国际流行的事故事件管理系统(CLC)的应用
12.92CLC
国际油污损害民事责任公约1992年11月，国际海事组织(IMO)在伦敦召开的国际会议上通过了《1969年国际油污损害民事责任公约的1992年议定书》(以下称《1992年责任公约》)。
《1992年责任公约》于1996年5月30日生效, 目前已有96个国家加入了该公约。
经国务院批准，我国于1999年1月5日向国际海事组织交存了《1992年责任公约》加入书，成为该议定书的缔约国。
根据议定书第13条第4款的规定，该议定书于2000年1月5日对我国生效。
主要内容1.适用范围按照公约第2条的规定，公约适用于在下列区域内造成的污染损害：(1)缔约国的领土，包括领海；和(2)缔约国按照国际法设立的专属经济区；或者，如果缔约国未设立此种区域，则为该国按照国际法确立的，在其领海之外并与其领海毗连的，从测量其领海宽度的基线向外延伸不超过200海里的区域。
公约同时还适用于不论在何处采取的用以防止或减少此种损害的预防措施。
“污染损害”系指：(a)油类从船上溢出或排放引起的污染在该船之外造成的灭失或损害，不论此种溢出或排放发生于何处；但是，对环境损害(不包括此种损害的利润损失)的赔偿，应限于已实际采取或将要采取的合理恢复措施的费用；(b)预防措施的费用及预防措施造成的进一步灭失或损害。
“油类”系指任何持久性烃类矿物油，如原油、燃料油、重柴油和润滑油，不论是在船上作为货物运输还是在此种船舶的燃料舱中。
2.责任主体在事故发生时的船舶所有人，或者，如果该事故系由一系列事件构成，则第一个此种事件发生时的船舶所有人，应对船舶因该事故而造成的任何污染损害负责。
当发生涉及两艘或更多船舶的事故并造成污染损害时，所有有关船舶的所有人，应对所有无法合理区分的此种损害负连带责任。
“船舶”系指为运输散装油类货物而建造或改建的任何类型的海船和海上航行器；但是，能够运输油类和其他货物的船舶，仅在其实际运输散装油类货物时，以及在此种运输之后的任何航行(已证明船上没有此种散装油类运输的残余物者除外)期间，才应视作船舶。
CFIT事故中的人为因素
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根 据 布 尔 代数 法 的 吸 收 律 ，上 述 多 项 式 会 产 生 ， 。 ２ 。 。 ， ３ 最 小 割 集 ， 吸 收 所 有 包 括 这 ３项 的其 他 割 集 ， 以 得 到 最 个 将 所
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可 控 飞行 撞 地 （ ＦＴ 事 故 是 指 一架 完 全 满 足适 航 条件 的 飞 Ｃ Ｉ）
机 ， 非 失 效 、 控 的 状 态 下撞 到地 面 、 体 、 面 或 其 他 障 碍 物 在 可 山 水 而 导 致 的 事 故 。 长 期 以 来 ，ＦＴ事 故 一 直是 航 空 安 全 最 大 的威 ＣＩ 胁者 ， 自喷 气 式 飞 机 投入 运 行 至 今 ，全 球 大 约 有 １ 名 乘 客 在 万 ＣＩ ＦＴ事 故 中罹 难 【 ｌ Ｊ 。据 国 际 民航 组 织 事 故和 事 故 征候 数 据 报 告
（ Ｄ Ｅ ） 统显 示 ， １ ９ － ２ ０ 年 １ 年 问 ， Ａ Ｒ Ｐ系 从 ９２ ０３ ２ 全球 由 Ｃ Ｉ Ｆ Ｔ导 致
超大型集装箱船舶配载软件CLC认证及使用建议
C/丿"仏62021年第4期总第356期DOI:10.13340/j.cont.2021.04.002集装箔运输超大型集装箱船舶配载软件CLC认证及使用建议中远海运集装箱运输有限公司夏少生，龚瑞平近年来,随着集装箱船舶大型化趋势持续发展,集装箱绑扎和系固要求越来越高,难度也越来越大。
集装箱绑扎和系固不当容易引发集装箱坠海事故,不仅导致财产损失、航行风险和环境污染等问题,而且对船公司的日常运营和商业信誉造成不良影响。
2018年5月和2020年5月，澳大利亚悉尼港附近海域先后发生2起集装箱坠海事故。
为了确保船舶航行符合《国际海上人命安全公约》的规定,澳大利亚海事安全局在对挂靠澳大利亚港口的集装箱船舶实施港口国监督检査的过程中，重点关注船载集装箱是否按照经审批的集装箱系固手册要求完成绑扎和系固；然而,集装箱系固手册仅考虑船舶积载的典型静态工况,如果严格按照手册要求对集装箱实施绑扎和系固,码头作业效率和船舶载箱能力将受到不利影响。
本文针对集装箱系固手册在实际应用中的不足之处,提出将经过船级社认证的船舶配载软件的集装箱绑扎模块(container lashingcomputer,CLC)作为校验船载集装箱绑扎负荷的工具和依据,并就超大型集装箱船舶配载软件的合理使用提出建议，以期增强船方与岸基操作及管理人员在集装箱绑扎和系固方面的共识,确保超大型集装箱船舶航行安全和作业高效。
作者简介:夏少生(1974—)，男，工程师，从事物流妥全管理工作；龚瑞平(1970—),男,工程师，从事集装箱船舶运输管理工作.6加幻尢山1DJ1,/软池©7 2021年第4期总第356期1船舶配载软件CLC认证简介船舶配载软件CLC认证是船级社基于《国际海上人命安全公约》的规定，针对船舶配载软件CLC 开展的测试认证服务。
2012年以前，船级社尚未推出CLC认证,澳大利亚海事安全局等港口国监督检查机构要求船载集装箱必须严格按照集装箱系固手册要求完成绑扎和系固;但集装箱系固手册仅考虑船舶积载的典型静态工况，实际操作中需要通过实施翻箱作业、减少船舶载货量等手段，才能使各层集装箱质量分布符合集装箱系固手册要求，从而导致集装箱班轮运输效率大幅下降。
危险化学品事故的应急救援与预警系统
危险化学品事故的应急救援与预警系统危险化学品事故的频发给我们的生活和环境带来了巨大的威胁。
为了及时应对和处理此类突发事件，应急救援与预警系统显得尤为重要。
本文将详细介绍危险化学品事故应急救援与预警系统的功能、流程以及应用前景。
一、危险化学品事故应急救援系统的功能应急救援系统在事故发生后起到至关重要的作用。
其主要功能包括：1. 提供及时、准确的预警信息：应急救援系统通过各种传感器设备对危险化学品进行监测，并及时发出预警信号，通知相关部门和人员，以便迅速采取相应的措施。
2. 实时监测和数据分析：系统能够实时监测事故现场的气体浓度、温度、气象条件等参数，并将数据传输至指挥中心，进行分析和判断，帮助救援人员了解事故发展情况。
3. 救援人员的定位和导航：系统可以通过全球定位系统（GPS）等技术帮助救援人员准确确定自己的位置，并提供最短、最安全的救援路线，提高救援效率。
4. 调度与指挥：应急救援系统能够对救援资源进行调度和管理，确保各个环节的协调运行，提高救援效果。
