首次病程记录

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首次病程记录示例

首次病程记录示例
首次病程记录
日期：XXXX年XX月XX日
患者姓名：李XX
性别：男
年龄：42岁
职业：商人
主诉：间断性胸痛，气短，咳嗽，咳痰，且症状日益加重。

现病史：患者自述近3月来，间断出现胸痛、气短、咳嗽、咳痰症状。

胸痛为闷痛，咳嗽为干咳，无痰液。

最初上述症状间断出现，但近一月来症状逐渐加重。

胸痛在活动后加重，咳嗽在变换体位时加重。

患者自述夜间睡眠质量下降，且睡眠时间缩短。

既往史：无慢性病史，无药物过敏史。

体格检查：T:37.5℃, P:90次/分，R:18次/分，BP:130/90mmHg。

患者一般状况良好，但面色苍白，且肺部叩诊浊音。

肺部听诊发现湿啰音，心脏无明显异常。

诊断：根据患者症状及体征，高度怀疑为急性支气管炎。

初步治疗方案：根据患者病情，建议采取以下治疗方案：
1）休息：避免劳累，充分休息，防止症状进一步加重。

2）药物治疗：给予抗生素治疗，首选青霉素类药物。

同时给予祛痰、止咳、退热等对症治疗。

3）加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强患者免疫力。

4）预防措施：预防感冒，避免接触刺激性气体和粉尘。

以上为患者李XX的首次病程记录，后续将根据患者病情变化及治疗情况进行相应的调整和补充。

首次病程记录的书写要求

病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。

首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病程记录的书写范例（精简篇）

病程记录的书写范例病程记录的书写范例病程记录病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。

（一）首次病程记录1．首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2．诊断分析将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。

诊断明确者可列举诊断依据。

诊断依据要充分。

有多个诊断时，按主次逐条分析。

各项诊断依据按顺序排列。

3．诊疗计划根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如行肝功能、肾功能检查，于2002年4月I日前完成，不可用对症处理，完成术前准备，择期手术等笼统性词句。

治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。

对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。

上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4．对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。

对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检诊。

首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为上级医师看过病人5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如主治医师：徐晓。

一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

（二）一般病程记录一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1．患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2．诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

3．临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、入疗法、ERCP等操作过程及结果。

术后首次病程记录范文

首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

日间病房入院及首次病程记录

日间病房入院及首次病程记录患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：2022年1月1日入院科室：日间病房入院记录：患者张三于2022年1月1日入住我院日间病房，患者主诉胸闷、呼吸难点，持续1周。

查体发现患者呼吸急促，心率加快，血压正常。

患者无明显全身症状，无发热、咳嗽、咳痰等症状。

患者有高血压病史，长期口服降压药物控制血压稳定，无其他明显疾病史。

既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他明显疾病史，无手术史，无药物过敏史。

家族史：患者家族中无明显遗传病史，无高血压、糖尿病等家族病史。

实验室检查：入院时患者进行了常规实验室检查，结果如下：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 生化检查：血糖正常，肝功能正常，肾功能正常，血脂正常。

3. 心电图：窦性心律，心率加快，无明显异常波形。

影像学检查：入院时患者进行了胸部X光检查，显示双肺纹理清晰，无明显异常阴影。

诊断：根据患者的主诉、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为稳定期高血压合并轻度心力衰竭。

治疗计划：1. 继续赋予患者口服降压药物，控制血压在正常范围。

2. 赋予患者利尿剂，促进尿液排出，减轻心力负担。

3. 观察患者病情变化，密切监测血压、心率、呼吸情况。

4. 赋予患者轻度运动，促进血液循环，改善心脏功能。

5. 赋予患者心理支持，缓解焦虑情绪。

营养与护理：1. 赋予患者低盐、低脂、低胆固醇饮食，控制体重。

2. 赋予患者充足的水分，保持水电解质平衡。

3. 定期测量患者体重，观察水肿情况。

病程记录：2022年1月1日：患者入住日间病房，开始赋予口服降压药物，观察血压、心率等生命体征。

2022年1月2日：患者血压稳定，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。

2022年1月3日：患者血压正常，心率正常，无明显不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。

2022年1月4日：患者血压、心率正常，无不适症状，继续赋予降压药物和利尿剂，观察病情。

首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。

经典病历首次病程记录

以下是一个经典病历的首次病程记录，内容约为600字：患者男性，45岁，因“反复发作性头痛、头晕3个月，加重1天”入院。

患者于3个月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈阵发性，无恶心、呕吐，无肢体无力、麻木，无言语不清、意识障碍等，在当地诊所给予止痛治疗后可缓解。

此后症状反复发作，每次发作持续时间约半天，且症状逐渐加重。

既往有高血压病史5年，未规律监测及治疗。

查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP180/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高170cm，体重75kg，体型肥胖。

