循证医学的系统评价与meta分析
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
系统评价与Meta分析
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
系统评价与Meta分析
限性。纳入研究的局限性是指单个研究在各个研究设计、
实施等方法学质量方面的局限性。系统评价的局限性是指 系统评价在研究过程中可能存在的资料收集是否全面、纳 入研究的多少、研究过程中哪些问题没有解决等。
2 系统评价的实用性
meta分析的结果在推广利用时要考虑到个体对象的特征
系统评价与Meta分析、传统综述的主要区别
第二节 系统评价的基本步骤
确定题目、制定研究计划 数据整理、统计分析 检索文献 数据整理、统计分析
数据整理、统计分析 筛选文献
Байду номын сангаас文献质量评价
资料提取
定性分析 资料分析 定量分析
同质性好 同质性不好
固定效应模型
解释结果，撰写报告 亚组分析 更新系统评价 随机效应模型 敏感性分析
格； 3 与原作者联系。
四、对证据进行严格的质量评价
证据的评价即证据的批判性评估，是循证医学实践中 最重要和最关键的一步 。单个研究的设计和实施质量影 响研究结果的真实性。 评价纳入研究的质量是指单独评 估每篇纳入文献在其科研设计、实施和分析过程中是否采 用了防止或减少偏倚的措施，以保证其试验结果的真实性。 文献的严格评鉴主要包括对研究的内在真实性和外在真 是性进行评价。 1 内在真实性即研究在设计和实施中防止偏倚和误差的 程度。 2 外在真实性是指研究结果的实用性如何，是否可以推 广利用。
及生物学或文化背景、患者病情、干预措施、患者依从性
的差异。
3 系统评价结果的时效性 系统评价的结果不是一成不变的，只是对现有资料综合 分析的结果，随着新的研究资料的不断充实，其结果可以 进行更新。
系统评价与meta分析的关系
系统评价和Meta分析 Systematic review and Meta-analysis
合并
解释
固定效应 模型
有异质性 不合并
随机效应 模型
亚组分析
Meta回归
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法 目的：
发现影响meta分析研究结果的主要因素； 解决不同研究结果的矛盾性； 发现产生不同结论的原因。
分层分析：
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
三、收集资料
原则：多途径、多渠道、最大限度 途径：利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库 参考文献的追溯
注意未正式发表“灰色文献”（grey literature） 的收集：这些文献中可能包含阴性研究结果：
会议专题论文 未发表的学位论文 其他原因未发表的文献
临床试验注册登记系统 手工检索
专著内的章节 制药工业的报告
综述
Meta-分析
系统评价
几个概念的范围包含关系
系统评价的重要性：
应对信息时代的挑战：海量信息需要整合、避免“只见 树木不见森林”。专业人员定期对相关临床研究进行严 格总结，临床医师能更快、更准确、更方便地了解最新 医疗措施，指导临床实践，提高医疗质量； 促进成果转化： 结论更真实、可靠：被推荐为疗效评价的金标准，为临 床治疗实践提供可靠依据 节约研究成本，提高统计效能： 为临床科研提供立题依据：避免重复研究 克服传统文献综述的缺陷： 连接新旧知识的桥梁：
用meta分析软件（RevMan）中的MetaView或
SPSS、SAS、EXCEL等建立数据库；
注意对计量资料必须注明单位； 双重录入。
提取的内容：
循证医学的四大证据
循证医学的四大证据循证医学证据主要分为四类，即证据层次，包括系统评价和Meta分析的结果，随机对照试验的结果，临床研究的结果以及专家意见和案例研究。
1. 系统评价和Meta分析系统评价和Meta分析是循证医学中最为重要的证据层次。
系统评价是一种对已有研究进行全面系统的总结和分析，采用标准化方法对所有相关研究进行评估和归纳，并提供相应的结论。
Meta分析是在系统评价的基础上，采用统计学方法对不同研究的结果进行汇总，通过合并现有研究，确定某种治疗手段的效果和安全性。
2. 随机对照试验随机对照试验是循证医学中进行治疗干预研究的主要方法。
该方法通过随机分组比较不同干预措施的效果，最大限度地控制干预组和对照组之间的影响因素，并保证结果的真实性和可靠性。
随机对照试验是一种优秀的循证医学证据层次，并广泛用于评估各种临床干预手段的疗效和安全性。
3. 临床研究临床研究是指应用方法学原理和科学方法进行医学研究，试图回答某些临床问题的研究。
该类研究包括回顾性研究、队列研究、病例对照研究和横断面研究等。
临床研究虽然说明有一定的局限性，但仍被广泛运用于临床实践中。
4. 专家意见和案例研究专家意见和案例研究是循证医学中最薄弱的证据层次。
专家意见主要是从临床经验和专业知识出发，对临床问题进行探讨和判断。