二、危险化学品事故应急救援系统的流程危险化学品事故应急救援系统的流程一般包括预警、发布、救援和恢复四个阶段。
1. 预警阶段：通过对危险化学品现场进行监测，当监测数据超过预警值时，系统即发出预警信号，在指挥中心启动应急救援预案。
2. 发布阶段：指挥中心根据事故情况发布救援信息，包括事故类型、现场危险因素、救援路线等，以便救援人员迅速了解并准备相应的救援工具和装备。
3. 救援阶段：救援人员按照指挥中心发布的信息和路线，迅速赶往事故现场，展开救援行动。
系统可以帮助救援人员定位现场和指导救援行动，以确保救援人员的安全和救援效果。
4. 恢复阶段：事故得到控制后，应急救援系统仍然发挥作用，帮助相关部门进行事故后的清理和恢复工作，尽快恢复正常生产秩序。
三、危险化学品事故应急救援系统的应用前景随着科技的不断发展，危险化学品事故应急救援系统正变得越来越智能化、高效化。
CLC事故事件管理系统的应用
Ｅ ｐ ｉ ｆｍＯｈ ■Ⅲ —图 ｘ ｒ… ｒ ｔ ｒ ｅｅ 。 ｅ
Ｃ Ｃ事 故事件 Ｌ
管理 系统 的应用
０
事故 报告 、 事故 分 析与事 故 管
理 是 企 业 安 全 文 化 的 核 心 要 素之
一
熊亮
金鑫
许 晓华
事 故事 件管 理 系统 主要功 能
具体 要求 是 ：
公司都非 常重视事故 管理的总结 与 分析 工作 ，针对 管理 要 科 求 。 “ ＬＣ Ｃｏ ｒｈ ｎ ｉｅ Ｌ ｓ Ｃ （ ｍｐ ｅ ｅ ｓｖ ｉｔ
务 职 能 和 流 程划 分 ，实 现 作 业 部 门 、 康 安全 环保 部 、公 司三级 管 健 理 。 系统 以事 故事 件调 查 、 踪 、 此 跟
９． 各种 事 故 事 件 分析 和 自动
生成 图形 。
管 理 系统 中关 于 事 故 事 件 的
基 础数 据来 源 于现 场单 位 的填 写 ，
包括事 故发 生 的时 间 、 点 、严重 地 情况 、事故 损失 、事故 经 过 、临 时
１ 书面 正 式 的 事故 调 查要 求 ． 和程 序 ； ２ 应 急响应 计划 和相关 培训 ； ．
理， 强调 变 事故 后处理 为事 故前 预
防 ，通 过对 事故 进 行深 入 的剖析 ， 找 出导 致其 发生 的深 层次原 因 ， 进 而制定 出 有针对性 的整改 措施 。 许 多 国际 石油 企 业如 中海石 油 、ＢＰ
ＣＬＣ事 故 事件 管理 系统 是天
津分公 司在参照 国际石 油化 工行业
３ 根 据 调 查 结 果 ， 取 整 改 和 ． 采 预 防 措 施 ， 踪 实 施 状 况 ，以 防 止 追
事故过程模拟复原分析系统
事故过程模拟复原分析系统简介事故过程模拟复原分析系统是一种通过模拟事故场景并重现事故过程，以帮助事故调查人员寻找事故原因和制定有效的安全措施的系统。
该系统可以模拟各种类型的事故，并提供实时的数据分析和报告功能，以帮助决策者做出理性的决策。
功能该系统主要包括以下功能：场景模拟该系统可以根据用户提供的参数，模拟各种类型的事故场景，并在模拟过程中监测和记录各种数据，包括温度、压力、流量等物理量，以及人员活动、设备状态等信息。
这些数据可以用于后续的数据分析和报告。
数据分析该系统可以对模拟过程中采集到的数据进行分析和处理，以寻找事故原因和制定安全措施。
数据分析涉及多个方面，包括物理量的变化趋势、设备状态、人员活动等。
该系统可以根据用户指定的参数进行数据分析和处理，并生成相应的报告。
报告生成该系统可以根据用户的需要自动生成各种类型的报告，包括事故分析报告、安全措施建议报告等。
报告内容可以包括各种图表、表格等数据展示方式，以便于用户理解和决策。
数据可视化该系统支持对采集到的数据进行可视化展示，以便于用户更加直观地了解事故场景和数据分析结果。
数据可视化可以采用多种方式，包括折线图、柱状图、散点图等。
优势事故过程模拟复原分析系统的主要优势如下：精准度高该系统可以根据用户需要精确模拟各种类型的事故场景，并在模拟过程中采集各种类型的数据。
数据采集过程具有高精度和高可靠性，可以帮助用户更好地理解和分析事故过程。
数据分析效率高该系统支持对采集到的数据进行快速的分析和处理。
数据分析可以根据用户提供的指标和参数进行操作，并在实时性和高效性之间取得平衡。
安全措施制定可靠该系统可以根据事故过程模拟以及数据分析结果，制定可靠的安全措施。
这可以有效地避免类似事故再次发生，并提高企业的安全性和可靠性。
应用场景事故过程模拟复原分析系统适用于以下场景：工厂生产在工厂生产过程中，由于各种原因，可能会发生各种类型的事故，如火灾、泄漏等。
该系统可以帮助工厂管理人员快速定位事故原因，并制定合理的安全措施。
交通事故实时报警和处理系统
系统的工作原理
实时监测
系统通过安装的路侧设备和车载设备，实时监测道路交通状况，包括 车辆速度、车辆流量、道路状况等。
事故检测与报警
当系统检测到交通事故发生时，立即启动报警机制，向相关部门发送 报警信息。
事故处理
相关部门接到报警后，迅速赶到事故现场，进行事故处理和救援工作 。
信息反馈
系统将事故处理结果反馈给相关部门和当事人，以便进行后续处理和 改进。
快速出警
接收到报警信息后，相关部门能够迅速派遣救援人员和车辆前往现场，缩短了响应时间 ，提高了救援效率。
提高道路安全和减少事故
预防措施
实时监控和预警有助于驾驶员提前发现 潜在危险，采取相应措施，降低事故发 生的概率。
VS
事故处理
快速响应和处理能够及时控制事故现场， 减少二次事故的发生，同时为事故调查提 供有力支持。
要点二
详细描述
为了确保系统的稳定性和可持续性，需要定期进行系统维 护和升级。这包括硬件设备的检查和维护、软件漏洞的修 复和功能升级等。同时，应建立系统故障应急预案，以应 对突发故障或事件。
06
未来展望
技术创新和升级
人工智能和机器学习
利用更先进的算法和模型，提高系统对事故 的识别和响应速度，实现更智能化的处理。
负责将传感器采集的数据实时传输到 中央处理单元，同时接收中央处理单 元的控制指令。
数据中继设备
在传感器网络中起到数据中继的作用 ，确保数据传输的可靠性和稳定性。
中央处理单元
服务器
负责接收、处理和存储传感器网络传输的数据， 进行实时分析和预警。
数据库
存储和处理交通事故实时报警和处理系统的数据 ，包括车辆信息、道路状况、事故记录等。
全自动事故氯处理装置的应用
ｗｅ ｅｉｎ ｒ ｄ ｃ ｄ． ｒ ｔ ｔｏ ｕ ｅ Ｋｅ ｒ ：ａ ｔ ｍａ ｉ ｅ ｅ ｔｏ ｆｃ ｌｒｎ ｏ ｃ ｎ ｒ ｔｏ ；ａ ｔ ｍａｉ ｌｒ ｙ ｗｏ ｄｓ ｕ ｏ ｔｃ ｄ ｔｃ ｉｎ ｏ ｈ ｏ ｉ ｅ ｃ ｎ ｅ ｔａｉ ｎ ｕ ｏ ｔ ａ ａ ｍ；ｅ ｒ ｅ ｃ ｏ ｒ ｕ ｏ ｔｃ ｃ ｍｅ ｇ ｎ ｙ ｐ ｗｅ ；ａ ｔ ｍａｉ ｉｔ ｒｏ ｋｉｇ ａ ｓ ｒ ｔｏ ｉ； ｌ ａ ｉ ｉ ｕ ｒｓ ｒｎ ｌ ｒ ｎ ｅ ｌ ｃ ｎ ｂ ｏ ｐ ｉ ｎｕｎ ｔ ａｋ ｌ ｌｑ ｏ ｐ ｉ ｋ ｅ ｓ