神清语利，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结无肿大。

双肺呼吸音清，心界叩诊不大。

神经系统检查未见异常。

初步诊断考虑为高血压脑病，予以控制血压等对症治疗。

为进一步明确诊断及治疗，建议患者入院接受全面检查和治疗。

目前建议患者入院治疗前注意调整好情绪，保持良好心态对于预后非常重要。

此外，由于患者存在高血压病史，建议其积极控制饮食，加强锻炼，以降低再次发生脑病的可能性。

在病史方面，患者有高血压病史多年，且有家族史（父、兄均患有高血压），提示患者可能存在遗传因素影响。

在体格检查中，患者的血压升高明显，且体型肥胖，提示可能存在其他合并症或危险因素。

结合患者症状、体征及相关检查，初步诊断为高血压脑病。

在用药方面，根据患者的诊断和治疗需要，目前主要采取控制血压等对症治疗措施。

为进一步明确诊断和治疗，建议患者入院接受全面检查和治疗。

在入院后需进行心电图、血糖、血脂等相关检查，以了解其整体健康状况。

同时，根据检查结果制定更为详细的治疗方案，以提高治疗效果。

综上所述，该患者初步诊断为高血压脑病，入院治疗前需调整好情绪、保持良好心态。

在入院后需进行相关检查以了解整体健康状况并制定详细的治疗方案。

医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。

现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。

患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。

既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。

无过敏史。

患者有XX 疾病史。

家族史：患者无特殊家族史。

个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。

体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。

皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。

淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。

心血管系统：心率正常，无明显杂音。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。

神经系统：患者神经系统检查正常。

辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。

- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。

- 血气分析：正常。

- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。

2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。

- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。

诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。

治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。

预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。

随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。

总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。

根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。

最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。

首次病程记录模板范文

首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。

未经过任何治疗。

个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。

家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。

既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。

过去一年内无重大疾病。

体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。

全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。

头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。

眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。

口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。

心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。

腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。

四肢活动正常，无浮肿。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。

辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。

血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。

首次病程记录书写范例

首次病程记录书写范例1．病例特点：（1）青年女性，24岁，病程1月（2）临床表现：咳嗽，活动后气促。

（3）既往：体健，否认结核，心脏病等病史。

（4）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。

P2>A2.（5）辅查：……2．诊断依据（1）咳嗽，活动后气促1月（2）体查：口唇无发绀，双肺呼吸音低，由下肺可闻及少量爆裂音。

P2>A2 （3）辅查：（4）……3．鉴别诊断：（1）……（2）……4．初步诊断：（1）咳嗽查因5．诊疗计划：（1）护理常规（2）完善相关检查（3）对症支持处理首次病程记录因转移性右下腹疼痛7小时，于今15点首次步行入院。

一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2008、9、20。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料:1>、血常规:WBC17.6*109、N0.89、L0.112>、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3>、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据:1>转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2>、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3>、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

入院记录和首次病程记录

入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。

正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。

首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。

总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。

同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。

日间病房入院及首次病程记录

日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗的重要环节。

它旨在确保患者能够及时获得必要的医疗护理和治疗，同时为医务人员提供详细的病情描述和治疗计划。

本文将从六个大点来详细阐述日间病房入院及首次病程记录的内容和要求。

正文内容：1. 入院前准备1.1 病历资料准备在患者入院前，医务人员需要准备好患者的病历资料，包括病史、体格检查结果、辅助检查报告等。

这些资料将有助于医务人员对患者的病情进行全面评估和治疗计划的制定。

1.2 入院须知告知在患者入院前，医务人员需要向患者和家属详细介绍日间病房的入院流程、注意事项和治疗计划。

同时，还需要告知患者有关病程记录的重要性和要求，以确保患者和家属的理解和配合。

2. 首次病程记录的内容2.1 病情描述首次病程记录应准确、全面地描述患者的病情，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

医务人员需要详细记录患者的症状、体征和实验室检查结果等，以便进行准确的诊断和治疗。

2.2 治疗计划首次病程记录还应包括医务人员对患者的治疗计划。

这包括用药方案、手术安排、康复计划等。

医务人员需要详细描述治疗目标、方法和预期效果，以便患者和家属了解治疗的内容和进程。

2.3 护理措施首次病程记录还应包括对患者的护理措施。

这包括饮食安排、卫生护理、疼痛管理等。

医务人员需要详细记录护理措施的执行情况和效果，以便评估护理的质量和效果。

3. 病程记录的要求3.1 准确性病程记录应准确地反映患者的病情和治疗情况。

医务人员需要注意避免主观臆断和错误的信息记录，以确保病程记录的准确性。

3.2 完整性病程记录应包括所有重要的病情和治疗信息。

医务人员需要详细记录患者的病情变化、治疗效果和并发症等，以便全面评估患者的病情和治疗效果。

3.3 规范性病程记录应符合医疗机构的规范和标准。

医务人员需要按照规定的格式和要求进行记录，确保信息的统一性和可比性。

总结：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗的重要环节。

首次病程记录范文

首次病程记录范文
《首次病程记录》
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
初步诊断：XXXXXX
病程记录：
患者于（时间）来诊，主诉（主要症状），病史（既往病史、家族史等），查体（患者体格检查所见），辅助检查（如有X 光、CT等检查结果），初步诊断为XXXXX。

