循证医学的系统评价与meta分析
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评价内容 描述 作者判断
随机序列产生 分配方案隐藏 盲法
详细描述产生随机序列的方法，以 助于评估是否可产生组间可比性 详细描述隐藏随机序列的方法，以 助于判断受试者的分组情况 描述对受试者或试验人员实施盲法 的方法。
随机序列的产生是 否正确？ 分配方案隐藏是否 完善？ 盲法是否完善？
结果完整性
选择性报道研 究结果
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
3、检索原始文献
1.查阅个人文档
2.检索适当的电子文献数据库
3.查阅检索获得的所有研究的参考文献 4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见 5.手工检索核心期刊 6.检索“医学索引”
7.检索科学引文索引
3、检索原始文献
8.考虑从以下方面获取资料：
检索电子数据库：综合性、专业性
查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参 考文献
（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
Biblioteka Baidu
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
是否对随机分配方案实施了盲法？ 是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对 照组分布均匀？ 是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者 采用了盲法？ 是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗 方案、失访和退出等情况？
6、提取数据
编 号
受试者： 试验组人数： 对照组人数： 接受第二种干预措施人数： 研究设计类型、研究持续时间和随访时间：
Meta分析的工具——Revman
RevMan软件是Cochrane国际协作网制作和保存Cochrane 系统评价的一个程序，由北欧Cochrane中心制作和更新， 是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。
3
4 5 6 7
系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
学习目标
1、掌握系统评价的概念、基本步骤
2、掌握meta分析的概念、目的，异质性检验的 概念、分类和来源
3、掌握森林图的含义及meta分析需注意的问题 4、熟悉系统评价的质量评价原则及如何阅读 meta分析结果
1
导 言 学习目标 系统评价概述 系统评价步骤
针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理 和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。 综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。 系统评价过程依照一定的标准化方法。
系统评价的分类
根据临床问题
• • • • • • 病因 诊断 治疗 预后 卫生经济 定性研究
纳入原始研究的方
式和数据类型
报告了每个主要结局指标的数据完 结果数据是否完整？ 整性，包括失访和退出的数据。
描述了选择性报告结果的可能性 （由系统评价作者判断） 研究报告是否提示 有选择性报告结果？ 研究者是否存在引 起高度偏倚风险的 其他因素？
除以上5个方面，是否存在其他引起 其他偏倚来源 偏倚的因素？
三、Meta分析
• 是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床 研究综合起来进行定量分析。 • 中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、 二次分析、衍生分析等。 • 随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学 家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计 学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应 进行定量合并的分析研究过程。 • 系统评价不一定都包括meta分析过程，meta分析也 不一定是系统评价。
C
2
内容提要
O N T E N TS
3 4
5
6
评估系统评价质量
meta分析
7
小
结
一、系统评价（Systematic review）
是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的 临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未 发表的临床研究结果，采用临床流行病学减少偏倚和 随机误差的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献， 进行定性或定量合成（meta分析），获得较为可靠的 结论。
• 检验研究是否同质（异质性检验）
• 模型选择（固定和随机） • 效应合并值的参数估计
• 点估计和区间估计
• 效应合并值的统计推断(假设检验)
异质性检验
作图观察各研究结果的效应值和臵信区间是否有重叠 ---放弃合并、随机效应模型
基本步骤——敏感性分析
• 目的是分析细微改变条件后结论有无改变 • 具体内容：
阶段三：完成系统评价全文
时间 一般系统评价：2-3个月 Cochrane系统评价：12-18个月 人员：2人以上
阶段四：更新系统评价
1、提出问题
选题来源： 临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争 论的重要临床问题 。
一个好的问题应包括PICOS： 研究对象
研究的干预措施或暴露因素
研究的结果 研究的设计方案
评估系统评价质量的10个问题
• A.系统评价的结果真实吗？ • 3.是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪 些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查 找未发表的文献?是否试图查找非英文文献？ • 4.是否严格评估了纳入研究的质量？包括评 价研究质量所采用的方法或评分系统。 • 5.对各研究结果进行合并是否合理？包括： 是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的 结果是否相似？是否讨论了各研究结果间存在 差异的原因？
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
传统综述和系统评价的差别
一般综述与系统评价的差别
项目 问题 资料检索 文献筛选 评价 数据合成 推论 一般综述 涉及面较广 无严格规定，易产生 偏倚 无严格规定，筛选时 易混入人为主观因素 无一定标准 通常只为定性的归纳 有时是有根据的 系统评价 通常为临床需要解决的某一 具体问题 全面收集，有明确的检索策 略及要求 有严格的方法学评价，公平 应用，较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的 Meta 分析为主 通常是有根据的
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导 言 学习目标 系统评价概述 系统评价步骤
C
内容提要
O N T E N TS