ＬＩＹｉ ｎ －ｍｉ． Ｘｉｏ ｉｇ ＨＥ ｈ ｉ ｇ ａ —ｎ ｎ ， Ｙａ —ｌｎ
ｆａ ｓｃｓｄ ｌｎ， ａ ｓ ａｅ ａ ｈＧ ｏ ｐＣ ． ｔ．Ｂ ｉ ｎ７ ０ ２ ， ｈｎ） Ｃ ｕｔ ｏａ ａ ｔＧ ｎｕＲ ｒ ｃ ｒｕ ｏ Ｌｄ， ａ ｉ ３ ９ ２ Ｃ ｉａ ｉ Ｐ Ｅ ， ｙ
自动检测 氯气浓度 报警 系统接 收到信号 ，立 即切 换
生产安全事故应急预案的信息管理系统
生产安全事故应急预案的信息管理系统一、背景随着社会的发展和工业化进程的加快，生产安全事故已成为制约企业发展的一大隐患。
为了应对这种情况，企业需要建立完善的生产安全事故应急预案。
传统的纸质应急预案管理方式已经无法满足信息迅速传递和更新的需求，因此建立一个高效的信息管理系统显得尤为重要。
二、信息管理系统的意义1.提高反应速度：信息管理系统可以实现快速监测和警示，减少应急响应时间，提高应对突发事件的效率。
2.减少人为差错：系统化的信息管理方式可以减少人为失误的发生，确保信息的准确性和可靠性。
3.方便数据分析：系统可以对历史数据进行分析，洞察生产安全事故的发展趋势，为预防依据。
4.便于信息共享：系统能实现多部门信息共享与协同作业，促进应急资源共享，提升整体效率。
三、系统功能设计1.信息录入：管理员可以录入生产安全事故应急预案的信息，包括预案名称、责任人、联系方式等。
2.信息共享：系统可以将应急预案信息共享给相关人员，并实现权限管理，确保信息安全。
3.事件监测：系统可以监测生产现场的各类事件，并在发生安全事故时自动触发应急预案。
4.信息更新：系统能够及时更新应急预案和相关信息，保证其与实际情况的一致性。
5.数据分析：系统可以对历史数据进行分析，生成报表或图表，帮助管理者深入了解生产安全事故的情况和原因。
四、系统构建与实施1.需求分析：在构建系统之前，需要进行充分的需求分析，确定系统的功能和性能需求。
2.技术选型：根据需求分析结果，选择合适的技术平台和数据库，搭建系统的基础架构。
3.系统开发：开发团队按照需求本文和设计方案进行系统开发，包括前端界面设计、后台逻辑开发等。
4.系统测试：对系统进行全面测试，包括功能测试、性能测试、安全测试等，确保系统稳定可靠。
5.系统上线：完成测试后，将系统正式上线运行，同时进行培训和推广，确保系统能够得到有效利用。
五、系统运维与优化1.数据备份：建立定期数据备份机制，避免数据丢失或损坏。
事故原因综合分析表(CLC)应用方法、事故原因分析材料及免责减责条件2020版本
2.4责任压力过大 2.5对工作要求不清楚
2.6过度精力集中
2.7极度乏味
2.8其他
3.1情绪干扰
3.2害怕
3.3性格问题
3.心理素 质
3.4动手能力差 3.5记忆能力差
3.6协调和反应能力差
3.7判断力差
3.8其他
4.1疲劳
4.体能素 质
4.2视力低下 4.3听力低下 4.4体力差 4.5身高不够 4.6速度不够 4.7物质过敏 4.8旧伤/旧病影响 4.9其他感官缺陷
设备或车辆
缺陷或识别有隐患，是否采取有效措施进行防护；
2.4使用了明知有缺陷的工具
2.5工具、设备和材料的放置 欠妥 2.6以不合适的速度操作设施 设备或车辆
2.7其他
3.1未认识到到需要使用防护 设备或方法 3.2未使用个人防护设备或方 法 3.3个人防护设备或方法使用 不当 3.4没有个人防护设备或方法 3.5失效的保护装置、警示系 统或安全装置 3.6保护装置、警示系统或安 全装置被拆除 3.7其他
作业动作超出作业要求范围，未意识到操作存在的危险性； 日常行为不属于工作操作内事项，走路、跌倒、摔倒等； 精神状态、个人行为、情绪存在问题；
可能的直接原因—状态
监控、录音； 作业沟通录音、互保记录、
师徒记录； 作业过程记录、操作范围规
定； 视频、录音； 班前记录、状态检查、视频
、录音
分析细则-免责减责条件 防止事故的装置运行情况；
未开展实践培训，无师徒协议、未学习熟练就进行作业；
操作频次较低的操作，不经常操作在发生变化后未进行调整； 一岗多能的管理，岗位人员达标情况；
体检报告； 体检报告； 四新管理资料； 培训记录、考试、持证记
LEC法的实际应用
LEC评价法的实际应用危险源辨识就是识别危险源并确定其特性的过程。
危险源辨识不但包括对危险源的识别，而且必须对其性质加以判断。
危险源辨识方法：国内外已经开发出的危险源辨识方法有几十种之多，如安全检查表、预危险性分析、故障类型和影响性分析、事件树分析、故障树分析、LEC法等。
在安全生产管理的实践中，我们推荐比较常见LEC评价法来进行危险源辨识及其风险评价的方法。
1、LEC评价法是对具有潜在危险性作业环境中的危险源进行半定量的安全评价方法，用于评价操作人员在具有潜在危险性环境中作业时的危险性、危害性。
该方法用与系统风险有关的三种因素指标值的乘积来评价操作人员伤亡风险大小，这三种因素分别是：L（事故发生的可能性）、E（人员暴露于危险环境中的频繁程度）和C（一旦发生事故可能造成的后果）。
给三种因素的不同等级分别确定不同的分值，再以三个分值的乘积D（危险性）来评价作业条件危险性的大小，即：D=L×E×CD值越大，说明该系统危险性大，需要增加安全措施，或改变发生事故的可能性，或减少人体暴露于危险环境中的频繁程度，或减轻事故损失，直至调整到允许范围内。
实践表明，LEC法对于安全管理人员施工前的安全确认具有现实意义。
当生产作业项目下达后，安全管理人员首先要做的工作就是要将作业现场环境、作业中接触到的设备设施、作业人员的精神状态、作业过程中可能发生事故的危险因素进行预先辨识，根据作业现场实际情况进行风险评价，并落实安全措施。
再根据危险源辨识评价表进行现场检查、确认。
2、危险源辨识评价表的填写方法(1)了解具体作业活动的内容；(2)预测作业活动中可能发生人身、设备、环境事故的危险及有害因素；(3)根据现场情况辨识出产生危险及有害因素的原因；(4)预测发生事故将对人身、设备、环境可能产生的影响；(5)根据LEC值计算出D值；(6)提出消除或控制危险性的措施。
现场危险源辨识完后，现场作业人员就应该根据评价表的内容落实安全措施。
船舶及其相关作业污染防治管理规定船
船舶及其相关作业污染防治管理规定1. 引言船舶运输在全球贸易中起着重要的作用，但由于其运营过程中的排污和废弃物处理问题，船舶也成为了海洋环境污染的主要来源之一。