案例研究是以个别或少量病例为对象的临床研究，通过描述和分析患者的临床表现和治疗结果，探讨临床干预手段的适用性和有效性。
这类证据虽然在一定程度上能够提供参考，但由于其缺乏更加规范化的研究方法和多样性的结果，因此需要非常谨慎和慎重地对待和应用。
总之，循证医学证据分为四个层次，分别为系统评价和Meta 分析、随机对照试验、临床研究和专家意见以及案例研究。
在运用这些证据的时候，需要根据实际情况和研究问题选择合适的证据来源，并且需要考虑到证据的质量和可靠性。
循证医学-循证医学系统综述与meta分析-循证医学meta分析
n 1976年英国心理学家Gene V. Glass最 先将这种针对多个独立的同类研究中 的统计量进行合并统计分析的方法称 为“meta-analysis”
meta分析的概念
n meta-analysis is a systematic review that uses quantitative methods to synthesize and summarize the results
什么情况下不做meta分析
n 研究间的异质性无法得到合理的解释 n 多个研究的合并结果无临床意义 n 没有足够的、真实的相关研究结果
误导的结果比没有结果更糟！ 宁愿没有结果，
也不要错误的结果！
Garbage in garbage out
分析资料和报告结果
Ø 计算各研究的效应值、方差和权重 Ø 对各研究结果的效应值进行齐性检验 Ø 计算合并的效应值
n 对有争议或无统计学意义的研究进行 meta分析可以得到更接近真实结果的 结论，对效应的估计更精确；
n meta分析考虑每个独立研究的质量及 其样本量，在合并结果时赋予其不同 的权重，克服了传统文献综述等权重 的弊端，得到更加接近真实情况的综 合性结论。
Systematic Review的基本流程
n 因此在进行meta分析之前必须进行异质 性检验，以判断其是否具有同质性，用 假设检验的方法检验多个独立研究的异 质性是否具有统计学意义。
Q检验
n 无效假设为所有纳入研究的效应量均相同 H0: θ1 =θ2= …… =θk
n 其中wi为第i个研究的权重值，i为第i个研
究的效应量， 为合并效应量，k 为纳入的 研究个数。
n 提出科学问题 n 制定研究计划书 n 进行系统全面的文献检索收集研
系统评价与Meta分析的区别
1.什么是系统评价系统评价（systematic review，SR）“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——这是David Sackett等2000下的定义。
翻译成中文来说，系统评价就是全面收集全世界所有有关研究，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，联合所有研究结果进行综合分析和评价，必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法），得出综合结论（有效、无效、应进一步研究），提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据。
2.什么是meta分析Meta-分析是由心理学家Glass1976年首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量，后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。
80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。
90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。
Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。
Meta分析（Meta-analysis）的定义目前尚有不同意见：可分为狭义和广义狭义——《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate.即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
循证医学-系统评价和meta-黄鹏(1213)
Meta-analysis is typically a two-stage process（两阶段过程）
• A summary statistic for each study • 单个研究的效应量。（计算单个研究的效应：
Systematic review (SR)
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid
中华医生网收集编目/
二、收集资料
原则 多途径、多渠道、最大限度
途径 利用多途径广泛收集资料
多种电子资源数据库
临床试验注册登记系统
参考文献的追溯
手工检索
注意 未正式发表“灰色文献”（grey
literature）——这些文献中可能包含阴性研究结果
会议专题论文
专著内的章节
studies.”
