意识障碍原因待查ppt课件

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问题1：儿童意识障碍应考虑哪 些疾病？
青春期年长儿,急性起病,出现恶心 、呕吐及谵语,主要考以下几类疾 病:消化系统疾病、神经系统疾病 、急性中毒等。因此进一步询问病 史应围绕上述几方面。
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问题2：询问病史应围绕哪些方面进 行？
1.是否伴有发热,初步判断为感染性或非感染性疾病。
2.呕吐特点 如颅内压增高多为喷射性呕吐,伴有恶心或无 恶心，急性胃肠炎呕吐频繁伴恶心,吐后感腹部轻松适 。
既往身体健康,智力和体力发育与正常同龄儿童 无差异,否认头颅，外伤史；按时预防接种,无抽 搐,反复头痛、呕吐等病史。现上初中一年级,近 期考试成绩不满意,家长嗔怪后情绪欠佳。家中 存放有农药(乐果),是否服用不详。否认饮食不 当或不洁饮食,且进食者无类似发病。
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问题3：如何根据本例病史资料 ，进行初步判断？
意识障碍原因待查
绥化市第一医院儿科 侯秀刚 2018.03.23
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病例主诉
患儿，女，13岁 主诉：恶心、呕吐4小时,谵语1小 时。
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知识点：意识障碍
意识障碍：是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能 力出现障碍。根据程度不同其表现也不一样，具体如下： 1.嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷 入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和作出各种 反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2.意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意 识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、 认物的定向能力发生障碍。 3.昏睡：是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状 态、不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动 患者身体）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或 答非所问。
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急诊检查结果
外院血常规 :WBC9.6x109/L,N0.724,L0.223,RBC、PLT、 Hb正常。
急诊CRP<8mg/L 急诊微量动脉血气
:pH7.364,PaCO242mmHg,PaO287mmhg,HC O3-21.6 mmol/L,BE-1.3mmol/L, Sa0295% 急诊血生化:Na137 mmol/L,K3.5 mmol/l,Ca1.15 mmol/L
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病史询问结果
患儿于入院前4小时无明显诱因出现恶心、非喷 射性呕吐2次,呕吐物为所进食物，无胆汁及咖啡 样物质;伴头痛,视物模糊,脐周阵发性疼痛,排稀 糊便1次,无黏液脓血，便后腹痛无缓解。入院前 1小时,患儿意识不清,谵语,答非所问；发病后汗 多,流涎,喉中有痰，；无发热、抽搐、咳喘、皮 疹。曾送往当地医院,查血常规后未处理即转我 院。
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知识点：有机磷中毒的机制和表
现 当有机磷进入人体后,以其磷酰基与胆碱酯酶的活性部 分紧密结合,形成磷酰化胆碱酯酶而丧失分解乙酰胆碱 的能力,以致体内乙酰胆碱大量蓄积,与相应受体结合, 表现一系列状和体征：
(1)毒覃碱样症状;胆碱能神经节后纤维的毒覃碱受体兴 奋,导致空腔脏器收缩和腺体分亢进,出现瞳孔缩小、流 泪、流涎、出汗、支气管分泌物增多、呕吐、腹痛、腹 泻、尿失禁等。
体温37.1℃,呼吸34次/分,脉博128次/分,血压 125/80mmHg,体重32kg.营养发育中等,神志不清 ,言语含混不清,答非所问,无皮疹及瘀点,瘀斑，汗 多,呼吸稍促，有大蒜臭味,流涎；头颅无畸形及 外伤,双侧瞳孔对称,针尖大小,直径1mm,对光反 射未引出,无口唇发绀及鼻翼扇动,咽部无充血,颈 软，无抵抗，胸廓对称,无三凹征,双肺呼吸音粗, 可闻及痰鸣音；心音有力,律齐,各膜区未闻及杂 音；腹平软,肝牌不大,无压痛和反跳痛；四肢肌 张力正常,肢体肌肉可见细小震颤,膝腱反射及跟 反射可引出,双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性 。
1.青春期儿童,无明显诱因突然出现呕吐、头痛 、意识障碍、多汗、流涎,且近期有情不稳定诱 因和表现,家中存放有农药,故应首先考虑急性 中毒，特别是有机磷中毒。
2.患儿无发热、皮疹，不支持中枢神经系统感 染；否认外伤史，既往史无特殊,不支持颅内出 血和癫痫,需进一步检查排除。
3.有消化道症状和意识障碍，须考虑中毒性菌 痢或食物中毒等，但患儿无发热和不洁饮食史, 腹泻不明显,不太支持。
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3.谵妄是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动 失调状态。表现为意识模糊、定向力障碍，伴错觉、幻觉 、躁动不安、谵语。谵妄常见于急性感染的高热期，也可 见于某些中毒（急性酒精中毒）、代谢障碍（肝性脑病） 等。
4.昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完 全丧失。按其程度可分为三阶段。
(2)烟碱样症状:神经肌肉接头烟碱型受体兴奋,出现肌 肉纤维震颤或抽搐(痉挛)，重度中毒或中毒晚期,转为 肌力减弱或肌麻痹,甚至呼吸肌麻痹;自主神经节、节前 纤维和肾上质兴奋,早期可致心率增快、血压升高,晚期 则因血管麻痹发生循环衰竭。
(3)中枢神经系统;细胞突触间胆碱能受体兴奋,N-甲基D-天冬氨酸受体参与,增加精乙选 酰胆碱浓度,共同导中枢神
（1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光 刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽 反射可存在。
（2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧 烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟 钝，眼球无转动。
（3）深度昏迷：ห้องสมุดไป่ตู้身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深 、浅反射均消失。
问题4：病史采集结束后，下
一步查体应重点关注哪些方面 ？
意识水平和生命体征判断； 神经系统体征(瞳孔大小及对光反射,有无
颈抵抗,四肢肌张力是否正常,有无病理征 及肌肉震颤等)； 皮肤、呼吸系统及腹部体征。 帮助明确是否存在中枢神经系统感染,有 无感染灶,有无某些急性中毒的特征性表 现。
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急诊查体结果
3.有无腹泻、不洁饮食的病史,周围有无同时发病者,鉴别 消化系统疾病如胃肠炎、中毒性痢疾及食物中毒等。
4.有无毒物或药物接触史,了解患儿近日学习生活情况和 情绪状况,用于鉴别误服或自服某些毒物或急性药物中毒 。
5.有无抽搐、皮疹,冬季发病,须警惕流行性脑脊髓膜炎 。
6.有无外伤史,既往有无头痛、呕吐,视物不清,以排除颅 内出血和占位性病变。