临床抗菌药物的合理应用

外科系统抗生素的使用
• 预防应用：抗生素在外科领域的预防性 应用非常重要---如果发生手术部位的感 染，其结果是住院时间延长，再次住院 的可能性增加，死亡的危险性增加。
预防用药需杀灭的细菌
• 从细菌学角度看，导致无菌手术感染的 主要原因是外界细菌的污染引起，病原 菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球 菌。
抗生素相关性肠炎
• 抗生素抑制肠道内对其敏感的微生物，改变菌 群的组成，使机会致病菌增生，例如难辩梭状 芽胞杆菌的增生。 • 患者在严重感染状况下，肠道蠕动减慢，消化 液分泌减少，肠黏膜屏障受损，在应用抗生素 的条件下又引起条件致病菌的大量繁殖、释放 内毒素，发生菌群移位，形成内源性感染。引 起患者脱水、休克、脓毒症等。
关于左氧氟沙星
• 左氧氟沙星具有显著的肺组织分布性， 在肺上皮衬液中浓度高。在气道和肺泡 内的浓度高于血清浓度，血浆半衰期6-7 小时。
老年住院患者尿路感染的选药
• 主要病原菌是属革兰阴性杆菌的大肠埃 希菌，该菌目前对二、三代头孢菌素比 较敏感，泰能最敏感。
老年患者使用抗生素注意问题
• 剂量为正常治疗量的2/3或1/2。 • 选择低毒性并具杀菌作用的抗生素，通 常是头孢类。 • 耳肾毒性大的氨基甙类在严密观察下慎 用。
四、住院病人抗生素的选择
• 全面采集病史
• 要围绕“臆断”进行实验室检查
• 影像学检查不可或缺 • 多方位寻找切入点，进行综合分析 • 成大事者，善抓机遇。防止多米诺现象。
㈠尽一切可能作病原学检查 ㈡注意感染的多米诺骨牌现象
㈢避免院内感染（再感染）
㈣警惕新细菌造成的感染 ㈤倍加注意细菌的耐药问题
五、ICU抗生素的选择
• 应该多次做培养以明确细菌 • ICU多见的细菌是（ ICU是细菌耐药的温 床） • 耐甲氧西林金葡菌 • 耐甲氧西林肺炎链球菌 • 肺炎克雷伯杆菌耐药株 • 铜绿假单胞菌耐药株 • 鲍氏不动杆菌耐药株 • 嗜麦芽假单胞菌全面耐药株 • 白念珠菌
抗生素要广覆盖，降阶梯加综合治疗
阿奇霉素针的配伍
在生理盐水和含糖输液中稳定。在 输液中可以和病毒唑配伍，和维生 素C不能配伍。
洁霉素用药时间问题
洁霉素1.8+500ml液体静滴时间不 应少于3小时，否则易致心脏骤停。
氨曲南的配伍
在生理盐水和含糖输液中稳定。和 甲硝唑输液（含糖或含盐者）有配 伍禁忌。
临床抗生素的合理选择
•
莒南县人民医院
胡茂德
医治感染性疾病一定不可忽视
病人的病情 微生物状况 医师的作用
抑制和消灭细菌
抗生素 抗菌药
评估病原微生物 选择抗菌药物 评价疗效好坏 是否为耐药菌株 进一步作出处理
耐药
Ⅹ
G+菌 G -菌 毒力
选择是人类的基本活动
• 著名的管理学家彼得.德鲁克曾说过：“如果未来 的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并 不是技术或网络的革新，而是人类将拥有选择” 医药学知识，是合理选择药物的基础；认真的思 考、知识的厚积，可以帮你作出选择，信息+思考选择 就是一种智慧
起始治疗的观察
• 接受了起始正确抗生素治疗的患者，临 床参数的改善在第一周最为明显 • 超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、 氧合等方面极少有进一步的改善 • 前3天感染中毒症的改善与住院生存率相 关 • 缺乏感染中毒症的临床改善，尤其动脉 氧合，预示死亡率的增加
感染中毒症伴有
• 器官功能不良、或（和）低灌注、或 （和）低血压的征象 • 代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少 尿或者急性呼吸窘迫综合症
诱发抗生素相关性肠炎的药物
• 除万古霉素外，抗生素均可诱发抗生素 相关性肠炎，其中以头孢类药物最常见。 • 甲硝唑或替硝唑适时治疗可对抗抗生素 相关性肠炎。
保护肠道微生态平衡的方法
• 对危重患者尽量给予肠营养和进食，促 进肠功能恢复。 • 肠营养制剂要含可溶性纤维，易于吸收 和肠功能恢复。
关于酶抑制剂
抗生素的用药剂量需明确
• 目前多数采用静脉给药的抗生素误将日 剂量当作一次使用量。 • 抗生素日应用量超过药物说明书常规剂 量1.5倍时为超量使用。 • 超量使用与抗生素相关性肠炎的发生密 切相关。
用药方法需规范
• B-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素。 • 常用的B-内酰胺类抗生素除头孢曲松外， 其他药物半衰期不足2小时，要求每天静 脉给药2-3次，以保持血药浓度在最低抑 菌浓度之上。