--David Sackett等 2000
Meta 分析的定义
Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的 思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。
1976年心理学家Glass进一步按照其思想发展为“合并统计 量”，即将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法 称之为Meta分析。
系统评价和Meta分析
系统评价和Meta-分析一、系统评价的概念系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。
系统评价的基本概念（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。
·Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。
（二）系统评价与传统文献综述的异同点·叙述性的文献综述·系统综述传统文献综述与系统评价的区别特征传统文献综述系统评价提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新二、系统评价的步骤和方法（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新↓4、文献质量评价↓图为系统评价程序（一）系统评价的选题1、选题原则实用性、必要性、创新性、科学性、可行性2、问题的组成PICOP 研究对象的类型I 研究的干预措施C 研究的对照措施O 研究的结局指标3、选题范畴对于系统评价者来说，需要明确所要研究的临床问题，即对系统评价的患者类型及疾病类型加以限定，形象的表述为系统评价者需要明确自己选择的是苹果、桔子还是水果？包括广义和狭义。
循证医学系统综述和Meta分析(66页)
可以用直观的图示方法表示（课本P86-87）
研究结果点估计值,其 大小代表该研究在 Meta分析中的权重
研究结果(线宽 表示其95%CI)
无效应线
各个研究合并 后的效应估计
))
第二节 步骤和方法
观察性研究的Meta分析
（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE）
海量信息需要整合 避免“只见树木不见森林” 克服传统文献综述的缺陷 连接新旧知识的桥梁
1972-1979年，7项RCT显示用氰化泼泥 松治疗早产孕妇可降低早产儿的死亡率达 30%-50%，但大多数产科医师不知道该 项疗法有效，结果1%的早产儿由于没有 得到治疗而死亡。其它临床专业也有此类 事件发生。Cochrane提出：应将各专业 所有的RCT收集起来进行系统综述，并更 新，从而为临床治疗实践提供可靠的依据。
八、敏感性分析
检查一定假设条件下结果稳定性的方法
目的
发现影响meta分析研究结果的主要因素 解决不同研究结果的矛盾性 发现产生不同结论的原因
分层分析
按不同研究特征，将各独立研究分为不同组 按Mental-Haenszel法进行合并分析 比较各组及其与合并效应间有无显著性差异
第二节 步骤和方法
九、总结报告
第一节 概 述
与传统文献综述的区别
传统文献综述的缺陷 主观综合 缺乏共同遵守的原则和步骤 注重统计学是否“有意义” 等价对待每篇文献，无权重 定性而非定量
系统综述和Meta分析的功能 定量综合 提供系统的、可重复的、客观的综合方法 通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原 结果的统计效能，解决研究结果的不一致性，改善效 应估计值 回答原各研究未提出的问题
循证医学与Meta分析
尽可能搜集最大量得各种经验事实,并把这些事实加以比较,然后以最简单最全面得命题总结出来。
换句话说,我们必须采用归纳法。
普朗克(德国物理学家,1８58—1947)第二十章循证医学与Ｍeｔa分析随机对照试验就是过去半个世纪中医疗卫生领域中得最重要发展,而未来2０年得最重要发展将就是借助Cocｈrane协作网传递随机对照试验得系统评价、目前得最重大挑战之一就是为一线工作得医生提供有用得信息,帮助她们采纳证据与实施循证医学。
第一节循证医学简介一、循证医学得提出及涵义半个世纪前,英国Saｃkｅｔt教授首先开始了随机对照临床试验,率先把严格得数理统计理论应用于临床研究中,此后英国流行病学专家Aｒchie Cｏｃhrane教授于197９年提出各专业应将所有得随机对照试验(ＲCT)资料收集起来进行系统评价(systｅmａtiｃrｅviｅw,SR),并随着新得试验得出现随时更新,为临床医疗实践提供可靠依据。
这一观点得到世界医学界得强烈反响,于上世纪８０年代出现了跨国合作,对心血管、癌症、消化道疾病等常见病得疗法进行系统评价,这些评价报告对改进临床实际工作与指导临床研究课题得方向,产生重大影响,被认为就是临床学发展史上得一个重要里程碑,也由此导致了循证医学得诞生、那么什么就是循证医学呢？循证医学就是以科学证明得最佳临床研究为依据,谨慎、明确与确切地做出医疗决策。
在大规模临床试验结果基础上,同时注重结合医生个人专业知识与临床经验,考虑病人得情况后做出得医疗决策,目得就是更好地解决临床实际问题,包括发病与危险因素、疾病得早期诊断与提高诊断得准确性、疾病得正确合理治疗与应用有疗效得措施、疾病预后得判断与改善预后以及提高病人生存质量等内容。
循证医学将试验结果与结论应用到某个疾病得治疗中,使治疗方案更趋合理化。
它得最大特点就是评价治疗方式得有效性及安全性时,以患者得“预后”为指标,进行大规模得随机对照研究。
循证医学实践由三部分内容组成:第一部分就是病人,病人得知识、态度、行为及所处得社会背景对治疗决策就是有影响得,因此病人需要参与到治疗决策中来;第二部分就是医生,医生面临着疾病得诊断与治疗,要正确诊疗疾病,除了丰富得临床经验与已掌握得医学理论知识之外,还需要因地制宜地解决病人得疑难问题,不断地更新知识以及掌握新技能;第三部分内容就就是需要发掘与掌握当前研究得最佳证据。
【课件-循证医学】_系统综述和meta分析
数据提取（一）
文献入选标准：PICO
• 研究类型（RCT）：是否随机
•
是否双盲
•
随访时间，有无失访
• 研究对象（Participants）
• 干预措施（Interventions）
• 结果（Outcome）: Primary Outcome
l 通常研究，有一样本，对样本描述，然 后来估计总体
பைடு நூலகம்
资料的异质性和统计模型的选择
l 资料的异质性
l 统计检验 l 设计方法不同 l 临床不一致
l 模型：
l 固定效应模型：假定齐性资料 l 随机效应模型：不假定齐性资料
选择统计模型
模型
Meta分析模型
Meta分析中的随机效应模型
Type of data Effect measure Fixed-effect methods Random-effects methods
过程是“问题驱策”而不是“资料驱策”
系统综述
综述
Meta-分析
From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford.