为了减少船舶对海洋环境的负面影响，各国纷纷制定了船舶及其相关作业污染防治管理规定。
本文将介绍船舶及其相关作业污染防治管理规定的主要内容和要求。
2. 国际法规在国际层面上，国际海事组织（IMO）是制定船舶环保方面的国际法规最重要的机构。
IMO通过《国际公约》和其下属的附属规定来推动全球船舶环保工作。
2.1 国际公约•《国际海洋污染防制公约（MARPOL公约）》是船舶环境保护方面最重要的国际公约之一。
该公约规定了船舶排放物质的控制标准和废弃物处理要求，具体包括污油、污水、固体垃圾、危险货物等方面的规定。
•《国际防止船舶碰撞公约（COLREG公约）》的目的是规范船舶安全行驶规则，以减少碰撞事故。
减少碰撞事故也可以防止船舶碰撞造成的环境污染和沉船事故。
•《国际海上人员培训、适任和值勤标准公约（STCW公约）》规定了船员的培训和适任标准，确保船员具备应对紧急环境状况的能力，减少事故发生的可能性。
2.2 附属规定•《MARPOL公约》的附属规定分为6个附则，包括了船舶排放物质的控制标准和废弃物处理要求。
其中，附则VI规定了船舶应对大气污染的限制措施，包括控制硫氧化物（SOx）和氮氧化物（NOx）的排放。
•《国际防止油污染损害公约（CLC公约）》和《国际海洋油污染损害补偿基金公约（FUND公约）》规定了船舶油污染事故的责任和损害赔偿制度。
3. 国内法规3.1 《中华人民共和国海洋环境保护法》该法规明确了对船舶及其相关作业的污染防治管理要求。
其中，重点是对船舶污染预防、监测、处置和应急响应的规定。
法规要求船舶必须按照国家规定的排放标准和废弃物处理要求进行运营，严禁违规排放或倾倒废弃物。
3.2 《中华人民共和国海事法》该法规规定了航行安全和海洋环境保护方面的法律责任。
事故调查根本原因分析方法简介
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？ ……
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题 用于澄清问题
伏笔
每节重复 这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复 这一过程
伏笔
每节重复 这一过程
封闭式问题
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
•Overview •Details of undestroyed scene
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What •何时？When •何地？Where •怎么发生的？How
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
事故应急控制系统在化工生产过程应用
石 油化
】
册ＲＯＣＨＥＭ虻ＡＬ ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹ
事故应急控制系统在化工生产过程中的应用
李野
巾目石油大庆石化分公司，黑龙江大庆Ｌ６３３１４
＊ｌｌ＂”＊ｍ６Ⅻ≮Ｒ￥Ⅱ＆＂｝＊＆§＆Ⅻ々＊镕＂＃Ｈ＊镕Ｗ￥＊＊＆ｍ∞“∞Ｂ｝№№女ｅ＆，“＆ｎ＆Ⅻ ｉＭ＆＊月十∞ｍ＊
＊ｔⅧ］《““Ⅻ≮￥№＆自ｎ目＃＃．￥＆《￥ＭＭｍｉ；Ｍ自￥ｉ
事故应急控制系统软件包括操作站开发软 件、操作站运行软件和控制站开发软件３部分。操 作站开发和运行软件完成数据存储、显示，显示各 种操作画面，接受操作人员控制，形成人机界面； 控制站开发软件完成对控制站的参数设置、算法的 编程、梯形图的绘制，具体由Ｅｓｐｉｄｅｒ操作站开发软 件、Ｅｓｐｉｄｅｒ操作站运行软件、ＯＭＲＯＮ ＣＸ—ＯＮＥ控 制站开发软件３部分组成。 ２．２．２事故应急控制专用软件
÷∞ｎ＃｝÷ＴＱ Ｏｓ０ ７
［２■＃ｍ日＾
随着工业控制技术水平的小断提高。人们对 生产过程的安全非常重视，特别是对事故的提前预 防和应急处理有了新的要求，通过各种手段来确保 生产过程的安全运行，避免事故的发生。中国石油 大庆石化分公司和相戈单位一起开发的事故，ｔ急控 制系统就是针对这种情况而研发的工业控制系统， 井在中国石油大庆石化分公司琼油厂烷基化龉区得 以成功实施．该系统是集过程控制，视频监挑和事 故应急处理于一体的综台控制系统，它人人地玫辫 了常规罐Ｋ控制系统状况，特别是为事故的预判和 事故的应急处理提供了新的先进手段。
增刊
李野．事故应急控制系统在化工生产过程中的应用
进行计算，对某些类型的事故，在事故没有发生 时，就给出预报，提示操作人员处理。
（２）ＨＣ—ＡＭＤ事故模型库用于储存各种事故 模型，事故模型库包括事故号、事故类型、事故信 息。根据从控制系统得到的实时数据，定时计算当 前工况与事故模型库中各模型的距离，与预先定义 的界线值比较，返回匹配结果，确定是否为事故状 态、何种事故。
生产安全事故应急预案信息系统运用
生产安全事故应急预案信息系统运用一、前言生产安全事故是企业面临的严峻挑战之一。
为了及时有效地应对各类事故，企业需要建立完善的应急预案信息系统。
介绍生产安全事故应急预案信息系统的定义、重要性以及运用方法。
二、生产安全事故应急预案信息系统2.1 定义生产安全事故应急预案信息系统是指企业为了应对生产安全事故而建立的一套信息化系统，包括事故预警、应急处置、危险源防控等功能模块。
2.2 重要性• 提高应急响应速度：系统能够实现实时监测和智能分析，提高了事故应急响应速度。
• 协调资源调配：系统能够快速协调各相关方资源，提高了事故应急处置效率。
• 提升管理水平：系统能够对事故应急预案执行情况进行分析和评估，提升了管理水平和应急响应能力。
三、生产安全事故应急预案信息系统的运用3.1 系统建设生产企业应当根据自身实际情况，进行生产安全事故应急预案信息系统的建设。
包括系统设计、技术选型、数据采集和管理等方面。
3.2 系统功能• 事故预警功能：系统能够对潜在事故进行预测和警示，及时发现危险源。
• 应急处置功能：系统能够根据事故类型自动触发相应的应急处置方案，并实现资源协调。
• 危险源防控功能：系统能够对企业危险源进行全面管控，提升安全生产水平。
3.3 系统运维生产安全事故应急预案信息系统的有效运用需要进行系统的持续运维。
包括系统数据更新、故障排查、用户培训等方面。
四、总结生产安全事故应急预案信息系统的运用对于企业提升安全生产水平、应对各类事故具有重要意义。
建立完善的系统，开展有效的应急演练，能够最大程度减少事故对企业带来的损失。
企业应当高度重视生产安全事故应急预案信息系统的建设和运用，不断提升自身的安全生产管理能力。