• 个例：临床疗效好，病原菌清除 • 群体：减缓耐药，延长药物寿命 • 用药高人：分层（次）使用针对性最强 的药物，经验治疗最接近目标 • 至高境界：人文关怀和处方艺术的有机 结合
目前抗生素应用的现状
• 药物的档次—以药物对病原菌的敏感性 为标准： • 上呼吸系统感染抗生素使用起点偏高。 • 重症感染选用抗生素起点偏低。 • 外科预防用药档次偏高。
预防手术所致的感染用药时机 是关键
• 1. 手术前1小时或麻醉开始时给药1次（通常在 麻醉诱导期），静脉推注或在20-30分钟内快 速滴完。可使有效浓度分布致手术区，有效地 降低术后切口感染风险。 • 2. 如手术时间大于3小时或失血量大于1500毫 升，应于手术中给予第2剂，总的预防用药时 间至术后24小时。个别情况可延长至48小时。 • 3. 手术后回病房再开始预防用药时机不恰当。
关于泰能
• 为目前抗生素中的高端药物。对革兰阳 性菌、阴性菌及厌氧菌中的脆弱拟杆菌 有良效。
关于氨曲南
• 氨曲南主要用于敏感的革兰阴性菌所致 感染，由于有较好的耐酶性能，因此， 当病原菌对青霉素类、头孢类和氨基甙 类药物不敏感时，应用该药物常可有效 。
特别提醒
• •
氨曲南对G＋菌无抗菌活性，对病原菌未明的 严重感染，必须与抗G＋菌药联合应用
上呼吸道感染的用药
• 依据《抗菌药物临床应用指导原则》， 口服二代、三代头孢菌素不作为一般上 呼吸道感染的一线用药。
临床常见致病菌感染的用药
临床常见的致病菌金黄色葡萄 球菌和表皮葡萄球菌常引起败血症、 肺炎、全身性感染、心内膜炎、胃 肠炎等。临床治疗时应适时提高药 物的档次。目前对该菌敏感的抗生 素为一、二代头孢和碳青霉烯类的 泰能及阿奇霉素。
社区感染中G＋菌多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染
社区感染中G－菌多见于：
新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治 不愈的重症感染
对门诊病人首先要假定它们是敏感菌
• 1、考虑：肺炎链球菌，用头孢氨苄或头孢克 罗 • 2、考虑：嗜血流感杆菌，用希舒美 • 3、考虑：上述二者，用头孢氨苄＋希舒美 • 4、考虑：上述治疗无效，可能为G－菌，可用 头孢克肟或头孢他美酯 • 5、支、衣原体IgM阳性，先后用红霉素、克拉 霉素、 罗红霉素之一种，再用希舒美，不可 同时使用
联合万古霉素＋美平或其他，视培养结果和疗效渐减 • 耐药肺炎克或其他G-菌—美平、四代头孢 • 耐甲氧肺链或金葡—万古、替可拉宁、利福霉素
• 多重耐药菌铜绿假单胞菌—美平、四代头孢、大环
• 鲍氏不动杆菌耐药株—丁氨卡那，氨曲南 • 阴沟肠杆菌—四代头孢菌素、碳青霉烯类 • 嗜麦芽窄食单胞菌—天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、 足量用药 • 忽忘支持治疗和免疫治疗
酶抑制剂不具有抗菌活性
酶抑制剂复方抗生素不要用于用于中枢神经系统感染
头孢曲松钠的配伍
在生理盐水和含糖输液中稳定。加 入林格氏液中发生沉淀，属配伍禁 忌。禁止和钙制剂配伍。
头孢哌酮舒巴坦的配伍
在生理盐水和含糖输液中稳定。和 甲硝唑输液（含糖或含盐者）配伍 后有浑浊和沉淀产生，加入林格氏 液中也发生沉淀，属配伍禁忌。
靶向治疗
• 细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素 的根本依据。 • 根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗 生素。
临床与病原体和药敏结果采纳 问题
• 培养出的细菌是否致病菌，能排除它不 是定植菌或污染菌吗？ • 报告耐药，临床是否耐药？ • 临床事实最重要！药物的更换与否取决 于临床治疗事实。
抗菌药物的处方艺术
手术预防用药
• • • • 赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 在手术室给药而不是在病房给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应 在手术前1天给药，不宜连用3天
回顾外科系统抗生素的Байду номын сангаас药现 状
• 部分病人存在从手术前2-3天开始使用直 到手术后拆线，甚至出院时才停用，也 有带药出院后继续用。 • 部分临床医生认为：抗生素用的早、疗 程长才能更好地预防术后感染的发生。 其实这是用抗生素认识上的误区。
用药依据