系统综述意义
l 减少偏倚和随机误差 l 提高统计效度 l 探索研究结果的不一致性 l 临床决策依据 l 为以后的知识更新提供一个系统简易的方法
l 为临床实践提供一个好的证据 l 临床医生需要获得明确的信息
循证医学典范
Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死 于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。
系统评价与Meta分析
流病-循证医学、Meta分析
流病-循证医学、Meta分析循证医学产⽣的背景疾病谱的改变医疗资源有限且分布不均医疗模式的转变临床流⾏病学等⽅法学的发展信息技术的实⽤化循证医学定义：“循证医学是慎重、准确、明智地应⽤当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施”。
是将最好的研究证据与临床医⽣的技能、经验和病⼈的期望、价值观三者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实⽤性科学。
核⼼思想：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
循证医学决策的三要素“证据”及其质量是实践循证医学的决策依据专业技能和经验是实践循证医学的基础充分考虑⽤户的期望或选择是实践循证医学的独特优势。
循证医学遵循的四个原则基于问题的研究：从实际问题出发，将问题具体化为可以回答的科学问，PICOS要素遵循证据的决策：所做的决策⼀定是基于此前所有、当前可得的最佳证据，并关注最佳证据的科学性、适⽤性和转化性。
关注实践的结果：关注⽤当前最佳证据指导实践的结果，将解决的问题上升为证据，对未解决的问题继续探索。
后效评价、⽌于⾄善：对于实践的结果应进⾏后效评价，去伪存真，去粗取精，追求成本效果最佳实践循证医学的5步骤1.提出明确的问题2.系统检索相关⽂献，全⾯搜集证据3.严格评价，找出最佳证据4.应⽤最佳证据，指导实践5.后效评价循证实践的结果循证医学的⽅法1.⼆次研究⽅法系统评价与meta分析、系统评价再评价2.原始研究⽅法病因、诊断性试验、治疗性试验研究、预后研究、不良反应研究、患者⽣存质量研究、卫⽣经济学研究3.转化研究⽅法临床实践指南、临床决策分析、卫⽣技术评估、卫⽣政策研究⽅法。
循证医学评价⼯具不同研究证据的⽅法学质量评价标准常⽤⽅法学质量评价⼯具证据分级与推荐强度的⽅法——GRADE分级发现提出临床问题的基本条件对患者的⾼度责任⼼丰富的专业基础知识和扎实的临床技能较强的临床综合分析、思维和判断能⼒相关的医学研究⽅法学及社会、⼼理学知识选择临床问题的基本标准重要性1.拟开展研究的疾病是否属于常见病和多发病，研究问题的解决是否可惠及较⼤的患病群体2.其结果是否可能在⼀定程度上改善临床实践。
《循证医学》第七章meta分析
Evidence-based Medicine
4．寻找新的假说和研究思路
探讨单个研究中未阐明的某些问题
发现以往研究的不足之处，提出新的研究课题和 研究方向。
长 治 医
Meta分析步骤（设计计划书）
学
院
预 防
➢提出问题及立题
医
学 ➢检索多有相关的研究文献
教
研 室
➢筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－合并效应量的估计及推断
学
院
预
防
医
学
教
研
室
Evidence-based Medicine
长
治 医
Meta分析的统计分析过程－敏感性分析
学
院 预
改变研究的特征或状态以后比较合并效应间有无
防 医
显著性差异，用以检验meta分析的稳定性。
学 教
1．按不同的研究特征（比如不同的统计方法、研究
SMD95％可信区间：1.8 5 1.96 0.05(7 1.31 ,2 8 .3)2
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
学
院
预 防
3、制作森林图
医 学
森林图：多个原始文献的效应量和95％可信区间的综合描述
教 图形。
研
室 制作方法：横轴：效应量尺度
纵轴：原始文献编号
Evidence-based Medicine
Evidence-based Medicine
数据来源 II类数据：表格信息
III类数据：图形信息
IV类数据：工作报告和上报资料
长 治 医
Meta分析的统计分析过程－统计描述
Cochrane系统评价及Meta分析简介-1
理念的发展
• EBM
循证诊断学 外科学
补充医学 ……
EBHC
循证公共卫生 公共体系 公共产品 公共服务 ……
22
EBS
强调决策的科学性 和成本－效果 重视信息加工和第 三方权威评价
未来循证医学的五个发展方向
25
Gordon Guyatt
① 采用循证医学方法教育 医学领导人，为制订指 南和提供导向的人提供 循证指导
二、循证医学
循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）的 定义
著名的临床流行病学家David L．Sackett将其定 义为：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最 佳研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多 年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三 者完美地结合以制定出患者的治疗措施，进行临床决 策的一门科学。”
