中国高血糖危象诊断与治疗指南-

HHS临床表现
• 以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症 ，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷。多见于老年 T2DM患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。 • 本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或 反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精 神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏 迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有 神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中 毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状 更为突出。
DKA补液
• 第2至第6h输入1000～2000ml，第一天补液量4000～ 5000ml，甚至达6000-8000ml。低血压或休克者可输胶 体溶液。当血糖降至13.9mmol／L左右时，可开始输入 5%GS，防止低血糖发生。可同时开始胃肠道补液，不能 主动饮水者，可由胃管补充温开水，头2小时约500-1000 ml，以后按病情调整。若是有呕吐，明显胃肠胀气，上消 化道出血者则不宜采取此措施。
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• 3、胰岛素还应避免剧烈震荡，否则会使胰岛素的生物活 性降低。 • 4、如果外出时携带胰岛素，还需注意不能把胰岛素放在 车窗等阳光直射的地方，因为胰岛素在日晒两小时的情况 下即失效。还有，飞机等长途 • 运输工具的行李舱内温度很低，会把胰岛素“冻坏”，经 常出差的人要注意。
高 血 糖 危 象 诊 断 与 治 疗 指 南
HHS胰岛素治疗
• 治疗方法与DKA相似。以每小时每公斤0.05~0.1U的速度 静脉滴注胰岛素。本症患者对胰岛素多较敏感，因而胰岛 素用量较小。使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水 肿的危险。
DKA及HHS的补钾治疗
钾
确定肾功能尚可（尿量>50ml/h）
K+<3.3mmol/L 优先补钾
K+>5.2mmol/L 无需补钾，每2h监测 一次K+浓度
• (4)胰岛素可促进钾离子和镁离子穿过细胞膜进入细胞内；可促进脱氧 核糖核酸(DNA)、核糖核酸(RNA)及三磷酸腺苷(ATP)的合成。
胰岛素保存
• 1、对于未开封的胰岛素，在2℃～8℃温度下可保存2年，常温下可以保存1 ～2个月，家庭保存一般要放在冰箱的冷藏室，不能放在0℃以下的冷 冻室，冷冻会使胰岛素的活性丧失。 2、对于已经开始使用的胰岛素：可以放置在室温(25℃左右)、阴凉的条 件下，保存期限为1个月左右。也可以放置在2℃～8℃的温度条件 下，但在注射前最好先放在室内让胰岛素“回暖”，这样可以避免注射时的 不适感，同时也能减少对皮下组织的刺激。开封的胰岛素放入胰岛 素笔后，如果注射后反复从冰箱中放入取出，在针头未取下的情况下，胰岛 素药液热胀冷缩就会吸入空气形成气泡，造成注射量不准，导致血 糖不稳定。实际上，胰岛素在常温下可以保存1个月，开封的胰岛素可以不必 放入冰箱内。
HHS补液
• 根据失水量，补液量按体重的10%-15%计算，24小时补 液量可达6-10L，总量的1/3应在4小时内输入，其余应在 12-24小时内输完，可以按中心静脉压、红细胞压积、平 均每分钟尿量确定补液量和速度。如治疗前已出现休克， 宜首先输生理盐水和胶体溶液，尽快纠正休克。如无休克 或休克已纠正，在输注生理盐水后血浆渗透压 >350mmol/L，血钠>155mmol/L，可考虑输注0.45% 氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输注速度。当 血浆渗透压降至330mmol/L时，再改输等渗溶液。合并 心脏病者酌情减量。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始 输注5%葡萄糖液并按每2-4g葡萄糖加入1U胰岛素。
(2/3KCl,1/3K3PO4)治疗。
•
在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。
药理作用