现场危险化学品事故应急处置中的事故应急指挥系统
现场危险化学品事故应急处置中的事故应急指挥系统现场危险化学品事故的发生可能对人民群众的生命财产安全造成巨大威胁，因此，对于这类事故的应急处置和指挥至关重要。
事故应急指挥系统作为事故应急处置的重要组成部分，起着关键的作用，能够协调和调度各个应急救援部门，并提供科学、高效的指挥决策，保证事故应急处置工作顺利进行。
事故应急指挥系统主要由指挥中心、通信指挥平台和数据信息支持平台组成。
指挥中心负责事故应急处置工作的总指挥和决策，通信指挥平台提供各个应急救援部门之间的通信联络，数据信息支持平台则负责收集、整理和分析各类事故数据和信息。
这三个方面的系统协调运作，使得事故应急处置工作能够高效、精准地进行。
首先，指挥中心在事故应急处置中起着核心的作用。
它是事故应急指挥系统的中枢，负责事故情况的监测和分析，指挥救援部门的行动，并根据场景的不同制定相应的处置方案。
指挥中心需要具备丰富的专业知识和临场应变能力，能够迅速判断事故的性质和规模，并采取相应的措施进行处置。
同时，指挥中心还应该与公安、消防、医疗等应急救援部门密切合作，实现信息共享和协同作战，确保应急处置工作的顺利进行。
其次，通信指挥平台在现场危险化学品事故中起着桥梁的作用。
它负责各个应急救援部门之间的通信联络和指挥调度，确保信息的及时传递和沟通的畅通。
在事故发生后，各个应急救援部门需要密切合作，共同制定行动方案并实施，通信指挥平台能够提供可靠的通信手段和技术支持，使得各部门能够快速响应、迅速行动，提高应急处置工作的效率和效果。
最后，数据信息支持平台在事故应急处置中起着重要的支撑作用。
它可以收集、整理和分析各类事故数据和信息，为指挥中心提供科学的决策依据。
在应急处置过程中，数据信息支持平台可以实时监测事故现场的情况和救援进展，分析事故的发展趋势和可能影响范围，为指挥中心提供有效的数据分析和信息推送，帮助指挥中心及时做出决策，指导救援行动。
综上所述，现场危险化学品事故应急处置中的事故应急指挥系统对于保障人民群众的生命财产安全具有重要意义。
生产安全事故应急预案信息系统应用
生产安全事故应急预案信息系统应用一、背景介绍随着社会的发展和科技的进步，生产安全事故频发，不仅给企业造成了巨大的经济损失，还可能危害员工的生命安全。
因此，建立一套完善的生产安全事故应急预案信息系统显得尤为重要。
这一系统能够帮助企业在事故发生时快速做出正确的应对措施，最大程度减小事故带来的损失。
二、系统设计与实施1. 系统设计生产安全事故应急预案信息系统主要分为三个模块：预案管理、信息收集与呈现、应急响应与指挥。
预案管理模块负责制定、更新和管理各类应急预案；信息收集与呈现模块负责实时监测生产环境、收集事故信息并将其呈现给相关人员；应急响应与指挥模块负责在事故发生时启动应急预案、指挥应急人员做出正确应对。
2. 系统实施在实施生产安全事故应急预案信息系统时，企业需要首先确定系统的具体需求和功能。
然后选择合适的技术方案和开发团队进行系统开发。
在系统开发完成后，进行系统测试和培训，确保系统能够正常运行并员工掌握使用方法。
最后，进行系统上线并不断优化和改进。
三、系统应用效果1. 提高应急反应速度生产安全事故应急预案信息系统的应用能够大大提高企业的应急反应速度。
通过系统的实时监测和信息收集，企业可以在事故发生的第一时间获知事故信息，迅速启动应急预案，减少事故造成的损失。
2. 提高应急处理效率系统的应急响应与指挥模块能够有效指挥应急人员做出正确的处理措施，避免因为应对不当而导致事故进一步扩大。
这样不仅可以最大程度减小事故损失，还可以保护员工的生命安全。
3. 建立应急预案数据库系统的预案管理模块能够帮助企业建立完善的应急预案数据库，定期更新预案内容，确保一旦发生事故，能够根据实际情况做出相应的调整和应对。
四、总结与展望生产安全事故应急预案信息系统的应用对于企业提高生产安全水平、降低事故风险具有重要的意义。
随着科技的不断发展，系统将会不断完善，更加智能化、自动化，为企业带来更多的利益。
企业应加强对系统的建设和管理，确保系统能够正常运行并发挥最大的作用。
应急处置管理系统
应急处置管理系统在当今复杂多变的社会环境中，各种突发事件层出不穷，如自然灾害、公共卫生事件、事故灾难和社会安全事件等。
这些突发事件不仅会给人们的生命财产带来巨大威胁，还可能对社会经济发展和稳定造成严重影响。
为了有效应对各类突发事件，提高应急处置的效率和效果，应急处置管理系统应运而生。
应急处置管理系统是一个集信息收集、分析、决策支持、指挥协调和资源调配于一体的综合性平台。
它通过整合各种资源和技术手段，实现对突发事件的快速响应和科学处置，最大限度地减少损失和影响。
一、应急处置管理系统的重要性1、提高应急响应速度突发事件往往具有突然性和紧迫性，如果不能在第一时间做出反应，后果将不堪设想。
应急处置管理系统能够实时收集和传递事件信息，使相关部门和人员能够迅速了解情况，做出决策，并采取行动，从而大大提高应急响应速度。
2、增强决策科学性在应急处置过程中，正确的决策至关重要。
应急处置管理系统可以提供丰富的信息和数据分析支持，帮助决策者全面了解事件的发展态势、影响范围和潜在风险，从而制定出更加科学合理的处置方案。
3、优化资源调配突发事件的处置需要调动大量的人力、物力和财力资源。
应急处置管理系统能够对各类资源进行实时监控和管理，根据事件的实际需求，实现资源的优化调配，提高资源利用效率。
4、促进部门协同合作应急处置往往涉及多个部门和单位，需要各方密切配合、协同作战。
应急处置管理系统为各部门提供了一个统一的工作平台，实现信息共享和工作协同，避免了信息孤岛和推诿扯皮现象的发生，提高了应急处置的整体效率。
二、应急处置管理系统的功能模块1、信息采集与监测模块该模块负责收集来自各种渠道的突发事件信息，包括传感器数据、监控视频、公众举报、社交媒体等。
通过对这些信息的实时监测和分析，及时发现潜在的突发事件风险。
2、预警发布模块当系统监测到可能发生的突发事件时，预警发布模块会根据预设的规则和流程，及时向相关部门和人员发布预警信息，提醒其做好应急准备。
国际流行的事故事件管理系统（CLC）的应用
国际流行的事故事件管理系统（CLC）的应用国际流行的事故事件管理系统（CLC）的应用事故报告、事故分析与事故管理是企业安全文化的核心要素之一。
作为现代生产安全事故的管理，强调变事故后处理为事故前预防，通过对事故进行深入的剖析，找出导致其发生的深层次原因，进而制定出有针对性的整改措施。
许多企业、公司都非常重视事故管理的总结与分析工作，并针对事故报告和管理，制定了系统、科学和严格的管理要求。
本“事故事件管理系统”是当今国际上流行的事故报告和管理系统。