三、系统评价与meta分析
29
1987年 Iain Charlmers 根据这7篇RCT结果进行 系统评价研究
7条短横线代表7个RCT结果 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效 差异无统计学意义 另2条在竖线左边，显示治疗组能降低 早产儿死亡率 菱形表示合并后的结果，落在竖线左 边，显示治疗组能降低早产儿死亡率
/index.php
一、中国循证医学中心
中国循证医学中心的主要任务：
❖ 负责收集、翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告， 建立中国循证医学临床试验资料库。
❖ 开展系统评价，并为撰写系统评价的中国协作者提供支持 和帮助。
❖ 培训循证医学骨干，提供高质量、全方位的骨干人才。 ❖ 翻译循证医学知识、宣传循证医学学术思想。 ❖ 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究，并进行
三、系统评价与meta分析
(循证医学课件)第6章2医学文献的系统评价与meta分析之meta分析
（二）数据类型及效应量的表达 ☻meta分析的数据类型：
➢①二分类变量资料，按照某种属性分为 互不相容的两类，如描述临床结局时， 选用存活、死亡，复发或不复发等；
➢②数值变量／连续性变量资料，如血压 值、尿糖、CD4/CD8数等，往往有度量 衡单位，且能够精确测量；
➢③等级资料／有序多分类变量资料，按 照某种属性分为多类，类与类间有程度 或等级上差异。如疗效判定用痊愈、显 效、有效、无效等表示。以上三类数据 类型比较常见；
➢④计数数据，即同一个体在一定观察时 间内可发生多次不良事件，如心肌梗死 、骨折、多次入院等；
➢⑤生存资料，同时观察两类数据，即是 否发生不良事件以及发生不良事件的时 间。
(循证医学课件）第6章2医学文献的系统评价与meta分析之meta分析
Meta分析
一、概述
☻meta分析是将两个或多个相似研究结果进 行定量综合分析的方法。
☻广义上包括提出问题、检索相关研究文献 、制定文献纳入和排除标准、描述基本信 息、定量综合分析等系列过程。
☻狭义上，meta分析则专指系统评价的定量 分析。
☻无效假设：
➢所有纳入研究的效应量均相同（即）
H 0 ： 12 k
➢则Q定义为：
Qw ii2
➢进一步转化为：
wi i
wi
k
➢ Qi 1wi
2 i
wi i wi
2
☻其中——
➢ wi为第i个研究的权重值
➢ i为第i个研究的效应量， ➢ 为合并效应量，
➢ k为纳入的研究个数。
☻Q服从于自由度为k-1的 2 分布。
➢Q =34.76-[(-36.61)2/117.71]=23.37
循证医学名词解释
循证医学名词解释循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是指基于最新的研究证据，结合临床医生的临床经验和患者的价值观，来做出最佳的医疗决策的一种方法。
它通过系统地搜集、评估和应用临床研究的证据，以提高医疗实践的质量和效果。
下面将对相关名词进行解释，以帮助读者更好地理解循证医学。
1. 循证医学证据（Evidence）循证医学强调基于实证证据来做出医疗决策。
这些证据可以来自于随机对照试验、队列研究、患者系列研究等多种研究设计。
循证医学证据被分为不同的层次，其中最有权威性的是系统综述和Meta分析，它们通过整合多个研究结果来得出更为可靠的结论。
2. 循证医学指南（Guidelines）循证医学指南是对特定疾病或临床情况的治疗和管理提出的建议。
这些指南基于最新的研究证据，并由专业组织或学术组织制定。
循证医学指南提供了医生和患者在临床实践中的参考，帮助他们在决策过程中更好地利用证据，提高医疗质量。
3. 临床实践规范（Clinical Practice Guidelines，CPG）临床实践规范是循证医学指南的一种形式，它提供了对特定疾病或临床情况治疗和管理的详细建议，包括疾病的诊断、治疗方法、药物选择等。
临床实践规范通常以流程图、表格或系统化的方法呈现，方便医生在实际操作中参考。
4. 循证药物治疗（Evidence-based Drug Therapy）循证药物治疗是根据最新的研究证据和药物治疗指南，选择合适药物进行治疗的方法。
循证药物治疗考虑了药物的有效性、安全性和可用性，尽量避免不必要的药物使用和潜在的不良反应。
5. 系统综述和Meta分析（Systematic Review and Meta-analysis）系统综述是对同一研究问题进行全面、系统的检索和评价，将多个研究结果进行总结和分析。
Meta分析是一种统计学方法，用于将多个研究结果进行合并和分析，从而得出更为准确和可靠的结论。
循证医学-系统评价和Meta分析
7 8587 1570 18.28
安慰剂组 观察 死亡 死亡率 人数 人数 PC(%)
624 67 10.74 771 64 8.30 850 126 14.82 309 38 12.30 406 52 12.81 2257 219 9.70 8600 1720 20.00
P值
0.094 0.057 0.125 0.382 0.229 0.204 0.004
