零售药店经营许可申报材料.doc

零售药店经营许可申报材料

零售药店经营许可申报材料药店名称申报人联系电话邮政编码上报时间年月日上报材料目录 1.验收申请书 2.筹建批复 3.药品经营许可证申请审查表 4.开办药品零售企业现场验收表 5.房屋产权、使用权证明及租赁合同（期限三年以上）6.新建药店营业场所、仓库地理位置图7.新建药店营业场所、仓库平面布局图8.企业组织机构设置与职能框架图9.药学专业技术人员资格证书（执业药师需经省局注册后上报注册证）及聘书10.企业质量管理文件目录（质量管理制度、各岗位职责、操作程序）11.主要设施、设备目录（含计算机系统软件名称）及发票复印件12.企业计算机系统岗位设置功能权限列表及工作流程图13.从业人员驻店药剂员合格证书14.符合从事接触药品工作体检合格的证明15.申办提供资料真实性的书面承诺申请验收的报告汉沽管理区食品药品监督管理分局我叫，已于年月日拟准在筹建一家药店，拟建零售药店名称为，现已严格按照唐山市药店零售企业验收实施标准的要求进行完了药店的各项准备工作。

现特向汉沽管理区食品药品监督管理分局提出现场验收并核发药品经营许可证申请，请求贵局审批为感申请人申请时间受理编号药品经营许可证申请审查表拟办企业名称申请人填报日期年月日受理部门受理日期年

月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整、不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况企业名称注册地址仓库地址经营范围经营方式法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称企业质量负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/ 技术职称中药饮片/ 西药质量负责人从事药品经营管理工作年限技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管验收、养护人员总数药学技术人员执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士中药饮片高级鉴别师营业仓储情况营业厅常温库阴凉库验收养护室计算机（台）配备总量面积（平方米）购进记录用主要设施设备入库验收用销售记录用出库复核用现场验收记录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长组员组员检查情况及结论检查组长签字年月日审批意见公示情况公示时间公示形式公示结果自年月日至

年月日市食品药品监督管理局网站发证部门审批意见审查意见经办人年月日审核意见负责人年月日审批意见审批年月日许可的内容、事项企业名称注册地址仓库地址企业法定代表（负责人）质量负责人经营方式经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日填报药品经营许可证申请审查表应提供的资料1、申请人筹建完成后向设区市食品药品监督管理局提出验收申请；2、当地食药监局对筹建完成后的药店现场检查验收并出具验收报告；3、营业场所（药品分类陈列）、仓库（五区划分）平面布局图及房屋产权或使用权证明、房屋租赁合同；4、依法经过资格认定的药品专业技术人员资格证书及聘书；5、拟办企业质量管理机构组织框图（应有职责内容）；6、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；以上材料均统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

房屋租赁协议甲方乙方经甲乙双方协商，就房屋租赁一事达成协议如下1、时间年月日至年月日，租期为年。

2、租金每年大写元（小写元）。

3、甲方负责周边关系协调。

4、甲方允许乙方在不破坏主体结构的情况下进行装修，如违约造成的后果乙方负全责并赔偿一切经济损失。

5、甲方负责供水、供电。

电费、取暖费由乙方自负。

6、租赁期满后，甲乙双方协商解决。

7、租赁期内甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金，否则损失由对方承担。

8、未尽事宜，甲乙双方协商解决。

9、本协议一式两份，甲乙双方各式一份。

甲方乙方聘任书我药店聘任为药店质量负责人，负责药店的全面质量工作，聘任时间年月，聘期年。

保证在职在岗，不得兼职。

质量负责人法人代表时间主要设施、设备目录序号设备名称规格数量使用位置用途1 温控设备（空调）2 药品冷藏箱（区）3 自动温湿度计4 戥子 5 铜钵6 防鼠器材7 中药斗8 除湿设备（排风扇）9 电脑10 新版GSP 药品质量管理系统企业从业人员花名册序号姓名性别年龄学历专业职称岗位是否取得上岗合格证是否体检合格对提供材料真实性的书面承诺我申请开办药店所提供的证书、资料、证明、身份证上岗证、体检合格证等，保证真实有效，如有虚假愿承担全部相应法律责任。

申请人年月日质量管理制度目录1、药品购进管理制度2、首营企业和首营品种的审核制度3、药品销售管理制度4、药品质量管理制度5、检查考核制度6、药品效期管理制度7、药品质量验收管理制度8、药品储存

管理制度9、药品陈列管理制度10、药品养护管理制度11、药品拆零合理制度12、药品处方调配管理制度13、药品质量事故处理报告制度14、药品不良反应报告制度15、药品质量信息管理制度16、设备维修管理制度17、不合格药品管理制度18、含麻黄碱类复方制剂管理制度19、含兴奋剂药品管理制度操作程序目录1、药品购进程序2、药品验收程序3、首营企业审核程序4、首营品种审核程序5、药品养护程序6、不合格药品的处理程序7、处方审核与调剂程序8、近效期药品处理工作程序9、购进药品退货工作程序10、药品拆零操作程序岗位职责目1、经理职责2、副经理职责3、质量管理小组职责4、质管员职责5、验收员职责6、药品养护人员职责7、采购人员职责8、保管员职责9、营业员职责10、收款员职责11、处方审核员职责