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评估系统评价质量
meta分析 小 结
Meta分析的目的
• 增加统计学的检验功效 • 定量估计研究效应的平均水平 • 评价研究结果的不一致性 • 通过亚组分析，得出一些新的结论 • 寻找新的假说和研究思路
Cochrane系统评价与一般系统评价的区别
项目 Cochrane系统评价 资料搜集 全面 质量控制措施 完善 方法学 规范 不断更新 是 反馈意见及修正 及时
一般系统评价 不一定全面 不一定完善 不一定规范 否 不一定及时
Cochrane系统评价完成过程
• • • • • • • • • • 选题及在专业评价组注册题目 完成研究方案(Protocol) 送专业评价组编辑部审批 修改 接受和发表 完成全文 送专业评价组编辑部审批 修改 接受和发表 随时更新
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 臵信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
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导 言
应对信息时代的 及时转化和应用
挑战
研究成果
提高统计效能
海量文献 给临床决 策带来困 难。
单个试验 结果难以 推广应用
同一临床问 题，研究结 果可能不一 致，甚至相 互矛盾
系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的 可靠性与准确性。
1 2
导 言 学习目标
C
内容提要
O N T E N TS
• 前瞻性 • 回顾性 • 累积性 • 单个病例资料
资料分析是否采用
统计学方法
纳入原始研究类型
• 定性 • 定量
• 临床试验 • 观察性研究
二、Cochrane系统评价
Cochrane 系统评价是指在 Cochrane 协作网统 一工作手册指导下，在相应Cochrane 评价组编辑部 指导和帮助下所完成的系统评价。
2、制定研究计划
在哪里注册？
Cochrane(http://www.cochrane.org/) PROSPERO(http://www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php)
背景
研究计划
目的
方法
PICOS 检索相关的原始研究 选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料 统计分析
循证医学的系统评价和 Meta分析
吴 丽
2016年9月
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导 言
学习目标 系统评价概述 系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
C
内容提要
O N T E N TS
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导 言
学习目标 系统评价概述 系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
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内容提要
O N T EN TS
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导 言 学习目标
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内容提要
O N T E N TS
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系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
系统评价的基本步骤
提出要解决的问题 制定研究计划 检索原始文献 选择文献 评价文献的质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果 更新系统评价
阶段一：确定系统评价题目 阶段二：制订系统评价方案
• 不同模型效应估计值点估计和区间估计的差 异
• 按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分 析 • 根据样本量的大小对文献作分层分析
基本步骤——结论和讨论
• 对效应合并值结合专业知识下结论 • 如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存 在的原因 • 如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值 的影响
（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）
7、分析数据和报告结果
定性分析：研究对象、干预措施、研究结果、
偏倚风险、设计方法
分析数据 定量分析 异质性检验 Meta分析 敏感性分析
8、解释系统评价的结果
该系统评价的局限性
该系统评价的论证强度
该系统评价的实用性 该系统评价的经济学意义 该系统评价对未来医学研究的意义
9、更新系统评价
Cochrane每两年更新1次
其他杂志并不要求原作者定期更新
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导 言 学习目标
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内容提要
O N T E N TS
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系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
评估系统评价质量的10个问题
• 首先回答A部分的前两个问题： • A.系统评价的结果真实吗？ • 1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是 否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人 群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？ • 2.是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳 入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的 其它类型的研究？ • 如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。
查阅近期相关会议的文摘
咨询相关领域的专家
问讯医药公司开展的相关研究
检索进行中的临床试验注册库 手检主要的、相关的专业期刊 电子数据库的印刷版本
4、选择文献
选择文献可分为三步 1.初筛
2.阅读全文
3.与作者联系
5、评价文献的质量
干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：
是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？
Cochrane 系统评价的指导思想
• 以病人为中心(当今世界潮流) 帮助临床决策，解决病人的问题 • 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome • 以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化
Cochrane协作网评估偏倚风险工具