• 盲法： • 恰当 使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) • 不详 试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) • 非盲法 未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分)
• 失访与退出： • 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) • 未报告撤除或退出的数目或理由(0分)
五、提取信息，填写过录表，建立数据库
例如
随机对照试验(RCT)的方法学质量考察:
– 受试者分组是否真正随机 – 随机方案是否隐藏 – 是否详细说明入选标准 – 组间基线是否可比 – 研究过程中是否使用了盲法 – 对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细录，是否
报告失访原因 – 是否采用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析结果
1
ln(OR)=ln
(11) 2
(12)
ln(11(11)22)
效应指标为回归系数，Effect Size即为回归 系数
效应指标为相关系数，Effect
患者的依从性（compliance）如何
RCT质量评价的Jadad 量表
记分为1～5分（1或2分：低质量，3～5分：高质量）： • 随机化方法 • 恰当 如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) • 不清楚 试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生
系统综述与Meta分析概述
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系统综述与分析概述
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异质性检验—
异质性检验：检查各个独立研究的结果是否具有 一致性或可合并性
加权法检验或法检验
研究数量少时把握度较低
界值
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Q wi (Ti T )
Q k wiTi2 ( i1
wiTi )2 wi
固定效应模型( ) 随机效应模型( )
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系统综述与分析概述
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异质性检验—
固定效应模型
假定：所有研究估计的是同一个干预效应；研究 结果之间的差异完全来源于机会，即没有统计学 异质性
随机效应模型
假定：该法假设各研究不同质，在分析效应指标 的差异时考虑了各研究的变异，其关键是对每个 研究的权重进行校正，即以研究内方差与研究间 方差之和的倒数作为权重纳入分析
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系统综述与分析概述
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、检索文献—
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系统综述与分析概述
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、检索文献—
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系统综述与分析概述
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、检索文献—万方
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系统综述与分析概述
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、检索文献—导入—
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自己制作
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系统综述与分析概述
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、检索文献—导入—
【出处】:世界中医药() ()
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系统综述与分析概述
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一、系统综述
系统综述是针对某一具体的临床问题系统、全面 地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床 研究文章，用统一、科学的评价标准筛选出合格 的研究，进行质量评价，用统计学方法进行定量 的综合，或用描述性方法进行定性的综合，得出 可靠的结论，并随着新的临床研究结果的出现及 时作出更新
