高危孕产妇转诊登记表
高危妊娠孕产妇追踪管理登记表
建议
追踪管理者
签名
备注
孕期
产后
电话信息入户产检解除好转无变化
加重
高危妊娠孕产妇追踪管理登记表（样表）
孕妇姓名：年龄：岁孕次：产次：末次月经：预产期：孕妇电话：
户籍地：住址：丈夫姓名：丈夫电话：
妊娠风险评估
日 期
妊娠风险评估孕周
高危因素
妊娠风险
评估分级
追踪管理级别
追踪管理责任人
绿色
黄色
橙色
红色
紫色
市
县
乡
市
县
乡
追踪管理
日期
追踪管理时段（周）
追踪管理方式
追踪管理情况
（包括妊娠风险评估分级增减、阳性体征、自觉症状、产检情况及特殊检查记录、产后访视、有无转到外地等情况）
高危孕产妇评价表和登记表
附件1济南市高危孕产妇评分表高危因素及范围5分（A级）10分（B级）20分（C级）固定因素基本情况1.年龄＜18岁，≥35岁1.年龄＞40岁，身高＜140cm体重＜40kg1.血型为Rh阴性2.身高≤145cm3.体重＜45kg或≥80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形★3.胸廓畸形伴肺功能不全★6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下6.精神病静止期4.重度智力低下5.精神病发作期7.心肌炎史★7.重度子痫前期史★8.肾脏疾病史★6.心衰史★，7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史8.流产(自然、人工)≥2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产≥2次)10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史11.低出生体重史11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；14.产后出血史8.子宫破裂史妊娠合并症心血管病12.原发性高血压，血压持续≥140/90mmHg★15.原发性高血压，血压持续≥160/110mmHg★9.心功能Ⅲ-Ⅳ★16.心功能Ⅰ-Ⅱ级★10.心房颤动★11.先天性心脏病(紫绀型)★17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）★12.肺动脉高压★肝病13.正常＜ALT＜100单位18.ALT≥100单位★13.重症肝炎★14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎★14.急性脂肪肝★20.肝内胆汁淤积症（ICP）★肾病15.（急、慢性）尿路感染21.肾脏疾病伴肾功能轻度损害★15.肾脏疾病伴肾功能重度损害★呼吸道疾病16.肺结核稳定型22.肺结核活动型★16.开放性肺结核，粟粒性肺结核★23.哮喘★17.哮喘伴肺功能不全★血液病17.中度贫血：Hb61~90g/L★24.重度贫血：Hb31~60g/L★18.极重度贫血、再障等血液病★18.（7×109≥血小板≥5×109/L）★25.(5×109/L≥血小板≥2×109/L)★19.血小板＜2×109/L★内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药★26.甲亢、糖尿病需要用药★20.甲亢危象★21.糖尿病酮症酸中毒★肿瘤27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤★22.恶性肿瘤★其他28.急性阑尾炎★20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制★30.自身免疫疾病静止期★23.自身免疫疾病活动期★31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS32.严重感染、不明原因的发热等★妊娠并发症先兆流产33.先兆流产胎位不正21.(≥32周臀位)★34.(≥32周横位)先兆早产22.(≥34周) 35.(＜34周)胎膜早破23.(34－37周) 36.(＜34周)延期/过期妊娠24.(≥41周) 37.(≥42周，或胎盘功能低下)妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.轻度子痫前期25.重度子痫前期26.妊娠水肿＋＋以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症★产前出血40.(≥28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎盘早剥羊水量异常41.羊水过多，羊水过少双胎巨大儿42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限43.宫高≤第10百分位(结合B超)胎动27.胎动＜20次/12小时或＜50%44.胎动＜10次/12小时29.胎动消失母子血型不合45.ABO血型不合30.RH血型不合★胎心46.胎心率基线＜120次/分或＞160次/分47.胎儿窘迫环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视备注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。