事故事件管理系统基本要求本系统为事故、事件上报、调查和根源分析提供必要的系统管理和使用工具，从而使企业实现消除隐患、减少事故和保护员工健康和安全的最终目标。
系统的基本要求是：1.报告、调查并分析事故，防止事故的再次发生；2.事故调查重点在找出事故根源或系统缺陷，而不仅仅是事故的直接原因；3.根据调查结果，采取整改和预防措施，追踪实施状况，以防止事故的发生，避免和减少事故。
企业的事故管理要求还包括：1.书面正式的事故调查要求和程序；2.应急响应计划和相关培训；3.事故调壹成员的培训；4.事故调查工具包。
国际上推行的事故管理的具体要求是：1.建立完善的事故事件报告、分析和管理系统，保存所有事故事件的相关记录；2.公开报告、调查、分析并记录所有健康、安全、防卫、环保和技术完整性等方面的事故和事故隐患；3.重大事故要由多部门、多级别人员组成的事故调查组进行调查，该小组成员要有事故单位以外的人员并由其担任领导；4.事故调查，包括事故根源的判断和预防措施要有文字记录，并及时追踪、落实；5.要分析事故调查收集到的信息，找出并密切注意事故发展趋势，制定预防措施；6.调查得出的事故教训要在公司范围内通过有效的手段和上级进行沟通，有关人员在收到这方面信息后，应采取相应的措施；7.鼓励在同行业内进行经验、教训的交流。
事故事件管理系统主要功能事故事件管理系统是一套基于B/S模式的网络系统，按照业务职能和流程划分，实现作业部门、健康安全环保部、公司三级管理。
国外危险化学品应急反应系统简述
国外危险化学品应急体系简介前言（一）化学事故应急反应系统，指危险化学品因各种原因造成或可能造成多人伤亡和其他重大社会危害时，为及时控制危险源，抢救受害人员，指导人群防护和组织撤离，消除危害后果而组织的系统性应急活动。
在实际的动作中，国际上，将化学危险品的应急反应系统视为事前控制、应急反应和事后控制组成的一个密不可分的整体。
事前控制，包括预防措施、风险管理和制定应急计划；应急反应，是指在发生事故或出现事故预兆的时候，采取迅速正确的反应措施；事后控制，是指通过使用重大事故报告系统（MARS），把控制重大事故的经验汇集起来，以便将来进行分析和提高。
本文将从几个方面介绍国外化学危险品应急响应系统。
国外建立化学应急体系的发展历程（二）国外化学危险品应急响应系统的发展历史伴随着工业的发展和各种化学突发事件的发生。
1976年以前，可以认为是化学应急反应系统的第一阶段。
可以说是化学事故反应系统的酝酿阶段。
1976年至1986年是第二阶段。
各国政府开始对化学品的管理产生关注，颁布了一些相关的法令法规来加强对化学危险品的管理，称为化学事故反应系统的起步阶段。
1986年至今，可以看成是第三阶段。
1984年至1986年国际上的化学事故频频，尤其是1984年的印度博帕尔甲基异氰酸酯（MIC）储罐泄漏的严重后果，引起了各国的广泛重视，使各国政府的立法、化学危险品的生产商、运输商和经营商、各类提供产品和信息服务的中介组织的积极参与，这一阶段可以看成是国外化学应急反应系统的完善期。
国外化学品应急响应系统的组成（三）国外化工事故应急体系主要包括五个部分：政府、化工生产经营公司、各种提供相关的产品和服务的机构、研究机构及公益性机构和具体政府部门。
1 政府宏观调控在整个化学事故应急反应系统中，政府起一个宏观调控作用。
化学事故的严重后果，政府必须被迫控制危险化学品的生产、贮存、运输和使用实行严格的监管。
但是政府必须明确它的角色，这样才能更有成效。
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国际流行的事故事件管理系统（CLC）的应用事故报告、事故分析与事故管理是企业安全文化的核心要素之一。
作为现代生产安全事故的管理，强调变事故后处理为事故前预防，通过对事故进行深入的剖析，找出导致其发生的深层次原因，进而制定出有针对性的整改措施。
许多企业、公司都非常重视事故管理的总结与分析工作，并针对事故报告和管理，制定了系统、科学和严格的管理要求。
本“事故事件管理系统”是当今国际上流行的事故报告和管理系统。
事故事件管理系统基本要求本系统为事故、事件上报、调查和根源分析提供必要的系统管理和使用工具，从而使企业实现消除隐患、减少事故和保护员工健康和安全的最终目标。
系统的基本要求是：1.报告、调查并分析事故，防止事故的再次发生；2.事故调查重点在找出事故根源或系统缺陷，而不仅仅是事故的直接原因；3.根据调查结果，采取整改和预防措施，追踪实施状况，以防止事故的发生，避免和减少事故。
企业的事故管理要求还包括：1.书面正式的事故调查要求和程序；2.应急响应计划和相关培训；3.事故调壹成员的培训；4.事故调查工具包。
国际上推行的事故管理的具体要求是：1.建立完善的事故事件报告、分析和管理系统，保存所有事故事件的相关记录；2.公开报告、调查、分析并记录所有健康、安全、防卫、环保和技术完整性等方面的事故和事故隐患；3.重大事故要由多部门、多级别人员组成的事故调查组进行调查，该小组成员要有事故单位以外的人员并由其担任领导；4.事故调查，包括事故根源的判断和预防措施要有文字记录，并及时追踪、落实；5.要分析事故调查收集到的信息，找出并密切注意事故发展趋势，制定预防措施；6.调查得出的事故教训要在公司范围内通过有效的手段和上级进行沟通，有关人员在收到这方面信息后，应采取相应的措施；7.鼓励在同行业内进行经验、教训的交流。
事故事件管理系统主要功能事故事件管理系统是一套基于B/S模式的网络系统，按照业务职能和流程划分，实现作业部门、健康安全环保部、公司三级管理。
此系统以事故事件调查、跟踪、整改、记录为主流程，以事故调查根源分析等专业手段为依托，以电子化的统计分析决策功能为特色，以信息资源共享为桥梁，实现事故事件初次报告、调查分析、整改跟踪、事件统计、通报与宣传、OHSM统计与计算等功能的整合，覆盖公司全部设备设施、终端、机关等，实现了事故事件管理流程的规范化，科学化。
该系统具备的9大功能为：1.事故事件初次报告和审批；2.进行事故事件调查和根源分析(Root Cause Analysis技术)；3.制定整改行动，通知行动负责人；4.事故事件整改行动自动发邮件，追踪行动状态功能；5.历史事故事件的查询与统计功能；6.用户负责行动、事故事件审批状态的跟踪；7.根据公司格式，自动生成事故事件调查报告与宣传通报功能；8.OHSM工时统计与OSHM事故分析功能；9.各种事故事件分析和自动生成图形。
管理系统中关于事故事件的基础数据来源于现场单位的填写，包括事故发生的时间、地点、严重情况、事故损失、事故经过、临时措施、事故调查及处理建议等。