• 以卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 为指南。 • 结合目前抗生素应用的现状。 • 参考医院病原菌药敏试验结果。 • 推荐适合自己所在医院临床的抗生素预 防和治疗。
抗生素临床应用的方法
• 降阶梯治疗—即经验性治疗向靶向治疗 转换。 • 其必要条件是获得可靠的病原学诊断
经验治疗
• 用药前 留取培养标本 • 完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心 肺肝肾疾病情况，收集3月内抗生素应用 史，关注病人有感染高危因素（糖尿病， 营养不良、免疫低下，高龄）情况。 • 使用针对性最强的药物，争取经验治疗 最接近目标 • 使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱， 先广谱后窄谱，做到起始正确
具体临床实践 中的用药原则
1.选用敏感抗生素抗感染 2..实施合理的药物配伍 3.防范院内存在的感染
骨科手术预防应用
• 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡 萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。 • 氟喹诺酮类药物在骨关节部位分布浓度 高，也可选用。
颅脑手术预防用药
• 除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡 萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，还必须 考虑可能导致颅内感染的革兰阴性杆菌 的感染，三代头孢类药物中的头孢曲松 可做预防应用。
经验性治疗
• B-内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、 难治或考虑为混合感染的经验性治疗是 合理、有效和安全的。
把握时机，整体观念
• 用药起始正确提前进入治疗点，把握控 制感染的黄金时段 • 全面、系统、动态地看待每一个感染病 人，时刻注意保护其重要脏器的功能 • 抗生素是治疗选择之一，不是全部，支 持治疗和精心护理同样重要 • 一定要熟知药物的药动和药效学特点， 了解药物的常见不良反应。成功的目标 是患者的痊愈。
•
• 选择，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他 人选择如同为自己选择一样，那就是智慧与道德的完 美结合
医师一生为病人选择，选择是医生智慧的结晶。 今天要交流的信息是，如何为病人选好抗生素，为患 者解除痛苦、缩短病程、治愈病人 为病人做选择要有“三戒”“两防”“一积累” 一、力戒对药物“不解”,应做到对药无所不知 二、力戒对病情“盲目”,应做到对病了如指掌 三、力戒人为的“诱惑”,应做到对钱不为所动 一、防药物治疗“无效”,应做到用药方法正确 二、防药物诱导“耐药”,应做到掌握耐药规律 一、积累，在治疗中经常“反躬自省”，总结经 验吸取教训
必要时也可采用“大万能”方 案
亚胺培南 + 万古霉素 + 大扶康
ICU呼吸机相关性肺炎
• 由于鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液纤毛传递 系统所构成的防御屏障遭到破坏，使细菌更易 入侵机体并发肺炎。 • 常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、 铜绿假单胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星 疗效好。 • 细菌对头孢类药物往往呈现多重耐药的特点， 临床不选用。 • 经验用药时避免低疗效药物。
用药疗程
• 临床治疗要求：抗生素（不包括B-内酰 胺类抗生素）合理应用的疗程是3-10天。 • B-内酰胺类抗生素应用疗程一般为7—10 天。 • 内科系统可用至14天。
抗生素用药存在问题
B-内酰胺类抗生素： • 单次给药剂量大。 • 用药频次不足。 • 用药时间过长。
社区G＋菌、G－菌感染的不同情况
腹腔手术预防应用
• 其致病菌多为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 为主的混合性感染--左氧氟沙星具有良好 的组织渗透性和分布性，血浆半衰期6-7 小时。后效应2-6小时。其预防和治疗疗 效优于常规药物三代头孢。
预防性使用抗生素的用药时机
• 合理预防性使用抗菌药物的最佳时间选 择应在术前1小时或麻醉开始时，预防性 使用抗菌药物指在感染尚未发生之前即 开始应用，因为患者将要经历感染高危 因素的侵袭，必须有明确的时间性和目 标性。