高危转诊 (1)
2
附件1： 高危孕产妇逐级转诊流程图
省、市级接受转诊机构 县级卫生行政部门
报告 督导 转诊
县级“产科急救中心”
危重 1 5-10分
中心卫生院、县级医疗保健机构
1
附件2：
孕妇 姓名 入院时情况(主诉) 年龄
高危孕产妇转诊通知单
民族 文 化 程 度 住 址 亲 属 姓 名 、 关 系
联系 电话
入院前诊疗过程简介 1. 诊断： 2. 处理简要经过： 3. 孕妇生命体征：BP： R： P： 4. 胎心率： 胎儿（死、活、窒息） 5. 宫缩： 6. 产科出血情况： 已出血多少毫升： 7. 已经历的产程时间： 转诊 原因 途中处 理记录 转出 医院 转入 医院 转诊医 生签名 接诊医 生签名 转出 时间 转入 时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 护送者姓名、 身份 转诊工具
转诊单模版doc
转诊单模版
产前筛查机构产前诊断转诊单（存根）编号：
转诊至产前诊断中心的孕妇姓名：年龄：
末次月经时间：年月日产前筛查时间：年月日。
我院进行产前筛查结果为（打钩）：
神经管缺陷高风险21三体高风险18三体高风险
其他高风险（写明）：
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日
----------------------------------------------------------------------------------- 产前筛查机构产前诊断转诊单编号：
产前诊断中心：
孕妇经我院进行产前筛查，结果判断其胎儿为以下打钩疾病高风险，拟转诊到你中心进行产前诊断。
神经管缺陷高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）；
21三体高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）；
18三体高风险（风险值：）
（Mom值：AFP ；uβhCG ）其他高风险（写明）：
孕妇情况：年龄：末次月经时间：年月日
产前筛查时间：年月日
转诊医师（签名）：
转诊医疗保健机构（盖章）：
转诊日期：年月日。
异常孕产妇指导处理登记表
异常孕产妇指导处理登记表1. 引言异常孕产妇指导处理登记表是用于记录和管理异常孕产妇的相关信息和处理过程的工具。
通过登记表的使用，可以及时掌握异常孕产妇的情况，制定相应的处理方案，并跟踪和评估处理效果，以保障孕产妇的健康和安全。
2. 登记表格式2.1 表头编号姓名年龄孕周病史胎次孕次处理意见2.2 表格内容•编号：每位异常孕产妇在系统中的唯一标识。
•姓名：异常孕产妇的姓名。
•年龄：异常孕产妇的年龄。
•孕周：当前孕周数。
•病史：异常孕产妇的病史，包括有无慢性疾病、既往手术史等。
•胎次：已经分娩过活胎的次数。
•孕次：怀孕过几次，包括此次怀孕在内。
2.3 处理意见处理意见栏用于记录针对异常孕产妇的处理措施和建议，包括但不限于：•转诊建议：如果异常情况需要进一步检查和治疗，可以填写转诊建议，并注明转诊的医院和科室。
•住院安排：如果孕产妇需要住院观察或治疗，可以填写住院安排的时间和科室。
•用药指导：如果需要给孕产妇开具药物处方，可以在此处填写相关药物名称、剂量和用法。
•饮食调理：根据孕产妇的情况，提供合理的饮食调理建议。
•生活习惯指导：给出适合孕产妇的生活习惯指导，如合理作息、避免过度劳累等。
3. 使用方法3.1 填写登记表当发现有异常孕产妇时，医务人员应及时将相关信息填写到登记表中。
确保每位异常孕产妇都有一个唯一的编号，并将其个人信息填写完整准确。
3.2 处理意见记录根据异常孕产妇的具体情况，医务人员应认真记录处理意见。
在处理意见栏中填写相应的措施和建议，并在需要的情况下标注转诊或住院安排的相关信息。
3.3 跟踪和评估登记表不仅可以用于记录异常孕产妇的信息，还可以用于跟踪和评估处理效果。
医务人员应定期对已登记的异常孕产妇进行随访，了解其病情发展和处理效果，并及时更新登记表中的信息。
4. 注意事项4.1 保密性异常孕产妇的个人信息应严格保密，只限医务人员内部使用。
在使用登记表时，需注意避免将相关信息泄露给未授权人员。
高危孕产妇登记册
住址
电话
高危因素
随访记录
转归情况*
孕早期
孕中期
孕晚期
临产前
分娩时间
分娩医院
剖宫产
阴道产
其他
注：高危<5分，在社区产检，10——15分在II级医疗机构产检；>20分在III级机构产检
高危孕产妇登记册
登记时间
姓名
年龄
孕产史
产/孕
丈夫姓名
末次月经
预产期
住址
电话
高危因素
随访记录
转归情况*
孕早期
孕中期
孕晚期
临产前
分娩时间
分娩医院
分，在社区产检，10——15分在II级医疗机构产检；>20分在III级机构产检
高危孕产妇登记册
登记时间
姓名
年龄
孕产史
产/孕
丈夫姓名
末次月经