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随机序列产生 分配方案隐藏 盲法
详细描述产生随机序列的方法，以 助于评估是否可产生组间可比性 详细描述隐藏随机序列的方法，以 助于判断受试者的分组情况 描述对受试者或试验人员实施盲法 的方法。
随机序列的产生是 否正确？ 分配方案隐藏是否 完善？ 盲法是否完善？
结果完整性
选择性报道研 究结果
四、传统文献综述
综述是查阅了某一专题在一段时期内的相当数量的文献资 料，经过分析研究，选取有关情报信息，进行归纳整理， 作出综合性描述。 特点： ①综合性：综述要“纵横交错”，纵向的进展，横向的 比较。 ②评述性：对所综述的内容进行综合、分析、评价，反 映作者的观点和见解。 ③先进性：要搜集最新资料，获取最新内容。
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导 言
应对信息时代的 及时转化和应用
挑战
研究成果
提高统计效能
海量文献 给临床决 策带来困 难。
单个试验 结果难以 推广应用
同一临床问 题，研究结 果可能不一 致，甚至相 互矛盾
系统评价综合多个研究，可以提高研究结果的 可靠性与准确性。
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导 言 学习目标
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内容提要
O N T E N TS
Meta分析的工具——Revman
RevMan软件是Cochrane国际协作网制作和保存Cochrane 系统评价的一个程序，由北欧Cochrane中心制作和更新， 是Cochrane系统评价的一体化、标准化软件。
（提取失访人数和发生严重不良反应及次要不良反应）
7、分析数据和报告结果
定性分析：研究对象、干预措施、研究结果、
偏倚风险、设计方法
分析数据 定量分析 异质性检验 Meta分析 敏感性分析
8、解释系统评价的结果
该系统评价的局限性
该系统评价的论证强度
该系统评价的实用性 该系统评价的经济学意义 该系统评价对未来医学研究的意义
Meta分析的基本步骤
• Meta分析本质上是一种观察性研究，包括
提出问题、收集和分析数据、报告结果等
基本过程。
基本步骤——提取数据信息
• 基本信息、研究特征、测量结果等 • 两人同时独立地对文献提取信息 • 盲法：隐去那些资料提取者可能产生影响的因素（期刊 名、作者、作者单位等）
基本步骤——统计学处理
针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理 和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行。 综合大量类似研究，是循证决策的良好依据。 系统评价过程依照一定的标准化方法。
系统评价的分类
根据临床问题
• • • • • • 病因 诊断 治疗 预后 卫生经济 定性研究
纳入原始研究的方
式和数据类型
报告了每个主要结局指标的数据完 结果数据是否完整？ 整性，包括失访和退出的数据。
描述了选择性报告结果的可能性 （由系统评价作者判断） 研究报告是否提示 有选择性报告结果？ 研究者是否存在引 起高度偏倚风险的 其他因素？
除以上5个方面，是否存在其他引起 其他偏倚来源 偏倚的因素？
三、Meta分析
• 是一种统计分析方法，将多个独立、可以合成的临床 研究综合起来进行定量分析。 • 中文译名：荟萃分析，汇总分析、元分析、集成分析、 二次分析、衍生分析等。 • 随着循证医学兴起和发展，越来越多的临床流行病学 家和统计学家不再将Meta分析简单地局限为一种统计 学方法，而是汇总多个同类研究结果，并对研究效应 进行定量合并的分析研究过程。 • 系统评价不一定都包括meta分析过程，meta分析也 不一定是系统评价。
• 前瞻性 • 回顾性 • 累积性 • 单个病例资料
资料分析是否采用
统计学方法
纳入原始研究类型
• 定性 • 定量
• 临床试验 • 观察性研究
二、Cochrane系统评价
Cochrane 系统评价是指在 Cochrane 协作网统 一工作手册指导下，在相应Cochrane 评价组编辑部 指导和帮助下所完成的系统评价。
• 不同模型效应估计值点估计和区间估计的差 异
• 按质量评价标准剔除质量差的文献后重新分 析 • 根据样本量的大小对文献作分层分析
基本步骤——结论和讨论
• 对效应合并值结合专业知识下结论 • 如果研究间有异质性，则需讨论产生异质性可能存 在的原因 • 如果进行了亚组分析，则需说明亚组对效应估计值 的影响
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内容提要
O N T E N TS
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评估系统评价质量
meta分析
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小
结
一、系统评价（Systematic review）