• (2)对脂肪代谢的影响。促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解。糖 尿病时糖代谢障碍，脂肪大量动员，产生大量游离脂肪酸在肝脏氧化 • 至乙酰辅酶A，然后变为酮体，若酮体产生过多则出现酮血症。胰岛 素能抑制脂肪分解，并促进糖的利用，从而抑制酮体产生，纠正酮血 症。 • (3)对蛋白质代谢的影响。促进蛋白质的合成，阻止蛋白质的分解。
血酮监测在高血糖危象治疗 中的应用
高血糖危象的流行病学
流行病学
• 英国和瑞典1型糖尿病患者的DKA年发生率分别为13.6和14.9/1000
名患者1,2，美国因DKA的住院率在过去十年内上升了30%3
• 糖尿病住院的患者中约1%会并发HHS4
• 在华西医院1996-2005年间内分泌科住院糖尿病患者因急性并发症
每2小时重复一次，直至pH>7.0； 每2小时监测血K+
DKA及HHS的磷酸盐治疗
• 大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。为避免与低磷有关的心肌、骨 骼肌麻痹及呼吸抑制，对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度 <0.3mmol/L者应给磷酸盐。如需要，可4.2-6.4g磷酸钾加入输液中。
•
鉴于氯化钾过量会导致高氯性酸中毒，建议给予钾盐
↑蛋白分解
↑FFA到达肝脏 ↑生酮作用 ↓碱储备 ↑酮症酸中毒 甘油三酯 高脂血症
↑糖异生底物 ↑肝糖分解 高血糖
↓葡萄糖利用
糖尿（高渗性利尿）
水和电解质丢失 脱水 肾功能受损 DKA
•
高渗状态
++加速通路
HHS
Kitabchi AE, et al.Diabetes Care,2009,32:1335–43.
DKA胰岛素治疗
• 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。 • 胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每
公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。
• 给药途径：持续静滴，为目前首选。
• 血糖下降速度每小时3.6～6.1mmol/L(70~100mg/d1) 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂量 应加倍。 • 当血糖降至13.9mmol/L，改输5％葡萄糖液加入普通胰 岛素(按每2~4g葡萄糖加1U胰岛素计算)。
药物
药物滥用
Delaney MF, et al. Endocrinol Metab Clin North Am,2000, 29:683-705.
病理生理
DKA及HHS：应激、感染和/或胰岛素不足的发病机制 胰岛素绝对缺乏
++ ++
↑反向调节激素
胰岛素相对缺乏 无酮体生成 或非常少
↑脂肪分解
↓蛋白合成
K+=3.3-5.2mmol/L
在每升液体中加入1.5-3.0gKCl 保持血钾浓度在4-5mmol/L
DKA及HHS的补碱治疗
碳酸氢盐 pH≥7.1 无需补 碳酸氢盐 pH<7.1，HCO3- <5mmol/L NaHCO38.4g加KCl0.8g，溶于400ml 无菌用水中，以200ml/h静脉输注2h
高血糖危象的治疗
高血糖危象的治疗
补液
胰岛素
补钾
补碱
磷酸盐
DKA补液
• 输液是抢救DKA首要的，及其关键的措施。基本原则“先 快后慢，先盐后糖”。补液的目的是扩容。纠正失水，降 低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立2～3条静脉通道 ，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗 。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂 量。DKA失水量可达体重的10%以上，一般先输等渗氯化 钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入1000～ 2000ml补充血容量，前4小时输入所计算失水量的1/3， 改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿 量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。
主要内容
指南撰写背景
指南细则简介
血酮监测在高血糖危象治疗 中的应用
高血糖危象是糖尿病重要的急性并发症
• 糖尿病酮症酸中毒（DKA）与高血糖高渗综合征（HHS） • 1型和2型糖尿病患者即使在正规治疗中也可能发生DKA和HHS • 随着我国糖尿病患病人数的增长，高血糖危象常见于门诊和急诊，尤
高血糖危象的发病机制
诱因
诱因
糖尿病