随机序列产生 分配方案隐藏 盲法
详细描述产生随机序列的方法，以 助于评估是否可产生组间可比性 详细描述隐藏随机序列的方法，以 助于判断受试者的分组情况 描述对受试者或试验人员实施盲法 的方法。
随机序列的产生是 否正确？ 分配方案隐藏是否 完善？ 盲法是否完善？
结果完整性
选择性报道研 究结果
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
3、检索原始文献
1.查阅个人文档
2.检索适当的电子文献数据库
3.查阅检索获得的所有研究的参考文献 4.请专家为这个原始文献的列表提补充意见 5.手工检索核心期刊 6.检索“医学索引”
7.检索科学引文索引
3、检索原始文献
8.考虑从以下方面获取资料：
检索电子数据库：综合性、专业性
查阅相关临床指南、系统综述与原始研究的参 考文献
（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
Biblioteka Baidu
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
是否对随机分配方案实施了盲法？ 是否做到影响研究结果的重要混淆因素在治疗组和对 照组分布均匀？ 是否对研究对象、干预措施实施者、研究结果测量者 采用了盲法？ 是否采用了恰当的统计学方法处理研究对象违背治疗 方案、失访和退出等情况？
6、提取数据
编 号
受试者： 试验组人数： 对照组人数： 接受第二种干预措施人数： 研究设计类型、研究持续时间和随访时间：
Meta分析的工具——Revman
RevMan软件是Cochrane国际协作网制作和保存Cochrane 系统评价的一个程序，由北欧Cochrane中心制作和更新， 是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。
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4 5 6 7
系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
学习目标
1、掌握系统评价的概念、基本步骤
2、掌握meta分析的概念、目的，异质性检验的 概念、分类和来源
3、掌握森林图的含义及meta分析需注意的问题 4、熟悉系统评价的质量评价原则及如何阅读 meta分析结果
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导 言 学习目标 系统评价概述 系统评价步骤
针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理 和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。 综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。 系统评价过程依照一定的标准化方法。
系统评价的分类
根据临床问题
• • • • • • 病因 诊断 治疗 预后 卫生经济 定性研究
纳入原始研究的方
式和数据类型
报告了每个主要结局指标的数据完 结果数据是否完整？ 整性，包括失访和退出的数据。
描述了选择性报告结果的可能性 （由系统评价作者判断） 研究报告是否提示 有选择性报告结果？ 研究者是否存在引 起高度偏倚风险的 其他因素？
除以上5个方面，是否存在其他引起 其他偏倚来源 偏倚的因素？
三、Meta分析
• 是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床 研究综合起来进行定量分析。 • 中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、 二次分析、衍生分析等。 • 随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学 家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计 学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应 进行定量合并的分析研究过程。 • 系统评价不一定都包括meta分析过程，meta分析也 不一定是系统评价。
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内容提要
O N T E N TS
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评估系统评价质量
meta分析
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小
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一、系统评价（Systematic review）
是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的 临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未 发表的临床研究结果，采用临床流行病学减少偏倚和 随机误差的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献， 进行定性或定量合成（meta分析），获得较为可靠的 结论。
• 检验研究是否同质（异质性检验）
• 模型选择（固定和随机） • 效应合并值的参数估计
• 点估计和区间估计
• 效应合并值的统计推断(假设检验)
异质性检验
作图观察各研究结果的效应值和臵信区间是否有重叠 ---放弃合并、随机效应模型
基本步骤——敏感性分析
• 目的是分析细微改变条件后结论有无改变 • 具体内容：
阶段三：完成系统评价全文
时间 一般系统评价：2-3个月 Cochrane系统评价：12-18个月 人员：2人以上
阶段四：更新系统评价
1、提出问题
选题来源： 临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争 论的重要临床问题 。
一个好的问题应包括PICOS： 研究对象
研究的干预措施或暴露因素
研究的结果 研究的设计方案
评估系统评价质量的10个问题
• A.系统评价的结果真实吗？ • 3.是否纳入相关的重要研究？包括检索了哪 些数据库？是否追踪了参考文献？是否试图查 找未发表的文献?是否试图查找非英文文献？ • 4.是否严格评估了纳入研究的质量？包括评 价研究质量所采用的方法或评分系统。 • 5.对各研究结果进行合并是否合理？包括： 是否清楚列出了所有的结果？来自不同研究的 结果是否相似？是否讨论了各研究结果间存在 差异的原因？
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
传统综述和系统评价的差别
一般综述与系统评价的差别
项目 问题 资料检索 文献筛选 评价 数据合成 推论 一般综述 涉及面较广 无严格规定，易产生 偏倚 无严格规定，筛选时 易混入人为主观因素 无一定标准 通常只为定性的归纳 有时是有根据的 系统评价 通常为临床需要解决的某一 具体问题 全面收集，有明确的检索策 略及要求 有严格的方法学评价，公平 应用，较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的 Meta 分析为主 通常是有根据的
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导 言 学习目标 系统评价概述 系统评价步骤
C
内容提要
O N T E N TS
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评估系统评价质量