是一种全新的文献综合方法，它针对某一具体的 临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未 发表的临床研究结果，采用临床流行病学减少偏倚和 随机误差的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献， 进行定性或定量合成（meta分析），获得较为可靠的 结论。
Cochrane系统评价与一般系统评价的区别
项目 Cochrane系统评价 资料搜集 全面 质量控制措施 完善 方法学 规范 不断更新 是 反馈意见及修正 及时
一般系统评价 不一定全面 不一定完善 不一定规范 否 不一定及时
Cochrane系统评价完成过程
• • • • • • • • • • 选题及在专业评价组注册题目 完成研究方案(Protocol) 送专业评价组编辑部审批 修改 接受和发表 完成全文 送专业评价组编辑部审批 修改 接受和发表 随时更新
Cochrane 系统评价的指导思想
• 以病人为中心(当今世界潮流) 帮助临床决策，解决病人的问题 • 采用与病人密切相关的判效指标 Patient oriented/Patient centered outcome • 以实践者(医生、政府决策者)为主要使用者 复杂问题简单化、科学语言白话化
Cochrane协作网评估偏倚风险工具
传统综述和系统评价的差别
一般综述与系统评价的差别
项目 问题 资料检索 文献筛选 评价 数据合成 推论 一般综述 涉及面较广 无严格规定，易产生 偏倚 无严格规定，筛选时 易混入人为主观因素 无一定标准 通常只为定性的归纳 有时是有根据的 系统评价 通常为临床需要解决的某一 具体问题 全面收集，有明确的检索策 略及要求 有严格的方法学评价，公平 应用，较少混入人为因素 有严格的评价指标 多以定量的 Meta 分析为主 通常是有根据的
阶段三：完成系统评价全文
时间 一般系统评价：2-3个月 Cochrane系统评价：12-18个月 人员：2人以上
阶段四：更新系统评价
1、提出问题
选题来源： 临床实践中涉及疾病防治方面不确定、有争 论的重要临床问题 。
一个好的问题应包括PICOS： 研究对象
研究的干预措施或暴露因素
研究的结果 研究的设计方案
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导 言 学习目标
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内容提要
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系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
系统评价的基本步骤
提出要解决的问题 制定研究计划 检索原始文献 选择文献 评价文献的质量 收集数据 分析数据和报告结果 解释系统评价的结果 更新系统评价
阶段一：确定系统评价题目 阶段二：制订系统评价方案
2、制定研究计划
在哪里注册？
Cochrane(/) PROSPERO(/prospero/#index.php)
背景
研究计划
目的
方法
PICOS 检索相关的原始研究 选择合格的原始研究 收集原始研究中的资料 统计分析
9、更新系统评价
Cochrane每两年更新1次
其他杂志并不要求原作者定期更新
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导 言 学习目标
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内容提要
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系统评价概述
系统评价步骤 评估系统评价质量 meta分析 小 结
评估系统评价质量的10个问题
• 首先回答A部分的前两个问题： • A.系统评价的结果真实吗？ • 1.是否清楚描述了所关注的问题？包括：是 否提出了明确的临床问题？是否关注了受试人 群和结局指标？是否容易地表述要解决的问题？ • 2.是否纳入正确的研究类型？包括：是否纳 入随机对照试验？是否纳入与研究问题相关的 其它类型的研究？ • 如果前两个问题均为否定回答，无须继续阅读。
（填写研究设计类型，如随机对照试验，研究持续时间和随访时间）
第一作者
年龄和性别：
发表时间
疾病诊断：
干预措施：
（填写实验组和对照组的干预措施，剂量或剂量范围，疗程，增加剂量或交叉试验的洗脱期）
结局指标测量：
（描述主要结局指标的测量）
研究结果：
（填写相应结局指标的结果，用于进一步的数据分析）
失访和不良反应：
评估系统评价质量的10个问题
• B.系统评价的结果是什么？ • 6.是否得出合并结果？包括：是否清楚表达合 并结果？是否采用了明确的效应指标，如NNT， 比值比（OR值）等。 • 7.结果的精确度如何？包括是否报告了结果的 臵信区间？
评估系统评价质量的10个问题
• C.研究结果是否能帮助当地的情况？ • 8.研究结果是否可以应用到当地人群？包括： 研究对象与当地情况是否存在明显差异？ • 9.是否考虑到所有重要的临床结局指标？ • 10.结果是否利大于弊，成本效果如何？
• 检验研究是否同质（异质性检验）
• 模型选择（固定和随机） • 效应合并值的参数估计
• 点估计和区间估计
• 效应合并值的统计推断(假设检验)
异质性检验
作图观察各研究结果的效应值和臵信区间是否有重叠 ---放弃合并、随机效应模型
基本步骤——敏感性分析
• 目的是分析细微改变条件后结论有无改变 • 具体内容：