系统对于事故原因的分析，引入了“事故调查根源分析术语表”，该表通过对大量事故原因的归纳和总结，按照从表面到深入，从整体到细节，从导致事故发生的几大环节，逐层进行剖析，将事故原因按照树型结构进行分类，从而在较短时间内引导事故调查员根据具体事故的现场情况，抓住导致事故的各方面本质原因，并以此进行趋势分析。
这种基于专家系统的“傻瓜化”事故分析引导模式，可以使每位员工都能成为事故调查与分析的专家。
在事故整改阶段，层次化的事故原因树，又为整改措施的制定提供了清晰有力的依据，可以针对每一层次的原因，制定相应的措施，从而形成层次化的措施树，便于后期整改过程中对事故每一环节的跟踪控制，实现了事故跟踪、调查、整改流程的有机结合，同时也为事故趋势的分析提供了可靠保证。
沿着事故调查跟踪的这条主线，在相关基础数据和分析数据的基础上，这套系统还具有强大的统计功能，能够使管理部门及时准确地了解公司事故管理状况，同时为领导层的宏观决策提供有力的数据支持。
事故事件管理与企业安全文化建设1、必须报告一切事故所有事故，包括死亡事故、伤害和财产损失，以及潜在高风险的事故（险情），都应该报告。
如果不报告，就不可能进行事故调查，就不可能从过去的事故中吸取教训，避免类是事故的再次发生。
公司的安全方针和员工培训中必须详细说明，如何正确系统地报告事故、险情和财产损失，提供合适的报告和管理工具。
让员工个人报告事故没有任何畏惧或其他的担心。
如果员工担心受到惩罚或责备，他们就不大可能报告事故的真相。
报告所有的事故和险情，以便找出安全管理上存在的问题和系统缺陷，这对事故预防至关重要。
2、鼓励员工报告事故每个公司都已经建立了鼓励员工安全行为的奖励机制，但是，并不是所有的机制都能真正起到激励作用。
有时，不当的激励机制反而会导致员工瞒报事故，因为每个员工都希望获得某种鼓励，不希望影响奖金及其他物质奖励。
报告事故和险情，找出系统原因，吸取最直接、最现实的教训，制定整改方案，能从根本上增强安全意识，提高管理水平，改善安全业绩。
鼓励员工报告事故应该是安全奖励机制的一个主要组成部分。
“事故三角形”不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前。
这个结论是基于21家工业集团的297家公司报告的175万3498宗事故的分析，涉及了30亿工时和175万个员工。
研究发现，每1次严重或重大的事故，就有10次轻微伤害，30次财产损坏事故和600次不明显的伤害或损坏（险情），这个事故比率如下图所示。
“比率中的1-10-30-600的关系”十分清楚地表明相关的事故等级之间的关系，同时也揭示了要控制事故的损失，必须从更大、更广泛的基础层面即险情、事件报告中去寻找和开始工怍。
许多研究显示，如果对所有的险情和财产损坏类事件进行报告、调查和管理，或许可以避免重大伤亡事故。
大多数公司对重大伤害比较重视，对轻微伤害和财产损坏类事故有所重视，对险情不重视，小的事故更没有引起足够的注意。
只有对险情等小事故进行了全面彻底的调查，才能从根本上减少事故的发生。
公司必须鼓励报告险情和财产损坏类事故如设备事故等，事故事件管理系统（CLC）就是基于这一管理思想而开发的。
根源分析事故调查的目的是重建时间事件链，找出引发事故的原因和管理系统的缺陷，这种系统的缺陷是导致事故再次发生的根本原因。
事故调查的目的不是针对某个人来处理或追究责任，而是找出为什么员工敢违反安全规程。
本系统提供的“根源分析工具”，能帮助事故调查人员快速系统地识别直接原因和系统原因，确定为什么员工忽视这些安全规程，以及安全监督者为什么没有强制执行这些安全规程的根本原因。
追踪整改措施在事故调查的基础上，有针对性地提出整改方案，以便预防类似事故的再次发生；通过事故事件管理系统，可以自动发邮件追踪纠正和整改行动的实施状况。
持续改进员工通过使用事故事件管理系统，不断接受现代安全理念，消除安全管理系统各层次的缺陷，进而对整个安全管理系统进行持续改进。
下图描述了事故事件管理系统在整个企业安全文化建设中的重要作用。
事故事件管理系统与企业安全文化防止事战，就要知道事故是由什么原因引起的，只有将事故原分析清楚，才能有效地采取措施，防止同类事故的重演。
事故事件管理系统针对企业特点，采用了较为科学韵事故原因分析方法，减轻了现场事故调查的工作量，有效地提高了事故调查效率和准确性，同时也为企业的事故管理摸索出了一条新路。
事故事件管理系统（CLC）调查过程和事故根源综合分析针对每个关键起因，逐个分析所列的事故根源是否适用。
如果适用的话，选定具体的根源编号和说明。
如果找不到形影的根源起因，则可选定每栏下面的“不适用”项。
事故根源的综合分析事故调查准备∙记录事故的类型和严重程度∙包括所涉及的人、事件、时间、地点和目前的进展∙成立事故调查小组根源分析第1步：收集证据∙收集证据∙人证、物证、位置和文件∙保护证据根源分析第2步：找出关键起因∙分析所收集的信息∙重建起因事件链∙识别事故关键起因根源分析第3步：根源分析1、可能的直接原因行为类：1 遵守工作程序方面1.1 个人违规1.2 集体违规1.3 集体违规1.4 未经许可操作设备1.5工作位置或姿态不正确1.6 超体能工作1.7 工作或运载速度不适宜1.8 吊装欠妥1.9 加载欠妥1.10 走捷径1.11其它因素2 工具或设备使用2.1 设备使用欠妥2.2 工具使用不当2.3 使用有缺陷设备2.4 使用有缺陷工具2.5 工具、设备和材料置放欠妥2.6 设备操作速度欠妥2.7 对正在运行的设备进行维修2.8 其它因素3 保护方法的使用3.1 缺乏隐患存在的意识3.2 未使用个人保护用品3.3 个人保护用品使用正确3.4 动力设备维修保养3.5 设备和材料未能固定3.6 保护装置、警示系统或安全装置失效3.7 保护装置、警示系统、安全装置拆卸3.8 没有个人用品3.9 其它因素4 疏忽/缺乏安全意识4.1 决定欠妥或缺乏判断4.2 注意力分散4.3 忽视地面和周围环境4.4 嬉闹4.5 暴力行为4.6 未作警告4.7 使用药物或酒精4.8 无思索地进行常规活动4.9 其它因素条件类：5 保护系统5.1护罩和保护性装置不够5.2护罩或保护性装置有缺陷5.3个人保护用品不适宜5.4个人保护用品缺陷5.5警示系统不适5.6警示系统缺陷5.7工艺或设备隔离不妥5.8安全装置欠妥5.9安全装置有缺陷5.10其它因素6 工具、设备及车辆6.1设备有缺陷6.2设备不足6.3设备准备不够6.4工具缺陷6.5工具欠妥6.6工具准备不妥6.7车辆有缺陷6.8车型和用途不符6.9车辆准备欠妥6.10其它因素7 工作暴露7.1 明火和爆炸性物品7.2 噪音7.3 带电系统7.4 除电力外能源系统7.5 辐射7.6 