根据病史、临床表现和辅助检查结果，患者被诊断为XXXXXX，应用（治疗方法）治疗。

治疗计划：XXXXXXX
随访计划：患者将于（时间）进行随访，以了解病情发展及治疗效果。

若遇到特殊情况，请及时就医。

备注：病程记录仅供参考，具体治疗方案需根据医生的具体建议进行调整。

医生签名：XXX
日期：YYYY-MM-DD
以上是患者第一次就诊的病程记录，医生将根据患者的实际情
况进行治疗，并在随访中对病情进行评估和调整治疗方案。

希望患者按时就诊，配合医生的治疗，早日康复。

医生填写首次病程记录模板

首次病程记录病例特点：1、青少年女性，病程短，起病急。

2、入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，出现头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力T：39℃,予以复方氨林巴比妥注射液，头抱治疗后好转。

今日病症加重，咽痛伴吞咽疼痛。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食差，大小便无异常，体重无明显变化。

3、查体：T： 36.5℃ P： 82次/分 R： 18次/分神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体n肿大，心肺腹未见明显异常。

4、辅助检查：血常规：WBC： 6. 50X107L, HGB: 92g/L, HCT: 33. 3%, MCH: 22. 3pg, MCHC: 276g/L.尿常规：WBC： -。

初步诊断：1、急性鼻咽炎感冒。

2、急性扁桃体炎。

诊断依据：1、青少年女性，急性起病，病程短。

2、入院前2天无明显诱因出现高热寒颤，头昏，流涕，纳差、咽痛，四肢乏力经治疗后好转。

今日病症加重，咽痛。

发病以来，患者精神、饮食差，大小便无异常。

3、查体：T： 36.5C神清，急性面容，伸舌居中，咽充血水肿，双侧扁桃体II肿大。

4、血常规：WBC： 6. 50X107L, HGB: 92g/L, HCT: 33. 3%, MCH: 22. 3pg, MCHC:276g/L.尿常规：WBC： -。

鉴别诊断：1、病毒性流行性感冒：因传染性强，普片易感。

普通感冒那么无。

1、扁桃体生理性肥大：多见于小儿和青少年，无自觉病症，扁桃体光滑、淡红色，隐窝口结构清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，无反复急性炎症发作史。

2、扁桃体角化症：该病为扁桃体隐窝口上皮细胞过度角化，形如黄白色角状或尖形砂粒样角化物，触之坚硬，附着牢固，不能拭掉，可无明显自觉病症，或反觉咽部不适或异物感，可同时发生于咽后壁、咽侧束和舌根等处。

诊疗计划：1、内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、抗病毒、支持对症等处理；3、完善三大常规、肝肾功、电解质、乙肝两对半等检查。

病程记录和首次病程记录书写及质控要点

一、病程记录和首次病程记录内容及要求
病程记录是指：继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进
行的连续性记录。包括：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录等。
一、病程记录和首次病程记录内容及要求
项目定义
首次病程记录
患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
日常病程记录
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目书写要点
日常病程记录
1、患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便情况等。 2、病情变化，包括是否出现新的症状、体征，有无并发症、合并症等。 3、各种辅助检查，诊疗操作结果的判断分析。 4、各种治疗的效果及反应。医嘱(特别是抗生素)更改及理由。 5、新诊断的确立或原诊断的修改，说明依据和鉴别诊断。 6、各科会诊意见，上级医师指导意见及执行情况。 7、与家属及有关人员谈话内容及对方的意见等。
二、病程记录和首次病程记录书写及质控要点
项目质控要点
首次病程记录
1、检查时限性； 2、检查复制粘贴：病史、体查、诊断依据不要完全从入院记录中复制，要提炼精简； 3、对照入院记录：检查病史、体查、辅查，是否有矛盾、不一致、遗漏情况； 4、鉴别诊断---要有针对性进行分析，对2个及以上疾病进行鉴别； 5、入院诊断---要分清主次，依次列出；待查的诊断要列出 3个或以上疾病名称；诊断依据是否充分；。 6、病例分型:是否符合病情； 7、诊疗计划:对照医嘱，药物名称、检查部位是否有不一致。
日常病程记录
记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果(特别是异常结果)及临床意义分析，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，采用诊疗措施的疗效和反应，医嘱更改及理由，向患者及其亲属告知的重要事项等。