□麻醉中更改更改原因：更改后麻醉效果评定：□满意□欠佳麻醉医师上级医师麻醉医师资格分级授权申请表麻醉医师资格再授权申请表麻醉科质量与安全评价麻醉效果评价表抽检人：病人住院号：全身麻醉麻醉诱导诱导经过：平顺、兴奋、咳嗽、呕吐、呼吸道梗阻、其他气管插管：顺利、尚顺利、困难、失败术中维持肌松效果：良好、一般、差不良应激反应：有效控制、较难控制、不能控制麻醉苏醒苏醒延迟：有无肌张力恢复：满意、一般、欠佳、未恢复循环系统：稳定、一般、较差、需辅助用药呼吸系统：VT ________ RR ________缺氧、CO2蓄积、呼吸道梗阻：有无麻醉并发症：严重、轻微、无椎管内麻醉精神情况：一般、安静、紧张、烦躁、淡漠镇痛：无痛、轻度疼痛表现、疼痛明显、无镇痛效果肌松效果：良好、一般、差内脏牵拉反应：有无血流动力学波动：有无辅助用药：有无麻醉并发症：严重、轻微、无改用其他麻醉方法：有无神经阻滞精神情况：一般、安静、紧张、烦躁、淡漠镇痛：无痛、轻度疼痛表现、疼痛明显、无镇痛效果肌松效果：良好、一般、差血流动力学波动：有无辅助用药：有无麻醉并发症：严重、轻微、无改用其他麻醉方法：有无麻醉效果评级：ⅠⅡⅢⅣ麻醉科科室质控小组工作记录主持者：参加人员：记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：麻醉总例数例，镇痛治疗例数例，心肺复苏例数例，麻醉复苏管理例数例，深静脉穿刺置管例数例，有创动脉监测例数例，纤维支气管镜引导插管例数例；医疗文件质量：麻醉记录单合格率： %，麻醉访视单填写合格率： %麻醉同意书签署合格率： %，交班记录合格率：％，处方书写合格率：％其他指标：制度执行情况：病人满意度：不良事件发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：。

麻醉复苏室记录单

麻醉复苏室记录单
患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
手术日期：[手术日期]
麻醉信息
麻醉医师：[麻醉医师姓名]
麻醉方法：[麻醉方法]
麻醉开始时间：[麻醉开始时间]
麻醉结束时间：[麻醉结束时间]
麻醉过程记录
- 术前：[记录术前麻醉情况]
- 麻醉诱导：[记录麻醉诱导过程]
- 麻醉维持：[记录麻醉维持过程]
- 麻醉转归：[记录麻醉转归情况]
复苏过程记录
- 呼吸道管理：[记录呼吸道管理情况]
- 循环支持：[记录循环支持情况]
- 出血和体液管理：[记录出血和体液管理情况] - 镇痛管理：[记录镇痛管理情况]
- 意识恢复：[记录意识恢复情况]
事件及异常情况记录
- 事件1：[记录事件1发生的情况]
- 事件2：[记录事件2发生的情况]
- 异常情况：[记录其他发生的异常情况]
医师意见和计划
- 医师意见：[记录医师对患者状况的意见]
- 后续计划：[记录针对患者的后续处理计划]
责任医师签名：
[医师姓名]
日期：
[填写日期]
这是一个麻醉复苏室记录单的模板，你可以根据实际情况填写相关信息。