极温7.7 化学危险品7.8 机械危险物7.9 零乱或石屑碎片7.10 风暴或自然现象7.11 地面或过道打滑7.12 其它因素8 作业场所环境/布置8.1 拥挤或活动受制8.2 照明不适或光线太弱8.3 通风不宜8.4 无保护的高度8.5 工作场所布局不妥∙缺乏控制∙安置不妥∙标示不妥∙位置超出可及或视力范围∙相矛盾的信息8.6 其它因素2、可能的系统原因人为因素：1体力1.1视力低下1.2听力低下1.3其他感官缺陷1.4肺活量下降1.5其他永久性身体残疾1.6暂时残疾1.7无力支撑身体姿势1.8身体活动范围受限1.9物质过敏症1.10身高不够或体力不足1.11由于药物疗法造成能力下降1.12其它因素不适用2身体状况2.1原先受伤或得病2.2疲劳∙由于工作量∙由于缺乏休息∙由于感官超载2.3操作能力降低∙由于温度极限∙由于缺氧∙由于大气压变化2.4血糖降低2.5由于使用药物或酒精而使能力削弱2.6其它因素不适用3精神状态3.1判断力差3.2记忆力丧失3.3协调不好或反应时间3.4情绪干扰3.5恐惧3.6缺乏机械知识3.7理解能力差3.8受药物影响3.9其它因素不适用4精神压力4.1全神贯注于别的问题4.2受到挫折4.3对工作方向及要求模糊不清4.4目标或要求相冲突4.5无意义的或品味低的活动4.6情绪超负荷4.7过激的评价/决定要求4.8过度的精力集中4.9极度的乏味4.10其它因素不适用5行为5.1不合格的操作受到奖赏∙节省时间或努力∙避免不便∙哗众取宠5.2没有适当的监督示范5.3对关键的安全行为没有充分的认识5.4没有充分强调关键的安全∙正确的行为被指责∙同事的不当压力∙不适当的表现反馈∙不适当的纪律处置5.5过分的急功好进5.6使用不适当的方法刺激生产5.7监督暗中催促5.8雇员性急5.9其它因素不适用6技术水平6.1对所需求技术没有充分评估6.2缺乏技术实践6.3不经常操作的技术6.4缺乏技术指导6.5没有充分温习训练以巩固技术6.6其它因素不适用工作因素：7训练知识转换7.1没有进行充分的知识转换∙不能领会∙导师资格欠缺∙培训设备不够∙误解指令说明7.2不能充分回想起训练内容∙缺乏强化培训∙缺少再培训7.3培训工作欠缺∙培训计划设计不当∙培训目标不明确∙对新员工缺乏教育∙初识培训不妥∙无法判定是否合适上岗7.4没有提供培训∙没有认识到培训的必要∙培训纪录不对或过期∙未经培训就是用新的操作∙故意不参加培训7.5其它因素8 管理/监督/员工的领导关系8.1 角色和职责冲突∙报告关系不明确∙报告关系矛盾∙指责分配不清∙授权不清或不妥8.2 不适宜的领导关系∙业绩标准缺乏或力度不够∙职责和义务不明∙执行情况反馈不够或错误∙缺少现场走访∙安全推广不力8.3 功底和工作中隐患（危险）整改不力8.4 不能明确鉴别工地和工作中危险隐患8.5 不合适的变更管理系统8.6 事故报告调查机制不完善8.7 安全会议不足或没有8.8 安全业绩考核和评估不当8.9 其它因素9 承包商未进行选择和审查9.1 承包商未进行资格预审9.2 承包商预审欠妥9.3 承包商选用欠妥9.4 雇佣未经审核批准的承包商9.5 无工程监管9.6 其它因素10 工程设计10.1 技术设计欠妥∙设计输入陈旧∙设计输入不正确∙设计输入不可用∙设计输出不妥∙设计输入不可行∙设计输出不清∙设计输出不正确∙设计输出不一致∙没有独立的设计审查10.2 所采用标准、规范和设计指导思想欠妥10.3 潜在问题估计不足10.4人机工程学设计欠妥10.5 施工监察欠妥10.6 操作准备工作评估欠妥10.7 对最初操作监察不力10.8 评估欠妥和文档变更管理欠妥11 工作计划11.1 工作计划欠妥11.2 预防性保养欠妥∙维修需要评估∙润滑/维修∙清洁/涂层11.3维修性保养欠缺∙维修需要信息沟通∙工作计划安排∙部件检查11.4 过渡磨损和撕裂∙使用计划不当∙超期服役∙装载不当∙未经训练的人使用∙使用意图错误11.5有关参考资料或文献资料不足11.6审核/检查/监视欠缺∙无文件∙未明确整改责任∙整改措施不落实11.7 工作安排欠妥∙没有确定合适的人选∙没有可用的合适人选∙没有提供合适的人选11.8 其它因素不适用12 采购、材料处理及材料控制12.1 收货项目与定购项目不符∙给供应商的规范不正确∙订购书上的规范不明确∙对订单修改控制不当∙供应商未经批准擅自更换替代品∙产品验收不完善∙未进行产品验收12.2 对材料和设备研究不足12.3 产品运输方式线路不妥12.4 材料处理不妥12.5 材料或零部件保管不妥12.6 材料包装不妥12.7 材料存放超期12.8 危险品不能正确鉴别12.9 使用不当或废弃材料处置12.10 健康安全资料使用不当12.11 其它因素不适用13 工具和设备13.1 需求和风险评估欠妥13.2 人的因素及人机控制考虑欠缺13.3 标准和规范不合适13.4 不适当的可用性13.5 调节、修理、保养欠妥13.6 废旧物品和再次利用物资13.7 不合适不见拆卸和更换欠妥13.8 无设备记录档案13.9 设备记录档案不完备13.10 其它因素不适用14 工作规程/政策/标准/程序（PSP）14.1 执行任务缺乏PSP∙缺乏PSP的详细职责∙缺乏作业安全分析∙作业安全分析不当14.2 PSP工作展开不力∙程序和设备设计不相一致∙员工参与PSP制定安排不当∙纠正行为的详细说明不充分∙格是不妥使PSP不实用14.3 由于内容完善，PSP执行不力∙自相矛盾的要求∙混乱含糊的格式∙每一步超过一个行为∙程序中无确认步骤∙不准确的步骤顺序∙混乱模糊的指令∙技术性错误∙过多地说明∙潜在的情形没有覆盖14.4 PSP强化措施不力∙对工作缺乏监察∙监督知识不足∙强化不充分∙没有纠正不符合14.5 PSP沟通传达不力∙给工作组分发不完全∙培训整合不完善∙不妥的翻译∙已过时的PSP仍在使用14.6 其它因素不适用15 沟通15.1 在同伴间水平沟通不完善15.2 上下级间垂直沟通不完善15.3 不同机构间沟通不完善15.4 工作组之间沟通不完善15.5 班组倒班沟通不完善15.6 沟通方法不完善15.7 沟通手段缺乏15.8 指令不准确15.9 工作更换没有很好沟通15.10 安全和健康保护资料、规章制度或执法哦准则没有很好沟通15.11 没有使用标准术语15.12 没有使用查证和重复技术15.13 口信过长15.14 讲话干扰15.15 其它因素不适用根源分析第4步：整改建议健康安全环境管理体系要素与健康安全环境管理体系要素相关联∙领导及职责∙风险评估和管理∙人员、培训和行为∙与承包商和其他方合作∙装置设计和安装∙实施和运行∙变更管理∙信息和文档∙客户和产品∙社区和相关方意识∙危机和应急管理∙事故分析和预防∙评估、保障和改进。