举例
新发 / 控制不佳 / 治疗中断 / 胰岛素泵故障
急性疾病
感染 / 心肌梗死 / 急性胰腺炎 / 腹部严重疾病 / 脑血管意外 / 严重烧伤 / 肾衰
噻嗪类利尿剂 / β-受体阻滞剂 / 苯妥英钠 / 糖皮质激素 / 地达诺新 / 顺铂（Cisplatinum），L-门冬酰胺（L-asparaginase） / 生长激素抑制激素 / 静脉输入营养液 （Hyperalimentation） 酒精 / 可卡因
中国缺乏完善的高血糖危象相关指南
• 中国
– 儿童糖尿病酮症酸中毒诊疗指南（2009）
《中国高血糖危象诊断与治疗指南》
• 反映循证医学进展 • 规范我国（尤其是基层）高血糖危象的诊治流程 • 降低高血糖危象的误诊率和死亡率
高 血 糖 危 象 诊 断 与 治 疗 指 南
主要内容
指南撰写背景
指南细则简介
<7.00 <10 阳性 阳性 可变的 >12 木僵/昏迷
>7.30 >18 微量 微量 >320mOsm/L <12 木僵/昏迷
DKA临床表现
• 原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。 • 消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。 • 呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼 吸；当pH<7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者类似烂苹果的气味。 • 神经系统症状：早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠，继而烦躁、嗜睡。 部分患者有不同程度的意识障碍，昏迷者约10%。 • 脱水和休克症状：中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出 现尿量减少，皮肤干燥、眼球下陷等；脱水达体重的15%时可有循环 衰竭，如血压下降、心率加速，重者可危及生命。
其是基层医院
• 高血糖危象可以是儿童、老年糖尿病的首发表现，误诊误治会导致较
高的死亡率
国外已有相应指南/共识指导治疗
• 美国DKA指南（1996）
• 法国血酮检测共识（2005） • 美国成人高血糖危象共识（2006） • 英国儿童DKA（2009） • 美国成人高血糖危象共识（2009） • 英国成人DKA（2010）
中国高血糖危象诊断与治疗指南 China Guideline For Hyperglycemic Crisis
中国高血糖危象
• 胰岛素，是一种蛋白质激素，由胰脏内的胰岛β细胞分泌 。胰岛素参与调节糖代谢，控制血糖平衡.
药理作用
• (1)对糖代谢的影响。能加速葡萄糖的利用和抑制葡萄糖的生成，即使 血糖的去路增加而来源减少，于是血糖降低。 • ①加速葡萄糖的利用。胰岛素能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，促进 葡萄糖由细胞外转运到细胞内，为组织利用糖提供有利条件，又能促 • 进葡萄糖激酶(肝内) 和己糖激酶(肝外)的活性，促进葡萄糖转变为6磷 酸葡萄糖，从而加速葡萄糖的酵解和氧化；并在糖元合成酶作用下促 进 • 肝糖元和肌糖元的合成和贮存。 • ②抑制葡萄糖的生成，能抑制肝糖元分解为葡萄糖，以及抑制甘油、 乳酸和氨基酸转变为糖元，减少糖元的异生。
DKA及HHS的诊断标准
DKA 轻度 中度 重度 HHS
血糖（mmol/L）
>13.9
>13.9
>13.9
>33.3mmol/L
动脉血pH 血清HCO3（mmol/L） 尿酮* 血酮* 血浆有效渗透压† 阴离子间隙‡ 精神状态
7.25-7.30 15-18 阳性 阳性 可变的 >10 清醒
7.00~<7.24 10~<15 阳性 阳性 可变的 >12 清醒/嗜睡
入院的具体原因中，DKA最常见Baidu Nhomakorabea占70.4％5
1. 2. 3. 4. 5.
Dave J,et al. Pract Diabetes Int ,2004,21:149–153. Wang ZH, et al. Diabet Med, 2008,25:867–870. Centers for Disease Control and Prevention. National Hospital Discharge Survey (NHDS). www.cdc.gov/nchs/ about/major/hdasd/nhds.htm [accessed 1.20.2009]. Fishbein HA, et al.National Institute of Health; 1995. p. 283–91. 陈雪峰,等. 中国循证医学杂志, 2008, 7:525-528.