meta分析 小 结
Meta分析的目的
• 增加统计学的检验功效 • 定量估计研究效应的平均水平 • 评价研究结果的不一致性 • 通过亚组分析，得出一些新的结论 • 寻找新的假说和研究思路
Cochrane系统评价与一般系统评价的区别
项目 Cochrane系统评价 资料搜集 全面 质量控制措施 完善 方法学 规范 不断更新 是 反馈意见及修正 及时
一般系统评价 不一定全面 不一定完善 不一定规范 否 不一定及时
Cochrane系统评价完成过程
• • • • • • • • • • 选题及在专业评价组注册题目 完成研究方案(Protocol) 送专业评价组编辑部审批 修改 接受和发表 完成全文 送专业评价组编辑部审批 修改 接受和发表 随时更新
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 臵信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
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导 言
应对信息时代的 及时转化和应用
挑战
研究成果
提高统计效能
海量文献 给临床决 策带来困 难。
单个试验 结果难以 推广应用
同一临床问 题，研究结 果可能不一 致，甚至相 互矛盾
系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的 可靠性与准确性。
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导 言 学习目标
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内容提要
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• 前瞻性 • 回顾性 • 累积性 • 单个病例资料
资料分析是否采用
统计学方法
纳入原始研究类型
• 定性 • 定量
• 临床试验 • 观察性研究
二、Cochrane系统评价
Cochrane 系统评价是指在 Cochrane 协作网统 一工作手册指导下，在相应Cochrane 评价组编辑部 指导和帮助下所完成的系统评价。
2、制定研究计划
在哪里注册？
Cochrane(http://www.cochrane.org/) PROSPERO(http://www.crd.york.ac.uk/prospero/#index.php)
背景
研究计划
目的
方法
PICOS 检索相关的原始研究 选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料 统计分析
循证医学的系统评价和 Meta分析
吴 丽
2016年9月
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学习目标 系统评价概述 系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
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内容提要
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导 言
学习目标 系统评价概述 系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
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内容提要
O N T EN TS
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导 言 学习目标
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内容提要
O N T E N TS
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系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
系统评价的基本步骤
提出要解决的问题 制定研究计划 检索原始文献 选择文献 评价文献的质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果 更新系统评价
阶段一：确定系统评价题目 阶段二：制订系统评价方案
• 不同模型效应估计值点估计和区间估计的差 异
• 按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分 析 • 根据样本量的大小对文献作分层分析
基本步骤——结论和讨论
• 对效应合并值结合专业知识下结论 • 如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存 在的原因 • 如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值 的影响
（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）
7、分析数据和报告结果
定性分析：研究对象、干预措施、研究结果、
偏倚风险、设计方法
分析数据 定量分析 异质性检验 Meta分析 敏感性分析
8、解释系统评价的结果
该系统评价的局限性
该系统评价的论证强度
该系统评价的实用性 该系统评价的经济学意义 该系统评价对未来医学研究的意义
9、更新系统评价
Cochrane每两年更新1次
其他杂志并不要求原作者定期更新
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导 言 学习目标
C
内容提要
O N T E N TS
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4 5 6 7
系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
评估系统评价质量的10个问题
• 首先回答A部分的前两个问题： • A.系统评价的结果真实吗？ • 1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是 否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人 群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？ • 2.是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳 入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的 其它类型的研究？ • 如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。
查阅近期相关会议的文摘
咨询相关领域的专家
问讯医药公司开展的相关研究
检索进行中的临床试验注册库 手检主要的、相关的专业期刊 电子数据库的印刷版本
4、选择文献
选择文献可分为三步 1.初筛
2.阅读全文
3.与作者联系
5、评价文献的质量
干预性研究评价文献质量至少包括从以下几个方面：
是否在抽样和分组过程中采用了严格的随机方法？
Cochrane 系统评价的指导思想
• 以病人为中心(当今世界潮流) 帮助临床决策，解决病人的问题 • 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome • 以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化
Cochrane协作网评估偏倚风险工具