注意，这只是一个例子，可能需要根据具体需求进行修改和补充。

科室质量与安全管理记录麻醉科

科室质量与安全管理记录麻醉科麻醉科作为医院的重要科室之一，负责为患者进行麻醉操作，保障手术过程中的病人安全。

在这个过程中，科室质量与安全管理记录尤为重要，可以反映出麻醉科的工作质量和患者安全情况。

下面是一份麻醉科质量与安全管理记录的示例，供参考。

麻醉科质量与安全管理记录日期：____年____月____日科室名称：麻醉科1.术前准备工作：(1)临床医生及护士对麻醉器材进行检查，确保完好无损。

(2)患者的病历及麻醉风险评估表进行填写，并获得患者本人及家属的知情同意。

(3)术前护理人员检查患者的术前禁食及禁水情况。

2.麻醉操作过程：(1)麻醉医生与手术医生之间进行有效沟通，确认手术方式和麻醉方案。

(2)麻醉医生按照麻醉方案，正确执行麻醉操作。

(3)注射药物时，比对患者术前信息，确认患者身份与用药的一致性。

(4)注射药物前进行质量控制(QC)，确保用药无误。

(5)监控设备正常工作，麻醉深度、血压、心率等指标记录完整。

(6)麻醉过程中及时调整麻醉深度，确保患者安全。

3.麻醉复苏过程：(1)麻醉医生与护士密切配合，确保患者平稳苏醒。

(2)定期监测患者生命体征，及时发现异常情况并采取相应措施。

(3)提供必要的镇痛处理，缓解术后疼痛。

4.科室人员培训与教育：(1)定期组织麻醉医生和护士进行培训，提高专业技能。

(2)获取最新的麻醉技术和操作规范，确保科室操作符合最新要求。

(3)举办小组讨论，分享工作中的经验和教训。

5.质量和安全事件的记录与分析：(1)记录质量与安全事件，包括麻醉中的不良反应、严重并发症等。

(2)对发生的质量与安全事件进行分析，找出原因并提出改进措施。

(3)定期开展质量与安全事件的评审会议，进行经验总结和交流。

6.科室环境与设备的维护：(1)定期对麻醉设备进行检修，确保设备运行正常。

(2)维护科室的清洁与整洁，保持良好的工作环境。

(3)麻醉室内温湿度的控制，保证手术环境的舒适度。

7.患者满意度的监测与改进：(1)对患者进行满意度调查，了解患者对麻醉科服务的评价。

麻醉复苏室记录表

麻醉复苏室记录表病人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 手术名称：- 麻醉方法：麻醉过程记录1. 麻醉开始时间：2. 麻醉结束时间：3. 卧位：（仰卧位、俯卧位等）4. 静脉置管时间：5. 麻醉诱导药物及剂量：6. 维持麻醉药物及剂量：7. 麻醉期间特殊事件记录：- 心率、血压变化：- 氧饱和度：- 体温：- 血气分析：8. 麻醉深度监测：9. 麻醉期间止血药物及剂量：10. 麻醉期间苏醒药物及剂量：11. 复苏室入室时间：12. 复苏室移出时间：复苏过程记录1. 意识恢复时间：2. 意识恢复程度：- 清醒：- 朦胧：- 昏迷：3. 疼痛评分（VAS评分）：4. 心率、血压变化：5. 呼吸情况：- 呼吸机辅助通气：- 氧疗情况：6. 出血情况：- 术后失血量：- 输血情况：7. 尿量：8. 拔管时间：9. 病人情况评价：- 身体状况：- 疼痛控制：- 后续处理：- 出室指征：医生签名：护士签名：记录日期：---此麻醉复苏室记录表用于记录病人在麻醉过程和复苏过程中的关键信息，旨在提供一个完整、健全的病历文件，为医生和护士提供参考和依据。

请医生和护士在相关时间节点填写和签名，确保记录准确可靠。

同时，为保护病人隐私和医疗机构的安全，麻醉复苏室记录表仅供内部参考，禁止外泄，谢谢合作。

注意：此文档中的各项数据和记录应由医疗人员根据实际操作和观察填写，确保准确可靠并符合法规要求。

灌注治疗记录手术记录模板

灌注治疗记录手术记录模板灌注治疗记录手术记录模板
患者基本信息：
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
手术记录：
手术名称：
手术日期：
手术部位：
手术医生：
助理医生：
麻醉方式：
麻醉医生：
麻醉方法：
麻醉过程：
手术过程及操作细节：
1.切口部位及大小：
2.切口扩张方式：
3.出血情况及处理方法：
4.灌注治疗操作细节：主要并发症及处理：
1.出血：
2.感染：
3.神经损伤：
4.异物残留：
术中药物使用情况：
1.局麻药：
2.麻醉药物：
3.抗生素：
4.其他药物及剂量：
手术结束情况：
1.切口缝合方式：
2.外科标本：
3.术中离开时间：
4.术后去向：
术后处理及护理：
1.拔除導尿管情况：
2.拔除引流管情况：
3.伤口处理及敷料更换方法：
4.疼痛缓解措施：
5.其他特殊处理：
麻醉复苏记录：
1.麻醉复苏室入室时间：
2.生命体征监测情况：
3.感觉觉醒情况：
4.拔除插管情况：
术后并发症及处理：
1.出血：
2.感染：
3.神经功能障碍：
4.积液：
5.其他并发症及处理方法：术后随访及复查计划：
1.随访时间：
2.复查内容：
3.处理意见：
以上是灌注治疗记录手术记录模板的基本内容。

在实际应用中，根据不同的手术和患者情况，还可以根据需要增加其他相关信息。

这份模板作为一个参考，希望能够帮助到临床医生更好地记录和管理手术过程以及术后情况。

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